CC BY
13
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАЗЛИЧНОГО ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА У ДЕТЕЙ
Федулова Э. Н., Шумилова О. В. Широкова Н. Ю.
ФГБУ «ПФМИЦ» МЗ РФ, институт педиатрии, Нижний Новгород
PROGNOSTIC CRITERIA OF VARIOUS CURRENTS OF CROHN'S DISEASE IN CHILDREN
Fedulova E. N., Shumilova O. V., Shirokov N. Yu. Pediatric Institute, Russia
Федулова Э. Н., ФГБУ «ПФМИЦ» МЗ РФ, главный научный сотрудник отдела «Ревматологических и других системных заболеваний», доктор медицинских наук
Шумилова О. В., ФГБУ «ПФМИЦ» МЗ РФ, младший научный сотрудник отдела «Ревматологических и других системных заболеваний»
Широкова Н. Ю., ФГБУ «ПФМИЦ» МЗ РФ, научный сотрудник лабораторно-диагностического отдела, группы морфологи ческих исследований, кандидат биологических наук
Резюме
Цель исследования: выявить клинико-лабораторные и морфологические прогностические критерии различного течения болезни Крона у детей.
Материалы и методы: у 48 первичных больных с БК в возрасте от 1 года до 18 лет ретроспективно оценивались клинико-анамнестические данные, лабораторные показатели, применялся комплекс морфологического исследования слизистой оболочки кишки.
Результаты: в прогнозировании осложненного течения болезни Крона важное значение имеет высокая гуморальная активность, тонкокишечная локализация процесса с выявлением язв-трещин, наличия в слизистой оболочке толстой кишки таких клеточных популяций как неактивные макрофаги и юные фибробласты, инфильтрации мышечной пластинки нейтрофильными гранулоцитами. Так, у больных без формирования осложнений поверхностный эпителий, несмотря на выраженность воспалительного процесса, обусловленную преимущественно лимфоцитами (10,7 [8,6-12,8], p=0,004), сохранял защитную функцию, о чём свидетельствовало относительно высокое содержание бокаловидных (14,4 [12,3-16,5], p=0,004) и эндокринных клеток (0,9 [0,8-1,0], p=0,004). Наряду с этим отмечалось равномерное распределение клеточной плотности в собственной пластинке слизистой оболочки с преобладанием среди клеток-иммигрантов лимфоцитов (4206 [3809-4603], p=0,004), плазмоцитов (3551 [3159-3944], p=0,004) и ней-трофильных гранулоцитов (398 [347-451], p=0,02]
Формированию стриктур предшествовало уменьшение количества капилляров (206 [188-234] и 498 [401-524], p=0,004), наличие деструктивного васкулита (у 86,7% пациентов против 16,7%, p=0,0003) (ОР 6,3 (95% ДИ 3,8-10,4)).
Заключение: при первичном обращении пациента наряду с постановкой диагноза БК на основании выявленных корреляций морфологических изменений с длительностью заболевания и сроками его манифестации можно прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного.
Ключевые слова: болезнь Крона, дети, прогноз течения, клеточные популяции слизистой оболочки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 132 (8): 13-18
Summary
Objective: To identify clinical, laboratory and morphological prognostic criteria at different during Crohn's disease in children.
Materials and Methods: in 48 patients with primary BC in age from 1 year to 18 years retrospectively evaluated the clinical and medical history, laboratory parameters, used complex morphological study of the intestinal mucosa.
Results: prediction of complicated Crohn's disease is important to the high humoral activity, small bowel localization process with the identification of ulcers, fractures, the presence of such cell populations in the mucosa of the colon as inactive macrophages and young fibroblasts, muscle infiltration of neutrophilic granulocytes plate.
Conclusion: in the primary treatment of the patient along with the production of BC diagnosis can predict the course of the disease and determine the tactics of the patient.
Keywords: Crohn's disease, children, current forecast, mucosal cell populations. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 132 (8): 13-18
Федулова
Эльвира Николаевна
Fedulova Elvira N. fedulova04@mail.ru
Введение
Болезнь Крона (БК) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов желудочно-кишечного тракта. БК занимает одну из ведущих позиций в структуре болезней пищеварительной системы по тяжести течения, частоте осложнений и инвалидизации пациентов, что имеет не только медицинское, но и важное социальное значение. Распространенность данной патологии составляет от 10 до 150 случаев, заболеваемость — от 2 до 20 на 100 000 населения в год [1, 2].
Ретроспективный анализ структуры воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у детей за последние 14 лет по отечественным данным позволяет говорить об увеличении ее доли с 12,1% до 37,6%, учащением осложненного течения до 34,3%, множественной локализации патологического процесса с 9,5% до 52,9%, ранней манифестацией заболевания [3].
Согласно Монреальской классификации 2005 года, в зависимости от фенотипического варианта болезни Крона, выделяют: воспалительную (или инфильтративную, неосложненную), стено-зирующую (или стриктурирующую) и пенетри-рующую (или свищевую) формы заболевания. Две последние относятся к осложненным вариантам течения БК.
В рекомендациях по лечению воспалительных заболеваний кишечника терапия основывается преимущественно на активности обострения, не учитывается долгосрочный прогноз при постановке диагноза, когда имеет место «окно» терапевтических возможностей до развития осложнений, что позволит их избежать.
Для предотвращения осложнений, оперативного вмешательства имеет значение прогнозирование течения болезни, при этом предлагается использовать предикторы, имеющие противоречивую трактовку, а также показатели, в основном отражающие выраженность воспалительного процесса [4, 5].
Среди объективных методов исследования важное значение имеют морфологические. При БК воспалительный процесс может распространяться на все слои кишечной стенки, в связи с чем оценка биопсийного материала, включающего слизистую и подслизистую основу, может быть важным аспектом в диагностике и прогнозировании поражения кишечной стенки при БК [3, 6, 7, 8, 9, 10].
Процесс регенерации является многокаскадным и сложно регулируемым. Нарушение количественного соотношения и функциональной активности клеток в очаге воспаления на любом из этапов воспалительного процесса меняет нормальный процесс восстановления тканей, что особенно значимо при хронической патологии. Закономерно предположить, что клеточные популяции в слизистой оболочке кишечника предопределяют течение заболевания и могут быть использованы для прогноза [11, 12].
Таким образом, совокупность клинико-анамне-стических данных, результатов лабораторно-ин-струментального исследования, наряду с данными морфологического исследования слизистой оболочки кишечника могут быть прогностически значимыми для определения характера течения заболевания.
Цель работы: выявить клинико-лабораторные и морфологические прогностические критерии при различном течении болезни Крона у детей.
Материалы и методы
Для проведения ретроспективного исследования были отобраны 48 первичных больных с БК (18 больных с неосложненным течением и 30 больных с осложненным течением) в возрасте от 1 до 18 лет. В группу с неосложненным течением БК вошли пациенты, срок катамнестических наблюдений для которых после первичного обращения составил не менее 8 лет.
Ретроспективно изучались клинико-анамнести-ческие данные, результаты лабораторно-инстру-ментальных исследований на момент первичного обращения, парафиновые срезы, приготовленные из биоптатов слизистой оболочки толстой кишки, полученных при первичной госпитализации ребёнка до развития осложнений. Применялся комплекс морфологических методов исследования: гистологический, гистоморфометрический. Оценивались показатели эпителиального пласта
и собственной пластинки слизистой оболочки (СО) толстой кишки: клеточная плотность, состав инфильтрата (лимфоциты, плазмоциты, нейтро-фильные и эозинофильные гранулоциты) и стромы (фибробласты, макрофаги), сосуды микроцирку-ляторного русла. Репаративная способность СО определялась по глубине крипт, числу митозов, количеству эндокринных, бокаловидных клеток, капилляров на 1 мм2.
Анализ материала проводился непараметрическим статистическим методам — критерий Ман-на-Уитни. Был рассчитан относительный риск (ОР) того или иного течения заболевания, значение которого принималось во внимание, если их 95% доверительный интервал (ДИ) не включал единицу. Описательная статистика признака была представлена медианой (Ме) и интерквартильным размахом Ю25 - Q75].
Результаты исследования и их обсуждение
Из анамнестических данных выявлено, что при форма) дети в возрасте до 1 года находились пре-благоприятном варианте БК (воспалительная имущественно (66,6%) на грудном вскармливании,
18 16 14 12 10 8
Диаграмма размаха по группам Прмн:
p=0,025
Рисунок 1.
Возраст наблюдаемых детей к началу болезни Крона в зависимости от течения заболевания.
неблагоприятное
благоприятное
□ Медиана I I 25%-75% Г Мин-Макс
6
4
2
течение
что достоверно чаще, чем при развитиеи свищей и стриктур (26,7%, р=0,006) и свидетельствует о его положительном влиянии на формирование иммунитета ребёнка.
При осложненной БК (стенозирующей, свищевой) чаще отмечались жалобы на боли в суставах (в 55,6% случаев, р = 0,04). Кроме того, у данных больных в анамнезе регистрировались острые кишечные инфекции (46,7%, р=0,01), высокие цифры СОЭ в анализах крови без видимых причин (80%, р=0,003), необъяснимые подъёмы температуры до фебрильных значений (30%, р=0,04) (табл. 1).
Установлено, что чем раньше манифестировало заболевание, тем хуже был его прогноз. Так, средний возраст начала БК у пациентов без свищей и стриктур составил 12,1±2,5 года (р=0,025), тогда как при развитии таковых — 8,9±1,2 лет (рис. 1). Это, вероятно, связано с незрелостью иммунной системы у детей младшего возраста и чрезмерным ответом на воспаление.
Следует отметить клинические различия начала заболевания в зависимости от его течения. Для неосложненной БК первым проявлением чаще был колитический синдром (у 72,2% пациентов, р=0,0001), при формировании свищей и стриктур — боль в животе (у 53,3% детей, р=0,03), температура (в 66,7% случаев, р=0,05) (табл. 2). Характерно, что в связи с особенностями клинической картины больные первоначально поступали в разные по профилю стационары. Имея более яркую клиническую картину колита, дети с благоприятным течением болезни Крона чаще госпитализировались в инфекционные отделения (33,3% детей, р=0,0007). При наличии в последующем свищей и стриктур половина пациентов с неясными болями в животе и подъемами температуры наблюдалась у хирургов (50%, р=0,05).
Важным оказался срок установления диагноза: при неосложненной болезни Крона он преимущественно был поставлен в первые 6 месяцев (у 72,2% детей, р=0,009), тогда как при стенозирующем и пе-нетрирующем — в более поздние сроки (66,7% случаев, р=0,03). Следовательно, ранняя верификация данного заболевания и, соответственно, адекватная
терапия являются важным фактором предупреждения формирования осложнений.
Установлено, что у детей с БК клиническая картина при первичной госпитализации отчётливо отличалась в зависимости от дальнейшего течения патологического процесса. У пациентов с неблагоприятным вариантом болезни отмечалась значительная (более 5 кг) потеря веса перед поступлением в стационар (73,3%, р=0,0006) со снижением у подавляющего большинства индекса массы тела (86,7%, р=0,02). Кроме того, у них имели место более выраженные симптомы трофических расстройств и интоксикации: сухость кожи (86,6%, р=0,02), пе-риорбитальные тени (60%, р=0,03), ломкость ногтей (40%, р=0,09), а также слабость (73,3%, р=0,05) и повышенная утомляемость (86,6%, р=0,003) (табл. 3).
Последние, по-видимому, были связаны с наличием анемии в данной группе больных (105 [95-110] г/л, р=0,02). Кроме того, в анализах крови при развитии осложнений определялись отчетливые признаки гуморальной активности в виде повышения СОЭ (23 [13-33] мм/час, р=0,01), а также уменьшение содержания моноцитов — предшественников тканевых макрофагов (6,5 [4,0-8,0]%, р=0,03).
Выявлено, что при БК с формированием стриктур и свищей наиболее характерными явились такие эндоскопические признаки манифестации заболевания, как наличие язв-трещин (в 65% случаев, р=0,0001), симптом «булыжной мостовой» (у 50% пациентов, р=0,004), тонкокишечная локализация процесса (у 15% детей, р=0,003). По данным УЗИ кишечника — перипроцесс в виде поражения брыжейки (в 45% случаев, р=0,005).
Наиболее значимые изменения при различном течении БК у детей установлены уже в начале развития патологического процесса в слизистой оболочке толстой кишки.
Так, у больных без формирования осложнений поверхностный эпителий, несмотря на выраженность воспалительного процесса, обусловленную преимущественно лимфоцитами (10,7 [8,6-12,8], р=0,004), сохранял защитную функцию, о чём свидетельствовало относительно высокое содержание бокаловидных (14,4 [12,3-16,5], р=0,004) и эндокринных клеток (0,9 [0,8-1,0], р=0,004). Наряду
Таблица 1.
Анамнестические данные, значимые для прогноза болезни Крона у детей
Примечание:
п — число детей, р-досто-верность отличий между группами (двусторонний критерий Фишера).
в анамнезе неосложненная БК , п=18 осложненная БК п=30 Р
абс % абс %
наличие острых кишечных инфекций 2 11,1 14 46,7 0,01
высокая СОЭ 8 44,4 24 80,0 0,003
поражение суставов 10 55,6 8 26,7 0,04
температурные свечки 1 5,6 9 30 0,04
Таблица 2.
Первые клинические симптомы манифестации при болезни Крона разного течения у детей
Примечание:
п — число детей, р-достоверность отличий между группами (двусторонний критерий Фишера).
первые симптомы болезни благоприятное течение, п=18 неблагоприятное течение, п=30 Р
абс % абс %
боль в животе 4 22,2 16 53,3 0,03
температура 8 44,4 20 66,7 0,05
синдром колита 13 72,2 13 40,6 0,05
Таблица 3.
Симптомы интоксикации и трофических расстройств на момент поступления у детей с разным течением болезни Крона
Примечание:
п — число детей, р-досто-верность отличий между группами (двусторонний критерий Фишера).
симптомы интоксикации неосложненная БК п=18 осложненная БК п=30 Р
абс % абс %
потеря веса более 5 кг 4 22,2 22 73,3 0,0006
слабость 8 44,4 22 73,3 0,05
утомляемость 6 33,3 23 76,6 0,003
сухость кожи 10 55,5 26 86,6 0,02
периорбитальные тени 5 27,7 18 60,0 0,03
тусклоскть волос 3 16,6 10 33,3 0,2
ломкость ногтей
16,6
12
40,0
0,09
3
Таблица 4.
Морфометрические показатели активности воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки у детей с неослож-ненным и осложненным течением болезни Крона
Примечание:
Ме Ю25-075] -медиана и к вартильный разма х, п — количество пациентов
показатель неосложненная БК Ме [0,-0,,], п=18 осложненная БК Ме Ю„-0„], п=30 Р
клеточная плотность под эпителием на 1 мм2 10227 12326 0,004
[9709-10746] [11928-12706]
клеточная плотность в основании крипт на 1 мм2 10558 13789 0,004
[10275-10841] [13292-14187]
фибробласты стромы на 1 мм2 1935 [1549-2321] 2415 [2047-2784] 0,02
макрофаги стромы на 1 мм2 492 [444-542] 390 [360-437] 0,004
лимфоциты инфильтрата на 1 мм2 2953 [2642-3265] 4206 [3809-4603] 0,004
глубина крипт, мкм 462 [440-478] 399 [371-427] 0,004
бокаловидные клетки поверхностного эпителия на 100 кл 14,4 [12,3-16,5] 7,6 [6,2-9,1] 0,004
эндокринные клетки на 1 крипту 0,9 [0,8-1,0] 0,7 [0,6-0,8] 0,004
количество капилляров на 1 мм2
498 [401-524]
206 [188-234]
0,004
с этим отмечалось равномерное распределение клеточной плотности в собственной пластинке слизистой оболочки с преобладанием среди клеток-иммигрантов лимфоцитов (4206 [3809-4603], р=0,004), плазмоцитов (3551 [3159-3944], р=0,004) и нейтрофильных гранулоцитов (398 [347-451], р=0,02] (табл. 4).
Напротив, при развитии стриктур и свищей величина клеточной плотности воспалительного инфильтрата возрастала преимущественно в глубоких отделах, в основании крипт (13789 [13292-14187],
р=0,004), что могло быть причиной поражения мышечной пластинки слизистой оболочки и других слоев стенки кишки, а значит, и формирования осложнений. Действительно, у данных пациентов выявлена самая высокая инфильтрация мышечной пластинки слизистой оболочки (6367 [6067-6667], р=0,004), представленная в основном лимфоцитами (3517 [3177-3857], р=0,004) и нейтрофильными гранулоцитами (139 [111-162], р=0,002). Относительный риск неблагоприятного прогноза в этом случае повышался в 13,7 раз (95% ДИ 6,6-28,5) (табл. 4, 5).
гистологический БК неослож N=15 БК ослож N=12 ОР ДИ
признак aбс % абс % р
есть 1 6,7 5 41,7 0,03 6,2 2,
нет 14 93,3 7 58,3 9-13,4
клеточная плотность в глубоком есть 5 33,3 9 75
отделе СП СО превышает плотность под эпителием нет 10 66,7 3 25 0,03 2,2 1,7-3,0
есть 2 13,3 10 83,3 0,001 6,3 3,8-10,4
нет 13 86,7 2 16,7
преимущественно юные есть 3 20 10 83,3 0,001 4,2 2,8-6,2
фибробласты СП СО нет 12 80 2 16,7
преимущественно неактивные есть 2 13,3 11 91,7 0,0001 6,89 4,2-11,4
макрофаги СП СО нет 13 86,7 1 8,3
инфильтрация мышечной есть 1 6,7 11 91,7 0,0001 13,7 6,6-28,5
пластинки нет 14 93,3 1 8,3
Таблица 5.
Гистологических прогностические признаки неослож-ненного и осложненного течения болезни Крона у детей
Примечание:
п — число детей, р — статистическая значимость, ОР — отношение рисков развития осложненного и неосложненного течения, ДИ — доверительный интервал ОР
Доля юных фибробластов, обладающих сниженным количеством коллагеназ и тем самым усиливающих процессы фиброзирования, при формировании стриктур и свищей превалировала над зрелыми в отличие от больных, их не имеющих (в 83,3% случаев против 20%, р=0,001). Это свидетельствовало о раннем развитии фибротической активности, что может быть предшественником формирования осложнений, повышая их риск в 4,2 раза (95% ДИ 2,8-6,2) (табл. 4, 5).
Наряду с этим образование стриктур и свищей, по-видимому, связано с наличием неактивных макрофагов у 91,7% детей (р = 0,0001) с пониженной функцией лизосомальных ферментов. Относительный риск развития неблагоприятного течения в этом случае увеличивался в 6,9 раз (95% ДИ 4,2-11,4). Кроме того, выявлен феномен группировки указанных элементов между собой в виде многоядерных клеток, являющихся предшественниками многоядерных гранулем по типу
Пигорова-Ланхганса. Напротив, при отсутствии осложнений уже в начале болезни макрофаги в 86,7% случаев (р=0,0001) были активными, нагруженными лизосомами, что позволяло им полноценно принимать участие в реакции фагоцитоза (табл. 4, 5).
Другим важным механизмом развития стриктур и свищей могло быть нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке толстой кишки. Установлено, что их формированию предшествовало уменьшение количества капилляров (206 [188-234] и 498 [401-524], р=0,004), наличие деструктивного васку-лита (у 86,7% пациентов против 16,7%, р=0,0003) (ОР 6,3 (95% ДИ 3,8-10,4)). У данных больных была нарушена трофика слизистой оболочки и её репара-тивная способность, что проявлялось снижением глубины крипт (399 [371-427], р=0,004), числа бокаловидных (7,6 [6,2-9,1], р=0,004) и эндокринных клеток (0,7 [0,6-0,8], р=0,004) на всем протяжении эпителия (табл. 4, 5).
Заключение
В прогнозировании осложненного течения болезни Крона важное значение имеет резкое похудание, высокий уровень С-реактивного белка, тонкокишечная локализация процесса с выявлением язв-трещин, перипроцесса в виде гиперэхо-генной инфильтрации брыжейки, визуализации регионарных лимфоузлов. В слизистой оболочке толстой кишки определяются изменения ма-крофагально-фибробластического пула клеток с преимущественным содержанием неактивных
макрофагов и юных фибробластов, инфильтрация мышечной пластинки нейтрофильными грану-лоцитами.
Таким образом, при первичном обращении пациента наряду с постановкой диагноза БК можно прогнозировать течение заболевания, а значит, определять долгосрочную тактику ведения больного, предотвращая тем самым развитие осложнений и инвалидизацию детей, используя «окно» терапевтических возможностей.
Литература
1. Потапов А. С., Алиева Э. И., Габрусская Т. В. и соавт. Клиническая картина, диагностика и лечение язвенного колита у детей: Российский педиатрический консенсус. Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (3): 18-30.
2. Abraham C., Cho J. H. Inflammatory bowel disease. N. Engl. J. Med. 2009; 361: 2066-2078.
3. Потапов А. С., Алиева Э. И. Габрусская Т. В. и соавт. Клиническая картина, диагностика и лечение язвенного колита у детей: Российский педиатрический
консенсус // Вопросы современной педиатрии. 2013. Т. 12. № 3. С. 18-30.
4. Allez, M. Role of endoscopy in predicting the disease course in inflammatory bowel disease / M. Allez, M. Le-mann // World. J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 16. — P. 2626-2632.
5. Lewis, J.D. The utility of biomarkers in the diagnosis and therapy of inflammatory bowel disease / J.D. Lewis // Gastroenterology. — 2011. — Vol. 140. — P. 18171826.
6. Федулова Э. Н., Жукова Е. А., Тутина О. А. и соавт. Некоторые морфологические критерии прогнозирования степени тяжести течения болезни Крона у детей // Вопросы современной педиатрии. 2013. Т. 12. № 5. С. 108-111.
7. Friedl P., Wolf K. Plasticity of cell migration: a multiscale tuning model. J. Cell. Biol. 2010; 188: 11-19.
8. Федулова Э. Н., Тутина О. А., Федорова О. В. и соавт. Варианты течения неспецифического язвенного колита у детей: поиск прогностических критериев // Педиатрическая фармакология. 2009. Т. 6. № 3. С. 111-118.
9. Алексеева, О.П. Динамика клинического течения, диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника в нижегородской области в 2005-2010
годы / О.П. Алексеева, Е.Н. Колодей, Н.Н. Миронов // Медицинский альманах. — 2013. — № 1 (25). — С. 71-73.
10. Баранов, А.А. Современные технологии диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника у детей / А.А. Баранов, А.С. Потапов, Е.Г. Цимбалова // Вестник РАМН. 2011. № 6. С. 36-41
11. Потехин П. П., Копейкин В. Н., Федулова Э. Н. и соавт. Способ определения степени тяжести болезни Крона у детей патент на изобретение RUS2423695 20.04.2009.
12. Омельяненко, Н.П. Соединительная ткань (гисто-физиология и биохимия). В 2-х т. Т. 1 / Н.П. Омельяненко, Л.И. Слуцкий / Под ред. С.П. Миронова. — М.: Издательство Н. П. «Известия», 2009. — 380 с.
