CC BY
90КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Коллектив авторов, 2011 Для корреспонденции
УДК 616.895.87-053.88(045) Бомов Павел Олегович - кандидат медицинских наук,
доцент кафедры психиатрии, медицинской психологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6 Телефон: (3532) 77-63-24 E-mail: bomoff@yandex.ru
П.О. Бомов1, В.Г. Будза1, С.В. Данилова2
Психопатоподобный дефект личности у больных шизофренией с дебютом в позднем возрасте
Psychopathic personality defect in patients with late-onset schizophrenia
P.O. Bomov1, V.G. Budza1, S.V. Danilova2
The paper highlights peculiar features of clinical manifestations and social profiles of patients with late-onset schizophrenia and psychopathy-like defect state. It is established that this type of defect evolves during the course of disease, lasting from 5 to 10 years, with slow progression rates and a relatively uniform involvement of all spheres of mental activity. The findings obtained may contribute to achieving a better understanding of the structure of psychopathic defect in patients with late-onset schizophrenia and improved psychosocial interventions for this patient population.
Key words: schizophrenia, late adult age, personality defect
1 ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России»
2 ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
1 Orenburg State Medical Academy
2 The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В статье рассматриваются особенности клинических проявлений и социальных характеристик больных поздней шизофренией с психопатоподобным дефектным состоянием. Установлено, что данный тип дефекта формируется при течении заболевания, длительности его течения от 5 до 10 лет с незначительной прогредиентностью процесса, с относительно равномерным поражением всех сфер психической деятельности. Полученные данные способствуют более глубокому пониманию структуры психопатоподобного дефекта у больных поздней шизофренией и оптимизации психосоциальных мероприятий для этого контингента пациентов.
Ключевые слова: шизофрения, поздний возраст, дефект личности
В связи с отчетливыми изменениями возрастного состава общего населения в сторону старших возрастных групп и, по-видимому, связанным с этим нарастанием доли психически больных пожилого и старческого возраста [5-7] изучение гериатрических аспектов психиатрии становится все более важной и необходимой задачей [4, 12]. Указанные общемировые тенденции создают для государства серьезные медицинские проблемы [11, 15] и делают актуальным исследование дебютирующих в нетипичном (позднем) возрасте шизофренических психозов в связи с трудностями диагностики, дифференцированного подхода к лечению, реабилитации. Осуществление психофармакотерапии в позднем возрасте сопряжено с рядом объективных трудностей: накопление соматических и эндокринных нарушений, имеющаяся зачастую к этому времени органическая патология головного
55
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
мозга, явления полипрагмазии при приеме большого количества других лекарственных препаратов. Поэтому ведущая роль должна отводиться комплексному психофармакологическому и психосоциальному воздействию. Психосоциальные мероприятия уже зарекомендовали себя как эффективные и перспективные направления работы с больными шизофренией. Весь реабилитационный процесс сегодня невозможно себе представить без глубокого анализа и объективизации как психопатологических, так и клинико-социальных составляющих расстройств больных шизофренией с поздним ее началом.
До недавнего времени в работах отечественных авторов [9, 14] были описаны главным образом продуктивные психопатологические расстройства при поздней шизофрении, особенности их корреляции с негативными проявлениями [13] и значительно меньше внимания уделялось проблеме изучения собственно дефицитарных нарушений этого заболевания [3,8], хотя именно этот регистр симптомов определяет снижение уровня социальной адаптации больных, а степень их выраженности является параметром, прогнозирующим инвалидизацию. Так как психопатоподобный дефект является довольно распространенным типом у больных с поздним началом шизофрении [1,2], то социальная и трудовая дезадаптация данного контингента больных не была редкостью в связи с наличием этого вида дефектного состояния.
Цель исследования - изучить психопатологические и клинико-социальные характеристики больных поздней шизофренией с психопатоподобным типом дефектного состояния.
Материал и методы
На базе Оренбургской областной клинической психиатрической больницы № 1 обследованы 48 пациентов с психопатоподобным дефектом личности (34 женщины и 14 мужчин) в возрасте от 46 до 68 лет (средний возраст 52±5,8 года) с манифестацией шизофренического процесса в позднем возрасте (после 45 лет), которые составили основную группу. Большинство больных основной группы характеризовались наличием приступообразно-прогре-диентного (шубообразного) типа течения (61,8%), оставшиеся 38,2% - непрерывно-прогредиентного. В исследование были включены больные с параноидной (81,5%) (шифры по МКБ-10: Р20.00, Р20.01) и кататонической (18,5%) (шифры по МКБ-10: Р20.20, Р20.21) формами шизофрении. Общее число госпитализаций за время заболевания пациентов этой группы составило от 1 до 7 раз. Длительность шизофренического процесса у больных в основной группе была от 1 до 21 года (средняя продолжительность 7,3±6,12 года). Пациенты в возрасте от 32 до 59 лет с началом шизофрении в 25-44 года
составили группу контроля, обследованию подверглись 22 человека (15 женщин и 7 мужчин). Средний возраст пациентов этой группы - 44±7,6 года. Так же как и в основной группе, больные в группе контроля преимущественно были представлены параноидной формой шизофрении (81,3%) с шубообраз-ным типом течения (68,8%). Пациенты, вошедшие в группу контроля, чаще подвергались госпитализации в психиатрический стационар (от 1 до 20 раз за время болезни). Продолжительность заболевания у больных в контрольной группе была сопоставима с ее длительностью у пациентов основной группы - от 0,5 до 21 года (средняя продолжительность 7,8±6,7 года). Таким образом, контрольная группа обследованных лиц существенно не отличалась от основной группы в отношении распределения по типу течения и форме шизофренического процесса, а также по полу и образовательному уровню. Исследуемые группы достоверно различались по возрасту (р<0,05). Пациенты обеих групп наблюдались в течение 3 лет и впервые подвергались обследованию лишь после купирования продуктивных психопатологических симптомов, т.е. на этапе становления ремиссии. Как правило, первичное обследование проходило непосредственно перед выпиской из стационара, последующие динамические обследования проходили либо с кратностью 1 раз в год в амбулаторных условиях, либо при каждом последующем поступлении больного в стационар в связи с рецидивом заболевания.
В ходе исследования применялись клинико-пси-хопатологический, клинико-анамнестический, кли-нико-динамический, патопсихологический и статистический методы. Для статистической обработки полученных данных использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0 для Windows [10]. Оценка достоверности проводилась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считались результаты на уровне р<0,05. Все переменные представлены как среднее±ошибка среднего.
Результаты
Психопатоподобный тип дефекта в обеих группах пациентов проявлялся клинически характерными для шизофрении негативными расстройствами во всех сферах психической деятельности. На первый план выступали снижение глубины и модулирован-ности эмоций, эмоциональная холодность, иногда жестокость, немотивированная возбудимость, неадекватность в реагировании и поведении, своеобразие суженного круга интересов, различные формы снижения или искажения интеллектуальной активности.
Как правило, у больных с данным типом дефекта в обеих группах отмечались преморбидно-личност-
56
П.О. Бомов, В.Г. Будза, С.В. Данилова
ные характеристики, соответствующие экспансивной шизоидности, расстройства истеровозбудимо-го круга. У одной пациентки из основной группы были отмечены истеропаранойяльные черты в преморбиде, не достигающие степени психопатии. Пациентов отличали достаточно высокий интеллект, эрудиция во многих вопросах, хорошие преморбид-ные показатели социальной адаптации (стабильные производственные и семейно-бытовые отношения). У 15% пациентов основной группы и 26% больных из группы контроля в преморбиде отсутствовали какие-либо личностные девиации. У 1/5 больных поздней шизофренией и 1/3 пациентов из контрольной группы заболевание началось остро без инициальных расстройств.
У 23% пациентов на инициальном этапе (за 1-3 нед до психотической манифестации) появлялись аффективные колебания с преобладанием эмоционального и ассоциативно-двигательного подъема, гиперактивностью, нарушением сна, эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью, неясной тревогой, дисбалансом работоспособности, вспышками немотивированной агрессии.
В инициальном периоде у 65% больных поздней шизофренией и у 72% пациентов с более ранним ее началом с психопатоподобным типом дефектного состояния наблюдалось изменение интересов (повышенное внимание к глобальным проблемам человечества, парапсихологии, йоге, телепатии, экстрасенсорике, не достигающее бредового уровня). Одновременно отмечалось снижение прежней эмоционально-волевой активности в бытовых вопросах.
Анализ характера течения эндогенного процесса у пациентов основной группы с психопато-подобным типом дефекта выявил статистически достоверное преобладание (р<0,05) более благоприятного типа течения - приступообразно-прогредиентного (58,6%). В контрольной группе преобладание доли пациентов с приступообразным течением было более значительным (68,4%), чем в основной. Клиническая картина психозов характеризовалась галлюцинаторно-параноид-ной симптоматикой с аффективной насыщенностью, усложнением структуры по мере развития заболевания. Нередко уже после первых 1-2 приступов заболевание обнаруживало тенденцию к непрерывному течению (с сокращением длительности ремиссий и их качества), больные утрачивали трудоспособность и социальное функционирование.
При анализе длительности заболевания в нашей выборке обращает на себя внимание тот факт, что психопатоподобный дефект был выявлен в основной группе у 11,1% пациентов, болеющих более 20 лет, и у 16,7% больных с длительностью шизофрении от 10 до 20 лет. В группе контроля больных с указанной продолжительностью болезни не
было. Отмечено, что больные с течением шизофрении до 5 лет преобладали в контрольной группе по сравнению с основной (66,6 и 27,8% соответственно, р<0,05), а пациенты с поздней шизофренией, наоборот, преобладали в группе с длительностью процесса от 5 до 10 лет, однако эта разница не являлась статистически достоверной. Полученные данные могут свидетельствовать о том, что этот тип дефекта формируется в основном в первый 5-летний срок заболевания. Структура длительности заболевания представлена на рис. 1.
У больных основной группы с данным типом дефекта наиболее страдала эмоциональная сфера (92% пациентов), чуть меньше изменения касались ассоциативных процессов (73,5% пациентов), лишь у 40% больных была снижена волевая активность, однако появлялись новые искаженные формы поведения. В группе контроля эмоциональная и ассоциативная сферы страдали у 100% больных, а волевая - у 66,7%. Более значительная выраженность нарушения волевой сферы у пациентов контрольной группы является статистически достоверной (р<0,05). Снижение эмоциональной синтон-ности сочеталось с черствостью, формальностью эмоционального реагирования, иногда с элементами эксплозивности, раздражительности, агрессии, гневливости. Общение в семье и на работе приобретало характер формально повышенной требовательности либо безразличия к заботам близких людей и своим профессиональным обязанностям. У больных возникало ощущение собственной силы, большей уверенности в себе, чем до болезни, некоторого превосходства над окружающими. В ассоциативной сфере формировались тенденции к сверхценной трактовке обстоятельств окружающей ситуации с социально оппозиционной направленностью. Формирующийся стереотип нового поведения характеризовался гиперболизированной активностью по реализации собственных повышенных способностей и интересов. Новые интересы со временем приобретали малопродуктивный стереотипный характер, сужался круг социальных контактов. В дальнейшем больные теряли работу, переходили на инвалидность, иногда формировались асоциаль-
%
100 80 60 40 20 0
/
Л
я 1 В / ш /1
До 5 лет 5-10 лет 10-20 лет Более 20 лет ■ Основная группа □ Контрольная группа
Рис. 1. Длительность эндогенного процесса у больных основной и контрольной групп психопатоподобным типом дефекта
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ные формы поведения с употреблением алкоголя, наркотиков, нарушением общественных норм.
У 37 (77%) пациентов основной группы и 22 (100%) больных контрольной наблюдались странности, нелепости в поведении, явления чудаковатости, неестественности, манерности, диспластичности и угловатости в моторике. Это сочеталось с эмоциональным огрубением, нарушением нюансировки в межличностных отношениях, утратой чувства такта, дистанции. При обследовании нередко такие пациенты не к месту шутили, были склонны к пустой патетике, пафосу, самодовольству.
С увеличением длительности заболевания клиническая картина негативных расстройств углублялась, тонус искаженной волевой активности постепенно слабел, содержание сверхценных тенденций приобретало направленность в сторону собственного здоровья, увлечений нетрадиционными методами терапии, при этом нарастали расстройства в ассоциативной сфере, характерные для когнитивного дефицита. Декомпенсирующими факторами при психопатоподобном варианте дефекта являлись несоответствие собственных представлений реальной действительности, попытки окружения предъявлять больным конкретные требования в бытовых и производственных вопросах, что вызывало гипотимические и эксплозивные реакции, рецидив психотической симптоматики.
Дефицитарные расстройства были разделены на три ранга [1, 2] по глубине проявлений. Первый ранг характеризовали легкие дефицитарные проявления в эмоциональной, волевой и ассоциативной сферах, затрудняющие социальное функционирование больного в обычных условиях, но не достигающие уровня дезадаптации. Второй ранг включал более выраженные расстройства в вышеуказанных сферах психической деятельности, значительно затрудняющие социальную адаптацию больных, требующие постоянной стимуляции со стороны окружения. Третий ранг дефицитарных симптомов характеризовался эмоциональным оскудением вплоть до выхолощенности, грубыми расстройствами мышления, нарушением целенаправленной волевой активности и продуктивности, что приво-
дило к инвалидизации больных либо требовало создания специальных условий для социального функционирования.
Глубина негативных расстройств основной группы (рис. 2) включала симптоматику второго ранга у 30 (62,5%) пациентов, симптомы третьего ранга выявлены у 12 (25%) пациентов, крайне редко выявлялись расстройства первого ранга -у 6 (12,5%) пациентов. В контрольной группе симптомы первого ранга не встречались, расстройства второго ранга, как и в основной группе, были преобладающими (15 больных - 68,2%), симптомы третьего ранга отмечены у 7 (31,8%) пациентов.
Анализ трудоспособности больных с психопато-подобным типом дефекта косвенно отражает глубину негативных расстройств, описанную выше. В основной группе инвалидность I группы имели 13 (27,1%) больных, III группы - 8 пациентов (16,7%). В контрольной группе больных с I и III группой инвалидности не было. Основную часть больных с данным типом дефекта составили инвалиды II группы (26 больных (54,2%) в основной группе и 22 пациента (100%) в контрольной группе). Никто из пациентов обеих групп не сохранил полную трудоспособность. Структуру трудоспособности иллюстрирует рис. 3.
В целом отмечено, что I группа инвалидности достоверно чаще (р<0,05) формируется при непрерывном течении заболевания, остальные группы инвалидности не имеют связи с характером течения шизофрении. Сравнительный анализ трудоспособности у мужчин и женщин в обеих группах выявил, что женщины чаще имели III группу инвалидности и длительно ее сохраняли при приступообразном течении заболевания, при непрерывном течении шизофрении возникала необходимость оформления II группы инвалидности после первой же госпитализации. Мужчины даже при приступообразном характере течения болезни имели II или I группу инвалидности (р<0,05), необходимость в оформлении которой появлялась уже после второго приступа в силу нарастающей социальной и профессиональной дезадаптации.
Общий средний суммарный балл по шкале SANS
%
%
100/" 80'" 60'" 40 V 20 Y 0
IZZ
ш
Первый ранг Второй ранг Третий ранг ■ Основная группа □ Контрольная группа
60 40 20 0
à
ш
в I
■ I
. ир / /
I группа
II группа III группа
Инвалидность
¡Основная группа □ Контрольная группа
Рис. 2. Структура негативных расстройств у больных с психопа- Рис. 3. Степень снижения трудоспособности у больных основ-топодобным типом дефекта ной и контрольной групп с психопатоподобным типом дефекта
58
П.О. Бомов, В.Г. Будза, С.В. Данилова
в основной и контрольной группах отличался незначительно. Однако по шкале «Аффективное уплощение» были получены статистически достоверные различия (р<0,05) между основной и контрольной группой с преобладанием нарушений у больных из группы контроля. При этом нарушения были связаны в большей степени с искажением эмоционального реагирования, несоответствия аффекта стимулу, его вызвавшего. Достоверные различия выявлены между основной и контрольной группами и по шкале «Алогия» с большей выраженностью (р<0,05) снижения спонтанной речевой продукции, бедности значимой информации в ответах больных, отстраненности в беседе у пациентов с поздней шизофренией. По остальным шкалам статистически значимых различий обнаружено не было (рис. 4).
Таким образом, у больных поздней шизофренией с психопатоподобным типом дефекта не обнаруживалось тотального поражения всех сфер психической деятельности. В большей степени была изменена эмоциональная сфера (92% больных основной группы и 100% пациентов контрольной), в контрольной группе преобладали расстройства ассоциативной сферы (100%). Волевая сфера была достоверно более значительно изменена в контрольной группе по сравнению с основной (66,7 и 40% соответственно, р<0,05), характеризовалась не столько снижением, сколько искажением форм поведенческой активности. Длительность заболевания у больных поздней шизофренией в основном была от 5 до 10 лет (27,8% больных), а в группе контроля превалировала продолжительность болезни до 5 лет (33,4% пациентов), что не явилось достоверной разницей.
Общ. сумма Внимание Ангедония Абулия Алогия Афф. упл.
0 10 20 30 40
50
60 70 Балл
¡Основная группа □ Контрольная группа
Рис. 4. Средние значения по шкалам SANS в основной и контрольной группах с психопатоподобным типом дефекта
П р и м е ч а н и е. Максимально возможные значения по шкалам: аффективное уплощение - 35 баллов; алогия -15 баллов; абулия-апатия - 15 баллов; ангедония-асоциаль-ность - 20 баллов; внимание - 10 баллов; общая сумма -95 баллов.
Значительный удельный вес по степени снижения трудоспособности составляли инвалиды II (55,5% пациентов основной группы и 100% контрольной) и I (27,8% больных поздней шизофренией) групп, что говорит о выраженности социально-трудовой дезадаптации больных с данным типом дефекта. Полученные данные о структуре психопатоподоб-ного дефекта у больных поздней шизофренией, социальном их статусе позволят более активно и целенаправленно (с учетом имеющегося потенциала пациентов) проводить мероприятия по психотерапевтическому воздействию и психосоциальной реабилитации.
Сведения об авторах
Бомов Павел Олегович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, медицинской психологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» E-mail: bomoff@yandex.ru
Будза Владимир Георгиевич - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, медицинской психологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» E-mail: orgma@esoo.ru
Данилова Светлана Валерьевна - кандидат медицинских наук, руководитель Учебно-методического отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России (Москва) E-mail: psykonkurs@yandex.ru
Литература
1. Акимова Е.В. Характеристика высших психических функций и неврологических расстройств у больных с дефицитар-ными состояниями при шизофрении: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Н. Новгород, 2005. - 23 с.
2. Бомов П.О. Дефицитарные расстройства у больных шизофренией с дебютом в позднем возрасте (клинико-нейро-
Российский психиатрический журнал № 6, 2011
психологический и реабилитационный аспекты): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Оренбург, 2007. - 24 с.
3. Воробьев В.Ю. Шизофренический дефект (на модели шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -М., 1988. - 41 с.
59
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
Гаврилова С.И. Современное состояние и перспективы развития отечественной геронтопсихиатрии // Соц. и клин. психиатрия. - 2006. - № 3. - С. 5-11. Гурович И.Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России // Психиатрия и психофармакотер. -2001. - Прил. № 1. - С. 3-6.
Зозуля Т.В., Грачева Т.В. Динамика и прогноз заболеваемости психическими расстройствами лиц старшего возраста // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2001. -Т. 101, № 3. - С. 37-41.
Калын Я.Б. Психическое здоровье населения пожилого и старческого возраста (клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2001. - 36 с. Концевой В.А. Шизофрения в позднем возрасте // Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. А.С. Тиганова. -М.: Медицина, 1999. - Т. 1. - С. 488-495. Кострикина И.Е. Поздняя шизофрения, протекающая с ако-азмическими расстройствами: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 1985. - 23 с.
10. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. — М.: Медиа-Сфера, 2006. - 312 с.
11. Софронов А.Г. и др. Оценка эффективности коррекции нейрокогнитивного дефицита у больных параноидной шизофренией // Психическое здоровье. - 2011. - № 5. -С. 32-37.
12. Шахматов Н.Ф. Психическое старение. - М.: Медицина, 1996. - 304 с.
13. Шипилин М.Ю. Соотношение позитивных и негативных расстройств в динамике параноидной шизофрении: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2001. - 23 с.
14. Штернберг Э.Я. Шизофрения в позднем возрасте // Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. -М.: Медицина, 1983. - Т. 1. - С. 373-390.
15. Andreasen N.C. Assessment issues and the cost of schizophrenia // Schizophr. Bull. - 1991. - Vol. 17. -P. 475-481.
60
