CC BY
47
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Прогностическая ценность позднего щк накопления гадолиниевого контраста ЩЯ при неишемической кардиомиопатии 1Д
1 Медицинский факультет клиники Университета Уинтроп, Минеола, Нью-Йорк, США
2 Медицинский факультет медицинской школы Маунт-Синай, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США
3 Медицинский факультет клиникаи Medical City, Пасиг, Филиппины
4 Клиника Университета Майами, Майами, Флорида, США
5 Медицинский факультет Центра сердечно-сосудистой медицины Монтефиоре-Эйнштейна, Колледж медицины им. Альберта Эйнштейна, Бронкс, Нью-йорк, США
Цель данного исследования - оценка прогностической ценности позднего накопления контрастного вещества, содержащего гадолиний, при магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца у пациентов с неишемической кардиомиопатией. У пациентов с данной патологией повышен риск сердечно-сосудистых событий и смерти. Позднее накопление контрастного вещества, содержащего гадолиний (ПНГ), при проведении МРТ сердца может быть связано с плохим прогнозом, но значимость этого фактора в данное время изучается. Ретроспективно оценивали 105 последовательно набранных пациентов с неишемической кардиомиопатией и фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <40%, направленных на МРТ сердца. В данной когорте пациентов оценивали ПНГ, а также функциональные параметры левого и правого желудочков. За пациентами вели наблюдение; в качестве конечных составных точек исследования выбирали госпитализацию по поводу хронической сердечной недостаточности, установку имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора или смерть по любой причине. ПНГ в исследуемой когорте найдено у 71 (68%) пациента. Обе группы пациентов были сходны в отношении возраста, ФВ ЛЖ и конечного диастолического объема ЛЖ. Среди ПНГ+-пациентов было больше мужчин, и объем правого желудочка у них был больше. При средней продолжительности периода наблюдения, составившего 806+582 дня, первичной конечной точки исследования достигли 26 пациентов (23 в группе ПНГ+). Бессобытийная выживаемость у пациентов из группы ПНГ+ была статистически значимо ниже. С учетом поправок на стандартные факторы риска (возраст, пол, ФВ ЛЖ) у пациентов с ПНГ был повышен риск наступления первичной конечной точки исследования (отношение рисков 4,47, 95% доверительный интервал 1,27-15,74, p=0,02). ПНГ у пациентов с неишемической кардиомиопатией со значительной вероятностью предсказывает наступление неблагоприятных событий. Таким образом, это может иметь важное значение при стратификации риска и ведении пациентов.
Prognostic value of late gadolinium enhancement in nonischemic cardiomyopathy
1 Department of Medicine, Winthrop University Hospital, Mineola, New York
2 Department of Medicine, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York
3 Department of Medicine, The Medical City, Pasig City, Philippines
4 Department of Medicine, University of Miami Hospital, Miami, Florida
5 Department of Medicine, Montefiore-Einstein Center for Heart and Vascular Care, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York
The purpose of this study was to determine the prognostic value of late gadolinium enhancement seen on cardiac magnetic resonance (CMR) imaging in patients with nonischemic cardiomyopathy (NICMP). Patients with NICMP are at increased risk for cardiovascular events and death. The presence of late gadolinium enhancement (LGE) in CMR may be associated with a poor prognosis, but its significance is still under investigation. We retrospectively studied 105 consecutive patients with NICMP and left ventricular ejection fraction (LV EF) <40% referred for CMR. The cohort was analyzed for the presence of LGE and left and right ventricular functional parameters. Patients were followed for the composite end point of hospitalization for congestive heart failure, appropriate implantable cardioverter-defibrillator therapy, or all-cause mortality. LGE was observed in 71 (68%) of the cohort. Both groups were similar in age, LV EF and LV end-diastolic volume. The LGED patients were more often men and had larger right ventricular volumes. At a mean follow-up of 806+582 days, there were 26 patients (23 in the LGEDgroup) who reached the primary end point. Eventfree survival was significantly worse for the LGED patients. After adjusting for traditional risk factors (age, gender, LVEF), patients with LGE had an increased risk of experiencing the primary end point (hazard ratio 4.47, 95% CI 1.27 to 15.74, p=0.02). The presence of LGE in patients with NICMP strongly predicts the occurrence of adverse events. In conclusion, this may be important in risk stratification and management.
Am J Cardiol. 2016; 118 (7): 1063-8. doi: 10.1016/j. amjcard. 2016.06.059
Газтанага Х.1, Паручури В.1, Элиас Э.2, Уилнер Дж.2, Ислам Ш.1, Савит С.3, Вилес-Гонзалес Х.4, Санз Х.2, Гарсия М.Х.5
Gaztanaga J.1, Paruchuri V.1, Elias E.2, Wilner J.2, Islam S.1, Sawit S.3, Viles-Gonzalez J.4, Sanz J.2, Garcia M.J.5
Цель данного исследования - определить, является ли позднее накопление гадолиниевого контраста (ПНГ) независимым прогностическим фактором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий: смерти, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), - у пациентов с неишемической кардиомиопатией и сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Дизайн: ретроспективное исследование всех пациентов, которых последовательно направляли в медицинский центр Маунт-Синай в Нью-Йорке для обследования по поводу неишемической кардиомиопатии посредством магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с февраля 2005 г. по май 2011 г.
Критерии включения: неишемическая кардиомиопа-тия с ФВ ЛЖ <40%.
Критерии исключения: значимая ишемическая болезнь сердца (стеноз более одного эпикардиального сосуда, превышающий 70% диаметра просвета сосуда, поражение ствола левой коронарной артерии >50%) или проксимального отдела передней нисходящей артерии, коронарная реваскуляризация в прошлом, инфаркт миокарда, положительные результаты нагрузочной пробы, врожденный порок сердца, умеренная/тяжелая или более выраженная клапанная регургитация, инфиль-тративная (вследствие амилоидоза или гемохроматоза) или гипертрофическая кардиомиопатия [1].
В данной когорте пациентов оценивали наличие или отсутствие ПНГ, объем его участка и характер распределения, а также стандартные параметры функции левого и правого желудочков. После этого пациента наблюдали до наступления первичной составной конечной точки: смерть, имплантация электрокардиостимулятора для купирования тахикардии или дефибриллятора при желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков, госпитализация по поводу хронической сердечной недостаточности (ХСН). Если у пациента было отмечено несколько кардиоваскулярных событий, учитывали только первое из них. Информацию о смерти получали из Индекса скончавшихся Национальной службы социального страхования, данные о госпитализации по поводу ХСН и установке ИКД - из больничной документации и амбулаторных карт пациентов. Исследование было одобрено экспертным советом клиники.
Всем пациентам выполняли МРТ сердца либо на томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл (Magnetom Sonata; Siemens Medical Solutions, Эрланег, Германия), либо на томографе с напряженностью поля 3,0 Тл (Achieva; Philips, Амстердам, Нидерланды). При сканировании использовали поверхностную радиочастотную катушку и синхронизацию с электрокардиограммой (ЭКГ). Изображения получали в момент задержки дыхания в конце выдоха. После стандартных сканов для локализации проекций сердца были получены изображения
сердца по короткой оси в режиме кино, которые включали оба желудочка от основания до верхушки; при этом использовалась стандартная SSFP-последовательность - последовательность устойчивого состояния со свободной прецессией [1,5 Тл (3,0 Тл), время повторения (TR) -3,2 мс (3,5 мс), время появления эхосигнала (TE) - 1,6 мс (1,7 мс), угол а - от 60° до 90° (45°), толщина среза -6 мм (8 мм), зазор между срезами - 4 мм (2 мм), диапазон частот - 930 Гц/пиксель (1953 Гц/пиксель), временное разрешение - 30-50 мс] с ретроспективной синхронизацией. После этого пациентам внутривенно вводили контрастное вещество - в среднем 0,2 ммоль/кг гадо-пентетата димеглюмина (Magnevist; Berlex, Нью-Джерси, США), а затем 20 мл физиологического раствора. Через 5-10 мин были получены прилегающие изображения сердца в проекции по короткой оси, которые соответствовали киноизображениям, - с использованием последовательности инверсия-восстановление градиент-эхо [1,5 Тл (3,0 Тл), TR - 8,4 мс (5,4 мс), TE - 4,2 мс (2,7 мс), угол а - 25° (15°), толщина среза - 6 мм (8 мм), зазор между срезами - 4 мм (2 мм), диапазон частот - 130 Гц/пиксель (306 Гц/пиксель), временное разрешение - 200-250 мс] либо, при аритмии или неспособности задерживать дыхание, однократной последовательности инверсия-восстановление устойчивого состояния со свободной прецессией, полученной при свободном дыхании (TR - 2,5 мс, TE - 1,1 мс, угол а - 50°, толщина среза - 6 мм, диапазон частот -1180 Гц/пиксель, временное разрешение - 270 мс).
Функции желудочков и состояние миокарда анализировали на коммерчески доступных рабочих станциях (Philips Workspace, Амстердам, Нидерланды, и Argus, Эрланген, Германия), снабженных программным обеспечением для полуавтоматического волюметрического анализа. Объемы желудочков, фракцию выброса и массу миокарда ЛЖ оценивали по срезам по короткой оси, после определения границ эпикарда и эндокарда вручную, при этом сосочковые мышцы не включали в границы миокарда. Чтобы исключить артефакты, ПНГ засчитывали только в том случае, если накопление контраста было видно в 2 ортогональных проекциях. Распределение ПНГ характеризовалось как субэпикардиальное, субэндокар-диальное, очаговое внутримиокардиальное, линейное в средней части стенки, в точках фиксации правого желудочка и диффузное (сочетание >2 типов распределения) (рис. 1). Количество накопленного контраста выражали как долю фиброза общей массы миокарда (% ПНГ) и анализировали с помощью специализированного программного пакета (VPT; Siemens Medical Solutions). Границы эндо- и эпикарда во всех срезах по короткой оси вручную определяли операторы с уровнем квалификации 3 Общества МРТ сердца, которые не были осведомлены о клинических характеристиках пациентов и исходах заболевания. По возможности больших размеров зону интереса наносили на область миокарда, не затронутую инфарктом [2]. Любой участок ПГН, размеры которого превышали 2SD от зоны, не затронутой инфарктом миокарда, включали в анализ как патологию. Для того чтобы исключить яркий сигнал от соседних вокселей, содержащих жиро-
1
V
А
Ы
в
г
1
Ï
Рис. 1. Показано (стрелками) субэпикардиальное накопление контраста в переднем, переднебоковом и нижнем сегментах стенки сердца (А); Б - показано (стрелкой) субэндокардиальное накопление контраста в переднебоковой стенке; В - показано (стрелкой) очаговое накопление контраста в средней части стенки нижнебокового сегмента стенки сердца; Г - показано (стрелкой) линейное накопление контраста в средней части стенки бокового и нижнебокового сегментов стенки сердца; Д - показано (стрелками) накопление в точках фиксации правого желудочка; Е - показано (стрелками) диффузное накопление контраста, включающее линейное накопление контраста в средней части перегородки/передней части перегородки/нижней части перегородки и субэндокардиальное накопление контраста в нижнебоковой стенке
вую ткань или кровь, коррекцию зон интереса проводили вручную.
Непрерывные величины выражаются как среднее а дискретные данные как доли. Исходные характеристики 2 групп(пациенты с ПНГ и без него)сравнивали с помощью критерия Стьюдента для независимых выборок в случае непрерывных переменных с нормальным распределением. Для переменных, которые не демонстрировали нормального распределения, использовали критерий суммы рангов Вилкоксона. Для дискретных переменных использовали критерий х2 или точный критерий Фишера. Оценки выживаемости и кумулятивные частоты событий сравнивали с помощью метода Капла-на-Майера с использованием времени до первого события в качестве составной конечной точки. Для сравнения кривых выживаемости Каплана-Майера использовали логранговый критерий. Отношения рисков (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ) рассчитывали с использованием модели пропорциональных рисков Кокса. Была разработана многопараметрическая модель с использованием всех ковариат, про которые было известно, что они влияют на конечные точки. При совпадениях во времени отказов использовали метод Бреслоу. Допущение о пропорциональности проверяли, используя в модели все зависящие от времени переменные, чтобы убедиться, что данное допущение справедливо [3]. Для оценки показателя % ПНГ в прогнозировании исходов был проведен ROC-анализ зависимости от времени.
Для проведения ROC-анализа использовали программный пакет «R survival ROC».
Все расчеты проводили с использованием программного обеспечения SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, North Carolina) для Windows и R 3.0.1; результаты считались статистически значимыми при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Выборка участников исследования составляла 105 пациентов, за ними проводилось наблюдение в среднем в течение 806+582 дня. 71 пациент был расценен как ПНГ+. В табл. 1 приведены основные клинические и демографические характеристики для обеих групп. Среди ПНГ+ пациентов было больше мужчин, у них в целом был больше объем правого желудочка (ПЖ). ФВ ПЖ также была ниже в этой группе, хотя это различие не достигало статистической значимости (p=0,08). Группы были сходными по возрасту, исходным факторам риска, проводимой терапии и функциональным параметрам ЛЖ. Во многих случаях диагноз пациентам ставили во время проведения МРТ сердца, и медикаментозная терапия по поводу ХСН в момент МРТ не была оптимальной.
Характер распределения ПНГ, в порядке уменьшения частоты, был следующим: диффузное - 33 (44%), в точках фиксации ПЖ - 18 (25%), линейное в средней части стенки миокарда - 11 (15%), субэпикардиальное - 5 (7%), очаговое внутримиокардиальное - 4 (6%) и субэндокар-
диальное - 2 (35). У пациентов с диффузным характером распределения было наиболее высокое среднее значение ПНГ % - 13,1+13,3%, в то время как при распределении в точках фиксации ПЖ - наиболее низкое - 3,6+3,0%.
Составная конечная точка исследования была достигнута у 26 пациентов, 23 из них относились к группе ПНГ+; таким образом, частота событий составила 32% в группе ПНГ+ и 9% в группе ПНГ- (табл. 2). Частота событий в год для составной конечной точки составила 14,3%. В совокупности в обеих группах отмечено 9 смертей, 14 случаев установки ИКД и 14 госпитализаций по поводу ХСН. В группе ПНГ+ в связи с ХСН было госпитализировано 14 пациентов (9 из них - более одного раза), 12 пациентам был установлен ИКД, констатирована смерть 8 пациентов. У 8 пациентов отмечено >2 событий, составлявших конечную точку. В группе ПНГ отмечено только 3 события: 1 смерть и 2 случая установки ИКД (см. табл. 2). При однофакторном анализе группы ПНГ+ ФВ ЛЖ и ПЖ, конечные диастолический и систолический объемы ЛЖ, конечные диастолический и систолический объемы ПЖ были прогностическими факторами неблагоприятных событий. При многофакторном анализе с участием этих переменных наличие ПНГ оставалось независимым фактором риска и наиболее сильным прогностическим фактором неблагоприятного события (ОР 4,47, 95% ДИ 1,27-15,74, р=0,02) после коррекции на возраст, пол, ФВ ЛЖ и ПЖ, конечные систолические объемы ЛЖ и ПЖ. Возраст (ОР за год 1,03,
95% ДИ 1,001-1,07, р=0,045) и больший конечный систолический объем ЛЖ (ОР на мл 1,01, 95% ДИ 1,001-1,012, р=0,016) также были независимыми прогностическими факторами событий, хотя и более слабыми (табл. 3). Результаты анализа выживаемости по методу Каплана-Майера демонстрируют кумулятивные частоты событий, и статистически значимое различие кривых выживаемости между группами (р=0,0137) (рис. 2).
При оценке случаев установки ИКД всего после МРТ сердца она была проведена 41 пациенту: 33 (80%) пациентам в группе ПНГ+ и 8 (20%) пациентам в группе ПНГ- .
ОЦЕНКИ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПО МЕТОДУ КАПЛАНА-МАЙЕРА
С количеством пациентов в группе риска
Было 12 (36%) ПНГ+-пациентов, которым устанавливали ИКД, и 2 (25%) в ПНГ - ; эти различия в анализе выживаемости по методу Каплана-Майера не достигали статистической значимости.
В табл. 4 приведены варианты распределения ПНГ для каждого пациента, у которого наблюдались составная конечная и каждая индивидуальная конечная точки. Диффузный вариант распределения, сочетающий несколько типов распределения ПНР, и накопление в точках фиксации ПЖ наблюдались у пациентов, которые удовлетворяли критерию составной конечной точки исследования, так же как каждой индивидуальной конечной точке.
Таблица 1. Исходные характеристики пациентов исследуемых групп
Переменная Группа пациентов р*
ПНГ+ (n=71) 1 ПНГ- (п=34)
Возраст, лет 49±15 53±13 0,113
Мужчины 45 (63%) 14 (41%) 0,038
Артериальная гипертензия 27 (40%) 13 (42%) 1,00
Сахарный диабет 13 (19%) 8 (26%) 0,597
Курящие 7 (10%) 4 (14%) 0,726
р-блокаторы 46 (68%) 22 (79%) 0,332
Ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина 50 (74%) 24 (86%) 0,286
Диуретики 38 (56%) 12 (43%) 0,269
Размеры сердца по МРТ и функциональные показатели (стандартное отклонение)
Фракция выброса ЛЖ 25±9 26±9 0,451
Фракция выброса ПЖ 38±14 44±15 0,079
Конечный диастолический объем ЛЖ, мл 298±106 271±104 0,187
Конечный систолический объем ЛЖ, мл 227±99 204±95 0,202
Конечный диастолический объем ПЖ, мл 200±81 161±67 0,012
Конечный систолический объем ПЖ, мл 131±75 95±58 0,009
Таблица 2. Распределение различных конечных точек между исследуемыми группами
Конечные точки Группа пациентов
ПНГ+ (n=71) 1 ПНГ- (п=34)
Составной исход 23 (32%) 3 (9%)
Госпитализация по поводу ХСН 14 (19%) 0 (0%)
Установка ИКД 12 (17%) 2 (6%)
Смерть 8 (11%) 1 (3%)
Примечание. Статистически значимые показатели выделены жирным шрифтом. * - значения р определены с помощью критерия суммы рангов Вилкоксона для непрерывных переменных и с помощью точного критерия Фишера для дискретных переменных; АПФ - ангиотензинпревращающий фермент.
Таблица 3. Оценки согласно пропорциональным моделям отношения рисков Кокса
Переменная Нескорректированные модели Скорректированная модель
в (стандартная ошибка) ОР (95% ДИ) р* в (стандартная ошибка) ОР (95% ДИ) р+
Группа (+ по позднему 1,4 (0,61) 4,05 (1,2, 13,5) 0,023 1,5 (0,64) 4,47 (1,27, 15,74) 0,02
накоплению контраста)
Возраст, лет 0,003 (0,014) 1,003 (0,97, 1,03) 0,854 0,03 (0,02) 1,03 (1,001, 1,07) 0,045
Мужчины 0,58 (0,44) 1,78 (0,75, 4,23) 0,194 0,20 (0,47) 1,22 (0,48, 3,07) 0,674
Фракция выброса ЛЖ -0,08 (0,03) 0,92 (0,88, 0,97) 0,002 - 0,05 (0,05) 0,95 (0,87, 1,04) 0,292
Фракция выброса ПЖ -0,03 (0,01) 0,97 (0,94, 0,99) 0,013 0,002 (0,03) 1,002 (0,94, 1,06) 0,950
Конечный диастоличе-ский объем ЛЖ, мл 0,006 (0,001) 1,007 (1,004, 1,009) <0,0001
Конечный систоличе- 0,007 (0,002) 1,007 (1,004, 1,01) <0,0001 0,006 (0,003) 1,01 (1,001, 1,012) 0,016
ский объем ЛЖ, мл
Конечный диастоличе-ский объем ПЖ, мл 0,005 (0,002) 1,005 (0,002, 1,009) 0,004
Конечный систоличе- 0,006 (0,002) 1,006 (1,003, 1,01) 0,001 - 0,001 (0,003) 0,999 (0,992, 1,006) 0,757
ский объем ПЖ, мл
Примечание. Статистически значимые показатели выделены жирным шрифтом. * - значения р взяты из однофакторных моделей регрессии Кокса; ^ - значения р взяты из многофакторной модели регрессии Кокса.
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,01 2
500
1000
1500
2000
2500
Время от МРТ до ХСН, смерти или установки ИКД ГРУППА - 1: ПНГ- -------- 2: ПНГ+
Количество участников, цензурированных по событию
ПНГ- 34 3 31
ПНГ+ 71 23 48
Рис. 2. Кривая бессобытийной выживаемости Каплана-Майера для частоты составной конечной точки
У 71 ПНГ+-пациента, кроме двоих, можно было количественно оценить тяжесть ПНГ. Средний % ПНГ в этой группе составлял 8,7+10,3%. Средний % ПНГ у пациентов, удовлетворявших критерию составной конечной точки, составил 7,7+8,8% по сравнению с 9,2+11,0% для тех, кто этому критерию не удовлетворял (р=0,576). ROC-анализ зависимости от времени показал низкую прогностическую способность % ПНГ в отношении исхода (площадь под кривой = 0,54).
ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании наличие ПНГ было мощным прогностическим фактором в отношении составной конечной точки исследования (госпитализация по поводу ХСН, установка ИКД и смерть по любой причине) у пациентов с неишемической кардиомиопатией и низкой ФВ ЛЖ. В многофакторном анализе наличие ПНГ давало ОР, равное 4,47, для частоты составного исхода, с учетом поправок на возраст, пол, ФВ ЛЖ и ПЖ, а также конеч-
Таблица 4. Тип распределения позднего накопления гадолиния у пациентов, у которых отмечено наступление составной конечной точки и индивидуальных конечных точек
Конечная точка Число событий Субэпикарди-альный Субэндокарди-альный Очаговый Линейный в средней части стенки В точках фиксации ПЖ Диффузный
Составная конечная точка 23 2 (9%) 1 (4%) 2 (9%) 3 (13%) 6 (26%) 9 (39%)
Госпитализация по поводу хронической сердечной недостаточности 14 1 (7%) 0 (0%) 2 (14%) 1 (7%) 5 (36%) 5 (36%)
Установка ИКД 12 2 (17%) 1 (8%) 0 (0%) 2 (17%) 4 (33%) 3 (25%)
Смерть 8 1 (13%) 0 (0%) 1 (13%) 1 (13%) 2 (25%) 3 (38%)
ные систолические объемы ПЖ и ЛЖ. Это согласуется с ранее опубликованными данными, которые продемонстрировали высокое ОР, связанное с ПНГ при МРТ сердца [4-6]. В дополнение к ПНГ значимыми независимыми прогностическими факторами неблагоприятных исходов в многофакторных моделях были возраст и конечный систолический объем ЛЖ, хотя в гораздо меньшей степени. Кроме того, это же было показано Lehrke и соавт. [4]; в этой работе размер ЛЖ был независимым прогностическим фактором неблагоприятных исходов в многофакторном анализе (ОР=1,09).
В однофакторном анализе размер и функция ПЖ оказались предикторами для составной конечной точки. Фракция выброса ПЖ имела ОР, равное 0,97 (р=0,013), а конечный систолический объем ПЖ - ОР, равное 1,006 (р=0,001). Однако при многофакторном анализе функциональные параметры ПЖ переставали быть значимыми независимыми предикторами составной конечной точки. Наши данные сходны с результатами исследования GuLati и соавт. [7], где фракция выброса ПЖ (ОР - 0,95; р<0,001) была предиктором смерти по любой причине и трансплантации сердца в однофактороном анализе, но не статистически значимым независимым прогностическим фактором. Однако в этом исследовании, когда систолическая дисфункция ПЖ была определена как ФВ<45%, она оставалась значимым независимым прогностическим фактором смерти по любой причине и трансплантации сердца. ФВ ПЖ может не быть значимым независимым предиктором первичного исхода в нашем исследовании, поскольку ее эффект, значимый в однофакторном анализе, был невелик.
В нашем исследовании в однофакторном анализе ФВ ЛЖ была прогностическим фактором первичного исхода с ОР, равным 0,92 (р=0,002); однако после введения поправок на все переменные этот показатель уже не был независимым предиктором исхода. Это, вероятно, обусловлено предварительным отбором пациентов с ФВ ЛЖ <40% в нашем исследовании.
В нашей когорте пациентов в 68% случаев при МРТ сердца наблюдалось ПНГ. Это несколько более высокий показатель, чем полученные в других исследованиях, где до 51% пациентов с неишемической кардиомиопати-ей имели ПНГ [8]. Это небольшое различие может быть обусловлено тем, что среднее значение ФВ ЛЖ в нашем исследовании было ниже (25%) по сравнению с другими
исследованиями, в которых она превышала 30% [4, 6, 9]. Другой возможной причиной, по которой ПНГ чаще наблюдалось в нашем исследовании, может быть то, что мы учитывали все типы распределения ПНГ, включая тип в точках фиксации ПЖ, в то время как в других исследованиях число типов распределения ограничивалось одним [4, 6, 9, 10]. Типы распределения ПНГ, отмеченные нами в группе ПНГ+, включали субэпикардиальное, субэндо-кардиальное, очаговое внутримиокардиальное, линейное в средней части стенки, в точках фиксации ПЖ и диффузное позднее контрастирование. Эти типы распределения ПНГ совпадали с теми, что наблюдались у пациентов с не-ишемической кардиомиопатией в предшествующих исследованиях [11].
Единственным типом распределения ПНГ, который, как было показано ранее, сам по себе специфичен в отношении неблагоприятных событий, был фиброз средней части стенки [6, 9]; однако есть предположение о том, что с неблагоприятными событиями коррелируют субэпикардиальное и субэндокардиальное накопление контрастного вещества [10, 12]. Фиброз при МРТ сердца повышает риск осложнений и смерти независимо от характера распределения ПНГ. Это также показано в нашем исследовании, однако у пациентов с диффузным распределением ПНГ или с распределением в точках фиксации ПЖ отмечалось больше неблагоприятных событий, хотя это не было статистически значимым. Это противоречит результатам недавнего исследования NeiLan и соавт. [12], где позднее накопление контрастного вещества в точках фиксации ПЖ предполагало возможную защиту от сердечно-сосудистых событий; однако в этом исследовании группа пациентов ПНГ+ и накоплением контраста в точках ПЖ была немногочисленной (20%).
В нашем исследовании не выявлена прямая зависимость между протяженностью ПНГ, количественно определяемой как процент участка позднего контрастирования от массы ЛЖ и увеличением частоты составной конечной точки, у нескольких пациентов с низким % ПНГ наблюдались события, составлявшие конечную точку. Эти результаты отличаются от данных, опубликованных Аээотии и соавт. [9], где % ПНГ>4,8% был ассоциирован с большей частотой событий. Этот факт может быть обусловлен включением в наше исследование пациентов с типом ПНР в точках фиксации ПЖ, который, как правило,
не имеет большой протяженности по сравнению с оценкой фиброза средней части перегородки в вышеупомянутых исследованиях. Среднее значение % ПНГ у всех пациентов с типом позднего распределения контрастного вещества в точках фиксации ПЖ составило 3,6+3,0%, а для пациентов, у которых наблюдалось какое-либо событие, составлявшее конечную точку, среднее значение % ПНГ составило 2,4+1,3%. В группе пациентов с типом ПНГ в точках фиксации ПЖ, как уже упоминалось, отмечен самый низкий % ПНГ из всех типов распределения контрастного вещества, но она занимала 2-е место по числу событий после диффузного распределения, при котором наблюдалось наибольшее среднее значение % ПНГ. Для пациентов, у которых отмечалось одно из событий, составляющих конечную точку, с любым типом распределения, отличным от паттерна в точках фиксации ПЖ, среднее значение % ПНГ составило 9,2+9,5%. Это подкрепляет предположение о том, что данный тип
распределения контрастного вещества может иметь некоторое прогностическое значение, независимое от протяженности участка ПНГ.
Некоторые ограничения данной работы обусловлены дизайном ретроспективного исследования. Медикаментозная терапия была зарегистрирована в момент проведения МРТ сердца, что во многих случаях было и моментом постановки диагноза, вследствие чего схема терапии ХСН не была оптимальной для всех участников исследования. Другое ограничение исследования - невозможность стандартизации программирования ИКД в ретроспективном исследовании, что, возможно, сопряжено с определенной вариабельностью порога терапии.
ИНФОРМАЦИЯ О ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ КОНФЛИКТАХ ИНТЕРЕСОВ
Авторы не имеют никаких конфликтов интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Газтанага Хуан (Gaztanaga Juan) - доктор медицины, медицинский факультет клиники Университета Уинтроп, Минеола, Нью-Йорк, США
Паручури Вийяправеена (Paruchuri Vijayapraveena) - доктор медицины, медицинский факультет клиники Университета Уинтроп, Минеола, Нью-Йорк, США
Элиас Эллиот (Elias Elliott) - доктор медицины, медицинский факультет медицинской школы Маунт-Синай, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США
Уилнер Джонатан (Wilner Jonathan) - доктор медицины, медицинский факультет медицинской школы Маунт-Синай, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США
Ислам Шахидул (Islam Shahidul) - магистр общественного здравоохранения, медицинский факультет клиники Университета Уинтроп, Минеола, Нью-Йорк, США
Савит Симонетт (Sawit Simonette) - доктор медицины, медицинский факультет клиники Médical City, Пасиг, Филиппины Вилес-Гонзалес Хуан (Viles-Gonzalez Juan) - доктор медицины, доктор философии, медицинский факультет Центра сердечно-сосудистой медицины Монтефиоре-Эйнштейна, Колледж медицины им. Альберта Эйнштейна, Бронкс, Нью-йорк, США
Санз Хавьер (Sanz Javier) - доктор медицины, медицинский факультет медицинской школы Маунт-Синай, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США
Гарсия Марио Х. (Garcia Mario J.) - доктор медицины, медицинский факультет Центра сердечно-сосудистой медицины Монтефиоре-Эйнштейна, Колледж медицины им. Альберта Эйнштейна, Бронкс, Нью-йорк, США E-mail: mariogar@montefiore.org
ЛИТЕРАТУРА
1. FeLker G.M., Shaw L.K., O'Connor C.M. A standardized definition of ischemic cardiomyopathy for use in clinical research // J. Am. CoLL. CardioL. 2002. VoL. 39. P. 210-218.
2. Amado L.C., Gerber B.L., Gupta S.N., Rettmann D.W. et aL. Accurate and objective infarct sizing by contrast-enhanced magnetic resonance imaging in a canine myocardiaL infarction modeL // J. Am. CoLL. CardioL. 2004. VoL. 44. P. 2383-2389.
3. Fisher L.D., Lin D.Y. Time-dependent covariates in the Cox proportionaL-hazards regression modeL // Annu. Rev. PubLic HeaLth. 1999. VoL. 20. P. 145-157.
4. Lehrke S., Lossnitzer D., Schob M., Steen H. et aL. Use of cardiovascuLar magnetic resonance for risk stratification in chronic heart faiLure: prognostic vaLue of Late gadoLinium
enhancement in patients with non-ischaemic dilated cardiomyopathy // Heart. 2011. Vol. 97. P. 727-732.
5. Masci P.G., Barison A., Aquaro G.D., Pingitore A. et al. Myocardial delayed enhancement in paucisymptomatic nonischemic dilated cardiomyopathy // Int. J. Cardiol. 2012. Vol. 157. P. 43-47.
6. Gulati A., Jabbour A., Ismail T.F., Guha K. et al. Association of fibrosis with mortality and sudden cardiac death in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy // JAMA. 2013. Vol. 309. P. 896-908.
7. Gulati A., Ismail T.F., Jabbour A., Alpendurada F. et al. The prevalence and prognostic significance of right ventricular systolic dysfunction in nonischemic dilated cardiomyopathy // Circulation. 2013. Vol. 128. P. 1623-1633.
8. ILes L., Pfluger H., Lefkovits L., Butler M.J. et al. Myocardial fibrosis predicts appropriate device therapy in patients with implantable cardioverter-defibrillators for primary prevention of sudden cardiac death // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 57. P. 821-828.
9. Assomull R.G., Prasad S.K., Lyne J., Smith G. et al. Cardiovascular magnetic resonance, fibrosis, and prognosis in dilated cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 48. P. 1977-1985.
10. Wu K.C., Weiss R.G., Thiemann D.R., Kitagawa K. et al. Late gadolinium enhancement by cardiovascular magnetic resonance heralds an adverse prognosis in nonischemic
cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 51. P. 24142421.
11. McCrohon J.A., Moon J.C., Prasad S.K., McKenna W.J. et al. Differentiation of heart failure related to dilated cardiomyopathy and coronary artery disease using gadolinium-enhanced cardi ovascular magnetic resonance // Circulation. 2003. Vol. 108. P. 54-59.
12. Neilan T.G., Coelho-Filho O.R., Danik S.B., Shah R.V. et al. CMR quantification of myocardial scar provides additive prognostic information in nonischemic cardiomyopathy // JACC Cardiovasc. Imaging. 2013. Vol. 6. P. 944-954.
