CC BY
216
УДК 615.26:615.451.3:616-003.214
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ СИНДРОМА ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА
И.В. Игнатко, М.М. Мирющенко
ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университ имени И.М. Сеченова МЗ РФ
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии Москва, Россия, 119991
Аннотация. Обследовано 63 беременных, наблюдаемых с момента постановки на учет в женскую консультацию до момента родов (в сроки с 6 до 41 недели). Проводился поиск возможных факторов риска нарушений состояния плода. Были получены корреляционные связи различной силы развития СЗРП с показателями здоровья беременной женщины. Наряду с все более активно внедряемыми в клиническую практику лабораторными методами прогнозирования СЗРП и раннего выявления нарушений функции плаценты, «золотым стандартом» оценки эмбриомор-фологии беременности, этапности формирования системы мать—плацента—плод, состоянию маточно-хориально-эмбрионального в I триместре и маточно-плацентарно-плодового кровотоков во II, является эхография. Высокий риск развития синдрома определяется, если в I — начале II триместра отмечается изменение уровня хорионического гонадотропина (В-ХГЧ) и протеина плазмы ассоциированного с беременностью (РАРРА-А) в крови матери. Ключевые слова: плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, биохимический скрининг, факторы роста, пренатальная диагностика.
Высокие цифры смертности, снижение рождаемости, значительное ухудшение здоровья населения страны — параметры, определяющие демографическую ситуацию в России. Поэтому одной из основных задач здравоохранения, решение которой сможет улучшить эту ситуацию, является снижение перинатальной заболеваемости и смертности [1; 2].
Несмотря на ряд крупных достижений акушерства и перинатологии, основными из которых являются снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний, детерминированных морфофункцио-нальными нарушениями в фетоплацентарной системе, прежде всего у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением бе-
ременности. Прогресс в современной перинатоло-гии привел к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода [1; 5].
Среди них ведущее значение принадлежит плацентарной недостаточности, которая, будучи частым осложнением беременности (от 14 до 22%), сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного роста плода и является одной из наиболее частых причин перинатальной заболеваемости (до 60%) и смертности [3; 5; 6]. Задержка роста плода рассмотрена Американской коллегией акушеров и гинекологов как «наиболее распространенную и сложную проблему современного акушерства».
Задержка роста плода до сих пор нуждается в четких критериях, потому что рост плода не определяется четкими параметрами, а главным обра-
—--—-
—--—
зом оценивается на основе совокупности факторов. Известно, что рост плода — важнейший предиктор исхода беременности и отражает взаимодействие физиологических и патологический факторов, влияющих на плод. Исследования в этой области пытаются найти прогностические параметры с целью ранней постановки диагноза, что приведет к усовершенствованию мер профилактики и лечения.
В настоящее время активно изучаются гли-копротеин В-ХГЧ и эмбриоспецифический белок ПАПП-А, которые входят в биохимический скрининг, являющийся обязательным в первом триместре беременности. Уровни ассоциированного с беременностью белок-А плазмы (ПАПП-А) и хорио-нического гонадотропина (В-ХГЧ), зависящие от объема и функции плаценты, были оценены в нескольких исследования с конгруэнтными результатами. Были получены следующие данные: что их низкие уровни в материнской сыворотке были связаны с последующим развитием неблагоприятных исходов [4; 7—10].
Цель исследования — выявление предикторов СЗРП в первом триместре гестации.
Работа является частью научного исследования «Прогнозирование синдрома задержки роста плода у беременных высокого риска», направленного на изучение значения биохимических маркеров и ультразвукового исследования в первом триместре беременности с целью выявить прогностические маркеры синдрома задержки роста плода.
Пациенты и методы. Исследование выполнялось на базах женских консультаций и городских поликлиник южного административного округа города Москвы. Были изучены истории родов и диспансерные карты 63 беременных женщин, чьи роды закончились рождением детей с СЗРП. Нами были оценены данные анамнеза жизни, биохимические маркеры (ПАПП-А и В-ХГЧ), полученные при первом скрининге на сроке 12— 13 недель, данные УЗИ на сроке 12—13 недель, 18—20 недель и 34—36 недель, включая допплеро-метрию. Все беременные женщины были родораз-решены, поэтому было оценено состояние новорожденных. Проведено сравнение уровней биохимических маркеров с нормативными данными и оценена их взаимосвязь с массой новорожденных.
В исследование не включались женщины с суб- и декомпенсированной формами экстраге-нитальной патологии, онкологическими заболеваниями, многоплодием, индуцированной беременностью, предлежанием плаценты, преждевременными родами, а также пациентки, у которых состояние плода/новорожденного было обусловлено пороками развития.
Результаты исследования и их обсуждение. Проанализировано течение и исходы беременности у 63 женщин. Средний возраст пациенток составил 28,2 ± 6,04, при этом больше пациенток было старше 30 лет. 37 из них предстояли первые роды, а 26 — вторые и более, которые в 15 случаях протекали на фоне гестоза и СЗРП. Только у 13 пациенток беременность протекала без осложнений, в остальных 50 случаях беременность осложнялась угрозой прерывания, токсикозом и анемией различной степени тяжести. 39 беременных имели сопутствующие соматические заболевания, представленные преимущественно хроническим пиелонефритом, хроническим бронхитом и хроническими заболевания носоглотки. 21 беременная имела в анамнезе аборты, выкидыши и неразвивающиеся беременности. Из всех обследованных у 37 были выявлены инфекции, передаваемые половым путем, такие как уреаплазмоз, микоплазмоз, хла-мидиоз, которые были пролечены во время беременности. У 27 беременных наблюдалось нарушение кровотока в маточных артерия и/или в аорте плода и средней мозговой артерии плода (I А, I В, II степени). 24 беременности закончились оперативными родами по показаниям со стороны плода. Средний вес новорожденных составил 2460 ± 256 г, а средний рост — 47 ± 1,8 см. Статистически значимой разницы веса и роста между новорожденными девочками и мальчиками не было.
Среднее значение коэффициента МоМ ПАПП-А составило 1,02 ± 0,61, а среднее значение коэффициента МоМ В-ХГЧ — 1,49 ± 1,05. Их средние значения входят в популяционную норму, но было замечено, что низкий уровень ПАПП-А и В-ХГЧ (< 0,5 МоМ) был у беременных с минимальными значениями массы новорожденных (не более 2100 г). Также было отмечено, что из 42 случаев снижения значения ПАПП-А менее среднего значения (1,02 МоМ) в 27 случаях сопровождалось значением В-ХГЧ выше среднего значения (1,49 МоМ). При снижении значения В-ХГЧ
—--—
~ 2 ~
Since 1999
ISSN 2226-7425
Игнатко И.В., Мирющенко М.М. Прогностические маркеры синдрома задержки роста плода
----—
менее среднего (31 случай) сопровождалось увеличение значения ПАПП-А выше среднего только в 11 случаях. В оставшихся 10 случаях, не учтенных в выше представленных корреляциях, изменения обоих показателей было равнонаправленно.
Заключение. Проведенное нами исследование показывает чрезвычайную важность выявления групп риска развития СЗРП. Факторы риска ЗВУР включают широкий диапазон состояний (отягощенный соматический и акушерско-гинеко-логический анамнез, отягощенное течение настоящей беременности), но выявление их является легко выполним. Данные биохимических маркеров первого скрининга позволяют не только прогнозировать пороки развития, но и другие неблагоприятные исходы беременностей, такие как плацентарная недостаточность и СЗРП. Выявленные особенности изменения этих маркеров показывают необходимость оценивать их исключительно в совокупности. И их разнонаправленные результаты как раз и позволяют с большей точностью прогнозировать СЗРП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Курцер М.А. Перинатальная смертность и пути ее снижения // Международный медицинский журнал. 2000. № 1. С. 58—60.
2. Радзинский В.Е., Милованов А.П.. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной
и осложненной беременности: монография. М.: Медицинское информационное агенство, 2004.
3. Серов В.Н. Профилактика осложнений беременности и родов // Русский медицинский журнал. 2003. № 11 (1). С. 889—893.
4. Солуянова Л. А. Акушерские аспекты биохимического скрининга беременных на альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Пермь, 2007.
5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковце-ва Л. Д., Игнатко И.В. Физиология и патология плода. М.: Медицина, 2004.
6. Тимохина Е.В. Синдром задержки роста плода: патогенез, прогнозирование, акушерская тактика: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 2012.
7. Breathnach F.M., Malone F.D., Lambert-Messer-lian G. et al. First- and second-trimester screening // Obstet Gynecol. 2007. 110:651.
8. Kagan K.O., Wright D., Spencer K. et al. Firsttrimester screening for trisomy 21 by free beta-human cho-rionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma pro-tein-A: impact of maternal and pregnancy characteristics // Ultrasound Obstet Gynecol. 2008. 31:493.
9. Meloni P., DAngeli I., Piazze J. et al. First trimester PAPP-A levels associated with early prediction of pregnancy induced hypertension // Hypertens Pregnancy. 2009 Aug; 28(4):361—8.
10. Poon L.C., Stratieva V., Piras S. et al. Hypertensive disorders in pregnancy: combined screening by uterine artery Doppler, blood pressure and serum PAPP-A at 11—13 weeks // Prenat Diagn. 2010. Mar; 30(3):216—23.
PREDICTIVE FACTORS FOR INTRAUTERINE FETAL GROWTH RESTRICTION
I. V. Ignatko, M.M. Miryushchenko
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, chair obstetrics, gynecology and perinatology, Moscow, Russian Federation
Annotation. 63 pregnant women were examined from the time of registration to the antenatal clinic until delivery (in terms from 6 to 41 weeks). Search for possible risk factors for disorders of the fetus was perfomed. Were obtained correlations of varying strength development with indicators FGR health of the pregnant woman. Along with the increasingly being introduced into clinical practice laboratory methods predict IUGR and early detection of placental function, the "gold standard" assessment embriomorfologal features of pregnancy, stages of formation of the mother-placenta-fetus system is sonography. High risk of developing the syndrome is defined, if in the beginning of I-II trimester marked change in free beta human chorionic gonadotropin (P-hCG) and a plasma protein associated with pregnancy (PAPP-A) in maternal blood. Key words: placental insufficiency, IUGR, biochemical screening, growth factors, prenatal diagnosis.
—--—
~ 3 ~
REFERENCES
1. Kurtser M.A. Perinatal mortality and ways to reduce it. The international medical journal. 2000; 1: 58—60.
2. Radzinsky V.E., Milovanov A.P. Amniotic adnexal structures in normal and complicated pregnancy: a monograph. M. : Medical Information Agency, 2004.
3. Serov V.N. Prevention of complications of pregnancy and childbirth. Russian Medical Journal. 2003; 11 (1): 889—93.
4. Soluyanova L.A. Obstetric aspects of biochemical screening of pregnant women for alpha-fetoprotein and human chorionic gonadotropin. Author. diss. ... kand. med. nauk. Perm, 2007.
5. Strizhakov A.N., Davydov A.I., Belotserkovtse-va L.D., Ignatko I.V. Physiology and pathology of the fetus. M.: Medicine, 2004.
6. Timokhina E.V. Fetal growth retardation: pathoge-nesis, prognosis, obstetric tactics. Author. diss. Dr. med. Sciences. Moscow, 2012.
7. Breathnach F.M., Malone F.D., Lambert-Messer-lian G. et al. First- and second-trimester screening. Obstet Gynecol 2007; 110:651.
8. Kagan K.O., Wright D., Spencer K,.et al. First-trimester screening for trisomy 21 by free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma pro-tein-A: impact of maternal and pregnancy characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:493.
9. Meloni P., DAngeli I., Piazze J. et al. First trimester PAPP-A levels associated with early prediction of pregnancy induced hypertension. Hypertens Pregnancy. 2009 Aug; 28(4):361—8.
10. Poon L.C., Stratieva V., Piras S. et al. Hypertensive disorders in pregnancy: combined screening by uterine artery Doppler, blood pressure and serum PAPP-A at 11—13 weeks. Prenat Diagn. 2010 Mar;30(3):216—23.
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
Давыдов Александр Ильгизирович — д.м.н., профессор, кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, г. Москва
Буданов Павел Вячеславович — д.м.н., профессор, кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, г. Москва
