CC BY
225
УДК: 616.127-005.4-089.81-037 Код специальности ВАК: 14.01.26
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ШКАЛ MYOCARDIAL JEOPARDY SCORE И SYNTAX SCORE В ОТНОШЕНИИ ИСХОДОВ ЧРЕЗКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
А.А. Фролов1, Е.Г. Шарабрин2, И.В. Фомин2, И.Г. Починка12,
1 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13», г. Н. Новгород,
2 ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Шарабрин Евгений Георгиевич - e-mail: sharabrin@mail.ru
Целью работы было сравнить прогностическую ценность шкал JS и SS в отношении исходов чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (MMnST) без предшествующего анамнеза ИБС. Чрезкожные коронарные вмешательства выполнены 76 пациентам. Средний возраст составил 54,1±9,3 года. Состояние коронарных артерий (КА) до и после выполнения ЧКВ оценивали с помощью шкал Myocardial Jeopardy Score (JS) и SYNTAX Score (SS). В ходе ЧКВ коррегировалась только инфаркт-ответственная артерия (ИОА). У всех пациентов использован лучевой доступ. Госпитальная летальность составила 2,6%. Отдаленные результаты прослежены у 67 пациентов. Среднее время наблюдения составило 12,2±2,4 месяца (от 10 до 15 месяцев). Конечная точка была комбинированной: развитие серьезных нежелательных кардиальных событий (MACE - англ. major adverse cardiac events) и (или) хронической сердечной недостаточности (ХСН) II-IV функциональных классов. Благоприятное течение заболевания наблюдалось у 29 (43,3%) пациентов. развитие МАСЕ/ХСН отмечено у 38 (56,7%). На основании полученных результатов проведен анализ прогностической ценности исследуемых шкал. Шкала JS имеет высокую прогностическую ценность в отношении развития MACE/ХСН в течение 12 месяцев после ИМпST и ЧКВ у пациентов без предшествующего коронарного анамнеза. Шкалы JS и SS по-разному прогнозировали благоприятное и неблагоприятное течение заболевания. Совместное применение этих шкал позволит более точно выявлять пациентов с потенциально возможным неблагоприятным течением. Наилучшие отдаленные результаты продемонстрировали пациенты с поражением одной КА и полной реваскуляризацией миокарда.
Ключевые слова: рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, SYNTAX score, Myocardial Jeopardy score, хроническая сердечная недостаточность, прогнозирование результатов лечения.
The goal of this research is comparison between prognostic value of JS and SS scales regarding the outcomes of transcutaneous coronary interference (TCI) in the case of patients having myocardial infarction with the elevated ST-segment (MIeST) without preceding ICD (ischemic cardiac disease) anamnesis. Transcutaneous coronary interference was carried out in the case of 76 patients. Their average age comprised 54,1±9,3 years. Coronary arteries condition (CA) before and after the TCI was evaluated with the help of Myocardial Jeopardy Score (JS) and SYNTAX Score (SS) scales. In the course of TCI only the artery responsible for infarction (ARI) was corrected. In the case of all patients beam access was applied. Hospital mortality comprised 2,6%. Remote results were traced out in the case of 67 patients. Average observation time comprised 12,2±2,4 months (from 10 to 15 months). The final point was combined: development of major adverse cardiac events (MACE -major adverse cardiac events in English) and/or chronic cardiac insufficiency (CCI) of II-IV functional classes. Favourable course of the disease was observed in the case of 29 (43,3%) patients, development of MACE/Cd was noted in the case of 38 (56,7%) patients. Based on the received results analysis of prognostic value of the studied scales was carried out. JS scale has a high prognostic value regarding the development of MACE/CCI during 12 months after MIeST and TCI in the case of patients without preceding coronary anamnesis. JS and SS scales had different forecasts of favourable and unfavourable disease course. Common application of these scales allowed to discover patients with potentially possible unfavourable course of disease more precisely. The best remote results were demonstrated by patients having lesions of one CA and full revascularization of myocardium.
Key words: radioendovascular diagnostics and treatment, acute coronary syndrome, myocardium infarction with the elevated ST-segment, SYNTAX score, Myocardial Jeopardy score, chronic cardiac insufficiency, forecasting the treatment results.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущую позицию среди причин смертности в мире и в Российской Федерации в частности [1, 2]. Наибольшее количество смертей приходится на самую тяжелую форму ИБС - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ^MnST) [3]. Нередко ИМпST становится первым проявлением ИБС [2]. Несмотря на успехи оперативного и медикаментозного лечения, риск развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и серьезных нежелательных кардиаль-ных событий (MACE - англ. major adverse cardiac events) после реваскуляризации при ИМПST остается высоким и, к сожалению, слабо прогнозируемым [4].
С целью стратификации риска развития ХСН и MACE создано несколько шкал [5-8]. Одной из наиболее изученной, с доказанной прогностической ценностью является шкала SYNTAX Score (SS), которая количественно оценивает объем поражения коронарного русла, анатомические особенность венечных артерий, определяет метод реваскуляризации и описывает исходы вмешательств [7-9]. Однако вариации результатов шкалы SS при оценке различными специалистами довольно значительны [8-10].
Другая применяемая шкала - BCIS-1 Myocardial Jeopardy score (JS) - при сравнимой c SS прогностической ценностью обеспечивает лучшую воспроизводимость результатов и, по мнению некоторых авторов, сопоставима и конкурентоспособна с SYNTAX Score [6, 11, 12]. Шкала JS корректно оценивает объем миокарда, находящегося в зоне риска при поражениях ствола левой коронарной артерии (ЛКА), применяется у пациентов, перенесших коронарное шунтирование. В настоящее время продолжается валидация JS, исследуется прогностическая ценность шкалы у пациентов с различными формами ИБС с учетом современных лечебных возможностей [12]. Применение обеих шкал у пациентов с инфарктом с ИМпST изучено недостаточно [7, 9, 11].
Цель работы: сравнить прогностическую ценность шкал JS и SS в отношении исходов (развитие ХСН и MACE) чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у пациентов с ИМпST без предшествующего анамнеза ИБС.
Материал и методы
Проведено одноцентровое проспективное исследование в региональном сосудистом центре ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13» Автозаводского райо-
на. Критерии включения: 1) ИМпST; 2) отсутствие клинических симптомов ишемической болезни сердца и ХСН в анамнезе; 3) планируемое экстренное ЧКВ; 4) острая сердечная недостаточность по Т. ЮШр классы 0-2; 5) время «симптом-баллон» не более 24 часов; 6) отсутствие другой сопутствующей жизнеугрожающей патологии.
Всем больным проведено клинико-инструментальное обследование, в том числе электрокардиографическое, лабораторное, а также эхокардиографическое исследование. При поступлении обследование сводилось к минимуму: после анализа жалоб и анамнеза, осмотра и аускуль-тации проводили электрокардиографическое исследование. При подтверждении диагноза инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST пациент после подписания информированного согласия направлялся в рентгенэндоваску-лярную операционную для проведения ЧКВ [10, 13].
Пациентам определяли маркеры повреждения миокарда, а также креатинин и его клиренс по методике СосксгоЙ-Gault до и через 24 часа после вмешательства [14].
В соответствие с вышеуказанными критериями в исследование включено 76 пациентов, в том числе 20 женщин (26%) и 56 мужчин (74%). Средний возраст составил 54,1±9,3 года (от 47 до 78 лет).
Выявлены следующие факторы риска: артериальная ги-пертензия - у 56 (74%) пациентов, дислипидемия - у 44 (58%), курение - у 44 (58%), отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям - у 34 (45%), ожирение - у 28 (39%), сахарный диабет - у 12 (16%). Факторы риска отсутствовали - у 10 (13%) пациентов, один фактор риска был у 44 (58%), два и более - у 22 (29%).
Всем пациентам проведено ЧКВ. Первичное ЧКВ выполнено 28 (37%) пациентам. Фармакоинвазивная стратегия (догоспитальная системная тромболитическая терапия (ТЛТ) и последующее ЧКВ) применена у 48 (63%). Показанием к проведению ТЛТ была невозможность провести ЧКВ в течение 120 минут от начала ангинозного статуса. Для тромболитической терапии использовали препарат «Пуролаза» (Проурокиназа рекомбинантная, Россия) в дозе 6 миллионов единиц по стандартной схеме «болюс+инфузия». В ходе ЧКВ коррегировалась только инфаркт ответственная артерия (ИОА). У всех пациентов использован лучевой доступ.
Состояние КА оценивали с помощью шкал SS и JS. Подсчет баллов проводился до выполнения ЧКВ ^_исход-ный, JS_ исходный) и после операции ^_остаточный, JS_остаточный). Однососудистое поражение коронарных артерий было у 45 (59,2%), двухсосудистое - у 31 (41,8%).
РИС. 1.
Шкала для оценки поражения коронарных артерий. BCIS-1 Myocardial Jeopardy score.
Показатель ош Нижний 95ХДИ Верхний 95% ДИ ОШ и 95% ДИ
SS_исходный >& 8,S71 1,805 40,703
JS_ncxcflHb;ü >4 5,067 1,193 21,514
55_ошточный >0 9,778 1,762 54,265 -.-
]5_остато1лый >0 1 ■ ................... . ...Л
0,1 10 100 1000
РИС. 2.
Сравнение отношения шансов развития MACE/ХСН в течение 12 месяцев при применении шкал SS и JS.
ТАБЛИЦА 1.
Исходы чрезкожных коронарных вмешательств (n=67)
Показатель Абс. %
1. Отсутствие MACE/ХСН 29 43,3
MACE: 12 18,9
смерть 4 6,0
2. повторный нефатальный острый коронарный синдром 3 4,5
нефатальный инсульт 1 1,5
повторная реваскуляризация в стентированной артерии 6 9,0
Хроническая сердечная недостаточность (NYHA) в течение 12 месяцев 33 49,3
3. степень II 25 37,3
степень III 8 7,5
степень IV 3 4,5
Примечание: * - процент вычислен от общего количеств пациентов, включенных в исследование. Одновременно МАСЕ и ХСН наблюдалось у 7 пациентов (учтены дважды).
ТАБЛИЦА 2.
Сравнение результатов SS и JS в зависимости от развития MACE/ХСН в течение 12 месяцев
ТАБЛИЦА 3.
Прогностическая ценность SS и JS в отношении развития MACE/ХСН в течение 12 месяцев
Показатель M [25;75] баллов Нет MACE/ХСН Есть MACE/ХСН p-value
SS_ исходный 6 [5; 8] 12 [8; 16] 0,0097
JS_ исходный 4 [4; 6] 6 [6; 8] 0,0144
SS_остаточный 0 [0; 0] 2 [0; 6] 0,0097
Достаточный 0 [0; 0] 2 [0; 4] 0,0127
Показатель, M [25;75] баллов ROC-анализ
AUC Нижний 95% ДИ Верхний 95% ДИ p-value Пороговое значение, баллы Чувствительность, % Специфичность, %
SS_ исходный 0,760 0,594 0,883 0,004 8 72 77
JS_ исходный 0,746 0,579 0,873 0,002 4 76 61
SS_ остаточный 0,760 0,594 0,883 0,0001 0 62 81
JS_ остаточный 0,751 0,584 0,876 0,0001 0 60 85
Примечание: истинно положительным результатом считали развитие МАСЕ/ХСН, неблагоприятное течение. Истинно отрицательным результатом считали отсутствие МАСЕ/ХСН, благоприятное течение. ДИ - доверительный интервал.
Среднее время наблюдения составило 12,2±2,4 месяца (от 10 до 15 месяцев). Через 12 месяцев после лечения проводили тест шестиминутной ходьбы (Т6МХ), по результатам которого определяли функциональный класс ХСН по NYHA (ФК). В течение периода наблюдения регистрировали: смерть вследствие кардиологических причин, повторный острый коронарный синдром, инсульт, повторную реваскуляризацию миокарда. Конечная точка была комбинированной: развитие MACE и (или) ХСН II-IV ФК (МАСЕ/ХСН).
Статистическая обработка проводилась с помощью лицензионных программ Statistica 10.0 (StatSoft) и MedCalc 11.5 (MedCalc Software). Количественные данные представлены в виде медиан и интерквартильных интервалов. Использовались следующие методы статистического анализа: метод Спирмена, критерий Манна-Уитни, ROC-анализ (англ. analysis of receiver operating characteristic), расчет отношения шансов (ОШ) [15].
Результаты и их обсуждение
Госпитальная летальность составила 2,6%. Причинами смерти были разрыв инфицированного миокарда - 1, прогрессирующая сердечная недостаточность - 1 пациент.
Отдаленные результаты прослежены у 67 (90,5%) пациентов от числе выписанных из клиники (таблица 2). Благоприятное течение заболевания без развития МАСЕ/ ХСН наблюдалось у 29 (43,3%) пациентов. Комбинированная конечная точка (МАСЕ/ХСН) отмечена у 38 (56,7%) (таблица 2), в том числе после фармакоинва-зивной стратегии - у 24 (63,2% от 38 пациентов с МАСЕ/ ХСН), после первичного ЧКВ - у 14 (36,8%) больных. У всех пациентов с МАСЕ/ХСН время «симптом-баллон» было более 4 часов. В отдаленном периоде умерло 4 (6,0%) пациента. Причиной смерти были прогрессирующая сердечная недостаточность - у 2 (в том числе пациент с комбинированной конечной точкой - 1), ишемиче-ский инсульт - у 2 (в том числе пациент с комбинированной конечной точкой - 1).
На основании полученных результатов проведен подробный анализ прогностической ценности исследуемых шкал. Исходное количество баллов по обеим шкалам было достаточно низким.
По всей видимости, это отличает пациентов ОКС без предшествующего коронарного анамнеза, у которых атеросклероз коронарных артерий не был распространенным: поражение только одной коронарной артерии отмечено у 41 (61,1%) из 67 пациентов, у которых прослежен отдаленный результат.
У пациентов с благоприятным течением количество баллов по исследуемым шкалам (SYNTAX Score и BGS-1 Myocardial Jeopardy score) как до, так и после вмешательства было достоверно ниже, чем у пациентов с развитием комбинированной конечной точки (таблица 2).
Площадь под ROC-кривой (АиС) для каждого из исследуемых показателей была больше 0,700, что характеризует высокую прогностическую ценность сравниваемых шкал SS и JS в отношении развития комбинированной конечной точки МАСЕ/ХСН в течение 12 месяцев (таблица 3).
Пороговое значение для JS_ исходный, которое с чувствительностью 76% и специфичностью 61% предсказывало развитие МАСЕ/ХСН в течение 12 месяцев после
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ИМпST, определено в 4 балла. Для JS_остаточный пороговое значение было 0 баллов, с чувствительностью 60% и специфичностью 85%.
Анализ отношения шансов продемонстрировал значимость связи между показателями SS и JS и частотой развития неблагоприятных исходов в течение 12 месяцев после ИМпST (рис. 1).
Отмечено, что SS_исходный лучше выявлял пациентов с благоприятным течением заболевания (истинно отрицательные результаты), а JS_исходный лучше показывал неблагоприятное течение с развитием МАСЕ/ХСН (истинно положительные события) в сроки 12 месяцев после ОКС и ЧКВ.
Показатели SS_остаточный и JS_остаточный были сопоставимы по прогнозированию развития МАСЕ/ХСН, но JS_остаточный в отличие от SS_остаточный лучше определял благоприятное течение в отдаленном периоде.
Заключение
Шкала JS имеет высокую прогностическую ценность в отношении развития МАСЕ/ХСН в течение 12 месяцев после ИМпST и ЧКВ у пациентов без предшествующего коронарного анамнеза. Пороговыми значениями JS в отношении развития МАСЕ/ХСН являются: для JS_ исходный - 4 балла, для JS_остаточный - 0 баллов.
Шкала JS и SS по разному прогнозировали благоприятное и неблагоприятное (развитие МАСЕ/ХСН) течение заболевания. Совместное применение этих шкал позволит более точно выявлять пациентов с потенциально возможным неблагоприятным течением, корректировать их лечение и в ряде случаев предупреждать развитие осложнений в отдаленном периоде после ЧКВ.
Наилучшие отдаленные результаты продемонстрировали пациенты с поражением одной КА (JS_ исходный <= 4 баллов) и полной реваскуляризацией по результатам ЧКВ (JS_остаточный = 0 баллов).
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сведения о смертности населения по причинам смерти по Российской Федерации за январь - ноябрь 2012 года. Сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс]. М. 2013. - URL: http://www.rosminzdrav.ru/poleznye-resursy/demograficheskayasituat-siya/noyabr-2012-g. (Дата обращения 10.06.2016).
Svedeniya o smertnosti naseleniya po prichinam smerti po Rossiyskoy Federeciiza yanvar'- noyabr'2012 goda [Elektronniy resurs]. M. 2013. - URL: http://www.rosminzdrav.ru/poleznye-resursy/demograficheskayasituatsiya/ noyabr-2012-g. (Data obrstcheniya 10.06.2016).
2. Ощепкова Е.В., Ефремова Ю.Е., Карпов Ю.А. Заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда в Российской Федерации в 2000-2011 гг. Терапевтический архив. 2013. № 4. С. 4-10.
Oscheocova E.V., Efremova Yu.E, Karpov Yu. A. Zabolevaemost' I smert-nost' ot infarkta miokarda v Rossiyskoy Federecii v 2000-2011 gg. 2013. № 4. S. 4-10.
3. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации. М.: ИД НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2015. 148 с.
Bokeriya L.A., Alekyan B.G. Rentgenoendovaskularnaya diagnostika I lecheniya zabolevaniy serdca I sosudov v Rossiyskoy Federecii М.: ID NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN, 2015. 148s.
4. Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. М. 2010. Гл. 1. С. 7-77.
Fomin I.V., Ageev F.T., Arutyunov G.P., Belenkov Yu.N. i dr. Epidemiologia hronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti v Rossiyskoy Federecii. Hronich-eskaya serdechnaya nedostatochnost'. M.: GEOTAR-Media. 2010. Gl. 1. S. 7-77.
5. Califf R.M., Phillips H.R., Hindman M.C. et al. Prognostic value of a coronary artery jeopardy score. Journal of the American College of Cardiology. 1985. № 5. С. 1055-1063.
6. Sianos G., Morel M.-A., Kappetein A.P. et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. Eurolnterv. 2005. № 1. Р. 219-227.
7. Head S.J., Holmes D.R Jr., Mack M.J. et al. Risk profile and 3-year outcomes from the SYNTAX percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting nested registries. JACC. 2012. № 5. Р. 618-625.
8. Mohr F.W., Morice M.C., Kappetein A.P. et al. Coronary artery bypass graft surgery vs. percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomized, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013. № 98 (67). Р. 629-638.
9. Genereux P., Palmerini T., Caixeta A. et al. SYNTAX score reproducibility and variability between interventional cardiologists, core laboratory technicians, and quantitative coronary measurements . Circulation. 2011. № 6. Р. 553-561.
10. Steg G.P., James S.K., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the task force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal. 2012. № 33. Р. 2569-2619.
11. De Silva K., Morton G., Sicard P. et al. Completeness of revascularization predicts mortality following percutaneous coronary intervention: utility of the BCIS-1 Jeopardy Score. Heart. 2011. № 97. Р. 24.
12. Graham M.M., Faris P.D., Ghali W.A. et al. Validation of three myocardial jeopardy scores in a population-based cardiac catheterization cohort. American Heart Journal. 2001. № 142. С. 254-261.
13. O'Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D. et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC. 2013. № 61. Р. 78-140.
14. Cockcroft D. W., Gault M. H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron.1976. № 16 (1). Р. 31-41.
15. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: ИД МедиаСфера, 2002. 312 с.
Rebrova O.Yu. Statisticheshiy analiz medicinshih dannih. Primenenie paketa prkladnih program STATISTICA. M.: ID MediaSfera, 2002.312 s. I
