CC BY
6
вопросы общей и частной хирургии / problems of general and speqal surgery
OCC® Composite authors, 2021
UDC 616.37-002-036.11-083.2 : 615.477.85
DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-6-56-61
peculiarities of nasogastric and nasojejunal
feeding during the early period of acute severe
pancreatitis
Oleg G. Sivkov1*, Aleksei O. Sivkov2, Ivan B. Popov2, Evgenii I. Zaitsev2
1 Tyumen Cardiology Research Center, Tyumen, Russia
2 Medical and Sanitary Unit "Neftyanik", Tyumen, Russia
Received 16.05.2021; accepted 09.03.2022
The OBJECTIVE of the study was to identify factors independently influencing intolerance to early enteral feeding via a nasogastric and nasojejunal tube in patients during the early phase of severe acute pancreatitis. METHODS AND MATERIALS. An open, randomized, controlled, cohort study was carried out. Out of 64 patients with predictors of severe acute pancreatitis, a cohort with severe form was isolated, in which 16 patients received nasogastric and 15 patients - nasojejunal feeding. The enteral feeding intolerance criteria were: discharge via the nasogastric tube >500ml at a time or >500ml/day compared to total enteral feeding administered during 24 hours, intensified pain syndrome, abdominal distension, diarrhea, nausea and vomiting. Indicators featuring prognostic significance were identified using the logistic regression technique. The null hypothesis was rejected at p<0.05.
RESULTS. The presented findings demonstrate that a more severe multiple organ failure (SOFA - OR - 1.283, 95 % CI 1.029-1.6, p=0.027), the operative day (OR - 4.177, 95 % CI 1.542-11.313, p=0.005) increase while the nasojejunal route of nutrients delivery decreases (OR - 0.193, 95 % CI 0.08-0.4591, p<0.001) the incidence of large residual stomach volumes. Postpyloric feeding reduces the risk of developing pain syndrome (OR - 0.191, 95 % CI 0.088-0.413, p<0.001), abdominal distension (OR - 0.420, 95 % CI 0.203-0.870, p=0.002), nausea and vomiting (OR - 0.160, 95 % CI 0.069-0.375, p<0.001).
CONCLUSION. During severe acute pancreatitis, multiple organ dysfunction, the nasogastric route of enteral feeding delivery, and the fact of a surgery increase independently the risk of developing large residual stomach volumes. In case of severe acute pancreatitis, the nasogastric route of nutrients administration increases the development of such manifestations of enteral feeding intolerance as nausea, vomiting, pain intensification, and abdominal distension. In patients with severe acute pancreatitis, the nasoejunal route of administration of nutrients is preferable. Keywords: acute pancreatitis, artificial tube feeding, nasogastric and nasojejunal tubes, intolerance, residual volume stomach, nausea, vomiting, abdominal distention
For citation: Sivkov O. G., Sivkov A. O., Popov I. B., Zaitsev E. I. Peculiarities of nasogastric and nasojejunal feeding during the early period of acute severe pancreatitis. Grekov's Bulletin of Surgery. 2021;180(6):56-61. (In Russ.). DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-6-56-61.
* Corresponding author: Oleg G. Sivkov, Tyumen Cardiology Research Center, 111, Melnikaite str., Tyumen, 625026, Russia. E-mail: sivkovog@mail.ru.
Introduction. Acute pancreatitis (AP) is the third most common acute surgical disorder of abdominal organs [1]. Most patients suffer from its mild form wherein oral feeding might be initiated almost immediately subject to its tolerance [2]. For patients suffering from severe acute pancreatitis (SAP), it is essential to provide timely and adequate nutritional support due to high catabolic activity resulting from local and systemic inflammation leading to a negative nitrogen balance [3].
Enteral feeding (EF) is assumed to help preventing bacterial translocation resulting from impaired
barrier function of the intestinal mucosa and reduce the risk of infectious peripancreatic necrosis and severity of the systemic inflammatory response (SIR) [4, 5]. This is why quite a few studies have shown advantage of EF over parenteral feeding during SAP [6-10], which has finally changed the paradigm of the treatment of this disease [11]. EF can be administered via a nasogastral (NG) or a nasojejunal (NJ) tubes. The first work dedicated to safety of NG feeding during SAP was done 20 years ago [12]. In 2005, the first randomized controlled study was carried out, based on the findings of which it was
concluded that there is no difference between NG and NJ feeding in terms of mortality, tolerance, or the length of stay [13]. Subsequent studies supported the results obtained [14, 15]. Materials of these studies were summarized in meta-analyses that said that NG administration of nutrients in SAP patients is an effective method to improve their nutritional status [16-18]. However, there are still many outstanding questions today [19] concerning selection of the method of enteral feeding administration to SAP patients. There is no conclusive evidence of advantage, disadvantage, or equivalence of NG vs. NJ modes of enteral tube feeding during SAP [20], because analysis of the performed investigations found numerous methodological drawbacks, first of all, absence of a consensus criterion of SAP definition [21]. The relevance of our study is determined by the fact that most research papers had been completed before the AP classification was revised to identify, in addition to existent forms, the moderately severe form, such patients being previously classified as SAP, and lack of information about factors influencing feeding intolerance (FI) in SAP patients.
The objective was to identify factors that independently influence the intolerance of early enteral feeding via a nasogastric and nasojejunal tube in intensive care unit (ICU) patients at an early stage of SAP.
Methods and materials. An open, randomized, controlled, cohort study was carried out in the ICU of Medical and Sanitary Unit «Neftyanik» in Tyumen from November 2012 to October 2018. The inclusion criteria were: the AP diagnosis and presence of at least predictor of a severe illness. The exclusion criteria were: an age older than 80 years, terminal chronic diseases, pancreatogenic shock - lactate >4 mmol/L, the necessity to use adrenergic agonists to maintain average arterial blood pressure over 70 mm Hg. AP was diagnosed based on the characteristic clinical pattern supported by laboratory and instrumental tests [1]. As predictors associated with the development of severe AP, the following were used: C-reactive protein (CRP) >150 mg/L, severity according to Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) II >8, and SOFA score >2 [22]. The APACHE-II and SOFA scales were additionally used for dynamic assessment of severity of the status and multiple organ dysfunction during the observation period.The EF route was selected using the 'envelope' technique at a ratio of one to one. Later, out of 64 patients included in the study, a cohort of SAP patients was singled out. Of them, 16 patients received NG EF and 15 - a NJ tube inserted with the help of an endoscope. The EF formula was standard, isocaloric, enriched with dietary fiber (Nutricomp Standard Fiber, BBraun, Germany). Enteral feeding was initiated within the first 12-24 hrs. of admission to ICU. The observation period lasted for five days. In the NJ group, a nasogastral tube was inserted additionally. Regardless of the point of tube insertion, the feeding formula was administered continuously by dripping. In case of nasogastric feeding, gastric decompression was performed every 6 hrs. In the second group, gastric decompression was continuous. Feeding started at a rate of 15 ml/hrs that was increased by 15 ml/hrs each day. The prescribed volume of enteral feeding was 250 ml/day for the first day and increased by 250 ml/day each day depending on the subject to tolerance. If nausea, vomiting, increasing pain, instantaneous discharge via the nasogastric tube >500 ml/hr occurred, the rate was halved or the feeding was terminated unless the above symptoms resolved.
After intolerance symptoms were reversed, the feeding rate was gradually increased to the previous rate. On all the patients who underwent surgery during the observation period, the following operation was performed: abdominal drainage via laparoscopic incision under total intravenous anesthesia with myoplegia and mechanical ventilation. Statistical processing of data was carried out with the help of SPSS - 22 software package. After the normality of distribution check using the Shapiro - Wilk test, the results were presented as the mean and mean root square deviation (M±a) or the median and quartiles Me (Q25; Q75). Both parametric and non-parametric tests were used for comparison between the groups. Indices possessing the predictive power were identified with the help of logistic regression. The null hypothesis was rejected at p<0.05.
Results. The clinical and laboratory characteristics of the patients are given in table 1.
The formed groups of NG and NJ feeding were comparable in terms of age, the content of C-reactive protein during the first 48 hours, condition severity on the day of admission (table 1) and during the following five days (table 2). Table 2 shows the percentage of patients who had this FI sign or other. A sign was assumed to be present if occurred at least once during the entire observation period. Pain syndrome, gastric residual volume (GRV), nausea and vomiting were statistically more frequent in the NG group while there was no statistically significant difference in other FI symptoms.
There was no statistically significant difference between the groups as regards the number of patients who were operated on (table 2); in most cases, surgery was performed on day three from admission to ICU (table 3).
Table 3 shows changes in the recorded parameters during five days. We can see from the table that the APACHE II and SOFA scores did not change statistically significantly during the entire observation period and displayed no statistically significant differences between the NG and NJ groups. GRV was found to occur statistically more frequently on day three due to patients who received nasogastric tube feeding. Pain syndrome that required to reduce the nutrient administration rate was statistically significantly more severe on days two, three, and four in the NG group. In the same group, nausea and vomiting statistically occurred more frequently on day one, three, and four, while abdominal distension - on day one. There were no statistically significant fluctuations of diarrhea in the groups. Logistic regression established the variables that independently influence the risk of FI (table 4). We can observe from the findings presented that a more severe multiple organ dysfunction, the day of surgery and the method of nutrients delivery have an impact on the incidence of large GRV. Pain syndrome occurs more frequently in case of NG feeding, while NJ feeding is associated with rarer abdominal distension, nausea and vomiting.
Discussion. One ofthe main factors preventing application of NG tube feeding in AP patients is the
Table 1
Clinical and laboratory characteristics of the patients included in the clinical study
Index SAPa (n=31) SAP nasogastric feeding (n=16) SAP nasojejunal feeding (n=15) P
Sex, m/f 21/10 11/5 10/5
Age, years 41 (35.5; 57) (44.62±12.75) (47.2±13.17) 0.892e
Shapiro - Wilk test, p 0.032 0.146 0.122
CRPb24, mg/L (87.68±51.82) (75.02±53.74) (101.33±47.78) 0.373
Shapiro - Wilk test, p 0.334 0.315 0.144
CRP48, mg/L 181 (159.5; 200) (183.12±48.55) 175 (155; 203) 0.993e
Shapiro - Wilk test, p 0.011 0.298 0.043
Operations, % 90.32 93.75 86.66 0.801g
APACHE-IIc, score (the first 24 hrs.) (7.32±3.99) (6.5±2.82) (8.2±4.9) 0.498f
Shapiro - Wilk test, p 0.301 0.255 0.575
SOFAd, score (the first 24 hrs.) 2 (1; 3) 1.5(1;2) 3 (1; 3.5) 0.356e
Shapiro - Wilk test, p 0.001 0.011 0.007
MV >12 but <24hrs., patientsh 4 2 2 -
Note: a - SAP-severe acute pancreatitis; b - C-reactive protein; 24 - the first 24 hrs. of admission; 48 - the second day; c - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation; d - Sepsis-related Organ Failure; e - Kruskal-Wallis test; f - ANOVA; g -Pearson's chi-squared test; h - mechanical ventilation not associated with anesthetic support that lasted for more than 12 hrs., but less than 24 hrs.
Table 2
The fraction of patients with feeding intolerance signs and the severity of the condition for the entire observation period with nasogastric and nasoje unal tube feeding for severe acute pancreatitis
Group Surgeries, % GRVa, % Pain, % Nausea, Vomiting, % Distension, % Diarrhea, % Shapiro -Wilk Test, p APACHE-IIb Score Shapiro -Wilk Test, p SOFAc Score
SAPd NGe 93.75 87.5* 93.75 87.5 75 6.25 0.037 9 (5;12) <0.001 2(1;4)
SAP NJf 86.66 53.33 53.33 40 60 20 0.093 (9.05±4.83) 0.001 3(1;4)
P 0.505 0.036 0.015 0.006 0.372 0.333 - 0.526h - 0.260h
SAP all patients 90.32 70.96 74.19 64.51 67.74 12.9 0.006 9 (6;12) <0.001 2(1;4)
Note: a - gastric residual volume; b - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (for 5 days); c - Sequential Organ Failure Assessment (for 5 days); d - severe acute pancreatitis; e - nasogastric tube feeding; f - nasojejunal tube feeding; g -Pearson's chi-squared test; h - Mann - Whitney U test.
belief that it affects the pancreatic exocrine function because it is known that enteral feeding of any type stimulate pancreatic secretion in healthy humans [23, 24]. At present, there is convincing evidence that in AP patients, the rate of secretion of pancreatic enzymes into duodenum is not only considerably lower than in healthy humans, but is inversely proportional to AP severity [25]. The facts suggest that during AP, damaged acinar cells are not capable to respond properly to physiological stimuli in case of nasogastric tube feeding. Our study has discovered that the APACHE-II score render no influence on the incidence FI, which is in agreement with the recently published findings by U. Gungabissoon et al. [26]. The independent factors influencing high GRV among our SAP patients were progressing multiple organ dysfunction, which does not contradict the existent studies [27], the day of surgery, and feeding via a nasogastric tube. Intensification of pain syndrome, abdominal distension, nausea and vomiting were associated with NG feeding (table 4). FI incidence over the entire observation period of our study amounted to 23.87 %, but the percentage of
patients who experienced a FI episode at least once was high (table 2). Our findings differ from existent ones where FI was observed only in 20 % of patients approximately. Such difference could be explained by the fact that in the known studies, not all clinical signs of FI were recorded, and in those papers, most patients had a moderately severe illness because multiple organ dysfunction occurred only in 4.3-23 % of patients. Besides, surgical activity equaled to 4.3-37.5 % in previously published papers vs. 90.3 % in our study. It is known that the surgery performed on abdominal organs may be a cause of FI [28, 29]. Finally, a semi-elemental formula was used for feeding in the existent studies [30], though the recent Cochrane review of 2015 did not find evidence supporting any one particular enteral formula [31]. The retrospective study of 2018 carried out in Japan demonstrated no clinical benefit of using an elemental formula compared to semi-elemental or polymer formula in AP patients [32]. In our study, we have proven that at an early stage of SAP some factors influence FI independently. The regularity we have identified is of particular relevance in patients
Table 3
The severity of the condition, multiple organ dysfunction, the fact of the operation and the clinical manifestations of feeding intolerance in the first 5 days of treatment in ICU with nasogastric and nasojejunal tube feeding
for severe acute pancreatitis
Index Type of Feeding Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 P
APACHE-IIa NGd Score (6.5±2.8) (9.43±4.3) (10.0±5.5) (9.1±5.1) (8.1±4.6) 0.236f
Shapiro - Wilk Test, p 0.255 0.72 0.52 0.249 0.762 -
NJe Score (8.2±4.9) (10.9±4.2) (12.3±5.3) (8.8±4.9) (8.1±4.6) 0.513f
Shapiro - Wilk Test, p 0.575 0.126 0.987 0.868 0.126 -
P 0.243h 0.362h 0.736h 0.886h 0.973h -
All Score (7.3±3.99) (10.1±4.3) (9.7±5.3) (8.9±4.9) (8.1±4.6) 0.12f
Shapiro - Wilk Test, p 0.301 0.793 0.476 0.212 0.167 -
SOFAb NG Score 1.5 (1; 2) 3 (1; 5.5) (3.5±2.8) (1.9±1.9) 2 (0; 4) 0.4239
Shapiro - Wilk Test, p 0.011 0.038 0.249 0.067 0.025 -
NJ Score 3 (1; 3.5) (3.4±2.0) 3 (2; 5.5) (2.7±2.1) 2 (0.5; 4.5) 0.5799
Shapiro - Wilk Test, p 0.007 0.07 0.032 0.083 0.024 -
P 0.154i 0.763i 0.952i 0.773h 0.904i -
All Score 2 (1; 3) 3 (2; 4) 2 (2; 5) 2 (1; 4) 2 (0; 4) 0.1199
ShaPiro - Wilk Test, P 0.001 0.065 0.038 0.023 0.005 -
Surgery NG % 0 25 43.75 18.75 6.25 0.011k
NJ % 0 20 40 20 6.66 0.041k
P - 0.739j 0.833j 0.930j 1.0k -
All % 0 22.5 41.9 19.35 6.45 0.001k
GRVc NG % 31.25 37.5 75 37.5 31.25 0.064)
NJ % 6.66 13.33 40 6.66 20 0.141k
P 0.171k 0.124Î 0.048j 0.083k 0.474k -
All % 19.35 25.80 58.06 22.58 25.80 0.006j
Pain NG % 43.75 56.25 62.5 56.25 25 0.253j
NJ % 20 6.66 26.66 20 6.66 0.527k
P 0.157j 0.006k 0.045j 0.038j 0.333k -
All % 32.25 32.25 45.16 38.70 16.12 0.459r
Nausea, vomiting NG % 50 31.25 62.5 50 25 0.192j
NJ % 13.33 13.33 26. 0 6.66 0.286k
P 0.029j 0.233j 0.045j 0.002k 0.333k -
All % 32.25 22.58 45.16 25.80 16.12 0.561j
Abdominal distension NG % 43.75 37.5 50 37.5 18.75 0.443j
NJ % 6.66 20 46.66 26.66 6.66 0.043k
P 0.037k 0.283j 0.853j 0.519j 0.6k -
All % 25.8 29.03 48.38 32.25 12.9 0.362j
Diarrhea NG % 6.25 0 0 0 0 1.0
NJ % 0 0 6.66 13.33 6.66 0.792k
P 1.0 - 0.484 0.226 0.484 -
All | % 3.22k 0 3.22k 6.45k 3.22k 0.562k
Note: a - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation, b - Sequential Organ Failure Assessment, c - gastric residual volume, d - nasogastric tube feeding; e -nasojejunal tube feeding, f - ANOVA, g - Kruskal-Wallis test, h - Student's t-test, i - Mann-Whitney U test, j - Pearson's chi-squared test, k - Fisher's exact test.
with SAP and stress hyperglycemia, in which there is a statistically significant increase in urinary nitrogen excretion [33], due to the possibility of personalized nutrition selection. In future, it is necessary to carry out a study to get an answer to the question whether the type of formula and form of the disease influence formation of FI in such patients and to continue look-
ing for methods that can verify since when the enteral feeding can be initiated and what its volume should be [34, 35]. The current guidelines determine the priority of NJ feeding only when the risk of aspiration is high, GRV is high, or there is a pyloric block; in other cases, NG feeding should be performed [36]. Based on our findings, the NJ feeding has an advantage of the NG
Table 4
Predictive value of risk factors for feeding intolerance (logistic regression)
Dependent variables Independent variables
APACHE IIa SOFAb surgery NG/NJc
GRVd OR 1.11б 1.283 4.177 0.193
9б % CI 1.004-1.238 1.029-1.6 1.б42-11.313 0.081-0.4б9
p 0.08 0.027 0.00б <0.001
Pain OR 1.029 1.03 2.11б 0.191
9б % CI 0.936-1.130 0.84б-1.2б6 0.8б1-б.2бб 0.088-0.413
p 0.бб7 0.769 0.107 <0.001
Nausea, vomiting OR 1.017 1.16 1.840 0.160
9б % CI 0.922-1.122 0.942-1.428 0.709-4.77 0.069-0.37б
p 0.737 0.162 0.21 <0.001
Abdominal OR 1.037 1.088 1.43б 0.420
distension 9б % CI 0.94б-1.137 0.896-1.321 0.б81-3.б47 0.203-0.870
p 0.446 0.397 0.434 0.002
Diarrhea OR 0.0б8 1.171 1.21б 4.811
9б % CI 0.617-1.008 0.678-2.022 0.120-12.26 0.б10-4б.334
p 0.789 0.б71 0.869 0.170
Note: a - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation; b - Sequential Organ Failure Assessment; c - nasogastric/nasojejunal tube feeding; d - gastric residual volume.
feeding during SAP thanks to reduction of non-fatal complications typical for NG feeding.
conclusion. The fact of surgery, multiple organ dysfunction and nasogastric way of delivering nutrients independently rise the incidence of high gastric residual volumes during severe acute pancreatitis. The nasogastric way of nutrient administration during severe acute pancreatitis leads to a higher incidence of such manifestations of enteral feeding intolerance as nausea, vomiting, pain intensification, and abdominal distension. In patients suffering from severe acute pancreatitis, the nasojejunal way of nutrients administration is preferable.
Conflict of interest
The authors declare no conflict of interest. Compliance with ethical principles
The authors confirm that they respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary, and the rules of treatment of animals when they are used in the study. Author Guidelines contains the detailed information.
REFERENCES
1. Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C. et al. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis - 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus // Gut. 2013;2(1):102-111. Doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779.
2. Eckerwall G. E., Tingstedt B. B., Bergenzaun P. E. Andersson RG. Immediate oral feeding in patients with mild acute pancreatitis is safe and may accelerate recovery - a randomized clinical study // Clin Nutr. 2007;26(6):758-763. Doi: 10.1016/j.clnu.2007.04.007. PMID: 17719703.
3. loannidis O., Lavrentieva A., Botsios D. Nutrition support in acute pancreatitis // JOP. 2008; 10(9(4)):375-390. PMID: 18648127.
4. Boxhoorn L., Voermans R. P., Bouwense S. A. et al. Acute pancreatitis // Lancet. 2020;396(10252):726-734. Doi: 10.1016/S0140-6736(20)31310-6. PMID: 32891214.
5. Li X. Y., He C., Zhu Y., Lu N. H. Role of gut microbiota on intestinal barrier function in acute pancreatitis // World J. Gastroenterol. 2020;26(18):2187-2193. Doi: 10.3748/wjg.v26.i18.2187. PMID: 32476785; PMCID: PMC7235204.
6. Petrov M. S., Loveday B. P., Pylypchuk R. D. et al. Systematic review and meta-analysis of enteral nutrition formulations in acute pancreatitis // Br. J. Surg. 2009;96(11):1243-1252. Doi: 10.1002/bjs.6862. PMID: 19847860.
7. Petrov M. S., van Santvoort H. C., Besselink M. G. et al. Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized trials // Arch. Surg. 2008; 143(11):1111-1117. Doi: 10.1001/archsurg.143.11.1111. PMID: 19015471.
8. Kalfarentzos F., Kehagias J., Mead N. et al. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial // Br. J. Surg. 1997;84(12):1665-1669. PMID: 9448611.
9. Hasibeder W. R., Torgersen C., Rieger M., Dünser M. Critical care of the patient with acute pancreatitis // Anaesth Intensive Care. 2009;37(2):190-206. Doi: 10.1177/0310057X0903700206. PMID: 19400483.
10. Windsor A. C., Kanwar S., Li A. G. et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis // Gut. 1998;42(3):431-435. Doi: 10.1136/gut.42.3.431. PMID: 9577354; PMCID: PMC1727034.
11. Trikudanathan G., Wolbrink D. R. J., van Santvoort H. C. et al. Current Concepts in Severe Acute and Necrotizing Pancreatitis: An Evidence-Based Approach // Gastroenterology. 2019;156(7):1994-2007.e3. Doi: 10.1053/j.gastro.2019.01.269. PMID: 30776347.
12. Eatock F. C., Brombacher G. D., Steven A. et al. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe // Int. J. Pancreatol. 2000;28(1):23-29. Doi: 10.1385/IJGC:28:1:23. PMID: 11185707.
13. Eatock F. C., Chong P., Menezes N. et al. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. 2005;100(2):432-439. Doi: 10.1111/j.1572-0241. 2005.40587.x. PMID: 15667504.
14. Singh N., Sharma B., Sharma M. et al. Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis: a noninferiority randomized controlled trial // Pancreas. 2012;41(1):153-159. Doi: 10.1097/MPA.0b013e318221c4a8. PMID: 21775915.
15. Kumar A., Singh N., Prakash S. et al. Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes // J. Clin. Gastroenterol.
2006;40(5):431-434. Doi: 10.1097/00004836-200605000-00013. PMID: 16721226.
16. Nally D. M., Kelly E. G. et al. Nasogastric nutrition is efficacious in severe acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis // Br. J. Nutr. 2014;112(11):1769-1778. Doi: 10.1017/S0007114514002566. PMID: 25333639.
17. Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted severe acute pancreatitis: a meta-analysis / Y. S. Chang, H. Q. Fu, Y. M. Xiao, J. C. Liu // Crit. Care. 2013;17(3):118. Doi: 10.1186/cc12790. PMID: 23786708; PMCID: PMC4057382.
18. Zhu Y., Yin H., Zhang R. et al. Nasogastric Nutrition versus Nasojejunal Nutrition in Patients with Severe Acute Pancreatitis : A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials // Gastroenterol. Res. Pract. 2016: 6430632. Doi: 10.1155/2016/6430632. PMID: 27340401; PMCID: PMC4909901.
19. Zheng Z., Ding Y. X., Qu Y. X. et al. A narrative review of the mechanism of acute pancreatitis and recent advances in its clinical management // Am. J. Transl. Res. 2021;13(3): 833-852. PMID: 33841625; PMCID: PMC8014344.
20. Dutta A. K., Goel A., Kirubakaran R. et al. Nasogastric versus nasojejunal tube feeding for severe acute pancreatitis // Cochrane Database Syst. Rev. 2020;3(3):CD010582. Doi: 10.1002/14651858.CD010582.pub2. PMID: 32216139; PMCID: PMC7098540.
21. Vege S. S., DiMagno M. J., Forsmark C. E. et al. Initial Medical Treatment of Acute Pancreatitis: American Gastroenterological Association Institute Technical Review // Gastroenterology. 2018;154(4):1103-1139. Doi: 10.1053/j.gastro.2018.01.031. PMID: 29421596.
22. Tenner S., Baillie J., DeWitt J., Vege S. S. American College of Gastro-enterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. 2013;108(9):1400-1415. Doi: 10.1038/ajg.2013.218.
23. O'Keefe S. J., Lee R. B., Anderson F. P. et al. Physiological effects of enteral and parenteral feeding on pancreaticobiliary secretion in humans // Am. J. Physiol. Gastrointest Liver Physiol. 2003;284(1):G27-36. Doi: 10.1152/ajpgi.00155.2002. PMID: 12488233.
24. Kaushik N., Pietraszewski M., Holst J. J., O'Keefe S. J. Enteral feeding without pancreatic stimulation // Pancreas. 2005;31(4):353-359. Doi: 10.1097/01.mpa.0000183374.11919.e5. PMID: 16258370.
25. O'Keefe S. J., Lee R. B., Li J. et al. Trypsin secretion and turnover in patients with acute pancreatitis // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2005;289(.):G181-187. Doi: 10.1152/ajpgi.00297.2004. Epub 2005 Feb 10. PMID: 15705659.
26. Gungabissoon U., Hacquoil K., Bains C. et al. Prevalence, risk factors, clinical consequences, and treatment of enteral feed intolerance during
critical illness // JPEN. J. Parenter. Enteral. Nutr. 2015;39(4):441-448. Doi: 10.1177/0148607114526450. PMID: 24637246.
27. Hsu C. W., Sun S. F., Lee D. L et al. Impact of disease severity on gastric residual volume in critical patients // World J. Gastroenterol. 2011 ;17(15):2007—2012. Doi: 10.3748/wjg.v17.i15.2007. PMID: 21528080; PMCID: PMC3082755.
28. Venara A., Neunlist M., Slim K. et al. Postoperative ileus : Pathophysiology, incidence, and prevention // J. Visc. Surg. 2016;153(6):439-446. Doi: 10.1016/j.jviscsurg.2016.08.010. PMID: 27666979.
29. Wolff B. G., Viscusi E. R., Delaney C. P. et al. Patterns of gastrointestinal recovery after bowel resection and total abdominal hysterectomy : pooled results from the placebo arms of alvimopan phase III North American clinical trials // J. Am. Coll. Surg. 2007;205(1):43-51. Doi: 10.1016/j. jamcollsurg. 2007.02.026. PMID: 17617331.
30. Petrov M. S., Correia M. I., Windsor J. A. Nasogastric tube feeding in predictd severe acute pancreatitis. A systematic review of the literature to determine safety and tolerance // JOP. 2008;10(9(4)):440-448. PMID: 18648135.
31. Poropat G., Giljaca V., Hauser G., Stimac D. Enteral nutrition formulations for acute pancreatitis // Cochrane Database Syst Rev. 2015;3:CD010605. Doi: 10.1002/14651858.CD010605.pub2. PMID: 25803695.
32. Endo A., Shiraishi A., Fushimi K. et al. Comparative effectiveness of elemental formula in the early enteral nutrition management of acute pancreatitis: a retrospective cohort study // Ann. Intensive Care. 2018; 8,(1):69. Doi: 10.1186/s13613-018-0414-6. PMID: 29869095; PMCID: PMC5986693.
33. Sivkov O. G., Sivkov A. O. Energeticheskaya potrebnost' pokoya i ekskreciya azota s mochoj pri stressovoj giperglikemii v rannyuyu fazu ostrogo tyazhelogo pankreatita // Med. nauka i obrazovanie Urala. 2020;21(3(103)):83-86. (In Russ.). Doi: 10.36361/1814-8999-202021-3-83-86.
34. Sivkov O. G., Lejderman I. N., Lucyuk M. I. Prognozirovanie nepereno-simosti enteral'nogo pitaniya u pacientov v kriticheskom sostoyanii // Vestn. intensiv. terapii im. A. I. Saltanova. 2020;(4):120-126. (In Russ.). Doi: 10.21320/1818-474X-2020-4-120-126.
35. Sivkov O. G. Prognozirovanie vozmozhnosti pitaniya v tonkuyu kishku u pacientov s rasprostranennym vtorichnym peritonitom // Obshchaya reanimatologiya. 2021;17(1):27-33. (In Russ.). Doi: 10.15360/18139779-2021-1-27-33.
36. Crockett S. D., Wani S., Gardner T. B. et al. American Gastroenterological Association Institute Clinical Guidelines Committee. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis // Gastroenterology. 2018;154(4):1096-1101. Doi: 10.1053/j.gastro.2018.01.032. PMID: 29409760.
Information about authors:
Sivkov Oleg G., Cand. of Sci. (Med.), Chief of Anesthesiology and Intensive Care Service, Tyumen Cardiologie Scientific Center (Tyumen, Russia), ORCID: 0000-0002-7694-9293; Sivkov Aleksei O., Physician of Anesthesiology and Intensive Care Unit, Medical and Sanitary Unit «Neftyanik» (Tyumen, Russia), ORCID: 0000-0003-3682-2789; Popov Ivan B., Cand. of Sci. (Med.), General Director-Chief Physician, Medical and Sanitary Unit «Neftyanik» (Tyumen, Russia), ORCID: 0000-0002-2917-2709; Zaitsev Evgenii Yu., Professor, Deputy General Director, Medical and Sanitary Unit «Neftyanik» (Tyumen, Russia), ORCID: 0000-0002-7685-1616.
Опыт работы / Experience of Work
© CC ® Коллектив авторов, 2021
ЭДК 616.132-007.64-089
DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-6-62-67
двойное укрепление шейки аневризматического мешка аорты
А. Д. Асланов1, 2*, О. Е. Логвина1, А. Г. Куготов1, А. С. Маремов1, А. Х. Куготов1, 2, А. Т. Эдигов1, 2, Л. И. Таукенова1, Л. Ю. Карданова1, А. А. Теувов1, А. Р. Тамбиев1
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кабардино-Балкарский государственный университет имени Х. М. Бербекова» Министерства образования и науки Российской Федерации, г. Нальчик, Россия
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, г. Нальчик, Россия
Поступила в редакцию 15.08.2020 г.; принята к печати 09.03.2022 г. ВВЕДЕНИЕ. Представлен опыт лечения аневризм брюшной части аорты с 2011 по 2016 г. по авторской технологии, содержащей метод двойного укрепления шейки аневризмы аорты, на базе кафедры госпитальной хирургии в отделении хирургии сосудов РКБ г. Нальчика.
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. По данной методике оперированы 202 больных с аневризмой брюшной аорты (I группа), поступивших в плановом порядке, - 116, в экстренном и срочном порядке - 86 (мужчин было 183, женщин -19). Без использования методики двойного укрепления шейки аневризмы были отобраны 205 больных за период с 2006 по 2011 г., которые входили во II группу. Среди них в плановом порядке поступили 118, в экстренном и срочном - 87. Выполнен весь стандарт обследования больных. Из специальных методов исследования проводили компьютерно-томографическую ангиографию в трехмерной реконструкции.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Все больные после операции переводились в отделение реанимации. В операционном и ближайшем послеоперационном периодах среди оперированных больных, поступивших в экстренном и срочном порядке, в I группе умерли 19 с разрывом аневризмы аорты, во II группе - 23. Среди плановых больных 2 во II группе скончались от сочетанной тяжелой сопутствующей патологии. Все остальные больные на 2-3-и сутки были активизированы и в последующем выписаны в удовлетворительном состоянии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Преимущества предложенного метода оперативного лечения аневризмы брюшной аорты: техническая простота выполнения, двойное укрепление шейки аневризматического мешка, герметичность анастомоза, следовательно, уменьшение интраоперационной кровопотери, возможность выполнения протезирования аорты при супраренальных и ренальных аневризмах и слабости стенки в области шейки в условиях отсутствия аппарата искусственного кровообращения.
Ключевые слова: аневризма брюшной аорты, разрыв аневризмы брюшной аорты, укрепление шейки аневризма-тического мешка
Для цитирования: Асланов А. Д., Логвина О. Е., Куготов А. Г., Маремов А. С., Куготов А. Х., Эдигов А. Т., Таукенова Л. И., Карданова Л. Ю., Теувов А. А., Тамбиев А. Р. Двойное укрепление шейки аневризматического мешка аорты. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2021;180(6):62-67. DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-6-62-67. * Автор для связи: Ахмед Дзонович Асланов, Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова, 360004, Россия, Кабардино-Балкарская Республика, г. Нальчик, ул. Чернышевского, д. 173. E-mail: dr-aslanov1967@mail.ru.
double strengthening of the neck of the aortic aneurysmal sac
Ahmed D. Aslanov1, 2*, Oksana E. Logvina1, Amirbi G. Kugotov1, Albert S. Maremov1, Ahmed Kh. Kugotov1, 2, Aslanbek T. Edigov1, 2, Lisa I. Taukenova1, Liana Yu. Cardanova1, Aslan A. Teuvov1, Aslan R. Tambiev1
1 Kabardino-Balkarian State University named after H. M. Berbekov, Nalchik, Russia
2 Republican Clinical Hospital, Nalchik, Russia
Received 15.08.2020; accepted 09.03.2022
INTRODUCTION. The article presents the experience of treatment of abdominal aortic aneurysms from 2011 to 2016 using the author's technology, which contains the method of double strengthening of the neck of the aortic aneurysm, on the basis of the Department of Hospital Surgery in the Department of Vascular Surgery of the RCH of Nalchik. METHODS AND MATERIALS. According to this method, 202 patients with abdominal aortic aneurysm (group I) were operated on, 116 were admitted as planned, 86 were admitted as emergency and urgent, while 183 were men and 19 were women. Without using the technique of double strengthening of the aneurysm neck, 205 patients were selected
for the period from 2006 to 2011. They were included in group II. Among them, 118 were received as planned, 87 were received in special and urgent cases. The patients were examined thoroughly. CT angiography in 3-dimensional reconstruction was performed using special research methods.
RESULTS. All patients were transferred to the intensive care unit after the operation. In the operative and immediate postoperative periods, among the operated patients admitted in an emergency and urgent, 19 patients with a ruptured aortic aneurysm died in group I, 23 patients - in group II. Among the planned patients, 2 in group II died from a combined severe concomitant pathology. All other patients were activated on the 2nd-3rd day, and subsequently discharged in a satisfactory condition.
CONCLUSION. The advantages of the proposed method of surgical treatment of abdominal aortic aneurysm are: technical simplicity of execution, double strengthening of the neck of the aneurysmal sac, tightness of the anastomosis, therefore, the reduction of intraoperative blood loss, the possibility of performing aortic prosthetics with suprarenal and renal aneurysms and weakness of the wall in the neck area in the absence of an artificial circulation apparatus.
Keywords: abdominal aortic aneurysm, rupture of the abdominal aortic aneurysm, strengthening of the neck of the aortic aneurysmal sac
For citation: Aslanov A. D., Logvina O. E., Kugotov A. G., Maremov A. S., Kugotov A. Kh., Edigov A. T., Tauke-nova L. I., Cardanova L. Yu., Teuvov A. A., Tambiev A. R. Double strengthening of the neck of the aortic aneurysmal sac. Grekov's Bulletin of Surgery. 2021;180(6):62-67. (In Russ.). DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-6-62-67. * Corresponding author: Aslanov Ahmed D., Kabardino-Balkarian State University named after H. M. Berbekov, 173, Chernyshevskaia str., Nalchik, 360004, Russia. E-mail: dr-aslanov1967@mail.ru.
Введение. Важными факторами риска развития аневризмы брюшной аорты (АБА) являются возраст старше 50 лет, мужской пол и курение [1-3]. Наличие наследственной предрасположенности к АБА, особенно среди родственников-мужчин первой линии, тоже повышает риск развития АБА. Курение является сильным фактором риска развития АБА, причем этот риск даже выше, чем при ишемической болезни сердца (ИБС) или инсульте [1-3]. В дополнение к этому факторами риска являются анамнез аневризм другой локализации, повышенная масса тела, ИБС, поражение брахио-цефальных артерий, атеросклероз, гиперхолесте-ринемия, артериальная гипертензия [2, 3].
Наиболее грозное осложнение аневризмы - это ее разрыв. Летальность при таком осложнении высока (40-90 %), по данным различных авторов [4-6]. Все пациенты с нелеченной аневризмой брюшной аорты умирают от разрыва аневризмы аорты в течение 5 лет [5, 8-9]. При аневризме аорты отмечается истончение стенки аорты с поражением всех ее слоев и ослаблением каркаса, что приводит к разрыву. Данный процесс часто развивается и в области шейки аневризматического мешка, что особенно важно при наложении проксимального анастомоза на короткую шейку мешка ниже почечных артерий. При этом возникают серьезные технические проблемы по созданию герметичного, надежного анастомоза.
Известны методы наложения проксимального анастомоза при протезировании аорты после резекции аневризмы [7, 10, 11]. Один из методов предусматривает резекцию аневризмы аорты, наложение проксимального анастомоза протеза с шейкой аневризматического мешка по типу «конец в конец» обвивным сосудистым швом без использования укрепляющих методов. Недостатки этого метода: прорезывание швов при истонченной шейке анев-ризматического мешка и, соответственно, недостаточная герметичность анастомоза; технические
сложности визуального контроля при наложении шва на заднюю полуокружность проксимального анастомоза через просвет длинных протезов; возможность использования только при состоятельности, прочности стенки аорты в области шейки аневризматического мешка. Наиболее оптимально формировать анастомоз, укрепляя его тефлоновой полоской по всей окружности анастомоза. В дополнение к укрепляющим полоскам-прокладкам используют биологический клей.
Задачей изобретения (двойное укрепление шейки аневризмы аорты) является разработка эффективного метода формирования и укрепления проксимального анастомоза при протезировании аорты после резекции аневризмы абдоминального отдела, повышение герметичности анастомоза протеза аорты и уменьшение интраоперационной кровопоте-ри. На данную разработку в лечении аневризмы брюшной аорты был получен патент RU 2556607.
Методы и материалы. Первые попытки двойного укрепления шейки аневризмы брюшного отдела аорты были использованы в тяжелейших ситуациях на достаточно коротких шейках. И с тех пор, как мы начали применять эту методику, мы забыли о кровотечениях после пуска кровотока из зон анастомоза и о необходимости наложения дополнительных швов, а также об образованиях ложных аневризм в отдаленные сроки. К данному методу можно относиться скептически, но метод работает. Поэтому, начиная с 2011 г, даже при достаточной длине шейки мы использовали данный метод, потому что убедились практически в его надежности и стабильности, благодаря возможности не только визуального контроля, но и направленных манипуляций через просвет короткого протеза.
С 2011 по 2016 г в отделении хирургии сосудов РКБ г. Нальчика оперированы 202 больных с аневризмой аорты, поступивших в плановом порядке, - 116, в экстренном порядке - 86 (мужчин было 183, женщин - 19). У всех пациентов (100 %) были выявлены сочетанные сопутствующие заболевания. Выполнен весь стандарт обследования больных, они были проконсультированы специалистами по поводу сопутствующих заболеваний. Также для больных с почечной недостаточностью устанавливали показания к проведению гемодиализа консилиумом в составе сотрудников
Рис. 1. Фиксация протеза длиной 3—4 см к шейке аневриз-матического мешка по типу культи: А — вкладка из протеза; Б — шейка аневризмы аорты; В — почечные артерии Fig. 1. Fixation of the prosthesis with a length of 3-4 cm to the neck of the aneurysmal sac by the type of stump: А — inlay from the prosthesis; Б — neck of the aortic aneurysm; В — renal arteries
Рис. 3. Формирование проксимального анастомоза бифуркационного протеза с укрепленной шейкой аневризмати-ческого мешка: А — вкладка из протеза; Б — шейка аневризмы аорты; В — почечные артерии; Г — супраренальная часть аорты;
Д — бифуркационный протез Fig. 3. Formation of the proximal anastomosis of a bifurcation prosthesis with a reinforced neck of the aneurysmal sac: А — inlay from the prosthesis; Б — neck of the aortic aneurysm; В — renal arteries;
Г — suprarenal part of the aorta; Д — bifurcation prosthesis
гемодиализного центра, нефролога и реаниматолога. Из специальных методов исследования проводили компьютерно-томографическую (КТ) ангиографию в трехмерной реконструкции для плановых пациентов. Экстренным больным выполняли срочное ультразвуковое исследование или КТ-ангиографию.
В клинике госпитальной хирургии на базе отделения хирургии сосудов РКБ г. Нальчика была разработана методика формирования крепкого, герметичного проксимального
Рис. 2. Завершение этапа укрепления проксимального анастомоза вкладкой из протеза: А — вкладка из протеза;
Б — шейка аневризмы аорты; В — почечные артерии;
Г — супраренальная часть аорты Fig. 2. Completion of the stage of strengthening the proximal anastomosis with inlay from the prosthesis: А — inlay from the
prosthesis; Б — neck of the aortic aneurysm; В — renal arteries;
Г — suprarenal part of the aorta
анастомоза при протезировании брюшной аорты в условиях короткой шейки аневризматического мешка.
После мобилизации аневризматического мешка и его шейки накладывали аортальный зажим выше аневризматического мешка, сосудистые зажимы на подвздошные артерии, выполняли аортотомию, удаление тромботических и атеро-склеротических масс, тщательный гемостаз. Далее производили подготовку шейки аневризмы для формирования укрепляющей прокладки из аллопротеза. Для этого производили тромбинтимэктомию из проксимального конца аорты. Из гофрированного бифуркационного сосудистого протеза иссекали часть протеза длиной до 3 см (примерная, свободная величина). Оставляли два кольца протеза для укрепления проксимального анастомоза и наложения анастомоза с основным протезом (рис. 1). Швом захватывали часть протезной вкладки, при этом образовался крепкий ободок из протеза, фиксировали к шейке, затем к этому ободку фиксировали собственно бифуркационный протез.
В области проксимального анастомоза протез фиксировали обвивным сосудистым швом к стенке аорты. Так сшивали слои, лежащие друг на друге, наподобие методики «сэндвич»: «стенка аорты - протез - прокладка из протеза». Прорезывание стенки аорты исключается, а маленький размер вставки позволяет легко манипулировать инструментами при наложении швов. При этом утолщается и укрепляется шейка аневризматического мешка на протяжении примерно 3 см (рис. 2).
Далее производили формирование анастомоза бифуркационного протеза Silver Graft, чаще всего d=18 мм, с укрепленной прокладкой из протеза (рис. 3). Размер протеза индивидуален для каждого больного. Вид и марка протеза не имеют значения. Мы используем протезы и отечественного, и зарубежного производителей.
По типу накладки укрепляли сверху полоской из сосудистого протеза, прошивая все слои по всей окружности проксимального анастомоза, в связи с чем дополнительного наложения швов не требуется после снятия сосудистых зажимов.
При юкстаренальных аневризмах использовали специальный аортальный зажим с тонкой браншей фирмы «Браун».
Распределение больных с аневризмой различных отделов брюшной аорты
Distribution of patients with aneurysms of various abdominal aortic divisions
Характеристика больных Супраренальная АБА (n=3) Юкстаренальная АБА (n=3) Инфраренальная АБА (n=401)
I группа: 2 3 197
плановые 2 3 111
экстренные и срочные 0 0 86
II группа: 1 0 204
плановые 0 0 118
экстренные и срочные 1 0 86
В данном случае мы отсекали обе почечные артерии и после конъюгирования вводили туда охлажденные растворы и обкладывали льдом почки. Шейку также обрабатывали двойным методом укрепления, но при этом длина протеза увеличивается до 6 см. Полоска циркулярно не оборачивается вокруг аорты, а только по переднебоковой части. Задняя часть укрепляется за счет вшиваемого отрезка протеза. На каждый анастомоз почечных артерий и протеза уходит до 10 мин. Затем пускали кровоток по почечным артериям поочередно и приступали к наложению дистального анастомоза с новым протезом (он может быть линейным или бифуркационным).
Дистальный анастомоз формировали классически, так как он обычно накладывается на интактную сосудистую стенку (если это аорта, то линейное протезирование с терминальной частью аорты; если эта часть изменена, то с подвздошными сосудами; если подвздошные изменены, то с общими бедренными артериями) и не нуждается в укреплении. По показаниям производили имплантацию нижней брыжеечной артерии. При окклюзии внутренней подвздошной артерии, хорошем ретроградном кровотоке в нижней брыжеечной артерии, когда артериальное давление в устье сосуда выше 40 мм рт. ст., допустимо лигирова-ние нижней брыжеечной артерии без опасения развития острой ишемии левой половины толстой кишки, при плохом ретроградном кровотоке и при давлении ниже 40 мм рт. ст. необходима имплантация последней в основную браншу протеза. Также проводили оценку достаточности ретроградного кровотока, на основании оценки окраски левой половины толстой кишки, артериальной пульсации, перистальтики, выраженности обратного тока крови из устья нижней брыжеечной артерии после снятия с нее сосудистого зажима. Розовая окраска стенок кишечника, удовлетворительная визуальная перистальтика и артериальный кровоток из устья нижней брыжеечной артерии указывают на достаточность ретроградного кровоснабжения левой половины толстой кишки за счет анастомозов и коллатералей в бассейне нижней брыжеечной артерии с другими питающими артериями данных отделов толстой кишки (нисходящий и ректосигмоид-ный отделы). Также выполняли интраоперационную ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) с использованием датчиков для измерения давления.
Результаты. Больные после операции переводились в отделение реанимации, и на 2-3-и сутки они были переведены в отделение сосудистой хирургии и активизированы. Дренажные трубки удалены на 3-4-е сутки после операции, и на 7-14-е сутки пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии. Больший объем интраопера-ционной кровопотери и более длительная продолжительность наркоза отмечались во II группе, что было обусловлено затратой времени на наложение вторичных швов в области анастомоза после запуска кровотока из-за его негерметичности. В операционном и ближайшем послеоперационном периодах среди больных, поступивших в экстрен-
ном и срочном порядке, в I группе умерли 19 с разрывом аневризмы аорты, во II группе - 23, среди плановых - 2 во II группе скончались от сочетанной тяжелой сопутствующей патологии. По причине кровотечения в области проксимального анастомоза умерли в данном периоде 11 больных из 23 во II группе, в I группе по данной причине летальности не было. Остальные 12 больных из II группы и 19 из I группы умерли от тяжелой сопутствующей патологии, и у них на момент прибытия в стационар имелся большой объем кровопотери, чем было обусловлено крайне тяжелое состояние больных.
Пятилетняя выживаемость после плановых, срочных и экстренных (при разрывах аневризмы аорты) операций по поводу АБА составила 92, 80, 54 % соответственно. Причиной смерти в I группе являлась сопутствующая патология: ИБС - 44,4 % и цереброваскулярная патология - 8,3 %, а 47,3 % приходилось на другие заболевания.
Во II группе выживаемость составила 91, 76, 49 % соответственно. Причиной смерти в 35 % случаев в отдаленном периоде являлось кровотечение из области проксимального анастомоза, и в 2 % кровотечение возникло на фоне инфицирования сосудистого протеза, остальные 64 % летальности обусловлены сопутствующими заболеваниями (невыявленная или нелеченная ИБС - 55,3 % и цереброваскулярная патология - 9,3 %, а 46 % приходилось на другие заболевания).
Из I группы 1 больной и 1 из II группы с разрывом супраренальной аневризмы брюшного отдела аорты и острой почечной недостаточностью были оперированы в экстренном порядке. Выполнена резекция аневризмы аорты и удалена гематома из забрюшинного пространства, выполнено аорто-биподвздошное протезирование с имплантацией почечных и нижней брыжеечной артерии в протез с наложением проксимального анастомоза по типу «конец в конец» циркулярным швом без двойного укрепления. На 2-е сутки 1 больному произведена экстренная релапаротомия в связи с начавшимся кровотечением в забрюшинное пространство. Проксимальный анастомоз разобщен, и в последующем наложен анастомоз с двойным укреплением шейки аневризматического мешка. Длительность операции - 4 ч. Интраоперационная кровопотеря - 500 мл. Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан из стационара на 12-е сутки после операции. Второй больной
с начавшимся кровотечением в свободную брюшную полость на следующий день после операции без укрепления шейки аневризмы аорты скончался на операционном столе от постгеморрагического коллапса.
Обсуждение. Несмотря на сочетанную сопутствующую патологию, больные, в том числе и находящиеся на гемодиализе, хорошо переносили операцию по данной методике сокращения длительности операции и общей анестезии и уменьшения объема интраоперационной крово-потери. Среди пациентов I группы летальных исходов было меньше, в том числе за счет отсутствия случаев геморрагического шока.
Преимущества предложенного метода оперативного лечения АБА: техническая простота выполнения, двойное укрепление шейки аневризматического мешка, герметичность анастомоза, следовательно, уменьшение интраоперационной кровопотери, возможность выполнения протезирования аорты при супраренальных и ренальных аневризмах и слабости стенки в области шейки в условиях отсутствия аппарата искусственного кровообращения.
Клиническое наблюдение.Больной В., 63 года, находился на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г. Нальчик с диагнозом «Мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз сосудов аорты и ее ветвей. Аневризма супраренального отдела брюшной аорты с расслоением. Стеноз почечных артерий до 60 % справа, 70 % слева».
Больной был оперирован в плановом порядке. Доступ -торакофренолюмботомия. На боковом отжатии наложен анастомоз протеза и аорты выше диафрагмы по типу «конец в бок», укрепленный отрезком протеза, срезанным под углом 45о. При этом зажимы сняты с аорты и протеза. Затем поочередно зажимы накладывали ниже каждого анастомоза. Произведено протезирование чревного ствола с имплантацией в основной протез. Поочередно протезированы верхняя брыжеечная артерия и почечные артерии. Аорта пересечена ниже анастомоза с протезом, культя, измененная аневризмой, обработана обвивным сосудистым швом с использованием укрепляющей полоски из протеза. Аортобифеморальное протезирование. На боковом отжатии имплантирована нижняя брыжеечная артерия. Профундопластика с обеих сторон. Длительность операции - 9 ч 30 мин. Интраоперационная кровопотеря - 1200 мл.
Больной после операции был переведен в отделение реанимации, где находился 7 суток. При обзорной рентгенографии груди выявлен левосторонний гидроторакс. Выполнена пункция левой плевральной полости с эвакуацией до 2,8 л жидкости желтого цвета.
В послеоперационном периоде больной получал реологическую, антибактериальную, антикоагулянтную, симпто-магическую, иммуностимулирующую терапию. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 9-е сутки. При выписке состояние больного относительно удовлетворительное. Обе нижние конечности теплые на ощупь. Пульсация на берцовых артериях определяется четко, послеоперационная рана без воспаления, живот мягкий. Выписан под наблюдение участкового хирурга с рекомендациями.
Выводы. 1. При аневризме имеется поражение аорты, в том числе и в области шейки аневриз-
матического мешка, что определяет технические трудности при формировании проксимального анастомоза и требует его надежного укрепления.
2. Использование вкладки из протеза обеспечивает хороший визуальный контроль при наложении сосудистого шва и устраняет технические сложности при формировании анастомоза.
3. Формирование анастомоза бифуркационного протеза с шейкой аневризматического мешка, укрепленной по всей окружности полоской сосудистого протеза обвивным швом с одномоментным захватом всех слоев, обеспечивает создание крепкого, герметичного анастомоза аорты и протеза, при котором не требуется дополнительного наложения швов.
Конфликт интересов
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest
The authors declare no conflict of interest. Соответствие нормам этики
Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе. Подробная информация содержится в Правилах для авторов.
Compliance with ethical principles
The authors confirm that they respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary, and the rules of treatment of animals when they are used in the study. Author Guidelines contains the detailed information.
ЛИТЕРАТУРА
1. Pleumeekers H. J., Hoes A. W., van der Does E. et al. Aneurysms of the abdominal aorta in older adults. The Rotterdam Study // Am. J. Epidemiol. 1995. Vol. 142. P. 1291-1299.
2. Singh K., Bonaa K. H., Jacobsen B. K. et al. Prevalence and risk factors for abdominal aortic aneurysms in a population-based study : the Troms0 Study // Am. J. Epidemiol. 2001. Vol. 154. P. 236-244.
3. Lederle F. A., Johnson G. R., Wilson S. E. et al. Prevalence and associations of abdominal aortic aneurysm detected through screening. AneurysmDetection and Management (ADAM) Veterans Aff airs Cooperative Study Group // Ann. Intern. Med. 1997. Vol. 126. P. 441-449.
4. Белов Ю. В., Комаров Р. Н., Савичев Д. Д. Хирургия аневризм грудной и торакоабдоминальной аорты : история и современность // Кардиология и сердечно-сосуд. хир. 2008. Т. 1, № 1. C. 37-42.
5. Кохан Е. П., Заварина И. К. Избранные лекции по ангиологии. М. : Наука, 2006. C. 476.
6. MacSweeney S. T., O'Meara M., Alexander C. et al. High prevalence of unsuspected abdominal aortic aneurysm in patients with confifi rmed symptomatic peripheral or cerebral arterial disease // Br. J. Surg. 1993. Vol. 80. P. 582-584.
7. Клиническая ангиология : рук. для врачей / под ред. акад. РАМН А. В. Покровского. М. : Медицина, 2004. C. 194.
8. Асланов А. Д., Жигунов А. К., Логвина О. Е. и др. Симультанные операции в сердечно-сосудистой хирургии // Кардиология и сердечно-сосуд. хир. 2010. № 6. С. 54.
9. Белов Ю. В., Комаров Р. Н. целесообразны ли одномоментные операции при сочетанной аневризматической болезни аорты? // Груд. и сердечно-сосуд. хир. 2006. № 5. С. 58-61.
10. Казанчян П. О., Попов В. А., Сотников П. Г. и др. Хирургическая тактика у больных с аневризмой брюшной аорты и ишемической болезнью сердца // Груд. и сердечно-сосуд. хир. 2008. № 2. С. 30-35.
11. Леменев В. Л., Михайлов И. П., Щербкж A. A. Опыт хирургического лечения больных с разрывами аневризм брюшной аорты // Ангиология и сосуд. хир. 2001 Т. 7, № 4. C. 96-102.
REFERENCES
1. Pleumeekers H. J., Hoes A. W., van der Does E., van Urk H., de Jong P. T., Grobbee D. E. Aneurysms of the abdominal aorta in older adults. The Rotterdam Study // American Journal of Epidemiology. 1995;(142):1291-1299. Doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a117596.
2. Singh K., Bonaa K. H., Jacobsen B. K., Bjork L., Solberg S., Prevalence of and Risk Factors for Abdominal Aortic Aneurysms in a Population-based Study: The Troms0 Study // American Journal of Epidemiology. 2001;(154):236-244. Doi: 10.1093/aje/154.3.236.
3. Lederle F. A., Johnson G. R., Wilson S. E., Chute E. P., Littooy F. N., Bandyk D., Krupski W. C., Barone G. W., Acher C. W., Ballard D.J. Prevalence and associations of abdominal aortic aneurysm detected through screening. Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Group // Ann Intern Med. 1997;(126):441-449. Doi: 10.7326/0003-4819-126-6-199703150-00004. PMID: 9072929.
4. Belov Yu. V., Komarov R.N., Savichev D. D. Surgery of thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms: history and modernity // Cardiology and cardio-vessel. hir. 2008;1(1):37-42. (In Russ.).
5. Kohan E. P., Zavarina I. K. Selected lectures on angiology. 2006:476. (In Russ.)
6. MacSweeney S. T., O'Meara M., Alexander C. et al. High prevalence of unsuspected abdominal aortic aneurysm in patients with confirmed symptomatic peripheral or cerebral arterial disease // British Journal of Surgery. 1993;80:582-584. Doi: 10.1002/bjs. 1800800510.
7. Clinical Angiology: a guide for doctors: in 2 volumes / eds by A. V. Pok-rovsky. Moscow, Medicina, 2004:194. (In Russ.).
8. Aslanov A.D., Zhigunov A. K., Logvina O. E. et al. Simultaneous operations in cardiovascular surgery // Cardiology and cardiovascular surgery. 2010;(6):54. (In Russ.).
9. Belov Yu. V., Komarov R. N. Are simultaneous operations expedient for combined aneurysmal aortic disease?// Thoracic and cardiovascular surgery. 2006;(5):58-61. (In Russ.).
10. Kazanchyan P. O., Popov V. A., Sotnikov P. G. et al. Surgical tactics in patients with abdominal aortic aneurysm and ischemic heart disease // Thoracic and cardiovascular surgery. 2008;(2):30-35. (In Russ.).
11. Lemenev V. L., Mikhailov I. P., Shcherbkzh A. A. Experience of surgical treatment of patients with ruptured abdominal aortic aneurysms // Angiology and vessel. hir. 2001;7(4):96-102. (In Russ.).
Информация об авторах:
Асланов Ахмед Дзонович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова (г. Нальчик, Россия), врач - общий хирург, врач - сердечно-сосудистый хирург, Республиканская клиническая больница (г. Нальчик, Россия), ORCID: 0000-0002-7051-0917; Логвина Оксана Евгеньевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии, Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова (г. Нальчик, Россия), ORCID: 0000-0001-7462-9993; Куготов Амирби Газизович, кандидат медицинских наук, докторант кафедры госпитальной хирургии, Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова (г. Нальчик, Россия), ORCID: 0000-0002-5350-104Х; Маремов Альберт Суадинович, кандидат медицинских наук, аспирант кафедры госпитальной хирургии, Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова (г. Нальчик, Россия), ORCID: 0000-0002-0582-8793 (г. Нальчик Россия), ORCID: 0000-0002-0582-8793; Куготов Ахмед Харабиевич, ассистент кафедры госпитальной хирургии, Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова (г. Нальчик, Россия), врач - сердечно-сосудистый хирург, Республиканская клиническая больница (г. Нальчик, Россия) ORCID: 0000-0002-5922-5920; Эдигов Асланбек Талиевич, ассистент кафедры госпитальной хирургии, Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова (г. Нальчик, Россия), врач -сердечно-сосудистый хирург, Республиканская клиническая больница (г. Нальчик, Россия), ORCID: 0000-0003-3150-3631; Таукенова Лиза Ибрагимовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии, Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова (г. Нальчик, Россия), врач-онколог, Республиканская клиническая больница (г. Нальчик, Россия), ORCID: 0000-0001-7979-5923; Карданова Лиана Юрьевна, ассистент кафедры госпитальной хирургии, Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова (г. Нальчик, Россия), ORCID: 0000-0003-2050759Х; Теувов Аслан Алексеевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии, Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова (г. Нальчик, Россия), ORCID: 0000-0003-3405-937Х; Тамбиев Аслан Русланович, ассистент кафедры неврологии, психиатрии и наркологии, Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова (г. Нальчик, Россия), ORCID: 0000-0003-2046-4518.
Information about authors:
Aslanov Ahmed D., Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Hospital Surgery, Kabardino-Balkarian State University named after H. M. Berbekov (Nalchik, Russia), General Surgeon, Cardiovascular Surgeon, Republican Clinical Hospital (Nalchik, Russia), ORCID: 0000-0002-7051-0917; Logvina Oksana E., Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Hospital Surgery, Kabardino-Balkarian State University named after H. M. Berbekov (Nalchik, Russia), ORCID: 0000-0001-7462-9993; Kugotov Amirbi G., Cand. of Sci. (Med.), doctoral student of the Department of Hospital Surgery, Kabardino-Balkarian State University named after H. M. Berbekov (Nalchik, Russia), ORCID: 0000-0002-5350-104X; Maremov Albert S., Cand. of Sci. (Med.), postgraduate student of the Department of Hospital Surgery, Kabardino-Balkarian State University named after H. M. Berbekov (Nalchik, Russia), ORCID: 0000-0002-0582-8793; Kugotov Ahmed Kh., Assistant of the Department of Hospital Surgery, Kabardino-Balkarian State University named after H. M. Berbekov (Nalchik, Russia), Cardiovascular Surgeon, Republican Clinical Hospital (Nalchik, Russia) ORCID: 0000-0002-5922-5920; Edigov Aslanbek T., Assistant of the Department of Hospital Surgery, Kabardino-Balkarian State University named after H. M. Berbekov (Nalchik, Russia), Cardiovascular surgeon, Republican Clinical Hospital (Nalchik, Russia), ORCID: 0000-0003-3150-3631; Taukenova Lisa I., Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Hospital Surgery, Kabardino-Balkarian State University named after H. M. Berbekov (Nalchik, Russia), Oncologist, Republican Clinical Hospital (Nalchik, Russia), ORCID: 0000-0001-7979-5923; Cardanova Liana Yu., Assistant of the Department of Hospital Surgery, Kabardino-Balkarian State University named after H. M. Berbekov (Nalchik, Russia), ORCID: 0000-0003-2050759X; Teuvov Aslan A., Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Hospital Surgery, Kabardino-Balkarian State University named after H. M. Berbekov (Nalchik, Russia), ORCID: 0000-0003-3405-937X; Tambiev Aslan R., Assistant of the Department of Neurology, Psychiatry and Narcology, Kabardino-Balkarian State University named after H. M. Berbekov (Nalchik, Russia), ORCID: 0000-0003-2046-4518.
