CC BY
101
Бомов П.О., Алимова Л.В.
Оренбургская государственная медицинская академия E-mail: bomoff@yandex.ru
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ФОРМИРОВАНИЯ ДЕФЕКТА ЛИЧНОСТИ АПАТО-АБУЛИЧЕСКОГО ТИПА У БОЛЬНЫХ С ДЕБЮТОМ ШИЗОФРЕНИИ В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ
В статье рассматриваются особенности клинических проявлений и социальных характеристик больных поздней шизофренией с апато-абулическим дефектным состоянием. Установлено, что данный тип дефекта формируется при непрерывном течении заболевания, длительности его течения от 5 до 10 лет со значительной прогредиентностью процесса, с относительно равномерным поражением всех сфер психической деятельности, данные критерии являются в свою очередь прогностическими. Они помогают более глубокому пониманию структуры апато-абули-ческого дефекта у больных поздней шизофренией и оптимизации психосоциальных мероприятий этому контингенту пациентов.
Ключевые слова: шизофрения, дефект личности, поздний возраст.
В связи с отчетливыми изменениями возрастного состава общего населения в сторону старших возрастных групп и, по-видимому, связанным с этим нарастанием доли психически больных пожилого и старческого возраста [1] изучение гериатрических аспектов психиатрии становится все более важной и необходимой задачей. Указанные общемировые тенденции создают для государства серьезные медицинские проблемы и делают актуальными изучение дебютирующих в нетипичном (позднем) возрасте шизофренических психозов в связи с трудностями диагностики, дифференцированного подхода к лечению, реабилитации.
До недавнего времени в работах зарубежных и отечественных авторов [2,3] были описаны, главным образом, продуктивные психопатологические расстройства при поздней шизофрении, особенности их корреляции с негативными проявлениями и значительно меньше внимания уделялось проблеме изучения собственно дефици-тарных нарушений этого заболевания. Так как самым распространенным типом дефекта у больных как с ранним, так и с поздним началом шизофрении являлся апато-абулический, то социальная и трудовая дезадаптация данного контингента больных чаще отмечалась именно в связи с наличием этого вида дефектного состояния.
Обследовано 36 пациентов с апато-абули-ческим дефектом личности (28 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 46 до 68 лет (средний возраст 52±5,8 лет) с дебютом шизофренического процесса в позднем возрасте (после 45 лет), которые составили основную группу. Большинство больных основной группы характеризовались
наличием приступообразно-прогредиентного (шубообразного) типа течения (61,8%), оставшиеся 38,2% - непрерывно-прогредиентного. В исследование были включены больные с параноидной (81,5%) (шифры по МКБ-10: F 20.00, F 20.01) и кататонической (18,5%) (шифры по МКБ-10: F 20.20, F 20.21) формой шизофрении. Длительность шизофренического процесса у больных в основной группе была от 1 до 21 года (средняя продолжительность 7,3±6,12 лет). Пациенты в возрасте от 32 до 59 лет с началом шизофрении в 30 - 44 года составили группу контроля, обследованию подверглись 16 человек (12 женщин и 4 мужчины). Средний возраст пациентов этой группы - 44±7,6 лет. Так же, как и в основной группе, больные в группе контроля преимущественно были представлены параноидной формой шизофрении (81,3%) с шубообразным типом течения (68,8%). Продолжительность заболевания у больных в контрольной группе была сопоставима с ее длительностью у пациентов основной группы - от 0,5 до 21 года (средняя продолжительность 7,8±6,7 лет). Исследуемые группы достоверно различались по возрасту (р<0,05). Пациенты обеих групп наблюдались в течение 3-х лет и впервые подвергались обследованию лишь после купирования продуктивных психопатологических симптомов, т. е. на этапе становления ремиссии. Использованы клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, клинико-динамический, патопсихологический и статистический методы исследования. Для статистической обработки полученных данных использовался пакет прикладных программ 31аи8иеа 6.0 для
Windows. Оценка достоверности проводилась с помощью параметрического ^критерия Стью-дента и непараметрического критерия Вилкок-сона. Статистически значимыми принимались результаты на уровне р<0,05. Все переменные представлены как среднее±ошибка среднего.
В данном исследовании апато-абулический тип дефекта встречался с наибольшей частотой как в основной, так и в контрольной группах (38,2% и 59,4% соответственно), однако статистически достоверно (р<0,05) он все же чаще был диагностирован в группе контроля. Большинство пациентов основной группы были в возрасте 45 - 55 лет, зависимости распространенности этого типа дефекта от возраста в контрольной группе не наблюдалось. В клинической картине на первый план выступали стойкое снижение волевой активности, обеднение эмоциональной сферы с безразличием, вялостью, адинамией, а также нарушение ассоциативных процессов в виде замедления темпа мышления, снижения объема и скорости усвоения информации, тенденции к стереотипии, шаблонности. Преморбидные характеристики больных этой группы отличались разнообразием от выраженных патохарактерологических девиаций (8%) до отсутствия каких-либо личностных расстройств (23%). Больные с данным типом дефекта в большинстве своем демонстрировали шизоидные, астенические нарушения личностного склада в преморбиде. Причем статистически достоверных различий между основной и контрольной группами выявлено не было. У большинства больных (69%) с ретроспективно диагностированными инициальными нарушениями инициальный период протекал с ас-тено-аффективными расстройствами, включающими в себя снижение работоспособности, диссомнию, колебания настроения без видимых причин. Родственники указывали на замкнутость, задумчивость, некоторую отстраненность больных, их безучастность к событиям окружающей жизни, к своей собственной судьбе.
Психотическая манифестация характеризовалась медленным развитием, лишь у 18% пациентов основной и 27% больных контрольной групп отмечен острый дебют шизофрении, что не является достоверной разницей между группами. Клиническая картина психозов характеризовалась систематизированными бредовыми идеями, малой аффективной заряженностью, а
также развернутыми галлюцинаторно-параноидными синдромами. При этом варианте дефекта почти не наблюдалось полных ремиссий, у больных не формировалось критики к перенесенным психозам, редко ремиссии содержали резидуальные психотические проявления, не определяющие поведения больных.
Сравнительный анализ дебютов мужчин и женщин выявил, что большинство впервые заболевших шизофренией после 45 лет являются женщины, причем дебютирование процесса после 55 лет у женщин наблюдается еще чаще, чем у мужчин: в контрольной группе также достоверно чаще заболевали женщины. Данные являются статистически значимыми (р<0,001). Динамика заболевания в основной группе характеризовалась приступами по типу усложнения клинической картины последующих приступов по сравнению с первым - у 67,4% случаев, по типу «упрощения» приступов - у 22,6% пациентов. Отмечено, что данный тип дефекта у пациентов контрольной группы формировался довольно быстро, после 1-2 приступов, в отличие от больных поздней шизофренией, которым для появления дефекта апато-абулического типа было необходимо перенести 2-3 рецидива.
Течение заболевания у 75,9% основной группы и 63,2% контрольной было непрерыв-но-прогредиентным, у 24,1% поздней шизофренией и 36,8% группы контроля характеризовалось приступообразностью. Отмечено, что пациенты с длительностью заболевания до 5 лет преобладали в основной группе (ср.: 18,4% в основной группе и 12,3% в контрольной группе). Большинство больных имели продолжительность шизофренического процесса от 5 до 10 лет (46,7% пациентов основной и 57,2% больных контрольной группы) и от 10 до 20 лет (29,9% больных основной и 24,5% пациентов контрольной группы). Самая малочисленная группа больных была с длительностью заболевания более 20 лет.
При благоприятном течении заболевания больные устраивались в более простых условиях производства без особой заинтересованности в трудовой деятельности, нередко по инициативе и под «прикрытием» родственников, чтобы «дотянуть» до пенсии (особенно женщины в поздневозрастной выборке), формировался новый семейный уклад с формализацией отношений и обязанностей. Взамен утраченных соци-
альных функций появлялись стереотипные, упрощенные, с отказом больных от занятий и контактов более высокого уровня. При отсутствии или распаде семьи больные не пытались создать другую, был значительно снижен уровень критики к своему внешнему виду, образу жизни, мнению о себе окружающих. Со слов родственников, дома больные большую часть времени проводили в постели, проявляя активность только для приема пищи, осуществления минимальных гигиенических процедур. Частые и продолжительные госпитализации еще более снижали способности больных к социальному функционированию, развивались вторичные нарушения адаптации в виде госпитализма.
Анализ трудоспособности выявил следующее: в основной группе лишь трое пациентов (10,7%) имели первую группу инвалидности, в контрольной - таких больных не было; большая часть больных как в основной, так и в контрольной группах была со 2-ой группой инвалидности (в основной группе - 64,3%, в контрольной - 72,2%), примерно одинаковое число больных сохранили трудоспособность (25% в основной группе, 27,8% в контрольной группе). При сравнении показателей трудоспособности мужчин и женщин нами не было выявлено достоверных различий как в основной, так и в контрольной группах.
Глубина негативных расстройств при апато-абулическом типе дефекта как в основной, так и в контрольной группе отличалась равномерным поражением всех сфер психической деятельности. В основной группе эмоциональная сфера страдала у 89,7% пациентов, волевая - у 100% пациентов, ассоциативная - у 86,2% больных. В контрольной группе эти показатели были (хотя и статистически недостоверно) несколько хуже: нарушение эмоциональной сферы - у 94,7% пациентов, волевой и ассоциативной - у 100% больных.
Расстройства первого ранга при данном типе дефекта у больных поздней шизофренией выявлены лишь у 17,3% больных, второго ранга - у 55,2% пациентов, третьего ранга - у 27,5% больных. В контрольной группе нарушения первого ранга были диагностированы у 12,2% пациентов, второго ранга - у 76,8% больных), третьего ранга - у 11% пациентов. В контрольной группе заметен прирост пациентов с расстройствами второго и третьего рангов, причем увеличение пациентов с третьим рангом дефицитарных нарушений,
по сравнению с основной группой, является статистически достоверным (р<0,05).
Для более точной количественной оценки психопатологических расстройств у больных с апато-абулическим типом дефекта мы использовали Шкалу для оценки негативных симптомов. Максимальные значения были получены по шкалам «аффективное уплощение», «ало-гия» и «абулия-апатия». Причем по указанным шкалам получены различия между основной и контрольной группами. Больные основной группы достоверно (р<0,05) были более эмоциональными, старались использовать жестикуляцию во время беседы. В меньшей степени у больных поздней шизофренией наблюдалось количественное снижение речевой продукции, ответы были относительно развернутыми (р<0,05). В группе контроля пациенты демонстрировали качественные нарушения мыслительной деятельности в виде формальности ответов на вопросы, резонерства, аморфности, отличались инертностью в движениях, не занимались ведением домашнего хозяйства, что в значительно меньшей степени было свойственно пациентам основной группы (р<0,05).
Таким образом, апато-абулический дефект в обеих исследуемых группах отличается относительной равномерностью поражения всех сфер психической деятельности, без достоверного преобладания нарушений какой-либо из них (эмоциональная - у 89,7% больных основной группы и у 94,7% контрольной, волевая - у 100% больных обеих групп, ассоциативная - у 86,2% больных поздней шизофренией и 100% у больных из группы контроля). Глубина негативных расстройств достигала второго (55,2% пациентов основной группы и 76,8% контрольной) и третьего (27,5% больных с поздним началом шизофрении и 11% группы контроля) рангов, что свидетельствует о довольно значительной прогредиентности шизофренического процесса. Выявлено, что апато-абулический дефект чаще формировался при непрерывном течении заболевания у больных основной и контрольной групп (75,9% и 63,2% соответственно) и длительности течения заболевания от 5 до 10 лет (46,7% и 57,2% соответственно). В структуре трудоспособности преобладала вторая группа инвалидности (64,3% больных основной группы и 72,2% контрольной). Полученные данные об особенностях клинических и социальных
аспектов больных поздней шизофренией с апа- проявления данного контингента больных, что,
то-абулическим типом дефекта позволяют бо- в свою очередь, способствуют оптимизации ме-
лее точно квалифицировать дефицитарные тодов психосоциальной реабилитации.
14.03.2011
Список литературы:
1. Гурович И.Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. - Прил. №1. - С. 3 - 6.
2. Штернберг Э.Я. Шизофрения в позднем возрасте. // Рук-во по психиатрии под ред. А.В. Снежневского. - М.: «Медицина», 1983. - Т. 1. - С. 373 - 390.
3. Sommer M. Zur Kenntniss der Spatkatatonie. // Zbl. Neurol. - 1910. - Bd. 1. - №7. - 535 s.
Сведения об авторах:
Бомов Павел Олегович, доцент кафедры психиатрии, медицинской психологии Оренбургской государственной медицинской академии, кандидат медицинских наук 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, тел. (3532) 776324, e-mail: bomoff@yandex.ru Алимова Лидия Викторовна, врач психиатр Оренбургской областной клинической психиатрической
больницы №1
г. Оренбург, ул. Цвиллинга, 5, e-mail: alimovaokpb@rambler.ru
UDC 616.895.8 - 053.9 Bomov P^., Alimova L.V.
Orenburg state medical academy E-mail: bomoff@yandex.ru
PROGNOSTIC CRITERIA FOR THE FORMATION OF APATHO-ABULITICAL PERSONALITY DEFECT ON PATIENTS WITH ONSET OF SCHIZOPHRENIA IN LATE AGE
The article discusses the features of clinical manifestations and social characteristics of patients with late schizophrenia with apatho-abulitical defect state. Established that this type of defect is formed when a continuous course of the disease, the duration of its flow from 5 to 10 years with a considerable progression of the process, with relatively uniform involvement of all spheres of mental activity, and are in turn predictive criteria. They help a better understanding of the structure of apatite-abulicheskogo defect in patients with late schizophrenia and optimization of psychosocial interventions this patient population.
Key words: shizophrenia, personality defect, late age.
Bibliography:
1. Gurovich I.Ya. Mental health and psychiatric care in Russia. / / Psychiatry and psycho-pharmacotherapy. - 2001. - App. №1. - S. 3 - 6.
2. Shternberg Ye.Ya. Schizophrenia in later life. / / Hand of Psychiatry, ed. A.V. Snezhnevsky. - M.: Medicina, 1983. - T. 1. -S. 373 - 390.
3. Sommer M. Zur Kenntniss der Spatkatatonie. // Zbl. Neurol. - 1910. - Bd. 1. - №7. - 535 s.
