CC BY
35
прогностическая значимость экспрессии PD-L1 и оценка статуса микросателлитной нестабильности у пациентов с забрюшинными неорганными лейомиосаркомами
В.Е. Бугаев1, М.П. Никулин1, Н.И. Поспехова1, В.М. Сафронова1, Н.В. Кокосадзе1, Я.А. Божченко1, С.Н. Неред1, Л.Н. Любченко1, 2, И.С. Стилиди1
ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
Россия, 115478 Москва, Каширское шоссе, 24; 2ФГАОУВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет); Россия, 119991 Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
Контакты: Владислав Евгеньевич Бугаев vladbugaev@mail.ru
Введение. Лейомиосаркома является одной из самых распространенных злокачественных опухолей мягких тканей. Радикальное хирургическое лечение с последующей адъювантной терапией остается наиболее эффективным методом. Иммунотерапия — перспективный метод противоопухолевого лечения, основанного на использовании антител, блокирующих лиганд PD-L1 (programmed death ligand 1) или рецептор PD-1 (programmed death 1). Уровень экспрессии PD-L1 в клетках опухоли и наличие микросателлитной нестабильности (HSI) могут рассматриваться как прогностический и предиктивный маркер течения заболевания и эффективности иммунотерапевтического лечения.
Цель исследования — определить уровень экспрессии PD-L1 и статус МSIу пациентов с забрюшинными неорганными лейомиосаркомами и оценить их влияние на общую и безрецидивную выживаемость.
Материалы и методы. В исследование были включены 57пациентов с забрюшинными неорганными лейомиосаркомами, которым выполнялось хирургическое или комбинированное лечение. Проведен анализ клинических и морфологических показателей, изучены результаты хирургического лечения. Оценка экспрессии PD-L1 и МSI проводилась с использованием иммуногистохимического и молекулярно-генетического анализа.
Результаты. У 41 из 57 проанализированных пациентов была проведена оценка экспрессии PD-L1. В 10 (24 %) из 41 случая выявлена положительная экспрессия (уровень экспрессии составил 3—50 %). У1 (2,4 %) пациента первичная опухоль и метастатический очаг имели низкий уровень МSI (MSI-low, MSI-L). Медиана наблюдения за больными составила 31 мес. У пациентов с положительной экспрессией PD-L1 по сравнению с больными с PD-L1-отрицательными опухолями выявлен более высокий индекс пролиферативной активности Ki-67(58,8 и 47,8 % соответственно;р = 0,02), а также достоверно низкая медиана общей выживаемости при опухоляхIIстепени злокачественности (30 и 105мес;p = 0,043). ПрилейомиосаркомахIIIстепени злокачественности отмечен тренд к снижению медианы общей выживаемости у больных с PD-L1-отрицательными опухолями (31,0 мес) по сравнению с пациентами с наличием экспрессии PD-L1 (61,2 мес) (р = 0,11).
Заключение. Частота экспрессии PD-L1 среди больных забрюшинными лейомиосаркомами в нашем наблюдении составила 24 % (10/41), статус MSI-L определен в 2,4 % (1/41) случаев. У больных с опухолью IIстепени злокачественности наличие экспрессии PD-L1 связано с достоверным снижением общей выживаемости. PD-L1 у больных забрюшинными лейомиосаркомами следует рассматривать как прогностический маркер и потенциальную терапевтическую мишень.
Ключевые слова: лейомиосаркома, экспрессия PD-L1, микросателлитная нестабильность
Для цитирования: Бугаев В.Е., Никулин М.П., Поспехова Н.И. и др. Прогностическая значимость экспрессии PD-L1 и оценка статуса микросателлитной нестабильности у пациентов с забрюшинными неорганными лейомиосаркомами. Успехи молекулярной онкологии 2019;6(3):37—48.
cv
ев
и
DOI: 10.17650/2313-805X-2019-6-3-37-48
Prognostic significance of PD-L1 expression and evaluation of microsatellite instability status in patients with
retroperitoneal leiomyosarcomas
V.E. Bugaev1, M.P. Nikulin1, N.I. Pospekhova1, V.M. Safronova1, N. V. Kokosadze1, Ya.A. Bozhchenko1, S.N. Nered1, L.N. Lyubchenko12, I.S. Stilidi1
1N.N.. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia; 24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115478, Russia; 2Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; Build. 2, 8 Trubetskaya St., Moscow 119991, Russia
Background. Leiomyosarcoma is one of the most common types of soft tissue sarcomas. Radical surgical resection with subsequent adjuvant chemotherapy remain the most effective treatment approach. Immunotherapy based on inhibition of PD-L1 (programmed death ligand 1) or its receptor PD1 (programmed death 1) is considered a promising treatment option. Level of PD-L1 expression in tumor cells and presence of microsatellite instability (MSI) could be considered prognostic and predictive markers of disease progression and effectiveness of immunotherapy.
CV
со
us
и ш u
The study objective is to determine PD-L1 expression level and MSI status in patients with retroperitoneal leiomyosarcomas and evaluate their effect on overall and recurrence-free survival.
Materials and methods. The study included 57 patients with retroperitoneal leiomyosarcomas who underwent surgical or combination treatment. Analysis of clinical and morphological characteristics was performed; results of surgical treatment were researched. Evaluation of PD-L1 expression and MSI status was performed using immunohistochemical and molecular genetic analysis.
Results. PD-L1 expression and MSI status were evaluated in 41 patients of 57. In 10 (24 %) of 41 cases, positive PD-L1 expression was observed (expression level 3—50 %). In 1 (2.4 %) patient, the primary tumor and metastatic lesion had low MSI level (MSI-low, MSI-L). Median follow-up was 31 months. In patients with positive PD-L1 expression, higher Ki-67proliferative index was observed compared to patients with PD-L1 negative tumors (58.8 and 47.8 % respectively; p = 0.02), as well as significantly lower median overall survival for grade II tumors (30 and 105 months; p = 0.043). In grade III leiomyosarcomas, a trend towards lower median overall survival in patients with PD-L1-negative tumors (31.0 months) compared to patients with PD-L1 expression (61.2 months) (p = 0.11) was observed. Conclusion. Among patients with retroperitoneal leiomyosarcomas, positive expression of PD-L1 was observed in 24 % (10/41) of cases and MSI-low status was found in 2.4 % (1/41) of cases. In patients with grade 2 tumors, positive PD-L1 expression is associated with significantly lower overall survival. PD-L1 expression in patients with retroperitoneal leiomyosarcomas could be considered a prognostic marker and a potential therapeutic target.
Key words: leiomyosarcoma, PD-L1 expression, microsatellite instability
For citation: Bugaev V.E., Nikulin M.P., Pospekhova N.I. Prognostic significance of PD-L1 expression and evaluation of MSI-status in patients with retroperitoneal leiomyosarcomas. Uspekhi molekulyarnoy onkologii = Advances in Molecular Oncology 2019;6(3):37—48.
x ш
и
Введение
Лейомиосаркомы — группа опухолей мезенхималь-ного происхождения с гладкомышечной дифференци-ровкой, которые составляют почти 25 % общего числа мягкотканных сарком [1]. На протяжении нескольких десятилетий основу лекарственного лечения мягко-тканных сарком составляет доксорубицин в возможной комбинации с ифосфамидом. Однако, несмотря на внедрение комбинированных методов терапии в клиническую практику, результаты лечения остаются неудовлетворительными — медиана выживаемости больных местно-распространенной и метастатической лейомиосаркомой не превышает 12 мес [2]. В это же время в лекарственном лечении солидных опухолей большой успех связан с внедрением в клиническую практику иммунотерапии [3], которая принята к использованию при опухолях различной локализации. Ингибиторы PD-1 (programmed death 1) и PD-L1 (programmed death ligand 1) предотвращают инактивацию Т-лимфоцитов, тем самым потенцируя противоопухолевый иммунный ответ [4].
Важным вопросом остается поиск биомаркеров, позволяющих спрогнозировать ответ на проведение иммунотерапии. Результаты ряда исследований показали, что наличие положительной экспрессии PD-L1 связано с ослаблением противоопухолевого иммунитета, а значит с худшим прогнозом [5]. При различных солидных опухолях, таких как меланома, немелкокле-точный рак легкого, почечно-клеточный рак, проведение анти-PD-!- и анти-PD-L1-терапии позволило значимо улучшить результаты лечения [6]. Результаты некоторых исследований показали возможность использования экспрессии PD-L1 как предиктивного маркера эффективности лечения [6, 7].
Данные по частоте экспрессии PD-L1 и ее прогностической значимости в мягкотканных саркомах немногочисленны, к тому же в исследования по этому
вопросу были включены лишь единичные пациенты с лейомиосаркомой [8].
В настоящее время также известно, что микроса-теллитная нестабильность (microsatellite instability, MSI) — независимый прогностический фактор, определяющий степень злокачественности новообразований различной локализации. Изучение применения ингибиторов PD-1 у больных колоректальным раком показало, что наличие высокого уровня MSI (MSI-high, MSI-H) ассоциировано с высоким уровнем экспрессии PD-1/PD-L1, а также с продолжительным ответом на анти-PD-1-терапию [9]. Схожие результаты лечения были получены и при опухолях других локализаций [9, 10]. Это позволило рассматривать MSI-H-фенотип как универсальный биомаркер, предсказывающий потенциальный клинический эффект вне зависимости от гистологической структуры опухоли [10—12].
Частота микросателлитно-нестабильных опухолей среди лейомиосарком и прогностическое значение статуса MSI также остаются практически неизученными, что определяет актуальность исследования.
Цель исследования — определить частоту экспрессии PD-L1 и статус MSI у больных забрюшинными неорганными лейомиосаркомами и оценить их влияние на общую и безрецидивную выживаемость.
Материалы и методы
Нами был проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с забрюшинными неорганными лейомиосаркомами, которым выполнялось хирургическое или комбинированное лечение в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина в период с 2003 по 2018 г. Проведен анализ клинических показателей, морфологического исследования опухолей, изучены результаты хирургического лечения. Выполнена оценка экспрессии PD-L1 в опухолевых клетках и/или иммунных клетках опухолевого микроокружения с помощью иммуногистохимического анализа.
Иммуногистохимический анализ проводили на парафиновых срезах опухолевой ткани на автоматическом иммуногистостейнере BenchMark GX Ventana (Roche) с использованием антител Anti-PD-L1 (28—8) ab205921 в разведении 1:300. Положительной считалась экспрессия PD-L1 в более чем 1 % опухолевых и/или иммунных клеток. MSI определяли в образцах ДНК, выделенных из опухолевой ткани, полученных со срезов парафиновых блоков под контролем патоморфо-лога, методом полимеразной цепной реакции c использованием панели из 5 мононуклеотидных маркеров (BAT25, BAT26, NR21, NR24, NR27), ассоциированных со структурно-функциональными нарушениями системы репарации неспаренных оснований ДНК, с последующим проведением фрагментного анализа на платформе Beckman Coulter GenomeLab GeXP.
На основании полученных данных опухоль классифицировали по 3 фенотипам. При отсутствии нестабильности по всем маркерам опухоль относили к микросател-литно-стабильному фенотипу (microsatellite stable, MSS). Проявление нестабильности по одному из маркеров рассматривали как опухолевый фенотип с низким уровнем MSI (MSI-low, MSI-L). Наличие нестабильности по 2 и более из исследуемых маркеров оценивали как высоко генетически нестабильный фенотип опухоли (MSI-H).
Статистический анализ проводили с помощью пакета статистических программ IBM SPSS Statistics
(выпуск 22.0) (IBM, США). При анализе отдаленных результатов безрецидивной выживаемостью считали период от оперативного вмешательства до появления признаков рецидива опухоли, последнего наблюдения или смерти по причине, не связанной с основным заболеванием; общей выживаемостью — период от оперативного вмешательства до смерти по любой причине. Анализ выживаемости выполняли по методу Капла-на—Майера с использованием log-rank-теста. Статистически значимым считали результат прир <0,05.
Результаты
В исследование были включены 57 пациентов: 46 (81 %) женщин, 11 (19 %) мужчин. Медиана возраста составила 54 года (22—86 лет). Распределение больных по степени злокачественности опухоли было следующим: Gj - 2 (3,5 %), G2 - 23 (40,4 %), G3 - 32 (56,1 %). Хирургическое вмешательство выполняли в объеме удаления первичной опухоли у 40 (70,2 %) больных, рецидивной опухоли — у 15 (26,3 %), метастатических очагов — у 2 (3,5 %).
Экспрессия PD-L1. Оценка экспрессии PD-L1 выполнена у 41 пациента. Микроскопическая картина при оценке степени экспрессии PD-L1 представ-лени на рис. 1. На основании PD-L1-статуса больные были разделены на 2 группы: с отрицательной (PD-L1 <1 % клеток) и положительной (PD-L1 >1 % клеток)
. , . . .
' *./ I V'l TS¿ , Т. 'Í 'Л . i i,*-.
ШШШШ ШШ Í
■: V г ..-.-i v.. У*?* ■'(V-itiv.- ■ * -Я * . , k.i F
г
-í * - ■ - л
-i 4 , . v' М' ■ r
'.Л - - '
1V ■ -.. j-v ' '' ' \
Щ - . Cfc,,* 1 . ■
- -.У'
" - - ■ т. Pv .4
ú i
-л f
¿i
Рис. 1. Микроскопическая картина при оценке степени экспрессии PD-L1: а — экспрессия PD-L1 в клетках опухоли и иммунных клетках 0 %; б — экспрессия PD-L1 в клетках опухоли 15 %; интенсивность окраски 0—1; иммунные клетки до 3 %; в — экспрессия PD-L1 в клетках опухоли 30 %; интенсивность окраски 1+; иммунные клетки 0 %; г — экспрессия PD-L1 в клетках опухоли 50 %; интенсивность окраски 1+; иммунные клетки примерно 1 %
Fig. 1. Microscopic image during evaluation of PD-L1 expression level: а — PD-L1 expression in tumor and immune cells is 0 %; б — PD-L1 expression in tumor cells is 15 %; staining intensity is 0—1; immune cells are up to 3 %; в — PD-L1 expression in tumor cells is 30 %; staining intensity is 1+; immune cells are 0 %; г — PD-L1 expression in tumor cells is 50 %; staining intensity is 1+; immune cells are approximately 1 %
cv
CS
и ш u
ж ш
и
CV
со
us
и ш u
ж ш
и
экспрессией PD-L1 для оценки ее клинической значимости. Клинико-морфологические характеристики проанализированных пациентов суммированы в табл. 1. У 10 (24 %) из 41 обследованного пациента определен PD-Ll-положительный статус (3—50 % клеток). В 7 случаях экспрессия определялась в 3—15 % клеток, в 2 случаях — в 30 % и в 1 случае — в 50 %.
Пациенты были сопоставимы по клинико-морфо-логическим характеристикам за исключением индекса
Таблица 1. Клинико-морфологические характеристики исследуемой когорты больных
Table 1. Clinical and morphological characteristics of the studied patient cohort
Характеристика PD-L1<1 % (n = 31) PD-L1>1 % (n = 10) р
Медиана возраста, лет Median age, years 54 61 0,57
Пол, n (%): Gender, n (%): мужской male женский female 6 (20) 25 (80) 3 (30) 7 (70) 0,66 0,52
Степень злокачественности опухоли (grade), n (%): Malignancy grade, n (%): G1 G2 G3 2 (6) 12 (39) 17 (55) 0 4 (40) 6 (60) 0,71 0,43 0,65
Индекс пролиферации Ki-67 (медиана), % Ki-67 proliferation index (median), % 47,8 58,8 0,02
пролиферации Ю-67, который был достоверно выше у больных с положительной экспрессией PD-L1. Медиана наблюдения за больными составила 31 мес. В общей когорте больных после хирургического лечения независимо от степени злокачественности опухоли и типа оперативного вмешательства медиана безрецидивной выживаемости у больных с PD-L1-отрица-тельными опухолями составила 18 мес против 19 мес для PD-L1-положительных опухолей (р = 0,802) (рис. 2а), медиана общей выживаемости — 78 и 60 мес для пациентов с PD-L1-отрицательными и PD-L1-положитель-ными опухолями соответственно (р = 0,62) (рис. 26).
Медиана безрецидивной выживаемости среди больных с опухолями II степени злокачественности при отсутствии или наличии экспрессии PD-L1 составила 27,6 и 17,5 мес соответственно, однако различия не были статистически значимыми (р = 0,88). Медиана общей выживаемости среди больных с положительной экспрессией PD-L1 была достоверно ниже и составила 30 мес по сравнению со 105 мес среди пациентов, у которых экспрессия PD-L1 отсутствовала (р = 0,043) (табл. 2, рис. 3).
У пациентов с опухолью III степени злокачественности медиана безрецидивной выживаемости составила 15,8 мес при отсутствии экспрессии PD-L1 и 19,5 мес при положительном PD-L1-статусе (р = 0,47). Медиана общей выживаемости — 31 и 61,2 мес соответственно (р = 0,11) (см. табл. 2, рис. 4).
Статус МSI. Оценка статуса МSI проведена у 41 больного. В большинстве случаев (97,6 % (40/41)) лейомиосаркомы были представлены опухолями со стабильной системой репарации (MSS) (рис. 5а). В 1 (2,4 %) случае из 41 первичная опухоль и метастатический очаг были нестабильными по маркеру NR21, что позволило определить их статус МSI как низкий
б
2 § Si =
ш Qc а.
Экспрессия PD-L1 /
PD-L1 expression _|-i <1 %
_Г"1 >1 %
m
K n В
О
20 40 60 80 100 Месяцы / Months
120
50 100 150
Месяцы / Months
а
0
0
Рис. 2. Безрецидивная (а) и общая (б) и выживаемость больных после хирургического лечения в зависимости от экспрессии PD-L1 Fig. 2. Recurrence-free (а) and overall (б) survival of patients after surgical treatment depending in PD-L1 expression
Таблица 2. Показатели общей и безрецидивной выживаемости у больных лейомиосаркомой II и III степени злокачественности в зависимости от наличия экспрессии PD-L1
Table 2. Overall and recurrence-free survival in patients with grade II and III leiomyosarcomas depending on the presence of PD-L1 expression
Степень злокачествен- Экспрессия PD-L1, % Медиана безрецидивной Медиана общей
ности опухоли (grade) n Medianrecurrence-free p выживаемости, мес Median overall survival, months P
Malignancy grade PD-L1 expression, % survival, months
G1 <1 2 115,0
G2 <1 12 27,6 0,88 105 0,043
>1 4 17,5 30
G3 <1 17 15,8 0,47 31 0,11
>1 6 19,5 61.2
Всего <1 31 18,0 0,802 78 0,62
Total >1 10 19,0 60
а б
cv
CS
и ш u
s 5
m и a 3
Экспрессия PD-L1 / PD-L1 expression J-i <1 %
J-i >1 %
X ш
и
20
40 60 Месяцы /Months
80
100
50 100 150
Месяцы / Months
200
Рис. 3. Безрецидивная (а) и общая (б) выживаемость больных с опухолями IIстепени злокачественности в зависимости от наличия экспрессии PD-L1 Fig. 3. Recurrence-free (а) and overall (б) survival of patients with grade II tumors depending on the presence of PD-L1 expression
if Ms I =
^ CD
cd
б
Экспрессия PD-L1 /
PD-L1 expression _|-i <1 %
_|-1 >1 %
20 40 60
Месяцы /Months
80
20 40 60
Месяцы / Months
80
Рис. 4. Безрецидивная (а) и общая (б) выживаемость больных с опухолями IIIстепени злокачественности в зависимости от наличия экспрессии PD-L1 Fig. 4. Recurrence-free (а) and overall (б) survival of patients with grade III tumors depending on the presence of PD-L1 expression
0
0
а
0
0
CV
со
us
и ш u
17 500 15 000
с с
•S?
щ 12 500
&
g 10 000
ш
Is
га 7500 с
х 5000 s
и
2500 0
80
91,60 90
92,61 90,59
100
90
100
127,09
126,17
128,00 125,24
III
120
127,1 124,32128,
126,18
151,81 1
152,77
150,86
149,91
153,71
08 g 148,94 P 160
110
120
130 140 Размер/Size
150
160
170
180,31 180 i
180
190
X ш
и
а с та Л
£
р
с
90 000
80 000
70 000
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
V
105,99 109,67
107,81 105,02 108,71 ¿L >■
106,94
! V
108,6
80 90 100 106,01
.. . :■..:..: 105,06 109
109,70
120
128,28 127,29
126,34
А
127,16
150,73 150,71
149,77
152,70 148,83
147,84
14669 151,68
146,6'150,72 140 J 149,76 1 160 140 148,84 152,70 160
-vÇj^Çl I. J^^-t-at-J-lv
184,52
I
185,58
183,46
182,41
186,63
181,31
JLJ -i-J—j-i-j-L
) 190
■ i i ЛАI i л .
80
90
100
110
120
130 140 Размер/Size
150
160
170
180
190
Рис. 5. Результаты фрагментного анализа с использованием маркеров NR27, NR21, NR24, BAT25, BAT26: а — пример микросателлитно-ста-бильной опухоли (MSS); б — пример опухоли c микросателлитной нестабильностью низкого уровня (MSI-L). Маркер NR21 имеет 2 фрагмента разной длины
Fig. 5. Results offragment analysis using NR27, NR21, NR24, BAT25, BAT26 markers: а — example of microsatellite stable tumor (MSS); б — example of a tumor with low microsatellite instability (MSI-L). NR21 marker has 2 fragments of different lengths
а
80
б
0
(MSI-L) (рис. 5б). При этом у данной пациентки отмечен различный уровень содержания клеток, экспрес-сирующих PD-L1 в первичной опухоли (0 %) и метастатическом очаге (15 %). Изначально данная пациентка была прооперирована по поводу лейомиосаркомы G3 размером 25 см; адъювантная терапия не проводилась. Безрецидивный период составил 19 мес, после чего было отмечено прогрессирование в виде появления 2 метастатических очагов в печени, неоднократно подвергнутых сеансам радиочастотной аблации. Через 38 мес после первичной операции пациентка была прооперирована по поводу метастатического очага
в подкожной жировой клетчатке, на материале которого и было проведено иммуногистохимическое и мо-лекулярно-генетические исследования. Через 60 мес пациентка скончалась от прогрессирования заболевания.
Общая и безрещдивная выживаемость после удаления первичной опухоли. Вне зависимости от PD-L1-статуса и степени злокачественности опухоли, медиана общей выживаемости в группе больных, прооперированных по поводу первичной опухоли, составила 101 мес по сравнению с 22 мес в группе больных, прооперированных по поводу рецидивной опухоли (р = 0,094) (табл. 3,
Таблица 3. Медиана общей выживаемости у больных лейомиосарко-мой различной степени злокачественности в зависимости от характера удаляемой опухоли
Table 3. Median overall survival in patients with leiomyosarcoma of various grades depending on the type of resected tumor
Степень злокачественности опухоли (grade)
Malignancy grade
Hin опухоли
Tumor type
Медиана общей выживаемости, мес
Median overall survival, months
G1 Первичная Primary 115
G2 Первичная Primary 83,5 0,88
Рецидив Recurrent 76,9
G3 Первичная Primary 100,4 <0,001
Рецидив Recurrent 16,3
Всего Первичная Primary 101 0,09
Total Рецидив Recurrent 22
s S
m ^ K n В
О
1,0
0,S
0,б
0,4
0,2
0
Тип операции / Operation type _l i Первичная / Primary _l i Рецидив / Recurrence _l i Метастаз / Metastasis
50 100 150
Месяцы I Months
200
Рис. 6. Общая выживаемость в зависимости от характера удаляемой
опухоли (первичная/рецидивная/метастатическая)
Fig. 6. Overall survival depending in the type of resected tumor (primary/
recurrent/metastatic)
рис. 6). В основном эти различия были обусловлены статистически достоверной разницей в общей выживаемости в подгруппе больных с низкодифференци-рованными опухолями G3 (p <0,001). Среди пациентов с опухолью II степени злокачественности медиана общей выживаемости после операции по поводу
m cu к п
го 4J
В
\о О
1,0
0,S
0,б
0,4
0,2
ÎL
Тип операции / Operation type
_Г"1 Первичная / Primary
_I I Рецидив / Recurrence
_Г"1 Метастаз / Metastasis
50 100 150
Месяцы I Months
200
m
K n В
\D
О
20 40 б0 80 100 Месяцы I Months
120
Рис. 7. Общая выживаемость в зависимости от характера удаляемой опухоли у больных лейомиосаркомой II (а) и III (б) степеней злокачественности
Fig. 7. Overall survival depending on the type of resected tumor in patients with grade II (а) and III (б) leiomyosarcomas
первичной или рецидивной опухоли составила 83,5 и 76,8 мес соответственно (р = 0,879) (рис. 7). Двое больных были прооперированы по поводу метастазов лейомиосаркомы.
Вне зависимости от степени злокачественности опухоли, медиана безрецидивной выживаемости после первичной операции при положительной экспрессии PD-L1 составила 19,6 мес по сравнению с 29,9 мес у пациентов с отсутствием экспрессии PD-L1 (рис. 8), однако различия не были статистически значимы (р = 0,796).
Медиана общей выживаемости не зависела достоверно от наличия экспрессии PD-L1 у больных с опухолью II и III степеней злокачественности: при опухолях G2 — 80,0 и 32,5 мес при отсутствии или наличии экспрессии PD-L1 (р = 0,103), при опухолях G3 — 70 и 61,2 мес соответственно (p = 0,311) (табл. 4, рис. 9).
CV
CS
и ш u
X ш
и
а
0
0
б
0
0
CV
со
us
и ш u
X ш
и
m и
s fe а з
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
20 40 60 80 Месяцы / Months
100
120
Рис. 8. Безрецидивная выживаемость после операции по поводу первичной опухоли в зависимости от наличия экспрессии PD-L1 Fig. 8. Recurrence-free survival after surgery for primary tumor depending on the presence of PD-L1 expression
Таблица 4. Медиана общей выживаемости после первичной операции в зависимости от степени злокачественности опухоли и наличия экспрессии PD-L1
Table 4. Median overall survival after primary surgery depending on the tumor grade and presence of PD-L1 expression
Степень злокачественности опухоли (grade) ■ПИН Экспрессия PD-L1, % Медиана общей выживаемости, Р
G2 <1 80,0 0,103
>1 32,5
G3 <1 70,0 0,311
>1 61,2
Обсуждение
PD-1 и его лиганд PD-L1 играют важную роль в антиген-специфическом Т-клеточном ответе, опосредующем противоопухолевый иммунный ответ. В последнее время у больных с опухолями различной локализации активно изучается экспрессия этих белков. Крайне актуальным остается определение их прогностической значимости в определении прогноза заболевания и возможного ответа на терапию ингибиторами контрольных точек [9, 13].
В целом полученные нами данные по частоте экспрессии PD-L1 сопоставимы с описанными в литературе. По данным М. Kostine и соавт., изучивших 106 образцов лейомиосарком, в том числе лейомиом, частота экспрессии PD-L1 в лейомиосаркомах составляет 30 % [14]. Обращало на себя внимание, что в основном это
20 40 60 80 100 Месяцы / Months
120 140
20 40 60
Месяцы / Months
80
Рис. 9. Общая выживаемость после операции по поводу первичной опухоли в зависимости от степени злокачественности опухоли и наличия экспрессии PD-L1: а — II степень злокачественности; б — IIIстепень злокачественности
Fig. 9. Overall survival after surgery for primary tumor depending on the tumor grade and presence of PD-L1 expression: а — grade II; б — grade III
были опухоли II и III степеней злокачественности, в то время как из всех PD-L1-положительных опухолей только в 1 случае была опухоль I степени злокачественности (р = 0,005). Тем не менее значимого влияния на показатели выживаемости в этом исследовании не выявлено, в то время как при эпителиальных опухолях обнаружена достоверная связь положительной экспрессии PD-L1 с плохим прогнозом выживаемости [6]. S. Paydas и соавт. проводили исследование по оценке экспрессии PD-1 и PD-L1 среди 65 больных с различными вариантами мягкотканных сарком, в том числе у 9 больных лейомиосаркомой различной локализации [8]. Только у 1 больного была выявлена
а
0
0
0
б
0
положительная экспрессия PD-L1 (>1 % клеток) в опухоли и опухолевом микроокружении. Суммарно среди пациентов с мягкотканными саркомами частота экспрессии PD-1 в опухоли и опухолевом микроокружении составляла 17 и 12 % соответственно, а PD-L1 — 29 и 30 % соответственно. Детальное распределение представлено в табл. 5.
Таблица 5. Частота экспрессии PD-1 и PD-L1 в мягкотканных саркомах (по данным S. Paydas и соавт.)
Table 5. PD-1 and PD-L1 expression frequency in soft-tissue sarcomas (per S. Paydas et al.)
Гистологический вариант Положительная экспрессия PD-L1, я (%)
я Positive PD-L1 expression, я (%)
в опухоли in tumor в микроокружении in microenvironment
Липосаркома Liposarcoma 6 1 (16,7) 2 (33,3)
Лейомиосар-кома Leiomyosarcoma 9 1 (11,1) 1 (11,1)
Остеосаркома Osteosarcoma 10 3(30,0) 0
Саркома Юинга Ewing sarcoma 8 1 (12,5) 1 (12,5)
Злокачественная шваннома Malignant schwannoma 4 1 (25,0) 2 (50,0)
Саркома Капоши Kaposi's sarcoma 5 4(80,0) 4 (80,0)
Синовиальная саркома Synovial sarcoma 4 1 (25,0) 0
Плеоморфная саркома Pleomorphic sarcoma 6 3(50,0) 3 (50,0)
Фибро-саркома Fibrosarcoma 3 1 (33,3) 3 (100)
Другие виды сарком Other sarcomas 11 4 5
Полученная нами тенденция к снижению общей выживаемости у больных с наличием экспрессии PD-L1 (в первую очередь при анализе данных больных после операций по поводу первичной опухоли), а также статистически значимая разница в общей выживаемости у больных лейомиосаркомой II степени злокачественности в целом соответствуют гипотезе исследования. Однако полученные данные о противоположном, пусть
и недостоверном влиянии экспрессии PD-L1 на выживаемость больных лейомиосаркомой III степени злокачественности не совсем ясны. Возможно, при увеличении степени злокачественности, когда молекуляр-но-генетические нарушения в опухоли лавинообразно нарастают, изменения в экспрессии PD-L1 перестают быть единственными, влияющими на прогноз. Другим объяснением может быть то, что в нашей работе мы не исследовали влияние на прогноз таких важных факторов, как полихимиотерапия и ее варианты.
В нашем исследовании лишь у 1 (2,4 %) из 41 больного был выявлен статус MSI-L, причем и в первичной опухоли, и в метастатическом очаге. Опухолей с MSI-H в нашей выборке больных не обнаружено.
Данные литературы на этот счет противоречивы. Считается, что наличие MSI — редкое явление среди мягкотканных сарком. K. Kawaguchi и соавт. провели анализ опухолевой ткани у 40 больных мягкотканными саркомами и в 10 (25 %) случаях выявили MSI (2 больных с MSI-H и 8 больных с MSI-L) [15]. Согласно другим данным статус MSI-H не был определен ни у одного пациента с мягкотканной саркомой (0 случаев из 71) [16]. Сводные данные литературы представлены в табл. 6.
Прогностическая значимость статуса MSI у больных мягкотканными саркомами остается спорной. Наиболее изучено влияние статуса MSI на прогноз заболевания у больных раком толстой кишки. Опухоли толстой кишки с MSI-H не склонны к метастази-рованию и имеют благоприятный прогноз, что было подтверждено результатом метаанализа 32 исследований [17]. В нашем исследовании у 1 пациентки с MSI-L (по маркеру NR21) прогрессирование заболевания было отмечено через 19 мес после удаления первичной опухоли, летальный исход — через 60 мес. Таким образом, наше исследование оставляет открытым вопрос о прогностической значимости статуса MSI у больных лейомиосаркомой.
В настоящее время проводятся исследования по оценке возможности применения иммунотерапии у больных лейомиосаркомой. Согласно предварительным результатам исследования II фазы ALLIANCE, в котором больные метастатической или нерезекта-бельной саркомой мягких тканей во 2-й линии терапии получали комбинацию ниволумаба и ипилимумаба в дозе 1 мг/кг, частота объективных ответов составила 16 % при приемлемом профиле токсичности [18]. В 1-й же линии терапии изучается добавление пембро-лизумаба к доксорубицину, однако исследование пока проводится в I/II фазе (NCT02888665). В уже опубликованном исследовании SARC028, в которое наряду с другими саркомами были включены 10 больных лейо-миосаркомой после 1-й линии терапии, назначался пембролизумаб до прогрессирования [19]. Среди больных лейомиосаркомой ни в одном случае не было отмечено клинического ответа, однако и ни у одного больного не было положительной экспрессии PD-L1.
CV
ев
и ш u
X ш
и
CV
со
us
и ш u
X ш
и
Таблица 6. Оценка статуса MSI среди больных мягкотканными саркомами Table 6. Evaluation of MSI status among patient with soft-tissue sarcomas
Метод исследования
od
R. Wooster и соавт. [20] R. Wooster et al. [20] 18 ПЦР (ди-, три-и тетрануклеотидные маркеры) PCR (di-, tri- and tetranucleotide markers) 11 % (2/18) - MSI-H и MSI-L 11 % (2/18) - MSI-H and MSI-L
T Saito и соавт. [21] T. Saito et al. [21] 8 ИГХ (экспрессия MSH2 и MLH1) IHC (MSH2 and MLH1 expression) 25 % (2/8) - MSI-H и MSI-L 25 % (2/8) - MSI-H and MSI-L
K. Ericson и соавт. [22] K. Ericson et al. [22] 209 ИГХ (экспрессия MLH1, MSH2 и MSH6) IHC (MLH1, MSH2 and MSH6 expression) 0,9 % (2/209) - MSI-H и MSI-L 0.9 % (2/209) - MSI-H and MSI-L
M. Rucinska и соавт. [23] M. Rucinska et al. [23] 16 ПЦР (ди- и тринуклеотидные маркеры) PCR (di- and trinucleotide markers) 25 % (4/16) - опухоли MSI-L 18,7 % (3/16) - опухоли MSI-H 25 % (4/16) - MSI-L tumors 18.7 % (3/16) - MSI-H tumors
K. Kawaguchi и соавт. [15] K. Kawaguchi et al. [15] 40 ПЦР (динуклеотидные маркеры) ИГХ (экспрессия MLH1 и MSH2) PCR (dinucleotide markers) IHC (MLH1 and MSH2 expression) 20 % (8/40) - опухоли MSI-L 5 % (2/40) - опухоли MSI-H 20 % (8/40) - MSI-L tumors 5 % (2/40) - MSI-H tumors
N.C. Campanella и соавт. [16] N.C. Campanella et al. [16] 71 ПЦР (моно- и динуклеотидные маркеры) ИГХ (экспрессия MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2) PCR (mono- and dinucleotide markers) IHC (MLH1, MSH2, MSH6 and PMS2 expression) Все опухоли MSS All tumors were MSS
Данные НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, 2019
N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology data, 2019
Оценка статуса MSI среди больньх лейомиоса
аркомами
valuation of MSI status among patients with leiomyosarcomas
41
ПЦР (мононуклеотидные маркеры) PCR (mononucleotide markers)
2,4 % (1/41) - опухоль с MSI-L по маркеру NR21 2.4 % (1/41) - MSI-L tumor per the NR21 marker
Примечание. MSI — микросателлитная нестабильность; MSI-H (MSI-high) — высокий уровень MSI; MSI-L (MSI-low) — низкий уровень MSI; ПЦР — полимеразная цепная реакция; ИГХ — иммуногистохимическое исследование; MSS — микросател-литно-стабильный фенотип.
Note. MSI — microsatellite instability; MSI-H (MSI-high) — high MSI level; MSI-L (MSI-low) — low MSI level; PCR — polymerase chain reaction; ИГХ — immunohistochemistry; MSS — microsatellite stable phenotype.
Заключение
Частота экспрессии PD-L1 среди больных забрю-шинными лейомиосаркомами в нашем наблюдении составила 24 % (10/41), статус MSI-L определен в 2,4 % (1/41) случаев. У больных с опухолью II степени зло-
качественности наличие экспрессии PD-L1 связано с достоверным снижением общей выживаемости. PD-L1 у больных забрюшинными лейомиосаркомами следует рассматривать как прогностический маркер и потенциальную терапевтическую мишень.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Lamm W., Natter C., Schur S. et al. Distinctive outcome in patients with non-uterine and uterine leiomyosarcoma. BMC Cancer 2014;14:981.
DOI: 10.1186/1471-2407-14-981.
2. Jacobs A.J., Michels R., Stein J.,
Levin A.S. Improvement in overall survival from extremity soft tissue sarcoma over twenty years. Sarcoma 2015;2015:279601. DOI: 10.1155/2015/279601.
3. Emens L.A., Emens LA., Butterfield L.H., Hodi F.S. Jr et al. Cancer immunotherapy trials: leading a paradigm shift
in drug development. J Immunother
Cancer 2016;4:42.
DOI: 10.1186/s40425-016-0146-9.
4. Chen D.S., Mellman I. Oncology meets immunology: the cancer-immunity cycle. Immunity 2013;39(1):1—10.
DOI: 10.1016/j.immuni.2013.07.012.
5. Reiss K.A., Forde P.M., Brahmer J.R. Harnessing the power of the immune system via blockade of PD-1 and PD-L1: a promising new anticancer strategy. Immunotherapy 2014;6(4):459-75. DOI: 10.2217/imt.14.9.
6. Zhang Y., Kang S., Shen J. et al. Prognostic significance of programmed cell death 1 (PD-1) or PD-1 ligand 1 (PD-L1) Expression in epithelial-originated cancer: a meta-analysis. Medicine 2015;94(6):515.
DOI: 10.1097/MD.0000000000000515.
7. Topalian S.L., Hodi F.S., Brahmer J.R. et al. Safety, activity, and immune correlates of anti-PD-1 antibody in cancer. N Engl J Med 2012;366(26):2443-54. DOI: 10.1056/NEJMoa1200690.
8. Paydas S., Bagir E.K., Deveci M.A., Gonlusen G. Clinical and prognostic significance of PD-1 and PD-L1 expression in sarcomas. Med Oncol 2016;33(8):93.
DOI: 10.1007/s12032-016-0807-z.
9. Chen K., Cheng G., Zhang F. et al. Prognostic significance of programmed death-1 and programmed death-ligand 1 expression in patients with esophageal squamous cell carcinoma. Oncotarget 2016;7(21):30772. DOI: 10.18632/oncotarget.8956.
10. Le D.T., Uram J.N., Wang H. et al. PD-1 blockade in tumors with mismatch-repair deficiency. N Engl J Med 2015;372(26):2509-20.
DOI: 10.1056/NEJMoa1500596.
11. Dudley J.C., Lin M.T., Le D.T., Eshleman J.R. Microsatellite instability as a biomarker for PD-1 blockade. Clin Cancer Res 2016;22(4):813-20. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-15-1678.
12. Naboush A., Roman C.A.J., Shapira I. Immune checkpoint inhibitors
in malignancies with mismatch repair deficiency: a review of the state of the current knowledge. J Investig Med 2017;65(4):754-8. DOI: 10.1136/jim-2016-000342.
13. Schmidt L.H., Kümmel A., Görlich D. et al. PD-1 and PD-L1 expression
in NSCLC indicate a favorable prognosis in defined subgroups. PloS One 2015;10(8):0136023. DOI: 10.1371/journal.pone.0136023.
14. Kostine M., Briaire-de Bruijn I.H., Cleven A.H.G. et al. Increased infiltration of M2-macrophages, T-cells and PD-L1 expression in high grade leiomyosarcomas supports immunotherapeutic strategies. Oncoimmunology 2018;7(2):1386828. DOI: 10.1080/2162402X.2017.1386828.
15. Kawaguchi K., Oda Y., Takahira T. et al. Microsatellite instability and hMLH1 and hMSH2 expression analysis in soft tissue sarcomas. Oncol Rep 2005;13(2):241-6.
16. Campanella N.C., Penna V., Ribeiro G. et al. Absence of microsatellite instability in soft tissue sarcomas. Pathobiology
2015;82(1):36-42. DOI: 10.1159/000369906.
17. Popat S., Hubner R., Houlston R.S. Systematic review of microsatellite instability and colorectal cancer prognosis. J Clin Oncol 2005;23(3):609-18.
18. D'Angelo S.P., Mahoney M.R., van Tine BA. et al. Nivolumab with or without ipilimumab treatment for metastatic sarcoma (Alliance A091401): two open-label, non-comparative, randomised, phase 2 trials. Lancet Oncol 2018;19(3):416-26.
DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30006-8.
19. Tawbi H.A. Burgess M., Bolejack V. et al. Pembrolizumab in advanced soft-tissue sarcoma and bone sarcoma (SARC028): a multicentre, two-cohort, single-arm, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2017;18(11):1493-501.
DOI: 10.1016/S1470-2045(17)30624-1.
20. Wooster R., Cleton-Jansen A.M., Collins N. Instability of short tandem repeats (microsatellites) in human cancers. Nat Genet 1994;6(2):152.
DOI: 10.1038/ng0294-152.
21. Saito T., Oda Y., Kawaguchi K. et al. Possible association between tumor-suppressor gene mutations and hMSH2/ hMLH1 inactivation in alveolar soft part sarcoma. Hum Pathol 2003;34(9):841-9. DOI: 10.1016/s0046-8177(03)00343-5.
22. Ericson K., Engellau J., Persson A. et al. Immunohistochemical loss of the DNA mismatch repair proteins MSH2 and MSH6 in malignant fibrous histiocytomas. Sarcoma 2004;8(4):123-7.
DOI: 10.1080/13577140400010856.
23. Rucinska M., Kozlowski L., Pepinski W. et al. High grade sarcomas are associated with microsatellite instability (chromosom 12) and loss
of heterozygosity (chromosom 2). Med Sci Monit 2005;11(2):65-8.
cv
CS
и ш u
X ш
и
Вклад авторов
В.Е. Бугаев: получение данных для анализа, анализ полученных данных, написание текста рукописи; М.П. Никулин: разработка дизайна исследования, анализ полученных данных, написание текста рукописи; Н.И. Поспехова, Н.В. Кокосадзе: получение данных для анализа, анализ полученных данных;
B.М. Сафронова, Я.А. Божченко: получение данных для анализа;
C.Н. Неред: анализ полученных данных;
Л.Н. Любченко, И.С. Стилиди: разработка дизайна исследования, анализ полученных данных. Authors' contributions
V.E. Bugaev: obtaining data for analysis, analysis of the obtained data, article writing; M.P. Nikulin: developing the research design, analysis of the obtained data, article writing; N.I. Pospekhova, N.V. Kokosadze: obtaining data for analysis, analysis of the obtained data; V.M. Safronova, Ya.A. Bozhchenko: obtaining data for analysis; S.N. Nered: analysis of the obtained data;
L.N. Lyubchenko, I.S. Stilidi: developing the research design, analysis of the obtained data. ORCID авторов/ORCID of authors
В.Е. Бугаев/V.E. Bugaev: https://orcid.org/0000-0002-2410-7801 М.П. Никулин/M.P. Nikulin: https://orcid.org/0000-0002-9608-4696
® Н.И. Поспехова/N.I. Pospekhova: https://orcid.org/0000-0001-5255-5065
^ Л.Н. Любченко/L.N. Lyubchenko: https://orcid.org/0000-0003-4775-3299
сч И.С. Стилиди/I.S. Stilidi: https://orcid.org/0000-0002-5229-8203
со
us
и ш u
X ш
и
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed wishout external funding.
Информированное согласие. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Informed consent. All patients gave written informed consent to participate in the study.
Статья поступила: 01.08.2019. Принята к публикации: 17.09.2019. Article received: 01.08.2019. Accepted for publication: 17.09.2019.
