CC BY
61
Д.А. КАПСУЛТАНОВА, Г.Б. ПОЛЗИК, Г.А. ФАЙКОВА, А.А. АШИРБЕКОВА, М.Х. ДЖУМАБЕКОВА, З.М. ИБРАИМОВА, С.С. КЫДЫРБАЕВА
С.Ж. Асфендияров атындагы цазац улттыцмедицинауниверситеттщ №1 терапия бойынша интернатура мен резидентура кафедрасы
6КПЕ ЭМБОЛИЯСЫНЫН, КЛИНИКАЛЬЩ ЖАFДАЙЫ
ТYЙiн: Макала екпе артериясынын, тромбоэмболиясынын, клиникалык; жагдайына арналады. Диагностикалык; шаралар мен уа;ытылы ЖYргiзiлген тромболитикалык; жэне антикоагулянттык; терапиянын, аркасында, екпе артериясынын, тромбоэмболиясы бар наукастардын, жагдайынын, жа;саруына ;ол жеткiзуге болады, сонымен катар ас;ынуларды жэне елiм - жтм каушн азайту болады. ТYЙiндi сездер/ екпе тромбоэмболиясы
D.A. KAPSULTANOVA, G.B. POLZIK, G.A. FAIKOVA, A.K. ASHIRBEKOVA, M.H. DJUMABEKOVA, Z.M. IBRAIMOVA, S.S. KYDYRBAYEVA
Asfendiyarov KazNMU Department of internal medicine №1 in internship and residency
CLINICAL CASE OF PULMONARY EMBOLISM
Resume: The article is devoted to the clinical case of pulmonary embolism. Thanks to carrying out diagnostic measures and the timely appointment of thrombolytic and anticoagulant therapy, can achieve improvement in patients with pulmonary embolism, as well as reduce the risk of complications and mortality.
Pulmonary embolism (PE) - is the occlusion of pulmonary arterial bed thrombus, initially formed in the veins of the systemic circulation either in the cavities of the right heart and blood vessels migrate into the lungs through the bloodstream. PE - one of the most common and serious complications of many diseases, postoperative and postpartum periods, adversely affecting their course and outcome. In the context of multi-hospital clinical pulmonary embolism occurs annually at 15-20 in 1000 treated patients, including those in 3 - 5 patients with a fatal outcome [1]. According to postmortem studies in patients with massive PE and submassive correct diagnosis is only 30%, so the mortality from pulmonary embolism in hospitalized patients due to a greater degree of diagnostic errors than the inadequate treatment [2]. A significant number of patients die in the first hours of the onset of the disease, not receiving adequate treatment. At the same mortality in untreated patients is 30%, with early anticoagulation therapy started it does not exceed 10% [3]. The article is devoted to the clinical case of pulmonary thromboembolism of an artery. Carrying out diagnostic procedures and timely prescribing of thrombolytic therapy can help to improve condition of patients with pulmonary thromboembolism and reduce the risk of complications and mortality.
Case report indicates the need for timely diagnosis and its treatment of thromboembolism, according to current protocols and standards.
Keywords: pulmonary embolism.
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ СЧЕТНЫХ ШКАЛ И ПАРАМЕТРОВ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ
1Л.КАСЫМ, 1Ш.АШИМОВА, 1А.КУСАИНОВА,1Н.Р.БАРКИБАЕВА, 2Е.М. СМАИЛ, 1З.К. ЖУМАДИЛОВА
1Кафедра внутренних болезней, Государственный медицинский университет г. Семей, Республика Казахстан 2Кафедра неврологии, психиатрии и инфекционных болезней, Государственный медицинский университет г. Семей, Республика Казахстан
УДК: 616.36-004-071.
Поиск надежного диагностического инструмента для ранней диагностики фиброза и цирроза печени является краеугольным камнем современной гепатологии. В исследовании проведено определение прогностической ценности счетных шкал фиброза и цирроза и показателей ультразвуковой допплерографии сосудов системы портального кровотока у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени на различных стадиях фиброза. У пациентов с хронической диффузной патологией печени на стадии F4 без признаков портальной гипертензии независимо от этиологии в качестве диагностических тестов могут быть рекомендованы определение диаметров портальной и селезеночной вен, а также подсчет баллов по дискриминантной счетной шкале Боначини Ключевые слова: дискриминантная счетная шкала Боначини, система портального кровотока, прогностическая ценность
Введение. Хронические гепатиты (ХГ) и циррозы на определеном этапе имеют схожие клинические
печени (ЦП) охватывают целый спектр различных по проявления и осложнения. Общим в патоморфогенезе
этиологии диффузных заболеваний печени, которые этих состояний является фиброзообразование,
диагностика и возможность обратимости которого являются актуальными проблемами современной гепатологии. Поздняя клиническая манифестация, снижение качества жизни, ухудшение прогноза при наличии осложнений заболевания обусловливают необходимость поиска метода ранней диагностики фиброза печени.
Золотым стандартом диагностики цирроза и оценки степени фиброза печени является биопсия. Наряду с высокой информативностью метода биопсия печени имеет ряд недостатков и ограничений, не позволяющих отнести этот диагностический инструмент к разряду идеальных. В 84% случаев пациенты отмечают болезненность процедуры [1], кроме того, инвазивность процедуры приводит к ряду осложнений как кровотечения, желчный перитонит, сепсис[2]. Летальность при проведении биопсии варьирует от 1 на 10000 до 1 на 12000 случаев [3]. Стоит отметить, что достаточно сложной задачей является убедить пациента на первичное или повторное проведение биопсии печени. Определенные успехи были продемонстрированы в разработке неинвазивных серологических тестов и визуализирующих методик для определения степени фиброза, диагностики цирроза и оценки успешности проводимой терапии в динамике. Ряд исследований показал, что применение панелей с включением прямых сывороточных маркеров фиброза (ELF, FibroSpect II) может с высокой степенью чувствительности и специфичности подтвердить или исключить наличие значительного фиброза [4, 5], однако практическое применение этих тестов неизменно сопряжено с большими материальными издержками, особенно в развивающихся странах.
Наиболее популярными для применения в повседневной практике являются непрямые маркеры фиброза, а также различные счетные шкалы с включением рутинных клинико-лабораторных параметров. Примером может служить отношение аспартатаминотрансферазы к
аланинаминотрансферазе (АСТ/АЛТ) > 1 как индикатор цирроза, однако, невзирая на высокую специфичность - 100%, чувствительность этого метода составила всего 53% [6].
На различных стадиях валидизации находятся счетные шкалы и индексы, основанные на применении рутинных показателей - APRI, King, GUCI, FIB-4, Forns test, Fibrotest и другие. Из инструментальных методов диагностики основную роль отводят визуализирующим
технологиям. Наиболее перспективными являются методы измерения плотности печеночной ткани -эластография и эластометрия. В частности, транзиентная эластография (Fibroscan, Echosens) широко используется во всем мире для оценки степени фиброза при вирусных поражениях печени, но требует валидации для диагностики патологии печени другой этиологии [7].
Ультразвуковая диагностика хронических заболеваний печени весьма полезна в комплексе скрининговых исследований, позволяя выявить диффузную или очаговую патологию, однако обладает невысокой чувствительностью и специфичностью в отношении выявления фиброза. Дополнительное применение режима
допплерографии сосудов печени и селезенки значительно повышает возможности
ультразвукового исследования в диагностике значительного фиброза и цирроза [8]. Таким образом, целью нашего исследования является определить диагностические возможности допплерографии гепатобилиарной зоны и счетных шкал при хронической патологии печени с различной степенью фиброза. Материалы и методы.
В исследование включено 117 пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени (ХГ и ЦП) в период с января по декабрь 2015 года, проходивших стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении Медицинского центра ГМУ г. Семей и Усть-Каменогорской областной больницы №1. Диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании жалоб, анамнеза, физикальных данных, общелабораторных, биохимических и
вирусологических исследований, а также результатов сканирования печени, ультразвукового исследования с допплеграфией сосудов печени и селезенки, фиброгастродуоденоскопии.
Всем пациентам проводилось исследование лабораторных показателей
(аланинаминотрансфераза (АЛТ),
аспартатаминотрансфераза (АСТ), подсчет числа тромбоцитов, определение Международного нормализованного отношения (МНО)) с последующим подсчетом следующих шкал и индексов:
APRI= нормализованная АСТ/число тромбоцитов (109/л) х100[9].
Нормализованная АСТ= АСТ (Ед/л)/верхний предел нормальных значений АСТ (Ед/л). Верхний предел нормальных значений АСТ равен 50 Ед/л.
GUCI = нормализованная АСТ х МНОхЮО/число тромбоцитов ( 109 /л) [10]. FIB-4 = Возраст (число полных лет) х АСТ (Ед/л) / число тромбоцитов (109/л) х ^АЛТ (Ед/л) [11]. King = Возраст (число полных лет) х АСТ (МЕ/л) х МНОхЮО/число тромбоцитов (109 /л) [12]. ДСШ Боначини = число тромбоцитов (109 /л) + АЛТ/АСТ (МЕ/л) + МНО [13]
Шкала Боначини варьирует от 0 до 11 баллов, число которых зависит от значений
числа тромбоцитов, печеночных трансаминаз и МНО (таблица 1).
Таблица 1 - Определение ДСШ Боначини
Число баллов Число тромбоцитов (109/л) Отношение АЛТ/АСТ МНО
0 >340 >1,7 <1,1
1 280-340 1,2-1,7 1,1-1,4
2 220-279 0,6-1,19 >1,4
3 160-219 <0,6
4 100-159
5 40-99
6 <40
АЛТ - аланинаминотрансаминаза, АСТ - аспартатаминотрансфераза, МНО - международное нормализованное отношение
Определение степени фиброза проводилось с помощью эластометрии печени на аппарате FibroScan (Echosens, Франция). С помощью ультразвуковой допплерографии на аппарате «SonoScape 8000» определены диаметры и линейные скорости кровотока портальной и селезеночной вен. Таким образом, критериями включения пациентов с ХДЗП в наше исследование были следующие:
1. Возраст 18 лет и старше
2. Наличие хронического диффузного заболевания печени (ХГ или ЦП) c различной степенью фиброза, определяемого при эластометрии печени
3. Наличие подписанного информированного согласия
Критерии исключения пациентов с ХДЗП из нашего исследования: возраст младше 18 лет; наличие клинических признаков портальной гипертензии: асцит, варикозно-расширенные вены пищевода, «голова Медузы»; гепатоцеллюлярная карцинома; злокачественные новообразования других органов и систем; психические расстройства;
декомпенсированные заболевания сердечнососудистой, дыхательной и мочевыделительной систем; отсутствие подписанного информированного согласия.
Этические нормы. Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинской декларации 1948 года и ее последующими поправками. Перед проведением протокол исследования был одобрен локальной этической комиссией (Этический комитет ГМУ г.Семей). Все участники исследования подписали
информированное согласие.
Таблица 2 - Лабораторно-инструментальная характеристика пациентов ХДЗП
Показатель Значение (М; Ме; range) Норма
АЛТ 88,7; 63,5; 14,5-250,8 <50 Ед/л
АСТ 112,8; 102,3; 22,3-268,4 <50 Ед/л
Число 148,8; 140,0; 20-380 150-400х109/л
тромбоцитов
МНО 1,29;1,2; 0,9-2,5 0,85-1,1
APRI 2,52; 1,98; 0,19-9,15 >0,7 - фиброз; >1,0 -цирроз
GUCI 2,69; 1,96; 0,19-10,79 >1,56 - значительный фиброз
FIB-4 5,97; 5,01; 0,56-22,02 >3,25 - значительный фиброз
King 69,6; 50,92; 3,78-287,46 >16,7 - значительный фиброз
ДСШ Bonacini 6,85; 7; 2-11 0-3 - слабый фиброз, 4-6 - умеренный, >7 - цирроз
Диаметр 12,18; 12; 8-15 9-13
портальной вены
Диаметр 8, 41; 8; 7-10 4-6
селезеночной вены
ЛСК порт. вены 19,8;19;14,8-27,6 15-30 см/сек
ЛСК селез.вены 17,2;17;14,0-22,3 15-26 см/сек
Статистический анализ.
Качественные переменные выражены в абсолютных числах и процентах. Количественные переменные выражены в виде M±SD или Me(range) в зависимости от симметричности распределения переменной в выборке. Для определения связи между степенью фиброза и показателями АЛТ,АСТ, МНО, число тромбоцитов, счетных шкал APRI, GUCI, FIB-4, King, ДСШ Bonacini, диаметров воротной и селезеночной вен использовался коэффициент корреляции Спирмена. Прогностическая ценность
диагностических тестов определялась с помощью ROC-кривой. Критический уровень значимости p при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistical Package for the Social Sciences version 20.0 (SPSS 20.0, IBM Corp, Armonk, NY, USA). Результаты.
Средний возраст пациентов составил 53,25±11,14 лет, женщины/мужчины - 2,16, средняя продолжительность заболевания 8, 32±3,67 лет. По степени фиброза ХДЗП распределились следующим образом: F2 - 11 (9,4%), F3 - 38 (32,5%), F4 - 68 (58,1%). Наиболее частой причиной развития ХДЗП стали вирусы гепатитов В и С - 47 (60,3%), на втором месте - хронические гепатиты и циррозы алкогольного генеза - 26 (22,3%), на третьем месте -НАЖБП с различной степенью фиброза - 25 (21,4%). Нами определено, что практически все лабораторно-инструментальные параметры у пациентов с ХДЗП оказались выше референтных значений (таблица 2).
АЛТ - аланинаминотрансаминаза, АСТ - аспартатаминотрансфераза, МНО - международное нормализованное отношение; ДСШ - дискриминантная счетная шкала; М - среднее значение; Ме - медиана; Range - размах_
В таблице 3 показана корреляция исследованных параметров со степенью фиброза. Из лабораторных показателей АЛТ имеет слабую отрицательную корреляцию со степенью фиброза, а МНО -
положительную корреляцию средней силы. Из счетных шкал только ДСШ Боначини и оба показателя УЗДГ имеют положительную корреляцию.
Таблица 3 - Корреляция лабораторно-инструментальных данных со степенью фиброза
Показатель Коэффициент корреляции Спирмена Р
АЛТ 0,283 0,002
АСТ 0,168 0,07
Число Тромбоцитов 0,158 0,089
МНО 0,356 <0,001
APRI 0,012 0,898
GUCI 0,073 0,431
FIB-4 0,110 0,238
King 0,073 0,435
ДСШ Bonacini 0,299 <0,001
Диаметр портальной вены 0,537 <0,001
Диаметр селезеночной вены 0,259 0,005
АЛТ - аланинаминотрансаминаза, АСТ - аспартатаминотрансфераза, МНО - международное нормализованное отношение; ДСШ - дискриминантная счетная шкала
При изучении прогностической ценности параметров, обладающих положительной корреляцией со степенью фиброза, выяснилось, что на стадиях фиброзообразования F2 и F3 кривые всех трех показателей оказались ниже опорной диагонали. Хорошей прогностической ценностью обладает диаметр портальной вены, в то время как шкала
Боначини и диаметр селезеночной вены имеют среднюю прогностическую ценность при циррозе (рисунок 1, таблица 3).
Рисунок 1. Таблица 3. Прогностическая ценность ДСШ и показателей УЗДГ при ХДЗП на стадиях F2, F3 и F4 (а,б,в)
а)
б)
в)
Параметр F2 F3 F4
AUC p AUC p AUC p
ДСШ Bonacini 0,105 <0,001 0,507 0,905 0,632 0,015
Диаметр селезеночной вены 0,272 0,013 0,450 0,386 0,625 0,022
Диаметр портальной вены 0,114 <0,001 0,332 0,003 0,786 <0,001
AUC - area under receiver operator curve
Обсуждение.
Нами произведено вычисление счетных шкал и индексов у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени с различной степенью фиброза, а также определение размеров сосудов гепатобилиарной зоны. В исследовании проведен поиск связи между параметрами портальной и селезеночной вен, счетными шкалами, применяемыми в повседневной клинической практике, со степенью фиброза. Помимо этого, изучена прогностическая ценность лабораторных и инструментальных показателей.
Хронические диффузные заболевания печени представляют собой значительную проблему в сфере клинической гепатологии, являясь причиной инвалидизации и высокой смертности. Так, согласно бюллетеню ВОЗ по Республике Казахстан за 2012 год, цирроз печени оказался на третьем месте в списке причин смертей, уступая лишь инфаркту миокарда и инсульту [14]. Латентное течение, манифестация клинических проявлений на стадии цирроза и его осложнений, высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы обусловливают поиск надежных и доступных диагностических инструментов.
КазНМУ
№2-2016
В нашем исследовании из лабораторных показателей, отражающих наличие и степень тяжести патологии печени, аланинаминотрансфераза показала отрицательную корреляцию слабой силы со степенью фиброза, а международное нормализованное отношение - положительную среднюю корреляцию. Оба результата вполне объяснимы патогенетически: при прогрессировании фиброза уменьшается объем функционирующих гепатоцитов, которые при повреждении и высвобождают тканевые ферменты. Помимо этого, при увеличении удельного веса соединительной ткани в паренхиме белоксинтезирующая функция печени снижается, что приводит к дефициту факторов II, V, VII, X (активности протромбинового комплекса) и, как следствие, к увеличению значения МНО. Из показателей ультразвуковой допплерографии сосудов печени и селезенки лишь диаметры портальной и селезеночной вен имели положительную корреляцию средней и слабой силы соответственно. Показатели линейной скорости кровотока названных сосудов хоть и были выше референтных значений, статистически значимой корреляцией со степенью фиброза не обладали. Стоит отметить, что исследование параметров скорости кровотока в сосудах портальной системы может затрудняться, подвергаясь влиянию множества артефактов [15]. Кроме того, невзирая на 100% специфичность гепатофугального кровотока в портальной и селезеночной венах, данные параметры крайне редко исследуются [8]. Корреляция диаметров портальной и селезеночной вен со степенью фиброза объясняется гемодинамическими особенностями при
прогрессировании хронической патологии печени: увеличение давления в системе портального кровотока более чем на 10 мм рт.ст. приводит к компенсаторному увеличению объема в васкулярном пространстве селезенки и расширению просвета названных выше вен. Увеличение диаметров портальной и селезеночной вен обладают 100% специфичностью и чувствительностью 50% и 72% соответственно при развившейся портальной гипертензии [15]. Нашей исследовательской группой оценивалась прогностическая ценность у пациентов с ХДЗП без клинико-инструментальных признаков портальной гипертензии, при этих условиях диаметр портальной вены обладал хорошей прогностической ценностью на стадии F4.
Нами были исследованы счетные шкалы и индексы APRI, GUCI, FIB-4, King и дискриминантная счетная шкала Боначини. Преимущественными
характеристиками этих шкал являются следующие черты: включение в расчетные формулы небольшого числа параметров (уровней печеночных трансаминаз АЛТ и АСТ, МНО, числа тромбоцитов), которые определяются в повседневной клинической практике и доступны специалисту любого уровня и профиля. Кроме того, нет влияния на показания этих шкал индекса массы тела, что особенно актуально у пациентов с НАЖБП.
Представленные шкалы и индексы находятся на стадии валидизации и показывают различную прогностическую ценность, а также чувствительность и специфичность при хронических
диффузных заболеваниях печени. К примеру, шкала FIB-4 у 145 пациентов с НАЖБП показала наибольшую прогностическую ценность (AUC=0,86) в сравнении с другими счетными инструментами - AAR, APRI, BARD, NFS [16]. В то же время, мета-анализ, проведенный T. Pоynard и соавт., показал, что прогностическая ценность FIB-4 в сравнении с биопсией печени у пациентов с хроническими вирусными гепатитами В значительно ниже со средней разницей в значении AUC обоих методов -0.21 (95% CI, -0.20 to -0.02; Р=0.02)[17]. Результаты нашего исследования демонстрируют корреляцию со степенью фиброза лишь одной из представленных шкал - дискриминантной счетной шкалы Боначини. Стоит отметить, что в нашем исследовании оценивалась диагностическая ценность счетных инструментов у пациентов с ХДЗП без привязки к определенному этиологическому фактору, в то время как валидизация названных шкал в большинстве исследований проводится в однородных по нозологии выборках. Наше исследование имеет ряд ограничений. В первую очередь, стоит отметить тот факт, что пациенты не подвергались биопсии печени для диагностики фиброза или цирроза. Тем не менее, оговаривалось, что биопсия печени не является совершенным золотым стандартом диагностики, обладая целым рядом недостатков: высокие финансовые затраты, низкая комплайентность пациента ввиду болезненности и потенциальных осложнений, а также большая вероятность интра- и интеробсервационных ошибок исследователей [18]. Кроме того, в наше исследование включались пациенты, прошедшие диагностический минимум исследований в специализированном отделении стационара, позволяющих говорить о наличии ХДЗП. Другим ограничением нашего исследования можно назвать этиологическую разнородность хронической патологии печени пациентов, включенных в исследование. Хотелось бы отметить, что процесс фиброзообразования довольно стереотипен, так как любой этиотропный агент (вирусы, токсины, лекарственные препараты, алкоголь и другие) приводит, в конечном счете, к активации звездчатых клеток (клеток Ито) с последующим отложением продуктов экстрацеллюлярного матрикса в пространстве Диссе, что и является патоморфологическим субстратом развития фиброза. Таким образом, наша исследовательская работа показала, что признаки фиброза при хронической патологии печени при отсутствии клинических признаков портальной гипертензии проявляются печеночно-клеточной недостаточностью,
имеющей обратную корреляционную связь с активностью АЛТ, а также повышением уровня МНО. Из рассмотренных счетных шкал и индексов лишь дискриминантная счетная шкала Боначини обладает прогностической ценностью у пациентов с хронической диффузной патологией печени независимо от этиологии процесса. В то же время, диаметр портальной вены показал хорошую прогностическую ценность на стадии F4 даже в отсутствии клинико-инструментальных признаков портальной гипертензии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Rockey D. C., Caldwell S. H., Goodman Z. D., Nelson R. C., Smith A. D., Diseases A. A. f. t. S. o. L. Liver biopsy // Hepatology. -2009. - T. 49, № 3. - P. 1017-44.
2 Rustagi T., Newton E., Kar P. Percutaneous liver biopsy // Trop Gastroenterol. - 2010. - T. 31, № 3. - p. 199-212.
3 Van Thiel D. H., Gavaler J. S., Wright H., Tzakis A. Liver biopsy. Its safety and complications as seen at a liver transplant center // Transplantation. - 1993. - T. 55, № 5. - p. 1087-90.
4 Zaman A., Rosen H. R., Ingram K., Corless C. L., Oh E., Smith K. Assessment of FIBROSpect II to detect hepatic fibrosis in chronic hepatitis C patients // Am J Med. - 2007. - T. 120, № 3. - p. 280.e9-14.
5 Rosenberg W. M., Voelker M., Thiel R., Becka M., Burt A., Schuppan D., Hubscher S., Roskams T., Pinzani M., Arthur M. J., Group E. L. F. Serum markers detect the presence of liver fibrosis: a cohort study // Gastroenterology. - 2004. - T. 127, № 6. - p. 1704-13.
6 Sheth S. G., Flamm S. L., Gordon F. D., Chopra S. AST/ALT ratio predicts cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection // Am J Gastroenterol. - 1998. - T. 93, № 1. - p. 44-8.
7 Chang P. E., Goh G. B., Ngu J. H., Tan H. K., Tan C. K. Clinical applications, limitations and future role of transient elastography in the management of liver disease // World J Gastrointest Pharmacol Ther. - 2016. - T. 7, № 1. - p. 91-106.
8 Berzigotti A., Piscaglia F., Committee E. E. a. P. S. Ultrasound in portal hypertension--part 2--and EFSUMB recommendations for the performance and reporting of ultrasound examinations in portal hypertension // Ultraschall Med. - 2012. - T. 33, № 1. - p. 8-32; quiz 30-1.
9 Lin Z. H., Xin Y. N., Dong Q. J., Wang Q., Jiang X. J., Zhan S. H., Sun Y., Xuan S. Y. Performance of the aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index for the staging of hepatitis C-related fibrosis: an updated meta-analysis // Hepatology. - 2011. - T. 53, № 3. - p. 726-36.
10 Fouad S. A., Esmat S., Omran D., Rashid L., Kobaisi M. H. Noninvasive assessment of hepatic fibrosis in Egyptian patients with chronic hepatitis C virus infection // World J Gastroenterol. - 2012. - T. 18, № 23. - p. 2988-94.
11 Sterling R. K., Lissen E., Clumeck N., Sola R., Correa M. C., Montaner J., S Sulkowski M., Torriani F. J., Dieterich D. T., Thomas D. L., Messinger D., Nelson M., Investigators A. C. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection // Hepatology. - 2006. - T. 43, № 6. - p. 1317-25.
12 Cross T. J., Calvaruso V., Maimone S., Carey I., Chang T. P., Pleguezuelo M., Manousou P., Quaglia A., Grillo F., Dhillon A. P., Dusheiko G. M., Burroughs A. K., Harrison P. M. Prospective comparison of Fibroscan, King's score and liver biopsy for the assessment of cirrhosis in chronic hepatitis C infection // J Viral Hepat. - 2010. - T. 17, № 8. - p. 546-54.
13 Bonacini M., Hadi G., Govindarajan S., Lindsay K. L. Utility of a discriminant score for diagnosing advanced fibrosis or cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection // Am J Gastroenterol. - 1997. - T. 92, № 8. - p. 1302-4.
14 Kazakhstan: WHO statistical profile. - URL: http.://www.who.int/gho/kaz.pdf?ua=1 (дата обращения: 2016, March 15).
15 Lechowicz R., Elwertowski M. Standards of the Polish Ultrasound Society. Ultrasound examination of the portal system and hepatic vessels // J Ultrason. - 2015. - T. 15, № 61. - p. 208-26.
16 McPherson S., Anstee Q. M., Henderson E., Day C. P., Burt A. D. Are simple noninvasive scoring systems for fibrosis reliable in patients with NAFLD and normal ALT levels? // Eur J Gastroenterol Hepatol. - 2013. - T. 25, № 6. - p. 652-8.
17 Poynard T., Ngo Y., Perazzo H., Munteanu M., Lebray P., Moussalli J., Thabut D., Benhamou Y., Ratziu V. Prognostic value of liver fibrosis biomarkers: a meta-analysis // Gastroenterol Hepatol (N Y). - 2011. - T. 7, № 7. - p. 445-54.
18 Ratziu V., Charlotte F., Heurtier A., Gombert S., Giral P., Bruckert E., Grimaldi A., Capron F., Poynard T., Group L. S. Sampling variability of liver biopsy in nonalcoholic fatty liver disease // Gastroenterology. - 2005. - T. 128, № 7. - p. 1898-906.
Л.КАСЫМ, Ш.АШИМОВА, А.КУСАИНОВА, Н.Р.БАРКИБАЕВА, Е.М. СМАИЛ, З.К. ЖУМАДИЛОВА
Семей цаласыныц мемлекеттжмедицинаyrneepcumemi
БАУЫРДЫН СОЗЫЛМАЛЫ АУРУЛАРЫН^Ы ЕСЕПТ1К ШЭК1ЛДЕР МЕН УЛЬТРАДЫБЫСТЫК ДОППЛЕРГРАФИЯНЫН, К0РСЕТК1ШТЕРШЩ БОЛЖАМАЛЫ К^НДЫЛЫ^Ы
Тушн. Заманауи гепатологиянын, езект мэселелершщ бiрi бауырдын, фиброз жэне цирроздарынын, ерте диагностикасына кэжетт сенiмдi курал iздестiру болып табылады. Зерттеуде бауырдын, созылмалы диффузды ауруларындагы TYрлi кезендершде есептж шэкiлдерi мен портальды ;анагым жуйесшдеп ультрадыбысты; допплерография керсеткштершщ болжамалы ;ундылыгы ацьщталган. F4 кезендндеп бауырдын созылмалы диффузды ауруларында этиологиясына ;арамастан портальды и кекбауыр кектамырларынын, диаметрлерш ацы;тау жэне Боначини дискриминантты есептж шэкш бойынша баллдарды санау усынылады. ТYЙiндi сездер: Боначини дискриминантты есептж шэкш, портальды ;анагым ЖYЙесi, болжамалы ;ундылы;
L.KASSYM, SH.ASHIMOVA, A.KUSSAINOVA, N.R.BARKIBAEVA, E.M. SMAIL, Z.K. ZHUMADILOVA
Semey State Medical University
THE PROGNOSTIC VALUE OF FIBROSIS SCORES AND ULTRASOUND DOPPLEROGRAPHY PARAMETERS IN CHRONIC
LIVER DISEASES
Resume: Search for a reliable diagnostic tool for the early diagnosis of fibrosis and cirrhosis of the liver is the cornerstone of of contemporary hepatology. Determination of the prognostic value of fibrosis and cirrhosis counting scales and indicators of Doppler ultrasound of blood vessels of the portal system was carried in patients with chronic diffuse liver diseases at different stages of fibrosis. In patients with chronic diffuse liver disease in the F4 stage without signs of portal hypertension, regardless of etiology determination of the diameter of the portal and splenic veins may be recommended, as well as Bonacini score.
Keywords: Bonacini score, system of portal bloodflow, prognostical value
А.К. КАИРБЕКОВ, М.М. КАЛИЕВА, Г.М. ГУЛАМОВА, Н.Б. БАЙЖИГИТОВА, Г.С. БОРАНБАЕВА, А.Р. ВАНШАНЛО
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии
УДК 616-035.1-08
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ЗАПОРОМ
Актуальность проблемы синдрома раздраженного кишечника (СРК) определяется, во-первых, его распространенностью. На земном шаре от проявлений СРК страдают около миллиарда жителей. Во-вторых, значимость этой проблемы связана со значительным снижением качества жизни пациентов с СРК. Основной целью терапии СРК с хроническим запором является достижение регулярности стула. В связи с этим актуально применение препарата Эукарбон, который хорошо зарекомендовал себя именно при лечении запоров. Ключевые слова: синдром разраженного кишечника, кишечные адсорбенты, хронический запор.
Хронический запор, который был определен как отсроченная эвакуация сухого твердого стула, является одним из наиболее распространенных симптомов в клинической практике и имеет несколько возможных причин. Наиболее распространенными являются причины, связанные с факторами питания, такими как потребление пищи, с низким содержанием волокон, что приводит к недостаточному наполнению кишечника, прием быстро абсорбируемой пищи со сниженной способностью связывать воду, а также недостаток физической активности(1,2).
Другие причины связаны с дисфункцией или повреждением органов, в том числе нарушениям функции желудочно-кишечного тракта, изменениям в стенке кишечника (следствие опухоли, хронического воспаления и т.д.). Нарушениями обмена веществ и эндокринными расстройствами (сахарный диабет и другие), функциональными и органическими расстройствами нервной системы, такими как болезнь Паркинсона, кроме того запор может быть вызван побочными эффектами лекарственных препаратов, таких как анальгетики, антидепрессанты, противоспазматические или седативные средства(3,4).
Запор как таковой диагностируется в том случае, если перистальтика отсутствует в течение трех или более дней и если нерегулярность стула сохраняется более шести дней(5).
Сам по себе запор не угрожает жизни. Однако его последствия могут быть достаточно серьезными: хроническая интоксикация организма, нарушение пищеваренья, усугубление симптомов геморроя, ухудшение общего самочувствия, и даже, как показали последние исследования, повышение риска онкологических заболеваний. Поэтому часто возникающий хронический запор требует обязательного лечения(6).
Одним из наиболее часто применяемых лекарственных средств при хроническом запоре является Эукарбон, созданный в 1909г. провизором Ф. Тренкой. Препарат представляет собой уникальную сбалансированную комбинацию растительных компонентов, таких как сенна, ревень и древесный уголь, которые хорошо зарекомендовали себя именно при лечении запоров. Эти компоненты стимулируют аккумуляцию воды и электролитов в просвете кишечника, а также усиливают моторику кишечника. Цель исследования: оценить клиническую эффективность и безопасность комбинированного препарата Эукарбон у пациентов с хроническим запором.
Материалы и методы исследования.
Для исследования были отобраны 40 больных в отделение гастроэнтерологии 1-ой городской клинической больницы (1ГКБ) с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и
