CC BY
56
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Прогностическое значение индекса реваскуляризации при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST
Фролов А.А.1, Шарабрин Е.Г.2, Фомин И.В.2, Починка И.Г.2, Савенков А. Г.1
1 ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района», Нижний Новгород
2 ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России
Цель исследования - оценить прогностическое значение индекса реваскуляризации (ИР) при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМп57).
Материал и методы. Проведено одноцентровое проспективное наблюдательное исследование. Включено 127 последовательно поступивших пациентов с ИМпST без предшествующего коронарного анамнеза. Из них 90 (71%) мужчин и 37 (29%) женщин, средний возраст 59,8+13,6 года. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) выполнено в 66 (52%) случаях. Результат ЧКВ оценивался с помощью BCIS-1 Myocardial Jeopardy score (JS), на основании которого рассчитывали ИР по формуле: (JS до ЧКВ - JS после ЧКВ) / JS до ЧКВ. Диапазон возможных значений ИР - от 0,0 до 1,0, шаг - 0,1. В случаях, когда ЧКВ не проводили, ИР считали равным 0,0. В течение 12-месячного периода наблюдения отслеживали развитие серьезных нежелательных кардиальных событий (MACE): кардиоваскулярной смерти, нефатального инфаркта миокарда, повторной реваскуляризации ранее оперированной коронарной артерии, тромбоза стента. Через 12 мес проводили 6-минутный тест ходьбы (6МТХ), выполняли эхокардиографию с анализом фракции выброса (ФВ) левого желудочка, измеряли уровень N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в крови, определяли функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации NYHA и оценивали качество жизни с помощью опросника EQ-5D-3L (EuroQol Group). Количественные данные представлены в виде медиан и интерквартильных интервалов (Median [Q1; Q3]).
Результаты. За 12-месячный период наблюдения зарегистрировано 18 случаев смерти (14,2% числа включенных пациентов), всего MACE зарегистрировали у 31 (25%) больного. Клинически значимая ХСН (II-IV ФК) сформировалась у 68 (54%) испытуемых. Комбинированной конечной точки MACE и/или ХСН II-IV ФК (MACE/ ХСН) достигли 86 (68%) включенных в исследование. Среди пациентов, развивших MACE/XCH, ИР составил 0,0 [0,0; 0,5], у пациентов, не достигших комбинированной конечной точки - 1,0 [0,5; 1,0], p<0,001. Величина ИР коррелировала с результатами 6МТХ (R=0,46, p=0,01), показателем качества жизни EQ VAS (R=0,35, p=0,01) и уровнем NT-proBNP (R=-0,44, p=0,05), оцененными через 12 мес. ROC-анализ подтвердил значимость ИР как предиктора MACE/ХСН (AUC=0,803, p<0,001). Пороговым значением ИР является - 0,3 (чувствительность 74%, специфичность 83%). По результатам многофакторного анализа методом логистической регрессии, проведение ЧКВ с достижением ИР более 0,3 существенно снижает риск развития MACE/ХСН [отношение шансов (ОШ) 0,08, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,02 до 0,30, р<0,001].
Выводы. Величина ИР ассоциирована с развитием MACE, формированием ХСН и снижением качества жизни в течение 12 мес после ИМпST. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о преимуществе тактики полной одномоментной реваскуляризации при ИМпST у больных с многососудистым поражением коронарных артерий.
Ключевые слова:
инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST чрескожное коронарное вмешательство, индекс реваскуляризации, прогнозирование неблагоприятных исходов
Prognostic value of the revascularization index in S7-segment elevation myocardial infarction
FrolovA.A.1, Sharabrin E.G.2, Fomin I.V.2, 1 City Clinical Hospital #13, Nizhny Novgorod
Pochinka I.G.2, SavenkovA.G.1 2 Nizhny Novgorod State Medical Academy
Aim. To evaluate prognostic value of the revascularization index (RI) in 57-segment elevation myocardial infarction (STEMI).
Methods. A single-center prospective observational study was conducted. Included 127 STEMI patients without previous coronary anamnesis which admitted successively, 90 (71%) men and 37 (29%) women, the average age is 59.8+13.6 years. Percutaneous coronary intervention (PCI) was performed in 66 (52%) cases. The result of the percutaneous coronary intervention (PCI) was evaluated with the BCIS-1 Myocardial Jeopardy score (JS). On the basis of JS was calculated RI: (JS before PCI - JS after PCI)/JS before PCI. The range of possible RI values is from 0.0 to 1.0, step 0.1. In cases where PCI was not performed, the RI was considered equal to0.0. The development of major adverse cardiac events (MACE: cardiac death, nonfatal myocardial infarction, target vessel revascularization, stent thrombosis) was monitored during the 12-month follow-up period.After 12 months, the following tests were performed: 6-minute walk test (6MWT), echocardiography withmeasurement of the left ventricular ejection fraction (EF), analysis for N-terminal fragment of the brain natriuretic peptide (NT-proBNP), evaluation of chronic heart failure (CHF) class according NYHA classification and quality of life analysis using the EQ-5D-3L questionnaire
Keywords:
coronary artery
disease,
57-segment
elevation
myocardial
infarction,
percutaneous
coronary
intervention,
revascularization
index, prediction
of adverse
outcomes
(EuroQol Group).The quantitative data are presented as median and interquartile intervals (Median [Q1; Q3]). The RIcut-off value is 0.3 (sensitivity 74%, specificity 83%).
Results. During the 12-month follow-up period, 18 (14.2%) patients died, MACE was registered in 31 (25%) subjects. Clinically significant CHF (II-IV class) was formed in 68 (54%) patients. The combined endpoint MACE and/or II-IV class of CHF (MACE/CHF) was registered in 86 (68%) cases. In patients who develop MACE/CHF, RI was 0.0 [0.0; 0.5], in patients without MACE/CHF - 1,0 [0,5; 1,0], p<0,001. The RI correlated with 6MWT result (R=0.46, p=0.01), EQ VAS value (R=0.35, p=0.01), and NT-proBNP level (r=-0.44 , p=0.05) is estimated after 12 months.ROC-analysis confirmed the significance of RI as a MACE/CHF predictor (AUC = 0.803, p<0.001). According to the results of multifactoriallogistic regression analysis,RIvalue more 0.3 significantly reduce the risk of MACE/CHFdevelopment (OR 0.08, 95% CI is0.02 to 0.30, p<0.001).
Conclusions. The RI value is associated with MACE development, CHF formation and quality of life reduction during 12 months after STEMI.The study results indicate the advantage of complete one-stage revascularization tactics in STEMI patients with multivessel coronary artery disease.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает лидирующие позиции среди причин смертности в современном мире и Российской Федерации в частности, причем наибольшее количество смертей среди всех форм ИБС приходится на долю инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМп5Г) [1]. Широкое применение экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов позволили существенно улучшить результаты лечения ИМпST, однако риск развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и серьезных нежелательных кардиальных событий (MACE - англ. major adverse cardiac events) по-прежнему высок [2]. Кроме того, развитие MACE и формирование ХСН после ИМпST ведет к снижению качества жизни пациентов и утрате ими трудоспособности [3].
Нередко ИМпST становится первым проявлением ИБС и развивается у пациентов без предшествующего коронарного анамнеза, то есть не имевших клинической картины стенокардии или ХСН ранее. Часто подобным образом ИБС манифестирует у относительно молодых и трудоспособных людей [4]. Для таких больных характерны высокая частота развития тяжелой острой сердечной недостаточности (ОСН) и MACE на госпитальном этапе лечения, а среди молодых мужчин трудоспособного возраста, перенесших ИМпST, достоверно выше риск смерти [5]. Кроме того, многие ранее трудоспособные пациенты становятся инвалидами [1].
Основа современного лечения ИМпST - достижение реперфузии, причем любой ее вариант подразумевает выполнение ЧКВ [6, 7]. Несмотря на обширную доказательную базу, актуальная оперативная тактика при выполнении ЧКВ по поводу ИМпST имеет ряд спорных моментов, требующих дальнейшего исследования.
В настоящее время активно обсуждается прогностическая польза стентирования всех значимо суженных коронарных артерий одновременно с выполнением ЧКВ на инфаркт-ответственной артерии (ИОА) [8]. Недавние рекомендации допускали выполнение полной реваскуля-ризации только у клинически нестабильных пациентов, то есть при наличии ОСН III-IV класса по классификации KiLLip или сохранении острой ишемии миокарда после выполнения ЧКВ на ИОА [7]. Такое ограничение было обусловлено результатами предыдущих исследований, в которых полная реваскуляризация ассоцииро-
валась с наихудшими клиническими исходами [9]. Однако последние зарубежные (PRAMI [10], CvLPRIT [11], COMPARE-ACUTE [12]) небольшие рандомизированные клинические испытания (РКИ), отечественные работы [13], а также данные метаанализов [14] указывают на преимущество полной одномоментной реваскуляризации при ИМпST у пациентов с многососудистым поражением. Для окончательного решения вопроса полноты и сроков реваскуляризации необходимо провести РКИ с большим объемом выборки. В ближайшее время ожидается завершение крупного РКИ - COMPLETE [15]. Исследование FULL REVASC [16] находится на начальной стадии реализации.
Результаты приведенных выше работ уже нашли отражение в современных рекомендациях и дополнениях к ним. В настоящее время считается, что тактика полной одномоментной или этапной реваскуляризации при ИМпST может применяться у некоторых пациентов даже при стабильной гемодинамике [6, 17]. При этом подчеркивается, что подобное решение должно приниматься у каждого больного индивидуально, а польза рутинного выполнения полной реваскуляризации на данный момент не доказана.
Несмотря на положительные результаты последних исследований, посвященных объему ЧКВ, ряд аспектов тактики полной реваскуляризации при ИМпST остается неизученным.
Все перечисленные выше работы [10, 12, 13, 15, 16], кроме РКИ CvLPRIT, оценивают пользу полной одномоментной реваскуляризации с позиции оценки риска развития MACE. Данных о влиянии остаточного ате-росклеротического поражения на формирование ХСН и снижение качества жизни после перенесенного ИМпST недостаточно. Изучение в этом контексте пациентов без предшествующего коронарного анамнеза представляется обоснованным, так как отсутствие предшествующей клинической картины ИБС и ХСН позволит более точно оценить влияние полноты реваскуляризации на развитие данных неблагоприятных исходов.
Другим принципиальным моментом являются критерии оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий и выбор атеросклеротических поражений, нуждающихся в реваскуляризации. В большинстве работ значимыми считают сужения более 50% [10] либо более 70% [11]. Ряд авторов предложили оценивать
такие пограничные стенозы с помощью различных функциональных методик, например фракционального резерва коронарного кровотока [12]. Какой подход к оценке коронарного русла наиболее оправдан, на данный момент окончательно не ясно [17].
Еще одной важной особенностью дизайна рассмотренных РКИ [10-12] было деление пациентов всего на две группы. Например, пациентам с трехсосудистым поражением и хронической тотальной окклюзией выполняли ЧКВ на двух из трех коронарных артерий (окклюзию не оперировали), при этом подобная тактика условно расценивалась как «полная» реваскуляризация. Таким образом, в данных исследованиях не было подробного ранжирования больных в зависимости от выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий, хотя очевидно, что спектр возможных исходов ЧКВ шире, чем «полная» или «неполная» реваскуляризация. Также при делении пациентов на группы не учитывали локализацию атеросклеротического поражения и, соответственно, объем миокарда, находящегося в зоне риска, хотя известно, что эта характеристика влияет на риск формирования ХСН после ИМпST [18].
Одной из перспективных методик более точной характеристики полноты реваскуляризации является оценка коронарного русла до и после ЧКВ на основе индекса реваскуляризации (ИР). С целью численного описания выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий в настоящее время чаще всего используют классическую шкалу SYNTAX Score (SS) [19], на основе которой ряд авторов и предлагают рассчитывать ИР [20]. Однако общеизвестно, что SS не лишена ряда недостатков. Основными минусами SS при использовании в реальной клинической практике являются низкая воспроизводимость результата и сложность использования врачами отличных от эндоваскулярной хирургии специальностей [21].
Результаты шкалы The Duke Jeopardy score, в частности ее современной модифицированной версии BCIS-1 Myocardial Jeopardy score (JS) [22], воспроизводимы гораздо лучше [23]. Прогностическая ценность JS при ИМпST у пациентов без предшествующего коронарного анамнеза сопоставима с SS [24]. Возможность создания ИР на основе JS ^_ИР) ранее не изучалась.
Учитывая вышесказанное, JS_ИР представляется потенциально удобной методикой оценки полноты проведенной реваскуляризации. Возможность прогнозирования развития MACE, формирования ХСН и снижения качества жизни после ИМпST у пациентов без предшествующего коронарного анамнеза на основе оценки JS_ИР представляет большой интерес.
Цель исследования - оценить прогностическое значение JSJ/^ при ИМпST в отношении развития MACE, формирования ХСН и снижения качества жизни.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено одноцентровое проспективное наблюдательное исследование на базе «Регионального сосудистого центра» в ГБУЗ Нижегородской области «Городская
клиническая больница № 13 Автозаводского района» Нижнего Новгорода. Включены 127 последовательно поступивших пациентов, соответствовавших следующим критериям: 1) ИМп5Г; 2) госпитализация не позднее 24 ч от начала ангинозного статуса; 3) отсутствие клинических симптомов или иных признаков ИБС и ХСН в анамнезе; 4) согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения были: 1) онкологический процесс; 2) нарушение психики; 3) сопутствующая терминальная патология, не связанная с основным заболеванием.
Средний возраст обследованных составил 59,8+ 13,6 года. Из них было 90 (71%) мужчин (средний возраст 55,6+12,0 года) и 37 (29%) женщин (средний возраст 69,9+11,9 года). Наиболее распространенными сопутствующими факторами риска (ФР) были артериальная гипер-тензия (79%), дислипидемия (53%), курение (44%). Достаточно часто встречались отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (39%), ожирение (24%), сахарный диабет (16%). Относительно редкими ФР оказались: хроническая болезнь почек (9%), острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (8%), фибрилляция предсердий (5%).
Выбор метода реперфузии осуществлялся на основании текущих рекомендаций [6, 7, 17]. Первичное ЧКВ было выполнено в 26 (20%) случаях. Изолированная системная тромболитическая терапия (ТЛТ) проведена у 20 (16%) пациентов. Фармакоинвазивный подход применен у 40 (32%) больных. У 41 (32%) пациента реперфузия не проводилась. Во всех случаях ТЛТ выполнялась на догоспитальном этапе препаратом «Пуролаза» (Проурокиназа рекомбинантная, Россия) в дозе 6 млн единиц по стандартной схеме «болюс + инфузия». Показанием к проведению ТЛТ была невозможность провести ЧКВ в течение 120 мин от начала ангинозного статуса [6, 7]. При проведении ЧКВ стентировали только ИОА за исключением случаев ОСН KiLLip 3-4, когда операцию выполняли на всех критически суженных сосудах. Причинами выбора консервативной стратегии были: позднее обращение (более 12 ч) при отсутствии экстренных показаний к ЧКВ [6, 7], отказ пациента от реперфузии, противопоказания к ТЛТ или недоступность ЧКВ.
Среди пациентов, подвергнутых ЧКВ, стенты с лекарственным покрытием имплантированы в 20 (30%) случаях. Лучевой доступ выбран у 46 (55%) больных. Применялось контрастное вещество йогексол с содержанием йода 350 мг/мл, среднее количество контрастного вещества на пациента составило 150 [150; 250] мл.
При проведении ангиографии состояние коронарных артерий оценивали с помощью шкалы JS [22] (рис. 1). На основании данной шкалы начисляли баллы за гемодинамически значимые поражения и рассчитывали сумму этих баллов.
Согласно JS, значимо суженной считалась коронарная артерия со стенозом более 70%. Также к гемодинамически значимому поражению относили тромбоз 2-й и более степени по TIMI thrombus grade [25] и стенозы с кровотоком дистальнее места сужения 2 балла и менее, согласно TIMI flow grade [26]. Подсчет баллов проводился до выполнения ЧКВ ^_общий) и после операции ^_остаточ-
Левый тип кровоснабжения Правый тип кровоснабжения
1. Определение типа кровоснабжения миокарда
2. Начисление баллов за сужения нативных коронарных артерий
- возможное количество баллов от 0 до 12;
- значимым считается сужение >70% (ствол ЛКА >50%);
- в случае проксимального поражения за более дистальные сужения дополнительные баллы не начисляются).
3. Вычитание баллов за функционирующие коронарные шунты:
- шунт ПНА после ДВ = -4;
- шунт ДВ = -2;
- шунт ВТК = -2;
- шунт ОА после ВТК (если левый тип) = -4;
- шунт ПКА до ЗНА = -4;
- шунт ЗНА = -2
Рис. 1. BCIS-1 Myocardial Jeopardy score
ВТК - ветвь тупого края
ДВ - диагональная ветвь
дист. - дистальный сегмент
ЛКА - левая коронарная артерия
ОА - огибающая артерия
прокс. - проксимальный сегмент
ПКА - правая коронарная артерия
ПНА - передняя нисходящая артерия
средн.- средний сегмент
ЗНА - задняя нисходящая артерия
ный). В случае если ЧКВ не проводили (малый диаметр ИОА, дистальное поражение и т.д.), Достаточный считали равным Добщий.
Полноту достигнутой реваскуляризации характеризовали с помощью ДИР [20]. Формула для расчета ДИР была следующей:
ДИР = (Добщий - Достаточный) / Добщий.
У пациентов, которым ЧКВ или селективная коронаро-ангиография (СКАГ) не выполнялись вообще, ДИР считали равным 0,0.
По результатам выполнения ТЛТ и ЧКВ делалось заключение об эффективности реперфузии по общепринятым критериям [6, 7] и отмечалось время, прошедшее от начала ангинозного статуса (время «симптом-реперфузия»).
В течение первых трех дней после ИМп5Г определяли уровень сердечного тропонина I в сыворотке крови количественным методом («Architect 2000», Abbott, США, норма менее 0,100 нг/мл) и отмечали его пиковое значение (пик_М). На 10-й день ИМп57" проводили клинический осмотр, 6-минутный тест ходьбы (6МТХ) и эхокардиогра-фию (ЭхоКГ). В процессе осмотра диагностировали симптомы и признаки ХСН. При проведении ЭхоКГ измеряли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) по Simpson. На основании полученных данных делали заключение о наличии ХСН, по результатам 6МТХ определяли ее функциональный класс (ФК) по классификации NYHA [27].
В течение госпитализации регистрировали уровень креатинина в крови и вычисляли скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI [29]. По результатам отмечали развитие острого повреждения почек (ОПП) по критериям KDIGO [28].
Период наблюдения составил 12 мес от момента включения в исследование. На момент выписки из стационара всем пациентам была назначена стандартная базисная терапия после ИМп5Г в соответствии с текущими клиническими рекомендациями [6, 7]. В случае необходимости медикаментозная терапия корригировалась. Соблюдение
режима приема лекарственных препаратов тщательно контролировали посредством регулярных телефонных контактов. В течение всего периода наблюдения регистрировали MACE: кардиоваскулярную смерть, нефатальный ИМ, тромбоз стента (ТС), повторную реваскуляризацию ранее оперированной коронарной артерии (TVR - англ. target vessel revascularization). Через 12 мес после ИМпST для верификации диагноза ХСН проводили 6МТХ, повторяли ЭхоКГ и оценивали уровень NT-proBNP количественным методом («Cobash 232», Roche, Германия, верхняя граница референсного интервала 125 пг/мл). Конечная точка была комбинированной: развитие MACE и/или формирование клинически выраженной ХСН II-IV ФК (MACE/ХСН).
С целью оценки качества жизни через 12 мес после ИМпST применяли опросник EQ-5D (EuroQolGroup) в версии EQ-5D-3L [30]. По результатам тестирования отмечали количество баллов по EQ-VAS (англ. Visual analogue scale) и рассчитывали EQ-5D индекс по оригинальной методике.
Количественные данные представлены в виде медиан и интерквартильных интервалов (Mediana [Q1; Q3]). Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ Statistica 10.0 («StatSoft», США) и MedCalc 11.5 («MedCalc Software», Бельгия). Использовались следующие методы статистического анализа: метод Спирме-на, критерий Манна-Уитни, логистический регрессионный анализ, отношение шансов (ОШ), ROC-анализ (англ. analysis of receiver operating characteristic) [31].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 127 включенных в исследование пациентов эффективная реперфузия была достигнута у 73 (58%) больных. Среднее время «симптом-реперфузия» среди данной подгруппы составило 243 [166; 517] мин. Среди 66 пациентов, подвергнутых ЧКВ, были получены следующие средние величины: Добщий - 6 [4; 8], Достаточный -2 [0; 2], ДИР - 0,8 [0,6; 1,0]. Из всех 127 включенных в исследование средний ДИР был равен 0,2 [0,0; 1,0]. Среднее пик_Тп1 составило 30,8 [15,0; 50,0] нг/мл.
Таблица 1. Величина JS_ИР среди пациентов, развивших различные неблагоприятные исходы ИМпЭТ в течение 12-месячного периода наблюдения
Неблагоприятные ^_ИР в группе пациентов p-value
исходы ИМпЗГ развивших не развивших
данный исход данный исход
Смерть в течение 0,0 [0,0; 0,0] 0,6 [0,0; 1,0] <0,001
12 мес
MACE в течение 0,0 [0,0; 0,0] 0,6 [0,0; 1,0] <0,001
12 мес
ХСН II — IV ФК через 0,0 [0,0; 0,7] 1,0 [0,5; 1,0] <0,001
12 мес
МАСЕ/ХСН 0,0 [0,0; 0,5] 1,0 [0,5; 1,0] <0,001
По результатам ЭхоКГ, выполненной перед выпиской, средняя ФВ ЛЖ - 50 [45; 57]%. Средняя дистанция, пройденная испытуемыми в рамках 6МТХ, составила 322,5 [273,0; 422,5] м. Значение JS_IP коррелировало как с ФВ ЛЖ (R=0,22, p=0,02), так и с результатами 6МТХ (R=0,41, p=0,01). Среди 114 выживших к моменту выписки пациентов не имели клинических проявлений ХСН (0-I ФК) 28 (25%) испытуемых, клинически значимая ХСН (II-IV ФК) развилась у 87 (75%) больных. Данные подгруппы больных достоверно различались по величине JS_IP: 1,0 [0,6; 1,0] и 0,0 [0,0; 0,7] соответственно, p<0,001.
На момент поступления уровень креатинина составил 88,5 [76,9; 107,0] мкмоль/л, СКФ - 75,8 [56,7; 94,1] мл/мин/1,73 м2. При выписке креатинин - 95,4 [86,7; 114,3] ммоль/л, СКФ - 66,0 [57,0; 84,2] мл/мин/1,73 м2. Среди 114 выживших на госпитальном этапе пациентов ОПП было зарегистрировано у 30 (26%). Достоверных различий по JS_IP среди больных с ОПП и без него получено не было (p=0,83).
За время госпитализации скончались 13 пациентов, госпитальная летальность составила 10,2%. На постгоспитальном этапе наблюдения умерли 5 (4,0%) больных. Всего из 127 включенных в исследование пациентов за 12-месячный период наблюдения скончались 18 (14,2%) больных. У 6 (5% включенных в исследование) пациентов развился нефатальный ИМ, у 2 (2%) причиной ИМ стал ТС, у 8 (6%) проведена TVR (в 7 случаях повторная рева-скуляризация была выполнена при нестабильной стенокардии). Всего за 12 мес проведения исследования MACE развились у 31 (25%) пациента. Величины JS_IP среди пациентов, развивших MACE и не развивших MACE, в течение 12 мес достоверно различались (табл. 1).
Через 12 мес средний уровень NT-proBNP по выборке составил 87,0 [0,0; 598,0] пг/мл, дистанция, пройденная больными на 6МТХ, - 391,5 [328,0; 465,5] м, ФВ ЛЖ по результатам выполнения ЭхоКГ была равной 52 [45; 57]%. Среди данных показателей JS_IP достоверно коррелировал с результатами 6МТХ (R=0,46, p=0,01) и уровнем NT-proBN P (R=-0,44, p=0,05), связь с ФВ ЛЖ, в отличие от госпитального этапа, носила характер тенденции (R=0,19, p=0,19).
К моменту окончания исследования из 109 выживших пациентов не имел клинических проявлений ХСН (0-I ФК)
p=0,05
□ □
0,7 [0,0; 1,0] 0,3 [0,0; 1,0] 0,0 [0,0; 0,7]
ФК уменьшился ФК без изменений ФК увеличился □ Медиана
□ 25-75% IMin-max
Рис. 2. Изменение функционального класса (ФК) хронической сердечной недостаточности от момента выписки из стационара и до окончания 12-месячного периода наблюдения в зависимости от величины JS_ИР
41 (38%) больной, у 68 (62%) сформировалась ХСН II-IV ФК. Примечательно, что почти у половины из 109 выживших пациентов в течение 12-месячного периода наблюдения сменился ФК ХСН: у 27 (25%) ФК ХСН уменьшился, у 60 (55%) остался без изменений, у 22 (20%) увеличился. Величина JS_IP достоверно различалась как среди пациентов, развивших/не развивших клинически значимую ХСН (см. табл. 1), так и среди групп больных, у которых ФК ХСН изменился (рис. 2).
Всего из 127 включенных в исследование комбинированной конечной точки МАСЕ/ХСН достигли 86 (68%) больных, в 41 (32%) случае неблагоприятных исходов ИМп57" зарегистрировано не было. Различия между данными группами испытуемых по JS_IP также были достоверными (см. табл. 1). Проведенный ROC-анализ подтвердил значимость JS_IP как предиктора достижения МАСЕ/ХСН через 12 мес после ИМп57" (рис. 3). Пороговым значением, предсказывающим развитие данного неблагоприятного исхода с чувствительностью 74% и специфичностью 83%, является 0,3.
В результате тестирования выживших пациентов опросником EQ-5D-3L через 12 мес после перенесенного ИМп57" средний EQ-5D индекс составил 0,77 [0,66; 0,83], EQ VAS - 70 [50; 80]. Корреляция JSJIP с EQVAS была достоверна (R=0,35, р=0,001), связь с EQ-5D носила характер тенденции (R=0,19, р=0,06).
С целью оценки влияния на значение JSJIP других показателей был проведен корреляционный анализ исследуемого индекса с возрастом и полом пациентов, а также с сопутствующими ФР. Достоверная статистическая связь была установлена только с возрастом больных (R=-0,41, р<0,001). Поскольку JS_IP напрямую зависит от проведения ЧКВ, пациенты, подвергнутые реваскуля-ризации, были проанализированы отдельно с целью поиска корреляции между JS_IP и показателями, характеризовавшими выполненную операцию: первичное ЧКВ/ фармакоинвазивный подход, ¿^_общий, время «симптом-реперфузия», тип установленного стента, операционный доступ, количество использованного контрастного веще-
Таблица 2. Прогнозирование достижения комбинированной конечной точки MACE/ХСН через 12 мес после ИМпЭТ. Многофакторный анализ методом логистической регрессии
ства. Достоверной связи ни с одним из вышеперечисленных показателей получено не было.
Для оценки влияния ДИР на достижение комбинированной контрольной точки МАСЕ/ХСН был проведен многофакторный анализ методом логистической регрессии (табл. 2). Выполненный анализ подтвердил значительный вклад JSJ/IP <0,3 в формирование негативного прогноза при ИМп57". Кроме JS_IP, в модель были включены показатели, продемонстрировавшие наибольшее влияние на развитие МАСЕ/ХСН по результатам корреляционного анализа.
ОБСУЖДЕНИЕ
Методика оценки состояния коронарных артерий с помощью jsjip, использованная в данной работе, показала высокую прогностическую ценность у пациентов ИМп5Г без предшествующего коронарного анамнеза (см. табл. 1). Проведенные ROC-анализ (рис. 3) и многофакторный анализ (табл. 2) подтвердили значимость JS_IP как ФР развития неблагоприятных исходов.
Исследуемый индекс является интегральным показателем. Учитывая состояние коронарных артерий до и после ЧКВ/СКАГ, он отражает не только выраженность атеро-склеротического поражения, но и полноту выполненной реваскуляризации, а также объем миокарда, находящегося в зоне риска [18, 22-24]. В этой связи отдельный интерес представляет полученное для JS_IP пороговое значение -0,3. Данную величину следует трактовать следующим образом: при ИМп57" одномоментная коррекция коронарных артерий, питающих как минимум 30% находящегося в зоне риска миокарда, достоверно снижает риск развития MACE и формирования ХСН в отдаленной перспективе.
Учитывая вышеназванное, важно, что JS_IP является потенциально модифицируемым фактором. Это дает возможность эндоваскулярному хирургу влиять на прогноз
100 80
° 60
g
Ü
Ü 40 20 0
0 20 40 60 80 100 Специфичность
Рис. 3. JS_ИР как предиктор достижения комбинированной конечной точки MACE/ХСН через 12 мес после ИМпЭТ
ИМп5Г в случае высокого риска развития неблагоприятных исходов. Кроме того, для JS характерны высокая воспроизводимость результата и простота расчета [23] по сравнению с SS [21].
Важным, но ожидаемым фактом является связь JS_!P с возрастом пациентов, включенных в исследование. Логично, что дизайн проведенной работы (в большинстве случаев ЧКВ выполняли только на ИОА) подразумевает корреляцию между JS_!P и Дисходным (R=-0,28, р=0,01). Последний, в свою очередь, связан с возрастом пациента, так как очевидно, что атеросклеротическое поражение коронарных артерий прогрессирует с возрастом [19, 24].
По итогам проведенной работы можно предположить, что полная одномоментная реваскуляризация в рамках первичного ЧКВ ассоциирована не только со снижением риска развития MACE, но также ведет к уменьшению вероятности формирования ХСН, про-грессирования ее клинической симптоматики и снижения качества жизни.
ВЫВОДЫ
1. Величина JS_!P, отражающего выраженность поражения коронарного русла и объем ЧКВ при ИМп5Г, ассоциирована с развитием MACE, формированием ХСН и снижением качества жизни в течение последующих 12 мес.
2. Значение JS_!P <0,3 является пороговым и предсказывает достижение комбинированной конечной точки МАСЕ/ХСН через 12 мес после ИМп5Г с чувствительностью 74% и специфичностью 83%.
3. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о преимуществе тактики полной одномоментной реваскуляризации при ИМп5Г у больных с многососудистым поражением коронарных артерий.
Показатель Отношение шансов Нижний 95% ДИ Верхний 95% ДИ p-value
Возраст (на каждый год) 1,14 1,06 1,22 <0,001
JSJHR >0,3 0,08 0,02 0,30 <0,001 (есть/нет)
Пик_Тп! (на каждый 1,0 нг/мл) 1,07 1,03 1,12 <0,001
Примечание. Для полученной логистической модели p-value <0,001.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Фролов Алексей Александрович - врач ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района», Нижний Новгород E-mail: frolov-al-al@yandex.ru
Шарабрин Евгений Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России
Фомин Игорь Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России
Починка Илья Григорьевич - кандидат медицинских наук, доцент, ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России
Савенков Анатолий Геннадьевич - заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района», Нижний Новгород
ЛИТЕРАТУРА
1. Здравоохранение в России. 2015 : стат. сб. / Росстат. М., 2015. 174 с.
2. Фомин И.В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации // Хроническая сердечная недостаточность / Ф.Т. Агеев, Г.П. Арутюнов, Ю.Н. Беленков [и др.]. М., 2010. Гл. 1. С. 7-77.
3. Боева О.И. Структура личности и прогноз после перенесенного инфаркта миокарда // Клин. мед. 2006. Т. 84, № 7. С. 17-20.
4. Зволинская Е.Ю., Александров А.А. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц молодого возраста // Кардиология. 2010. Т. 50, № 8. С. 37-47.
5. Бойцов С.А., Якушин С.С., Никулина Н.Н. и др. Возрастные аспекты заболеваемости острыми формами ишемической болезни сердца и смертности от них у мужчин и женщин // Рационал. фармакотер. в кардиологии. 2010. Т. 6, № 5. С. 639-644.
6. Windecker S., Kolh P., Alfonso F. et al. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization // Eur. Heart J. 2014. Vol. 46, N 4. P. 517-592.
7. O'Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D. et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of S7~-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 61, N 4. P. 78-140.
8. Bainey K.R., Mehta S.R., Lai T. et al. Complete vs culprit-only revascularization for patients with multivessel disease undergoing primary percutaneous coronary intervention for S7~-segment elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis // Am. Heart J. 2014. Vol. 167, N 1. P. 1-14.
9. Vlaar P.J., Mahmoud K.D., Holmes D.R. et al. Culprit vessel only versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for multivessel disease in patients presenting with S7~-segment elevation myocardial infarction: a pairwise and network meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 58, N 7. P. 692-703.
10. Wald D.S., Morris J.K., Wald N.J. et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369, N 12. P. 1115-1123.
11. Gershlick A.H., Khan J.N., Kelly D.J. et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for
STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2015. Vol. 65, N 10. P. 963-972.
12. Smits P.C., Abdel-Wahab M., Neumann F.-J. et al. Fractional flow reserve-guided multivessel angioplasty in myocardial infarction // N. Engl. J. Med.2017. Vol. 376, N 13. P. 1234-1244.
13. Тарасов Р.С., Ганюков В.И., Попов В.А. и др. Влияние сроков полной реваскуляризации на результаты лечения пациентов с инфарктом миокарда и элевацией сегмента ST при многососудистом поражении коронарного русла // Ангиология и сосуд. хир. 2013. Т. 19, № 4. С. 14-20.
14. Kowalewski M., Schulze V., Berti S. et al. Clinical benefits of complete revascularization in STEMI and multivessel disease: meta-analysis of randomized-controlled trials // Heart. 2015. Vol. 101, N 16. P. 1309-1317.
15. Mehta S. Complete vs Culprit-only Revascularization to Treat Multi-Vessel Disease after Primary PCI for STEMI (COMPLETE) // ClinicalTrials.gov [Electronic resource]. National Institutes of Health, 2012. URL: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ study/NCT01740479. (date of access: 11.06.2017)
16. Bohm F., James S., Ruck A. et al. Ffr-gUidance for compLete Non-cuLprit REVASCularization (FULL REVASC) // ClinicalTrials.gov [Electronic resource]. National Institutes of Health, 2016. URL: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT02862119. (date of access: 11.06.2017)
17. Patel M.R, Calhoon J.H., Dehmer G.J. et al. ACC/AATS/AHA/ ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2016 appropriate use criteria for coronary revascularization in patients with acute coronary syndromes // J. Am. Coll. Cardiol. 2016. Vol. 69, N 5. P. 570-591.
18. Ortiz-Perez J.T., Meyers S.N., Lee D.C. et al. Angiographic estimates of myocardium at risk during acute myocardial infarction: validation study using cardiac magnetic resonance imaging // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28, N 14. P. 1750-1758.
19. Ong A.T., Serruys P.W., Mohr F.W. et al. The SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery (SYNTAX) study: design, rationale, and run-in phase // Am. Heart J. 2006. Vol. 151, N 6. P. 1194-1204.
20. Genereux P., Campos C.M., Farooq V. et al. Validation of the SYNTAX revascularization index to quantify reasonable level of incomplete revascularization after percutaneous coronary intervention // Am. J. Cardiol. 2015. Vol. 116, N 2. P. 174-186.
21. Genereux P., PaLmerini T., Caixeta A. et al. SYNTAX score reproducibility and variability between interventional cardiologists, core Laboratory technicians, and quantitative coronary measurements // Circ. Cardiovasc. Interv. 2011. Vol. 4, N 6. P. 553-561.
22. Beijk M.A., Harskamp R.E. Treatment of coronary artery bypass graft failure // Artery Bypass / S.A. Wilbert. Rijeka : InTech, 2013. Ch. 13. doi: 10.5772/54928.
23. Graham M.M., Faris P.D., Ghali W.A. et al. Validation of three myocardial jeopardy scores in a population-based cardiac catheterization cohort // Am. Heart J. 2001. Vol. 142, N 2. P. 254-261.
24. Фролов А.А., Шарабрин Е.Г., Фомин И.В. и др. Прогностическая ценность шкал Myocardial Jeopardy Score и Syntax Score в отношении исходов чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Мед. альманах. 2016. № 4 (44). С. 127-130.
25. Topaz O., Topaz A., Kristine O. Thrombus grading for coronary interventions. The Role of Contemporary Classifications // J. Intervent. Cardiol. 2011. Vol. 3, N 6. P. 705-712.
26. Kern M.J., Moore J.A., Aguirre F.V. et al. Determination of angiographic (TIMI grade) blood flow by intracoronary Doppler flow velocity during acute myocardial infarction // Circulation. 1996. Vol. 94, N 7. P. 1545-1552.
27. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) // Серд. недостаточность. 2017. Т. 18, № 1. С. 3-40.
28. Kellum J.A., Aspelin P., Barsoum R.S. et al. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury // Kidney Int. Suppl. 2012. Vol. 2, N 1. P. 1-138.
29. Levey A.S., Stevens L.A., Schmid C.H. et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate // Ann. Intern. Med. 2009. Vol. 150, N 9. P. 604-612.
30. About EQ-5D // euroqol.org [Electronic resource]. EuroQol Research Foundation, 2015. URL: http://www.euroqol.org/about-eq-5d/how-to-use-eq-5d.html. (date of access: 11.06.2017)
31. Кочетов А.Г., Лянг О.В., Масенко В.П. и др. Методы статистической обработки медицинских данных : методические рекомендации для ординаторов и аспирантов медицинских учебных заведений, научных работников. М. : РКНПК, 2012. 42 с.
