CC BY
95
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Прогностическая ценность электрокардиографических изменений при тромбоэмболии легочной артерии: консенсус экспертов
Ж.К. Дигби1, П. Кукла2, Чж.-К. Чжань3, К.А. Пасторе4, Р. Пиотрович5, Э. Шапачник6, В. Зарэба7, А. Байес де Луна8, П. Пружик9,
А.М. Баранчук1_
1 Медицинский отдел, Кингстонская больница общего профиля, Университет Куинс, Кингстон, Онтарио, Канада
2 Отделение кардиологии и внутренних болезней, Специализированная больница, Горлице, Польша
3 Отделение кардиологии, Больница Тайхэ, Медицинский университет Хубэй, Шиян, Китай
4 Отделение клинической электрокардиографии, Институт сердца (InCor), Клиническая больница, медицинский факультет, Университет Сан-Паулу, Сан-Паулу, Бразилия
5 Центр телекардиологии, Институт кардиологии, Варшава, Польша
6 Иберо-американский форум по аритмиям в Интернете (FIAI), Буэнос-Айрес, Аргентина
7 Программа по продолжению кардиологических исследований, Отделение кардиологии, Медицинский центр Университета Рочестера, Рочестер, Нью-Йорк, США
8 ICCC-Больница Сант-Пау, Барселона, Каталония, Испания
9 Отделение внутренних болезней и кардиологии, Медицинский университет Варшавы, Варшава, Польша
В настоящее время все чаще встречаются описания электрокардиографических изменений при острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и растет число данных, свидетельствующих о том, что электрокардиография (ЭКГ) имеет большую прогностическую ценность для ТЭЛА. Авторы подготовили обзор данных по исторической прогностической 21-балльной ЭКГ-шкале для оценки тяжести ТЭЛА, к тому же они оценивали современную доказательную базу данных, подтверждающих значимость отклонений на ЭКГ для прогноза тяжести при острой ТЭЛА. Подходящую информацию выбирали среди источников, опубликованных до февраля 2015 г., в базах данных MedLine, EMBASE и PubMed, проводили скрининг названий и тезисов статей. В настоящий обзор включали статьи, содержавшие результаты наблюдательных исследований, в которых в качестве метода инструментальной диагностики использовали запись 12-канальной ЭКГ, а диагноз ТЭЛА был подтвержден с помощью визуализирующих методов обследования - артериографии или аутопсии, а также в которых анализировали прогнозируемые исходы. Было отобрано 36 работ, соответствовавших критериям включения. Учеными был подготовлен обзор данных о прогностической ценности отклонений на ЭКГ, включенных в 21-балльную ЭКГ-шкалу, в том числе новых сведений, появившихся после разработки данной шкалы. Кроме того, авторы рассматривают возможную значимость ряда отклонений на ЭКГ, чья прогностическая роль при ТЭЛА была выявлена впервые.
The value of electrocardiographic abnormalities in the prognosis of pulmonary embolism: a consensus paper
Ключевые слова:
тромбоэмболия легочной артерии, электрокардиография, шкала оценки риска
G.C. Digby1, P. Kukla2, Zh.-Q. Zhan3, C.A. Pastore4, R. Piotrowicz5, E. Schapachnik6, W. Zareba7, A. Baye s de Luna8, P. Pruszczyk9, A.M. Baranchuk1
1 Department of Medicine, Kingston General Hospital, Queen's University, Kingston, Ontario, Canada
2 Department of Cardiology and Internal Medicine, Specialistic Hospital, Gorlice, Poland
3 Department of Cardiology, Taihe Hospital, Hubei University of Medicine, Shiyan City, China
4 Clinical Unit of Electrocardiography, Heart Institute (InCor), Clinic Hospital, Faculty of Medicine, Sao Paulo University, Sao Paulo, Brazil
5 Telecardiology Center, Institute of Cardiology, Warsaw, Poland
6 Iberoamerican Forum of Arrhythmias in the Internet, (FIAI), Buenos Aires, Argentina
7 The Heart Research Follow-up Program, Cardiology Unit, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY, USA
8 ICCC-Hospital Sant Pau, Barcelona, Catalunya, Spain
9 Department of Internal Medicine and Cardiology, Medical University of Warsaw, Warszawa, Poland
Electrocardiographic (ECG) abnormalities in the setting of acute pulmonary embolism (PE) are being increasingly characterized and mounting evidence suggests that ECG plays a valuable role in prognostication for PE. We review the historical 21-point ECG prognostic score for the severity of PE and examine the updated evidence surrounding the utility of ECG abnormalities in prognostication for severity of acute PE. We performed a literature search of MEDLINE, EMBASE, and PubMed up to February 2015. Article titles and abstracts were screened, and articles were included if they were observational studies that used a surface 12-lead ECG as the instrument for measurement, a diagnosis of PE was confirmed by imaging, arteriography or autopsy, and analysis of prognostic outcomes was performed. Thirty-six articles met our inclusion criteria. We review the prognostic value of ECG abnormalities included in the 21-point ECG score, including new evidence that has arisen since the time of its publication. We also discuss the potential prognostic value of several ECG abnormalities with newly identified prognostic value in the setting of acute PE.
Ann Noninvasive Electrocardiol. 2015; Vol. 20 (3): 207-23.
Keywords:
pulmonary embolism, ECG, risk score
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является частой причиной сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Зачастую бывает сложно своевременно диагностировать ТЭЛА, и большое число летальных исходов наступает до установления диагноза [1]. С улучшением диагностических методов обследования общая смертность от ТЭЛА снизилась до 12% [2], однако в подгруппе пациентов, у которых развивается массивная ТЭЛА, смертность может превышать 52% [3]. Факторы риска развития ТЭЛА хорошо известны: недавно перенесенные хирургические вмешательства или иммобилизация, злокачественные новообразования, инфекции, беременность, прием оральных контрацептивов, гормональная заместительная терапия, курение и др. [4-7]. Ряд патофизиологических реакций, связанных с ТЭЛА, могут приводить к развитию правожелудочковой недостаточности как основной причины смерти при тяжелой форме ТЭЛА [8].
Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) недавно опубликовало рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ТЭЛА [8]. В данных рекомендациях подробно рассмотрен ряд методов обследования с точки зрения их диагностической ценности при ТЭЛА. Среди них определение уровня D-димера, компьютерная томографическая ангиография сосудов легких (КТ-ангиопульмонография), сцинтиграфия легких, пуль-моноангиография, магнитно-резонансная ангиография, электрокардиография и компрессионнная венозная уль-трасонография. А также оцененивали прогностическую ценность клинических критериев, и было рекомендовано учитывать показатели гемодинамики, параметры правого желудочка (ПЖ) по данным эхокардиографии или КТ-ангиопульмонографии, уровень лабораторных биомаркеров (например, BNP, NT-proBNP, тропонин) и различные оценочные шкалы, в частности шкалу PESI (Pulmonary Embolism Severity Index - индекс тяжести ТЭЛА) [8].
Примечательно, что в рекомендациях ESC среди клинических методов обследования, имеющих значение для определения прогноза, не указана роль электрокардиографии (ЭКГ). Хотя в рекомендациях присутствуют сведения о том, какие изменения на ЭКГ наблюдаются при ТЭЛА, относительная ценность данных ЭКГ занижена, и среди перечня рекомендованных методов обследования, призванных определять прогноз при ТЭЛА, данный метод обследования отсутствует. ЭКГ является одним из первых методов обследования, запись которого проводится в приемном отделении у пациентов с симптомами поражения сердечно-сосудистой и легочной систем [9]. Данный метод обследования дает результаты, которые можно быстро интерпретировать, к тому же он неинва-зивный, сопряжен с минимально ассоциированном риском развития осложнений и минимальной стоимостью, кроме того, он доступен повсеместно. Притом что не существует каких-либо отдельно взятых изменений на ЭКГ, которые бы были, несомненно, связаны с ТЭЛА, было показано, что определенная совокупность отклонений на ЭКГ обладает подтвержденной специфичностью [10].
С помощью ЭКГ в большинстве случаях можно выявить и подробно охарактеризовать изменения, характерные при ТЭЛА [11, 14-20]. Более того, растет число свидетельств, подтверждающих прогностическую ценность ЭКГ при ТЭЛА с различными отклонениями на ЭКГ, показавшими свою предсказательную ценность для прогноза развития декомпенсации гемодинамики [20], дисфункции ПЖ [21], увеличения среднего давления в легочной артерии (СДЛА) [22], внутрибольничных осложнений [17, 23, 24], кардиогенного шока [18] и даже смертности [14, 23, 25, 26]. Следовательно, разработка консенсусного документа о роли ЭКГ в прогнозировании исходов ТЭЛА своевременна и необходима.
Ученые подготовили обзор исторической прогностической ЭКГ-шкалы для оценки тяжести ТЭЛА, была проанализирована современная доказательная база данных об отклонениях на ЭКГ, связанных с прогнозом тяжести ТЭЛА в отношении как ранее известных ЭКГ-признаков, так и тех отклонений на ЭКГ, чья прогностическая роль при ТЭЛА была выявлена впервые. Авторы акцентировали внимание на необходимости пересмотра балльной системы, которая используется для предсказания исходов и тяжести ТЭЛА, особенно в тех случаях, когда современная медицинская техника может быть недоступна.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Ученые отбирали информацию из источников, опубликованных до февраля 2015 г., в базах данных MedLine, EMBASE и PubMed, используя следующие ключевые слова и MeSH-термины: «electrocardiography» (электрокардиография), «ЭКГ» (ЭКГ), «PE» (ТЭЛА), «S1Q3T3», «T-wave inversion (TWI)» (инверсия зубца Т), «ST elevation (STE)» (подъем сегмента ST), «STdepression» (депрессия сегмента ST), «bundle branch block» (блокада пучка Гиса), «long Q-T interval» (удлинение интервала Q-T), «low voltage» (низкий вольтаж), «atrial arrhythmia» (предсердное нарушение ритма), «prognosis» (прогноз), «mortality» (смертность) и «outcomes» (исходы). Поиск проводили только среди публикаций на английском языке, включающих исследования с участием людей. В обзор включали сообщения о сериях случаев и данные наблюдательных исследований, исключив информацию об отдельных случаях. Проводили скрининг названий и тезисов статей, в обзор включали те статьи, в которых в качестве метода инструментальной диагностики использовали запись 12-каналь-ной ЭКГ, а диагноз ТЭЛА был подтвержден с помощью визуализирующих методов обследования, артериографии или аутопсии, кроме того, в которых проводился анализ прогнозируемых исходов (например, смертности, развития кардиогенного шока, внутрибольничных осложнений, нарушений гемодинамики и т. д.). Дополнительная информация была найдена с помощью статей, указанных в списках источников, а также были выбраны обзорные статьи, найденные при исходном поиске, - все они были проанализированы на соответствие критериям включения, указанным выше.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ТЭЛА, ПРИВОДЯЩИЕ К ОТКЛОНЕНИЯМ НА ЭКГ
ТЭЛА сопровождается тяжелыми патофизиологическими изменениями, включающими нарушение газового обмена и кровообращения. Нарушение газового обмена приводит к выбросу провоспалительных факторов, что в свою очередь вызывает дисфункцию сурфактанта, ателектазы и появление функциональных интрапульмо-нарных шунтов [27]. Изменения кровотока напрямую связаны с вызванной ТЭЛА вазоконстрикцией вследствие выброса медиаторов воспаления и гипоксии, что вносит вклад в исходное увеличение общего легочного сосудистого сопротивления (ОЛСС) [28]. Механическая обструкция тромботическими массами в дальнейшем также может способствовать росту давления в легочной артерии и ОЛСС. Резкое увеличение ОЛСС приводит к дилатации и изменению сократительной способности ПЖ миокарда. В результате этого в качестве компенсаторного механизма происходит увеличение инотропной и хронотропной стимуляции.
Время сокращения ПЖ удлиняется, а это может приводить к смещению межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка (ЛЖ) [29]. Десинхронизация желудочков может усиливаться из-за развития блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), а это ведет к нарушению наполнения ЛЖ и развитию артериальной гипотен-зии [30]. Вследствие увеличения нагрузки может появляться ишемия ПЖ.
Совокупность данных патофизиологических изменений приводит к появлению отклонений на ЭКГ, связанных с ТЭЛА. Они могут проявляться в виде нарушений деполяризации (например, БПНПГ) или реполяризации (например, подъем или депрессия сегмента БТ, появление отрицательных зубцов Т), а также предсердных нарушений ритма или комбинацией отклонений на ЭКГ. Фактически при поступлении среди пациентов с ТЭЛА и дисфункцией ПЖ у более 50% выявляется как минимум один ЭКГ-признак перегрузки ПЖ с частотой, в 6 раз большей по сравнению с группой пациентов без дисфункции ПЖ [21]. В работе Е. Тауата и соавт. указано, что более двух отклонений на ЭКГ выявлялось у 71,4% пациентов с острой массивной и субмассивной ТЭЛА. Авторы приходят к выводу, что ЭКГ является полезным методом обследования для диагностики острой ТЭЛА [31]. Более того, было установлено, что наличие как минимум одного отклонения на ЭКГ, связанного с ТЭЛА, имеет отношение шансов (ОШ) 2,56 для предопределения 30-дневной смертности у пациентов с острой тяжелой ТЭЛА, что свидетельствует о потенциальной прогностической значимости ЭКГ-изменений [14]. В данном обзоре ученые рассматривают доказательную базу применения исторической прогностической шкалы для оценки тяжести ТЭЛА, а также недавно полученные данные о пользе анализа ЭКГ-отклонений для прогностической оценки ТЭЛА.
ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ДЛЯ ТЭЛА
Для оценки тяжести ТЭЛА было разработано несколько клинических шкал. К ним относится Женевская шкала, включающая клинические признаки и данные анамнеза пациента, используемые для прогнозирования неблагоприятных исходов, в частности такие факторы, как наличие злокачественного новообразования, сердечной недостаточности, ранее перенесенного острого тромбоза глубоких вен (ТГВ), гипотензии, низкой оксигенации артериальной крови, выявление признаков ТГВ при ультразвуковом исследовании (УЗИ) [32]. Затем была разработана шкала PESI, оригинальная версия и упрощенный вариант шкалы. Она включает такие параметры, как злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, хронические заболевания легких, тахикардия, гипотензия и гипоксемия для предсказания 30-дневной смертности [33, 34]. Шкала PESI рекомендуется руководством ESC для диагностики и ведения пациентов с ТЭЛА на основании ее высокой точности для стратификации пациентов по группам риска развития неблагоприятных исходов [8]. За исключением тахикардии в указанных шкалах не применяется никаких других ЭКГ-отклонений для расчета прогностического индекса, хотя многие исследования свидетельствуют о том, что ЭКГ может иметь большое значение для этого.
Для того чтобы исправить данное расхождение, K. Daniel и соавт. в 2001 г. разработали ЭКГ-шкалу, баллы которой, как они полагали, будут меняться прямо пропорционально в зависимости от выраженности легочной гипертензии при ТЭЛА, и данная шкала будет способствовать дифференциации пациентов с массивной ТЭЛА от пациентов с немассивной ТЭЛА либо без этой патологии [13]. Авторами данного исследования была разработана 21-балльная ЭКГ-шкала, в которой отдельный пункт соответствовал следующим отклонениям на ЭКГ (количество баллов указано в скобках): синусовая тахикардия (2), неполная БПНПГ (2), полная БПНПГ (3), инверсия зубца Т в отведениях V1-V4 (0-12), зубец S в отведении I (0), зубец Q в отведении III (1), инверсия зубца Tв отведении III (1) и наличие полного синдрома S1Q3T3 (2). Шкала была разработана на основании совокупности данных, полученных в 4 предшествующих исследований (2 исследования в 1970-х гг. и 2 исследования в 1990-х гг.), в которых принимали участие 239 пациентов с массивной или субмассивной ТЭЛА [11, 35-37]. Результаты этих исследований позднее использовали для расчета частоты встречаемости основных ЭКГ-отклонений, связанных с ТЭЛА. Шкала была валидирована с использованием ЭКГ, записанной в течение первых 48 ч перед проведением артериографии у 60 пациентов (26 с ТЭЛА и 34 без ТЭЛА) и 25 пациентов с ТЭЛА со смертельным исходом. Авторы выявили, что разработанная шкала демонстрирует статистически значимую позитивную взаимосвязь с уровнем систолического давления в легочной артерии (сДЛА) у пациентов с ТЭЛА (r=0,387,р<0,001) и что лишь у пациентов с тяжелой легочной гипертензией обнаруживается ста-
тистически значимый более высокий балл по ЭКГ-шкале. На отметке 10 баллов ЭКГ-шкала имела чувствительность 23,5% и специфичность 97,7% для распознавания тяжелой легочной гипертензии (сДЛА>50 мм рт.ст.).
После разработки K. Daniel и соавт. 21-балльной ЭКГ-шкалы ее не раз пытались использовать в других клинических исследованиях для прогнозирования тяжести ТЭЛА. В исследовании Kostrubiec и соавт. оценивали полезность ЭКГ-шкалы для стратификации риска в течение госпитализации. Авторы выявили, что пациенты с вну-трибольничными осложнениями имели более высокий балл по ЭКГ-шкале по сравнению с пациентами без осложнений (8 по сравнению с 3, p=0,04) [38]. Также было обнаружено, что более высокие баллы по ЭКГ-шкале были выявлены у пациентов с дисфункцией ПЖ по сравнению с теми, у кого не отмечалось данного симптома (8 по сравнению с 2, p=0,004), а при количестве баллов <3 можно было с большой долей вероятности исключать дисфункцию ПЖ [38]. Позже R. Golpe и соавт. выявили, что балл по ЭКГ-шкале статистически значимо коррелирует со степенью тромбоза (r=0,41, p<0,001), систолическим давлением в легочной артерии (r=0,31, p=0,006), диаметром легочной артерии (r=0,28, p=0,011) и соотношением ПЖ/ЛЖ, измеренным при эхокардиографии и КТ-ангиопульмонографии (r=0,42, p=0,001; и r=0,36, =0,004 соответственно) [39]. В то же время Р.М. Субраманиам (R.M. Subramaniam) и соавт. не обнаружили корреляции между баллом по ЭКГ-шкале и средней степенью тромбоза (r=0,09, p=0,39) или 12-месячной смертностью с баллом 2,4 у выживших пациентов по сравнению с 2,03 у умерших пациентов (р>0,05) [40]. И наконец, 21-балльную ЭКГ-шкалу К. Даниэля применяли в исследовании M.S. Toosi и соавт. для сравнения наличия дисфункции ПЖ с конечными точками развившихся внутрибольничных осложнений или смерти. Они обнаружили, что балл по ЭКГ-шкале был выше у пациентов с дисфункцией ПЖ (p<0,001) и внутрибольничными осложнениями (p<0,05), однако балл по ЭКГ-шкале статистически значимо не различался у невыживших пациентов [41]. На основании полученных результатов авторы пришли к выводу, что 21-балльная ЭКГ-шкала может хорошо предопределять риск развития дисфункции ПЖ у пациентов с острой ТЭЛА, однако ее способность предопределять риск развития внутрибольничных осложнений ограничена в связи с общими рабочими характеристиками шкалы.
После вышеописанных неудач были предприняты попытки совместить 21-балльную ЭКГ-шкалу с клиническими критериями для улучшения рабочих характеристик шкалы. А. Bircan и соавт. добавили к ЭКГ-шкале показатели анализа газового состава артериальной крови и шоковый индекс для прогнозирования тяжести ТЭЛА и обнаружили, что комбинированная шкала более специфична по сравнению с ЭКГ-шкалой в предопределении развития дисфункции ПЖ или выявления пациентов с тяжелой ТЭЛА (специфичность 73,7% у комбинированной шкалы по сравнению с 52,6% у 21-балльной ЭКГ-шкалы отдельно), но при этом менее чувствительна (чувствительность 58,8% у комбинированной шкалы по сравне-
нию с 70,6% у 21-балльной ЭКГ-шкалы отдельно) [42]. В другом исследовании, проведенном J.A. Kline и соавт., было установлено, что комплекс данных, включая результаты пульсоксиметрии, балл по ЭКГ-шкале и уровень тро-понина в сыворотке крови имеют общее прогностическое значение, эквивалентное результатам эхокардиографии для предопределения неблагоприятных исходов ТЭЛА у пациентов с нормальным уровнем артериального давления, при этом балл по ЭКГ-шкале >8 имеет наибольшую специфичность и положительное предсказательное значение (100% каждый показатель) [43].
В последние годы было проведено несколько исследований, по результатам которых были получены дополнительные данные о возможности использования основных отклонений на ЭКГ для прогностической оценки ТЭЛА. Более того, было уделено внимание ряду ранее неописанных ЭКГ феноменов в качестве потенциальных предикторов ТЭЛА, таких как комплекс QR в отведении V5, фрагментация комплекса QRS, подъем сегмента ST в отведениях III, V1 и aVR. Благодаря новым данным возникла необходимость пересмотра потенциальной роли ЭКГ для определения тяжести ТЭЛА. В данной работе авторы обобщают обновленную доказательную базу по применению различных ЭКГ-признаков в качестве прогностических маркеров и рассматривают свидетельства эффективности вновь описанных ЭКГ-феноменов, которые ранее не были включены в прогностические ЭКГ-шкалы.
СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ О ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ ЭКГ
ОТКЛОНЕНИЯ НА ЭКГ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В 21-БАЛЛЬНУЮ
ЭКГ-ШКАЛУ
Синусовая тахикардия
Наличие синусовой тахикардии на ЭКГ для установления диагноза ТЭЛА оценивается в 2 балла по прогностической шкале К. Даниэля и соавт. [13], однако существуют противоречивые данные о прогностической роли синусовой тахикардии в данной ситуации.
Было установлено, что синусовая тахикардия наиболее часто встречается признаком как у пациентов с дисфункцией ПЖ, так и у пациентов без нее (50% по сравнению с 16%, р=0,012; 55% по сравнению с 29%, р<0,05; 58% по сравнению с 21%, р=0,002) [15, 41, 44], однако прогностическая ценность данного признака не подтверждена при проведении многофакторного логистического регрессионного анализа [44], и лишь тенденция в отношении достижения статистической значимости была обнаружена в работе А. Bircan и соавт. (69% по сравнению с 31%, р>0,05) [42]. Было также выявлено, что синусовая тахикардия чаще встречается у пациентов с увеличением ПЖ, а не у пациентов без увеличения ПЖ (29% по сравнению с 18%, р=0,02) [19]. Кроме того, синусовая тахикардия чаще встречается у пациентов с острой ТЭЛА, а не у пациентов с хронической ТЭЛА (74% по сравнению с 51%, р=0,007) [45], так же как и при эмболии легочного ствола, чаще чем при периферической эмболизации
(100% по сравнению с 30%), хотя статистическую значимость последнего сравнения не рассчитывали [46].
В одном исследовании была показана большая прогностическая ценность синусовой тахикардии у пациентов с массивной и немассивной ТЭЛА (36% по сравнению с 0%) [37], но эти результаты в исследовании А. Втгсап и соавт. не были подтверждены [42]. В то время как в ряде исследований было установлено, что у пациентов с синусовой тахикардией повышен риск развития внутриболь-ничных осложнений (88% по сравнению с 19%, р=0,0003; 65% по сравнению с 38%, р<0,05) [38, 41] и внутриболь-ничной смертности (91% по сравнению с 37%, р<0,001) [41], в ряде других исследований не выявлено достоверной взаимосвязи ни с указанными показателями [23, 38, 45], ни со степенью увеличения уровня сердечных биомаркеров [47].
Можно предположить, что в большинстве исследований проводился общий анализ прогностической роли предсердных нарушений ритма и тахикардии, далее не верифицированных при диагностике ТЭЛА, а не синусовой тахикардии отдельно. Данный факт рассматривается в этой работе. Стоит отметить, что при определении прогностической роли тахикардии для оценки клинической вероятности ТЭЛА важно учитывать, что у ряда пациентов не может развиться ответная тахикардия в связи с возрастными изменениями, приемом лекарственных препаратов или сопутствующей патологией.
Блокада правой ножки пучка Гиса
БПНПГ является ЭКГ-признаком острой перегрузки и дилатации ПЖ, влияющей на проведение по периферическим отделам правой ножки пучка Гиса (рис. 1А) [21, 46, 48]. Во многих исследованиях сообщалось о разной частоте встречаемости неполной и полной БПНПГ, связанной с ТЭЛА, от 6 до 69% [11, 37, 48-51] с общей средней частотой встречаемости около 25% [48]. Было показано, что наличие БПНПГ чаще отмечалось в случаях массивной эмболии ствола легочной артерии, а не в случаях периферической эмболизации [46], что, вероятно, является результатом более выраженной перегрузки ПЖ. Поэтому логична тенденция появления БПНПГ в более тяжелых случаях ТЭЛА.
В исследовании Z.Q. Zhan и соавт. [20] сообщалось о появлении БПНПГ у 30% пациентов с ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой. Кроме того, в серии случаев, описанных Т. Yoshinaga и соавт. [22], у пациентов с БПНПГ на ЭКГ было более вероятно выявление СДЛА >40 мм рт.ст. (75% пациентов с БПНПГ), хотя общая частота встречаемости БПНПГ была относительно низкой (4 пациента, 19%). По результатам большого наблюдательного исследования полная и неполная БПНПГ чаще наблюдались у пациентов с дисфункцией ПЖ, а не у пациентов без нее (46% по сравнению с 15%, р=0,023) [15]. Эти результаты были подтверждены другой группой исследователей, которые продемонстрировали, что БПНПГ выявляется у 35% пациентов с дисфункцией ПЖ по сравнению с 7% пациентов без дисфункции ПЖ (р=0,007) [44]. Даже у гемодинамически стабильных пациентов БПНПГ встречалась чаще у пациентов
с дисфункцией ПЖ по сравнению с пациентами без дисфункции ПЖ (15% по сравнению с 5%, р<0,001) [21]. В данном исследовании наличие одного и более классического ЭКГ-признака перегрузки ПЖ было связано с повышенным риском смерти и ухудшения состояния (ОШ 2,58).
В соответствии с указанными результатами БПНПГ была связана с риском смерти (28% по сравнению с 10%, р=0,004; ОШ 2,73, р=0,026) [26, 52], а также с риском развития осложнений во время госпитализации (22% по сравнению с 9%, р=0,002; ОШ 2,25, р=0,018) [26, 52]. В то же время в другом исследовании было установлено, что полная БПНПГ была связана с более высоким риском смерти (14% выживших по сравнению с 29% умерших, р<0,001), а с неполной БПНПГ такой связи обнаружено не было [14].
Вопреки данному наблюдению было установлено, что полная или неполная БПНПГ имела ОШ 2,49 для смертности (р=0,006) [23], полная БПНПГ имела ОШ 2,46 для развития кардиогенного шока (р=0,004) [18], которое оставалось статистически значимым при проведении многофакторного регрессионного анализа как независимого предиктора развития кардиогенного шока. Однако, несмотря на то что в ряде исследований была показана взаимосвязь между БПНПГ и смертностью при ТЭЛА, в ряде других исследований такой статистически значимой связи не установлено [24, 25, 38, 42, 45, 53], в то время как в еще нескольких исследованиях была продемонстрирована лишь тенденция в отношении достижения статистической значимости взаимосвязи со смертностью (полная БПНПГ у 50% умерших пациентов по сравнению с 31% выживших, р>0,05) и осложнениями во время госпитализации (50% по сравнению с 29%, р>0,05) [38, 54]. Таким образом, взаимосвязь БПНПГ со смертностью при ТЭЛА остается сомнительной.
Более того, не во всех исследованиях была выявлена связь между БПНПГ и другими критериями тяжести ТЭЛА. Хотя было обнаружено, что положительные сердечные биомаркеры отмечались у большей части пациентов с БПНПГ при ТЭЛА, эти результаты не были статистически значимыми [16, 47, 53]. Аналогично, хотя у большего числа пациентов с ТЭЛА и увеличением ПЖ на мультиспи-ральной компьютерной томографии (МСКТ) выявлялась полная или неполная БПНПГ по сравнению с пациентами без увеличения ПЖ, различия также были статистически не значимыми [19]. Наконец в одном исследовании синкопальных состояний при ТЭЛА было обнаружено, что у пациентов с обмороками чаще выявлялась вновь развившаяся неполная БПНПГ (18%) по сравнению с пациентами без обмороков (5%), однако данные различия не были статистически значимыми [55]. Хотя в приведенных исследованиях не выявлено статистически значимых различий, они продемонстрировали тенденцию к увеличению частоты встречаемости БПНПГ при более тяжелой ТЭЛА, и поэтому потенциальная значимость БПНПГ в качестве прогностического критерия тяжести ТЭЛА до конца не выяснена.
Представляет интерес тот факт, что ТЭЛА, связанная с БПНПГ, часто имеет транзиторный характер и разрешается от 3 мес до 3 лет [49]. Это может происходить потому,
что в этом случае при БПНПГ возвращаются исходные ге-модинамические параметры правых отделов сердца [48].
В целом появление типичных признаков БПНПГ в отведении V1 является частой находкой при острой ТЭЛА и имеет прогностическое значение [46, 48]. Хотя чувствительность неполной и полной БПНПГ в целом при ТЭЛА ограничена, оба этих признака имеют достаточную специфичность (99 и 97%, соответственно) [19] и, вероятно, чаще встречаются при тяжелой ТЭЛА. Интересно, что были отмечены варианты морфологии комплекса QRS, которые, как полагают ученые, связаны с маскированием БПНПГ. Анализ морфологии комплекса QRS в отведениях V3R-V5R у пациентов с зазубренным зубцом S в отведении V1 выявил, что у большинства пациентов обнаруживается трехфазный комплекс QRS с конечным зубцом R в комплексах QRS в отведениях V3R-V5R [57]. Эта форма QRS с зазубренным зубцом S в отведении V1 свидетельствует в пользу вероятности скрытой полной или неполной БПНПГ. Z.Q. Zhan и соавт. определили, что у 18 из 20 пациентов с ТЭЛА новые изменения формы комплекса QRS в отведении V1 были отмечены после стабилизации гемодинамики, что свидетельствует только о том, что зазубренный зубец S в отведении V1 может быть ранним признаком наличия БПНПГ, но и о том, что комплекс Qr может быть более серьезным ЭКГ-признаком, чем БПНПГ [20].
1 Vi~\vbr
II — V
aVR-fv-r^-
aV-
aV
4+
Acute PE PE resolved
Рис. 1. A - ЭКГ во время развития острой ТЭЛА с признаками блокады правой ножки пучка Гиса, и ЭКГ после проведения тромболитической терапии, демонстрирующие разрешение блокады правой ножки пучка Гиса с развитием инверсии зубца Т в отведениях V1-V4 (воспроизведено по [15] с разрешения Korean Circulation Journal Copyright © 2009, The Korean Society of Cardiology); Б - ЭКГ во время развития острой ТЭЛА демонстрирует инверсию зубца T в отведении III и глубокую инверсию зубцов T в отведениях V1-V3 (воспроизведено по [24] с разрешения Circulation Journal & Japanese Circulation Society)
Инверсия зубца T
Передние грудные отведения. Инверсия зубца Т является признаком нарушения реполяризации, и она часто наблюдается при ТЭЛА (рис. 1A, Б). Патофизиологические изменения зубца Т в прекардиальных отведениях не были хорошо изучены, однако, как полагают, они являются следствием ишемии в связи с низким сердечным выбросом из-за дилатации и перегрузки ПЖ [15, 37, 58]. Существовали предположения о разной частоте встречаемости инверсии зубца Т в передних грудных отведениях от 16 до 68% [21, 50]. Это отклонение на ЭКГ вносит большой вклад в итоговый балл по 21-балльной ЭКГ-шкале K. Daniel и соавт. с максимальным количеством в 15 баллов на основании наличия и глубины инверсии зубца Т в отведениях V1 - V3 [13]. Однако данные, характеризующие значимость этого ЭКГ-феномена, противоречивы, в ряде исследований была продемонстрирована его прогностическая роль, в ряде других исследований достоверного значения этого признака выявлено не было.
Возможная взаимосвязь инверсии зубца Т в прекардиальных отведениях с неблагоприятным прогнозом при острой ТЭЛА была зафиксирована еще в 1970-х гг. P.D. Stein и соавт., которые обнаружили, что инверсия зубца Т встречается у 46% пациентов с массивной ТЭЛА и 38% пациентов с субмассивной ТЭЛА [36], в то же время W.F. McIntyre и соавт. установили, что появление инверсии зубца Т в прекардиальных отведениях более вероятно при ДЛА >30 мм рт.ст., хотя только у двух пациентов было обнаружено данное отклонение на ЭКГ в этом исследовании [35]. Позднее в исследовании, проведенном в 1997 г., было обнаружено, что у 81% пациентов с острой ТЭЛА и инверсией зубца Т в передних грудных отведениях ДЛА составляло >30 мм рт.ст. [37].
По результатам ряда исследований было установлено, что у пациентов с острой ТЭЛА с имеющейся на ЭКГ инверсией зубца Т в отведениях V1-V3 статистически значимо чаще выявляется дисфункция ПЖ (по разным данным: 75% пациентов с наличием дисфункция ПЖ по сравнению с 5% пациентов с отсутствием дисфункции ПЖ, p<0,001; 23% пациентов с наличием дисфункция ПЖ по сравнению с 7% пациентов с отсутствием дисфункции ПЖ, p<0,001; 63% пациентов с дисфункцией ПЖ по сравнению с 3% пациентов с отсутствием дисфункции ПЖ, p<0,0001) [15, 21, 44]. При многофакторном логистическом регрессионном анализе инверсия зубца Т в отведениях V1-V3 имела ОШ 22,8 для предопределения дисфункции ПЖ и данный ЭКГ признак был наиболее значимым связанным с дисфункцией ПЖ признаком по сравнению с синдромом S1Q3T3 и синусовой тахикардией (p=0,007) [44]. Другая группа исследователей обнаружила взаимосвязь между инверсией зубца Т в отведении V2 и дисфункцией ПЖ (45% пациентов с наличием дисфункции ПЖ по сравнению с 6% пациентов с отсутствием дисфункции ПЖ, p 0,001), со специфичностью 85% для дисфункции ПЖ [53]. Также была выявлена взаимосвязь между инверсией зубца Т в отведениях V1-V4 с нарушением сократимости ПЖ у пациентов с острой ТЭЛА (31% пациентов с нарушением сократимости ПЖ по сравнению с 3%
V
3
V
V
пациентов с нормальной сократимостью ПЖ, р<0,001), причем инверсия зубца Тв каждом из отведений V1-V3 отдельно была связана нарушением сократимости ПЖ [41]. Наконец в исследовании А. Втгсал и соавт., хотя и не выявлено статистически значимой взаимосвязи между дисфункцией ПЖ и инверсией зубца Т в каком-либо из отведений V1-V3 или во всех отведениях V1-V4, была отмечена тенденция достижения взаимосвязи с дисфункцией ПЖ (инверсия зубца Т в отведении V1 у 69% пациентов с дисфункцией ПЖ по сравнению с 31% пациентов без дисфункции ПЖ, инверсия зубца Т в отведении V.,, у 78% пациентов по сравнению с 22%, инверсия зубца Т в отведении V3 у 78% пациентов по сравнению с 22%, инверсия зубца Т в отведениях V1-V4 у 82% пациентов по сравнению с 18%) [42], а отсутствие статистической значимости различий могло быть связано с небольшим размером выборки в исследовании. Возврат инвертированного зубца Т в исходное положение в передних грудных отведениях коррелировал с разрешением дисфункции ПЖ (г=0,84, р<0,01) [15, 44] и отмечался у 22% пациентов к 5-6-му дню после проведения ангиопульмонографии, и у 49% к 14-му дню [36].
Также была установлена взаимосвязь между инверсией зубца Т в прекардиальных отведениях с положительными результатами тестов на сердечные биомаркеры при ТЭЛА. У пациентов с инверсией зубца Т в отведении V,, была статистически значима большая вероятность обнаружения положительного результата теста на тропо-нин, чем выявление нормального уровня тропонина (48% по сравнению с 20%, р=0,03) [53], и у пациентов с инверсией зубца Т в отведениях V2-V4 также была выше вероятность обнаружения положительного результата теста на тропонин (57% по сравнению с 27%, р=0,0001) [16].
Инверсия зубца Т в передних грудных отведениях также была взаимосвязана с неблагоприятным исходом. В исследовании Н. Кушер (^ КисИег) и соавт. было выявлено, что инверсия зубца Т в отведении V,, была предиктором усиления терапии (40% по сравнению с 17%, р=0,0009) [53], но взаимосвязи данного признака с вну-трибольничной летальностью не обнаружено. В другом небольшом исследовании сообщалось, что инверсия зубца Т в отведениях V1-V3 была связана с неблагоприятным прогнозом у 80% пациентов и что у 86% пациентов с данным изменением на ЭКГ потребовалась хирургическая эмболэктомия [31]. Инверсия зубца Т в отведениях V,, или V1-V4 также была связана с индексом обструкции легочной артерии >50% (72% по сравнению с 28%, р=0,42; 82% по сравнению с 18%, р=0,32 соответственно) [42]. В то же время было выявлено, что передняя инверсия зубца Т чаще встречалась у пациентов с массивной ТЭЛА по сравнению с немассивной ТЭЛА (85% по сравнению с 19%), с прогностической предсказательной значимостью 93% для тяжелой ТЭЛА [37]. Кроме того, в исследовании Р. Кик1а и соавт. было обнаружено, что у пациентов с острой ТЭЛА и инверсией зубца Т в отведениях V2-V4 выше вероятность развития кардиогенного шока (52% по сравнению с 38%, ОШ 1,18, р=0,011) [18], однако этот признак не был предиктором выживаемости при шоке.
В предшествующем исследовании в данной группе также была продемонстрирована взаимосвязь между инверсией зубца Т в отведениях V2-V4 и смертностью при острой ТЭЛА (58% у умерших по сравнению с 39% у выживших, p=0,04) [26], но этот результат исследования не приводился [16]. Хотя при этом авторы доказали, что инверсия зубца Т в отведениях V2-V4 была связана с осложнениями во время госпитализации (58% по сравнению с 35%, p=0,0005) [16]. И наконец, в исследовании M.S. Toosi и соавт. было обнаружено, что инверсия зубца Т в отведениях V1-V4 была взаимосвязана с нарушением сократительной способности ПЖ, но с частотой развития госпитальных осложнений достоверно коррелировала лишь инверсия зубца Тв отведении V1 (45% по сравнению с 22%, p<0,05), тогда как у пациентов с инверсией зубца Т в других передних грудных отведениях обнаруживалась статистически незначимая тенденция к увеличению частоты развития госпитальных осложнений, а инверсия зубца Т в отведениях V-V, не имела статистически значимой взаимосвязи
1 4
с госпитальной летальностью [41].
Фактически, в то время как в исследовании P. KukLa была обнаружена взаимосвязь между инверсией зубца Т в передних грудных отведениях и смертностью [26], в ряде других исследований эти данные не были воспроизведены. A. GeibeL и соавт. выявили статистически не значимые различия между частотой встречаемости инверсия зубца Т в отведениях V2 и V3 или V4-V6 у выживших пациентов по сравнению с не выжившими (50% по сравнению с 44%, р>0,05; 34% по сравнению с 42%, р>0,05, соответственно) [14]. В исследовании N. AgarwaL и соавт. сообщалось о том, что инверсия зубца Т правых прекардиальных отведениях наиболее часто встречалась при развитии острой ТЭЛА, однако не было установлено, что этот признак является полезным предиктором неблагоприятного прогноза, поскольку данное отклонение на ЭКГ встречалось у 64% выживших пациентов, 15% умерших и 24% пациентов с тяжелым клиническим состоянием [23]. Более того, не выявлено статистически значимых различий в госпитальной летальности у пациентов с наличием или отсутствием инверсии зубца Т в более чем двух передних грудных отведениях при массивной ТЭЛА (смертность 32% среди пациентов с наличием инверсии зубца T по сравнению с 35% среди пациентов без инверсии зубца T, р>0,05) или при субмассивной ТЭЛА (смертность 4,5% среди пациентов с наличием инверсии зубца T по сравнению с 5,3% среди пациентов без инверсии зубца T, р>0,05) [59]. Сходные результаты были получены в исследовании M. Kostrubiec и соавт., в котором использовалась 21-балльная ЭКГ-шкала K. Daniel. Авторами не обнаружено статистически значимой взаимосвязи между инверсией зубца Т в каком-либо из грудных отведений V1, V2 или V3 и госпитальной летальностью или развитием госпитальных осложнений, хотя наблюдалась статистически незначимая тенденция к увеличению смертности при наличии инверсии зубца Т [38]. В исследовании N. Kumasaka и соавт. не было подтверждено, что инверсия зубца Т в отведениях V1-V3 является предиктором внутрибольничной смертности при острой
или хронической ТЭЛА [45]. Наконец, ни инверсия зубца Т в отведениях V2-V4, ни нарушение реполяризации в отведениях V1-V3, не подтвердили свое значение в качестве предикторов нарушения гемодинамики при острой ТЭЛА [20, 54].
Инверсия зубца Т в других отведениях и глубокие зубцы Т
В отношении инвертированных зубцов Т в целом на ЭКГ в работе М. Коэиде и соавт. были представлены убедительные доказательства того, что инвертированные зубцы Т в любом из отведений имеет прогностическую ценность при ТЭЛА [24]. Авторы разделили пациентов на 3 группы согласно количеству ЭКГ-отведений с инвертированными зубцами Т на момент поступления (низкий риск <3 отведений, умеренный риск 4-6 отведений, высокий риск >7 отведений) и обнаружили, что дисфункция ПЖ коррелировала с количеством отведений, на которых имелась инверсия зубца (47, 92 и 100% соответственно группам риска, р<0,01), так же как и развитие осложнений во время госпитализации (0, 8 и 46% соответственно, р=0,004). При проведении многофакторного анализа авторы установили наличие инвертированных зубцов Т в >7 отведениях на момент поступления имеет ОШ 16,8 для развития осложнений во время госпитализации (р=0,037) [24]. Следует отметить, что все указанные отведения V2-V5 статистически значимо коррелировали с предложенной классификацией тяжести. Кроме того, в исследовании Р. Кик1а и соавт. выявлено, что у пациентов с острой ТЭЛА и положительным тропониновым тестом инверсия зубца Т встречалась в большем количестве ЭКГ-отведений, чем у пациентов с нормальным уровнем тропонина (3,84 по сравнению с 2,1 отведений, р=0,0001) [16]. Также было определено, что количество ЭКГ-отведений с инверсией зубца Т было независимым предиктором развития осложнений во время госпитализации (3,9 по сравнению с 2,7 отведений, р=0,003; ОШ 1,46, р=0,001) и смерти (4,2 по сравнению с 2,8 отведений, р=0,006; ОШ 1,68, р=0,00068) [26]. Авторами также было выявлено, что инверсия зубца Т в отведениях III и aVF имела ОШ 2,27 (р=0,06) для внутрибольничной смертности, как и общее количество отведений с инверсией зубца Т (ОШ 1,16, р=0,054) [16]. Позднее той же группой исследователей было продемонстрировано, что инверсия зубца Т в >5 отведениях предопределяет развитие осложнений во время госпитализации (ОШ 2,07, р=0,004) и риск смерти (ОШ 2,92, р=0,002) [52].
Вероятно, количество отведений с инвертированными зубцами Т может быть более важным прогностическим фактором, нежели инверсия зубца Т в нижних отведениях. Так, в исследовании Zh.-Q. Zhan и соавт. не показано взаимосвязи между наличием инверсии зубца Т в отведениях II, II и aVF с развитием гемодинамических нарушений [20], а в исследовании Р. Кик1а и соавт. не подтверждена взаимосвязь между инверсией зубца Т в отведениях II, II и aVF или V2-V4 со смертностью, частотой развития осложнений в период госпитализации или сердечными биомаркерами [17]. Сходные данные были приведены в работе Т. Yoshinaga и соавт., в которых не выявлено достоверной
взаимосвязи между пациентами с ТЭЛА из групп высокого и низкого риска для наличия инверсии зубца Т в >2 отведениях [22], и в связи с этим общее количество отведений с инверсией зубца Т является прогностически более важным признаком.
В 21-балльной ЭКГ-шкале K. Daniel и соавт. глубине инверсии зубца Т присвоен отдельный балл. Между тем лишь в исследовании P. Kukla и соавт. оценивали значимость этого ЭКГ-признака (см. рис. 1Б). Авторы обнаружили, что сумма амплитуд отрицательных зубцов Т была независимым предиктором развития госпитальных осложнений (6,3 мм по сравнению с 4,9 мм, p=0,04, ОШ 0,88, p=0,022) и летального исхода (5,9 мм по сравнению с 5,1 мм, р>0,05; ОШ 0,81, p=0,0098) [26], и в более поздних исследованиях авторы подтверждали, что сумма амплитуд инвертированного зубца Т>5 мм была предиктором развития госпитальных осложнений (ОШ 2,06, p=0,002) и смертности (ОШ 2,17, p=0,023) [52]. Кроме того, пациентам с суммой амплитуд инвертированного зубца Т>5 мм чаще, чем у пациентов с суммой амплитуд инвертированного зубца Т<5 мм, проводили фибриноли-тическую терапию (14,1% по сравнению с 4,0%, ОШ 3,9, p<0,001), применяли поддерживающую терапию вазо-прессорными средствами (17,5% по сравнению с 7,6%, ОШ 2,57, p=0,002) и выявляли у них повышенные уровни маркеров повреждения миокарда (67,1% по сравнению с 45,5%, ОШ 2,44, p<0,001) [52].
Возможно, появление инверсии зубца Т в передних грудных отведениях не отражает полной клинической картины. Предполагается, что инверсия зубца Т прогностически связана с дисфункцией ПЖ, повышенным уровнем тропонинов и, вероятно, риском развития госпитальных осложнений, однако общее количество ЭКГ-отведений, на которых регистрируется инверсия зубца Т, может быть более значимым для прогнозирования. Принимая во внимание ограниченное число исследований, в которых оценивалась глубина инвертированного зубца Т, прогностическая значимость данного ЭКГ-признака сомнительна. По этой причине может потребоваться пересмотр 21-балльной ЭКГ-шкалы K. Daniel и соавт.
S1Q3T3 и S1Q3
Одним из давно известных классических ЭКГ-признаков, связанных с ТЭЛА, является синдром S1Q3T3 (рис. 2), впервые описанный S. McGinn и P. White в 1935 г. [60]. Они представили данные о 7 пациентах с острым легочным сердцем (ТЭЛА), у которых на ЭКГ регистрировался выраженный зубец S в отведении I, постепенный ступенчатый подъем сегмента ST в отведении II и зубец Q, а также инверсия зубца Т в отведении III. Однако со времени открытия данного феномена считалось, что он обладает недостаточной чувствительностью при ТЭЛА [19]. В ряде исследований приводились данные по распространенности синдрома S1Q3T3 при ТЭЛА, при этом представленные данные варьировали от 11 до 52% [10, 37, 47, 49, 51, 61, 62]. В ряде случаев не выявлено статистически значимых различий по частоте встречаемости синдрома S1Q3T3 между пациентами с ТЭЛА и пациентами без ТЭЛА [10, 51], хотя
I
II
III
aVR aVL
aVF
Vi V„
~ J f
ь f --Jwr-h
ч
Si, siD siD
Q3, T3, siE
siE aVR siD aVL
qr in v1, sie
V5 N
SIE
SID V -V
4 6
Рис. 2. ЭКГ пациента с острой тромбоэмболией легочной артерии после появления нарушений гемодинамики с рядом отклонений от нормы (воспроизведено по [20] с разрешения ©2014 Wiley Periodicals, Inc.). STD - депрессия сегмента ST, STE - подъем сегмента ST
этот признак приводился в качестве дифференциального для разделения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и ТЭЛА [12].
Однако в 1977 г. было установлено, что синдром 5103Т3 чаще регистрируется у пациентов с тяжелой формой ТЭЛА, у которых развиваются обморочные состояния. Данный признак выявлялся у 47% пациентов с обмороками и лишь у 8% пациентов без обмороков (р<0,001) [55]. Это может быть объяснено тем, что синдром БЩЗТЗ связан с перегрузкой ПЖ и, как было выявлено, чаще он встречается у пациентов с ТЭЛА и дисфункцией ПЖ по сравнению с пациентами без дисфункции ПЖ (у 24% пациентов с дисфункцией по сравнению с 4% пациентов без дисфункции ПЖ при р<0,001; по другим данным, аналогичные показатели составляют 20% по сравнению с 2% при р<0,001 и 40% по сравнению с 3% при р<0,001) [21, 41, 44]. В дальнейшем было доказано, что синдром БЮЗТЗ является предиктором госпитальных осложнений (37,5% по сравнению с 16,7%, р=0,004 [38], 35% по сравнению с 6%, р<0,001 [41]; ОШ 2,43, р=0,049 [17]; ОШ 2,17, р=0,009 [23]; ОШ 3,13, р<0,001 [52]); взаимосвязан с развитием кардиогенного шока (ОШ 2,85, р<0,001) [18], по статистике чаще встречается у пациентов с повышением уровня сердечных биомаркеров (43% по сравнению с 21%, р=0,003) [16] и является предикто-
ром смертности (встречался у 58% умерших по сравнению с 28% выживших, p=0,006 [26]; 27% умерших по сравнению с 9% выжившими, p<0,001 [41]; ОШ 5,61, p=0,005 [17]; ОШ 3,52, p<0,001 [52]). В Японии в серии клинических случаев у 16 пациентов наиболее частым отклонением на ЭКГ при острой массивной ТЭЛА был синдром S1Q3T3 [22]. Примечательно, что по результатам одного исследования комплекс S1Q3T3 встречался лишь у 18% пациентов с массивной ТЭЛА, но данный обзор не является репрезентативным для применяющегося в настоящее время определения массивной ТЭЛА, характеризующейся гипотензией или кардиогенным шоком, так как в нем массивная ТЭЛА определялась по степени обструкции или по дефекту наполнения [36].
В ряде исследований была показана статистически незначимая тенденция к взаимосвязи синдрома S1Q3T3 с неблагоприятным прогнозом, включающим высокую степень взаимосвязи с повышенным уровнем сердечных биомаркеров (31% Тропонин+ по сравнению с 13% Тропонин-, р>0,05) [47] и тенденцию к взаимосвязи у пациентов с высоким риском летального исхода или развития осложнений (у 45% пациентов высокого риска, 18% умеренного риска, 14% низкого риска, р>0,05) [24]. Более того, частота регистрации S1Q3T3 увеличивалась по мере увеличения СДЛА, так данный признак встречался у 57% пациентов с СДЛА >40 мм рт.ст. по сравнению лишь с 43% с СДЛА <40 мм рт.ст. [22]. По результатам другого исследования было выявлено, что синдром S1Q3T3 имел ОШ 2,21 для предопределения госпитальной смертности при острой ТЭЛА, однако доверительный интервал выходил за пределы 1,45, тогда как в других исследованиях статистически значимых различий смертности среди пациентов с синдромом S1Q3T3 и без него не выявлено, хотя эти исследования были ограничены малым размером выборок [25, 38].
Интересен тот факт, что в работе Zh.-Q. Zhan и соавт. [20] отмечалось, что при исходной постановке диагноза ТЭЛА синдром S1Q3T3 встречался у 25% пациентов, а синдром S1Q3 - у 30% пациентов, в то время как при ухудшении показателей гемодинамики частота регистрации синдрома S1Q3 статистически значимо увеличивалась (75%, p=0,004), а S1Q3T3 - нет (45%, p=NS). В работе G. GaLLota и соавт. было установлено, что синдром S1Q3 выявлялся у 15% пациентов, у которых развивалось нарушение гемодинамики по сравнению с 2% пациентов без этого симптома (p=0,04) [54]. Когда синдром S1Q3T3 проанализировали в соответствии с его отдельными компонентами, зубец Q в отведении III был выявлен у 71% пациентов, а зубец S в отведении I - у 69% пациентов с острой массивной или субмассивной ТЭЛА [31]. В другом исследовании подчеркивалось, что при ТЭЛА зубец S в отведениях I и aVL встречался у 73% пациентов, а зубец Q в отведениях III и aVF - у 49% пациентов, тогда как инверсия зубца Т в отведениях III и aVF наблюдалась у 33% пациентов [11]. Что касается прогностической ценности в работе М.С. Тооси и соавт. было обнаружено, что зубец S в отведении I и зубец Q в отведении III были взаимосвязаны с нарушением сократимости ПЖ (58% по сравнению с 23%, p<0,001, и 55% по сравнению с 25%, p<0,05, соот-
V
4
V
6
ветственно) [41]. Следует отметить, что инверсия зубца Т была наиболее частым ЭКГ-признаком у пациентов с более длительным анамнезом заболевания, многие из таких пациентов имели длительность симптоматики более 7 дней [11]. Принимая во внимание описанные результаты, авторы предположили, что синдром S1Q3, вероятно, является более чувствительным ЭКГ признаком для ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой и может быть полезным для стратификации риска при ТЭЛА [20].
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что синдром S1Q3T3 может чаще встречаться в острую фазу ТЭЛА, так как транзиторный синдром S1Q3T3 появляется в острую фазу дисфункции ПЖ [15] и имеет тенденцию исчезать во время хронической фазы ТЭЛА [22].
Синдром S1Q3T3 может быть нечувствительным критерием для диагностики всех ТЭЛА, он очень специфичен для всех ТЭЛА (97%) [19] и имеет достоверное прогностическое значение для предсказания того, у каких пациентов наиболее вероятно развитие перегрузки ПЖ или неблагоприятных событий. Также более вероятно выявление данного признака во время острой фазы ТЭЛА. Тем не менее обнаружение синдрома Б1й3 может быть более важным для стратификации риска при ТЭЛА, учитывая его более частую встречаемость при ТЭЛА с нестабильностью гемодинамики.
ОТКЛОНЕНИЯ НА ЭКГ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫЕ В 21-БАЛЛЬНУЮ ЭКГ-ШКАЛУ Депрессия сегмента 5Т
Хотя депрессия сегмента ST не относится к ЭКГ-признакам, включенным в 21-балльную ЭКГ-шкалу К. Даниэля, в ряде исследований была описана потенциальная прогностическая значимость данного признака (рис. 2). В работе Р. КиШ и соавт. указывалось, что депрессия сегмента ST в отведениях V4-V6 имелась у 26% всех пациентов с острой ТЭЛА, 24% из них выжили и 46% умерли (р=0,03), а 22% не имели госпитальных осложнений, в то время как у 40% развивались госпитальные осложнения (р=0,003) [26]. Ранее авторами было определено, что депрессия сегмента ST в этих отведениях имела ОШ 2,31 (р=0,05) для внутрибольничной смертности [16]. Другой группой исследователей было установлено, что депрессия сегмента ST в отведениях I, II и V4-V6 имелась на ЭКГ у 38% выживших пациентов с острой ТЭЛА по сравнению с 49% среди умерших (р=0,03), с отрицательным предсказательным значением 81% для 30-дневной смертности [14]. Кроме того, при острой ТЭЛА была отмечена взаимосвязь депрессии сегмента ST в отведениях V4-V6 с кардиогенным шоком (52% по сравнению с 25%, ОШ 4,35, р<0,001) [18], положительным тропониновым тестом (40% по сравнению с 14%, р=0,0001) [16] и ухудшением показателей гемодинамики [20]. Подтверждая эти результаты, Zh.-Q. Zhan и соавт. в своей работе указывали, что депрессия сегмента ST в отведениях V4-V6 регистрировалась у 10% пациентов при исходной постановке диагноза ТЭЛА и 90% пациентов, у которых развивалось нарушение гемодинамики (р=0,001). Авторы получили схожие результаты по депрессии сегмента ST в отведени-
ях V5 и V6 и у пациентов, у которых исходно этих отклонений не выявлялось, однако при нарушении гемодинамики они отмечались у 90% пациентов (p=0,001) [20]. Следует отметить, что этой же группой исследователей были получены подобные результаты по депрессии сегмента ST в отведении I, причем исходно она регистрировалась лишь у 5% пациентов при установлении диагноза ТЭЛА и у 100% пациентов с ТЭЛА при ухудшении показателей гемодинамики. Наконец появилось основание полагать, что депрессия сегмента ST чаще встречается в острой форме ТЭЛА, а не в хронической [45].
В других исследованиях не обнаружено выраженной взаимосвязи между депрессией сегмента ST и исходами ТЭЛА, хотя в этих обзорах отдельно не рассматривалось каждое отведение, в котором отмечалась депрессия сегмента ST, что могло ограничивать научно-практическую ценность исследований. В исследовании К. Janata и соавт. не установлено достоверных различий по внутри-больничной смертности среди пациентов с массивной или субмассивной ТЭЛА [59]. В ряде других исследований не выявлено статистически достоверных различий по частоте встречаемости депрессии сегмента ST у пациентов из разных групп риска ТЭЛА на основании клинических исходов или количества отведений с инверсией зубца Т [22, 24, 36], а также не выявлена взаимосвязь между депрессией сегмента ST и увеличением ПЖ [19].
Подъем сегмента ST
Ряд клинических случаев подъема сегмента ST был описан в контексте прогностической взаимосвязи с острой формой ТЭЛА (см. рис. 2). Некоторые исследователи оценивали роль подъема сегмента ST в любом отведении в качестве предиктора исходов в острой форме ТЭЛА. Подъем сегмента ST на 1 мм или более в любом отведении кроме aVR был отмечен у 16-48% пациентов, однако не выявлено точной прогностической взаимосвязи данного признака с тяжестью ТЭЛА [22, 24, 36]. Подъем сегмента ST в любом отведении также не имел прогностического значения для увеличения ПЖ [19]. В то время как было установлено, что подъем сегмента ST в отведении V2 взаимосвязан с ухудшением гемодинамики при ТЭЛА (указанный признак исходно отмечался лишь у 5% пациентов по сравнению с 45% пациентов после появления гемодинамических нарушений, p=0,003), но аналогичная взаимосвязь не выявлена для подъема сегмента ST в отведении V3 [20]. Кроме того, было установлено, что подъем сегмента ST в отведениях I, II и V4-V6 чаще встречался у умерших по сравнению с выжившими пациентами (16% по сравнению с 6%, p=0,001) со специфичностью 94% для 30-дневной смертности [14]. Наиболее убедительные доказательства, свидетельствующие о возможном прогностическом значении при ТЭЛА, могут быть найдены для подъема сегмента ST в отведениях III, V1 и aVR, как описано ниже.
Подъем сегмента ST в III отведении. В последнее время подъем сегмента ST в отведении III все чаще стал привлекать внимание исследователей в качестве возможного прогностического маркера при острой ТЭЛА (см. рис. 2).
В ряде научных работ было отмечено, что данный признак присутствовал лишь у примерно 13% пациентов с острой ТЭЛА, однако он имелся у 30% умерших пациентов и лишь у 11% выживших (p=0,03) [26], с ОШ 2,64 для внутри-больничной смертности (p=0,048) [63]. Подъем сегмента ST в отведении III также был взаимосвязан с развитием осложнений во время госпитализации (23% по сравнению с 10%, p=0,000) [26], кардиогенного шока (29% по сравнению с 9%, ОШ 2,46, p=0,004) [18], нестабильности гемодинамики (0% исходно по сравнению с 65% после развития гемодинамических нарушений, p=0,001) [20] и повышенным уровнем тропонина (22% Тропонин+ по сравнению с 7% Тропонин-, p=0,0006) [16].
Подъем сегментаSTв отведении V. в последние годы исследователи все больше внимания уделяют подъему сегмента ST в отведении с точки зрения его прогностического значения в острой форме ТЭЛА (см. рис. 2). Определен данный признак у 25-34% пациентов с острой ТЭЛА [18, 26]. Он является независимым прогностическим ЭКГ-признаком для внутрибольничной смертности (он регистрировался у 61% умерших пациентов и только у 20% выживших пациентов, p=0,0001; ОШ 4,47, p=0,0003), а также для развития внутрибольничных осложнений (52% пациентов с осложнениями по сравнению с 16% без осложнений, p=0,000; ОШ 3,99, p=0,00017) [26]. Также была установлена его взаимосвязь с риском развития кардиогенного шока (57% по сравнению с 16%, ОШ 6,78, p<0,001), однако он не являлся предиктором выживаемости при кардиогенном шоке [18]. Другие исследователи сообщали о взаимосвязи данного признака с нестабильностью гемодинамики (5% исходно по сравнению с 85% при развитии нарушений гемодинамики, p=0,001) [20], положительным тропониновым тестом (43% по сравнению с 10%, p=0,0001; 40% по сравнению с 10%, p=0,002) [16, 53], дисфункцией ПЖ (12% по сравнению с 3%, p<0,05) [53] и эскалацией терапии (40% по сравнению с 13%, p=0,02), хотя в этом более позднем исследовании не подтверждено, что подъем сегмента ST в отведении Vj является предиктором внутрибольничной смертности [53]. Только в одном исследовании не подтверждено достоверное прогностическое значение подъема сегмента ST в отведении V5 для смертности среди пациентов с массивной и субмассивной ТЭЛА, хотя и была отмечена тенденция к более высокой смертности у пациентов с данным ЭКГ-признаком в массивной форме ТЭЛА (41% умерших против 27% выживших) [59].
Подъем сегмента ST в отведении aVR. Наконец, все чаще в качестве прогностического маркера стал рассматриваться подъем сегмента ST в отведении aVR (см. рис. 2), несмотря на то что в прошлом данное отведение часто исключали из анализа ЭКГ при острой ТЭЛА [22, 36]. Отмечается присутствие данного признака у 30-43% пациентов с острой формой ТЭЛА [18, 26, 59]. Он был взаимосвязан с более высокой смертностью (67% по сравнению с 40%, p=0,004) [26], развитием госпитальных осложнений (70% по сравнению с 36%, p=0.000; ОШ 2,49, p=0,002) [26], ухудшением показателей гемодинамики (исходно 5% и 95% при появлении гемодинамической не-
стабильности, p=0,001) [20] и кардиогенным шоком (65% по сравнению с 30%, ОШ 4,35, p<0,001) [18].
В 2 исследованиях проводилась тщательная оценка прогностической роли подъема сегмента ST в отведении aVR при острой ТЭЛА. Обеими группами исследователей -К. Janata и соавт. и P. KukLa и соавт. - было обследовано большое количество пациентов с острой ТЭЛА (396 и 293 соответственно) и установлено, что подъем сегмента ST в отведении aVR имелся у 34,3% и 45,3% пациентов соответственно [59, 64]. Также группами исследователей было выявлено, что у пациентов с данным ЭКГ-признаком чаще отмечался положительный тест на тропонин (0,035 по сравнению с 0,01, p<0,001; 64,8% по сравнению с 27,9% пациентов, p<0,001), гипотензия с систолическим АД <90 мм рт.ст. (17% по сравнению с 6,5%, p=0,001; 27% по сравнению с 10%, p<0,001), чаще требовалось проведение тромболитической терапии (29,1% по сравнению с 7,5%, p<0,001; 14,3% по сравнению с 5,6%, p=0,009) и была выше внутрибольничная смертность (10,3% по сравнению с 5,4%, p=0,07, 16,5% по сравнению с 6,9%, p=0,009) [59, 64]. Кроме того, К. Janata и соавт. продемонстрировали, что у пациентов с острой ТЭЛА и подъемом сегмента ST в отведении aVR чаще выявлялись эхокардиографические признаки дисфункции ПЖ (74,5% по сравнению с 47%, p<0,001), центральной ТЭЛА по данным КТ-ангиопульмонографии (51% по сравнению с 29%, p<0,001), а также чаще отмечалось тахипноэ (31% по сравнению с 12%, p<0,001), одышка в покое (45% по сравнению с 29%, p=0,002), обмороки (16% по сравнению с 6,5%, p=0,002) и тахикардия (37% по сравнению с 23%, p=0,003) [59]. В то время как P. KukLa и соавт. определили, что у пациентов с острой ТЭЛА и подъемом сегмента ST в отведении aVR чаще требовалось применение поддерживающей терапии вазопрессорами (29,3% по сравнению с 7,5%, p<0,001), была выше частота развития внутрибольничных осложнений (38,3% по сравнению с 12,5%, p<0,001), а также у них была выше вероятность обнаружения других отклонений на ЭКГ, таких как инверсия зубца Т в нижних отведениях, подъем сегмента ST в отведении III, подъем сегмента ST в отведении V1, депрессия сегмента ST в отведениях V4-V6, БПНПГ, QR в отведении V1, а также синдрома S1Q3T3 [64]. Таким образом, обе группы исследователей под руководством К. Janata и P. KukLa продемонстрировали, что подъем сегмента ST в отведении aVR взаимосвязан с более тяжелым течением ТЭЛА и коррелирует с уровнем ряда маркеров тяжести при острой ТЭЛА. Для получения более убедительных доказательств требуется проведение дальнейших исследований.
qR/QR/Qrв отведении V1
В настоящее время все больше внимание стали уделять потенциальной прогностической ценности обнаружения комплексов qR, QR, ОШ Qr в отведении V1 на ЭКГ при ТЭЛА (см. рис. 2). Эти ЭКГ-признаки являются маркерами перегрузки или дисфункции ПЖ [16]. В 2003 г. в своем исследовании N. Kucher и соавт. установили, что комплекс QR в отведении V1 встречался у 19% паци-
ентов с ТЭЛА и ни у одного пациента без ТЭЛА (р<0,0001), что соответствовало низкой чувствительности: всего лишь 19%, однако высокой специфичности - 100% при отрицательном предсказательном значении - 100% [53]. Авторы также установили, что данные признаки были взаимосвязаны с дисфункцией ПЖ (31% с дисфункцией ПЖ по сравнению с 3% без дисфункции ПЖ, р<0,01) и положительным тропониновым тестом (36% по сравнению с 19%, р=0,008). Сходные результаты были получены Р. КиШ и соавт., которые обнаружили, что у пациентов с ТЭЛА и положительным тропониновым тестом более вероятно выявлялся комплекс qR в отведении V1 по сравнению с пациентами с отрицательным тропониновым тестом (16% по сравнению с 5%, р=0,007) [16]. При проведении логистического регрессионного анализа данный ЭКГ-признак имел ОШ 4,45 для предопределения внутрибольничной смертности (р=0,0039). В другой работе этих же авторов было показано, что у пациентов с ТЭЛА комплексы qR или QR в отведении VI чаще выявлялись у пациентов с кардиогенным шоком, а не у пациентов без него (25% по сравнению с 8%, р<0,001), что соответствовало ОШ 3,63 для взаимосвязи с кардиогенным шоком [18]. QR в отведении V1 также был взаимосвязан с потребностью в усилении терапии (55% по сравнению с 6%, р<0,0001) [53], развитием внутрибольничной осложнений (21% по сравнению с 8%, р=0,004), 26 и общей смертностью (признак имелся у 30% умерших по сравнению с 9% выживших, р=0,0002) [26]. Позднее Zh.Q. Zhan и соавт. сообщали о появлении комплекса Qr у 35% пациентов при развитии гемодинамической нестабильности при ТЭЛА. Предполагая, что еще у 2 других пациентов комплекс Qr появлялся вследствие трансформации зазубренного зубца S либо БПНПГ, в целом у 45% пациентов с ТЭЛА, у которых определялись признаки гемодинамической нестабильности, регистрировался данный комплекс [20]. Полученные результаты предоставили основания Zh.-Q. Zhan и соавт. полагать, что комплекс Qr может быть прогностически взаимосвязан с более тяжелыми проявлениями ТЭЛА.
Низкий вольтаж комплекса
Низкий вольтаж комплекса QRS в периферических отведениях (определяемый при наибольшем общем отклонении комплекса QRS от изолинии менее 5 мм во всех отведениях с конечностей) является частой находкой на ЭКГ при острой ТЭЛА, хотя сообщаемая частота встречаемости существенно разнится по данным различных исследований и варьирует от 3 до 30% [10-12, 24, 36, 37, 50, 51, 65]. Было отмечено, что это изменение на ЭКГ чаще может встречаться у пациентов с ТЭЛА, а не у пациентов с ОКС [12].
Как и другие описанные отклонения на ЭКГ, низкий вольтаж комплекса QRS, вероятно, взаимосвязан с более тяжелой формой ТЭЛА. Действительно, хотя низкий вольтаж комплекса QRS встречался лишь у 19% пациентов в одной серии клинических случаев, 75% из этих пациентов имели СДЛА >40 мм рт.ст. [22]. Было также обнаружено, что низкий вольтаж в периферических отведениях
статистически значимо чаще встречался у умерших пациентов с острой ТЭЛА по сравнению с выжившими (35% по сравнению с 22%, р=0,005) [14]. Хотя этот признак коррелировал лишь с 35% чувствительностью для предопределения 30-дневной смертности, его специфичность была более существенной - около 79% с отрицательной предсказательной значимостью 81% [14]. Данный ЭКГ-признак также был независимо взаимосвязан с кардиогенным шоком с ОШ 3,44 (р<0,001) [18].
Однако не во всех исследованиях была обнаружена взаимосвязь низкого вольтажа комплекса QRS и тяжести ТЭЛА. Не было установлено ни корреляции между уровнем тропонина и наличием низкого вольтажа комплекса QRS [16], ни взаимосвязи тропонина с дисфункцией ПЖ [15]. Хотя статистически значимой взаимосвязи этого ЭКГ-признака с частотой внутрибольничных осложнений или смертностью не отмечено, была выявлена статистическая тенденция к достижению взаимосвязи, притом что у 50% пациентов с ТЭЛА из группы высокого риска регистрировался низкий вольтаж по сравнению с 15% пациентов из группы низкого риска (р>0,05) [24]. В то же время низкий вольтаж комплекса QRS был взаимосвязан со статистически незначимым увеличением смертности (12% по сравнению с 7%, р>0,05) и развитием госпитальных осложнений (12% по сравнению с 6%, р>0,05) [26]. В другом исследовании, направленном на анализ низкого вольтажа комплекса QRS во фронтальной плоскости, не установлено статистически значимой взаимосвязи данного признака с увеличением ПЖ [19], хотя и было обнаружено, что общая специфичность его высока и составляет 99% при всех ТЭЛА. Наконец, еще в одном исследовании, в котором оценивалась частота встречаемости низкого вольтажа комплекса QRS во фронтальной плоскости, выявлена низкая распространенность данного признака (6%) с отсутствием достоверных различий между пациентами с ТЭЛА и без нее [51]. Примечательно, что низкий вольтаж комплекса QRS несколько чаще встречался у пациентов с хронической ТЭЛА, а не с острой ТЭЛА, хотя эти данные не были статистически достоверны (15,1% по сравнению с 5,2%, р=0,07) [45].
Отклонение электрической оси сердца
В ряде исследований была изучена потенциальная прогностическая роль отклонения электрической оси (ЭОС) сердца при острой ТЭЛА с фокусом либо на отклонение ЭОС вправо, либо, несколько реже, на отклонение ЭОС влево.
В отношении отклонения ЭОС вправо в исследовании N. Agrawal и соавт. было установлено, что этот признак встречался у 38,4% выживших пациентов по сравнению с 72% умерших и у 48,7% пациентов с тяжелым состоянием при ТЭЛА (р=0,002) [23]. N. Kumasaka и соавт. было выявлено, что отклонение ЭОС вправо взаимосвязано с ОШ 10,5 с риском внутрибольничной смерти (р=0,006) [45]. N. Егтп^ и соавт. подтвердили взаимосвязь между отклонением ЭОС вправо и тяжестью ТЭЛА, при этом данный ЭКГ-признак встречался у 3% пациентов
с ТЭЛА низкого риска, 15% с субмассивной ТЭЛА и 28% с массивной ТЭЛА (р=0,009) [66], тогда как Т. Yoshinaga и соавт. обнаружили взаимосвязь между отклонением ЭОС вправо и тяжестью ТЭЛА, что определялось уровнем СДЛА>40 мм рт.ст., при этом данный ЭКГ-признак выявлялся лишь у пациентов в этой группе высокого риска [22]. Однако в ряде исследований не установлено взаимосвязи между отклонением ЭОС вправо и увеличением уровня сердечных биомаркеров [16], увеличением ПЖ [19], стратификацией риска для ТЭЛА [24, 36], риском развития внутрибольничных осложнений [26] или смертностью [26].
В отношении обнаружения отклонения ЭОС влево на ЭКГ в большинстве исследований не установлено значимой взаимосвязи с повышением уровня сердечных биомаркеров [16], увеличением ПЖ [19], тяжестью ТЭЛА [22, 36, 66], развитием осложнений [26] или смертностью [26]. Фактически только в одном исследовании была выявлена взаимосвязь между отклонением ЭОС влево и тяжестью ТЭЛА, при этом М. ^иде и соавт. наблюдали в целом наличие отклонения ЭОС влево у 8% пациентов с острой ТЭЛА, и все они находились в группе очень высокого риска (р=0,024) [24].
В то же время в работе N. КисЬ^г и соавт. оценивали отклонение ЭОС сердца при ТЭЛА и определяли повышенный уровень сердечных биомаркеров у пациентов со смещением вектора ЭОС по часовой стрелке в пре-кардиальных отведениях или с углом альфа >50°, однако взаимосвязи с потребностью в усилении терапии или с внутрибольничной смертностью не обнаружено [53].
Фрагментация комплекса QRS
Фрагментация комплекса QRS или зазубренный комплекс все чаще рассматриваются с точки зрения возможной взаимосвязи с ТЭЛА, особенно у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Было установлено наличие данного ЭКГ-признака почти у 20% пациентов с кардио-генным шоком и ТЭЛА по сравнению с 8% пациентов с ТЭЛА без кардиогенного шока и определено, что он является независимым предиктором кардиогенного шока по данным многофакторного регрессионного анализа с ОШ 3,00 [18]. Отклонение от нормы формы комплекса QRS в отведении V1 также было выявлено у 20% пациентов с ТЭЛА, но частота его встречаемости увеличивалась до 95% среди пациентов, у которых в дальнейшем появлялась гемодинамическая нестабильность [20], что вновь подтверждало возможную корреляцию данного признака с тяжестью ТЭЛА. Однако не установлено взаимосвязи его со смертностью [18] или с увеличением уровня сердечных биомаркеров [16], а описание данного признака в литературе ранее часто не встречались, за исключением последних лет.
Наджелудочковая тахикардия
В небольшом количестве исследований оценивали прогностическую роль тахикардии по данным ЭКГ без дифференцировки синусовой тахикардии или другой тахиаритмии. В работе N. Ки^ег и соавт. отмечалось,
что частота сердечных сокращений (ЧСС) по данным ЭКГ >100 в минуту была взаимосвязана с усилением терапии у 70% пациентов с ТЭЛА по сравнению с 27% пациентов без тахисистолии [53]. Тахикардия по данным ЭКГ также была взаимосвязана с более высокой смертностью (данный признак отмечался у 40% умерших по сравнению с 23% выживших, ОР по данным многофакторного анализа 2,4, р=0,003; ОШ 4,21, р=0,026) [16, 25]. Однако в других исследованиях не подтверждено прогностической взаимосвязи тахисистолии на ЭКГ с различными группами риска ТЭЛА [66], внутрибольничной смертностью [53] или положительным результатом теста на сердечные биомаркеры [53].
В то же время в недавнем крупном исследовании с участием 975 пациентов, проведенном Р. Кик1л и соавт., фибрилляция предсердий была обнаружена у 231 (24%) пациента с острой ТЭЛА, причем она была взаимосвязана с более высоким риском смерти (23% по сравнению с 12%, ОШ 2,1, р<0,001) и развитием осложнений (31% по сравнению с 20%, ОШ 1,8, р< 0,001) [67]. В другом исследовании, значительно меньшем по объему, также было выявлено, что фибрилляция предсердий взаимосвязана с высоким риском развития осложнений во время госпитализации (32% по сравнению с 18%, р=0,01), однако при проведении многофакторного анализа различия оказались статистически незначимыми [26]. В еще одном небольшом исследовании была установлена взаимосвязь с более высокой смертностью с пограничной статистической значимостью (29% по сравнению с 10%, ОШ по данным многофакторного анализа - 2,8, р=0,05) [25], но по результатам других исследований достоверная взаимосвязь этого признака со смертностью не подтверждена (33% по сравнению с 20%, р=0,07, ОШ =N5) [16, 26], так же как и не обнаружена взаимосвязь с кардиогенным шоком (ОШ 1,63, р>0,05) [18]. И наконец, фибрилляция предсердий не была предиктором положительного теста на сердечные биомаркеры [16, 47] или увеличения ПЖ [19].
pPulmonale
Термин «ppulmonale» обозначает высокий остроконечный зубец на ЭКГ с амплитудой более 2,5 мм в нижних отведениях или более 1,5 мм в отведениях V1 и V,,. Его появление вызвано увеличением правого предсердия, главным образом в результате развития легочной гипертензии [17, 22]. Сообщалось, что признак ppulmonale встречался у 0-19% пациентов с острой ТЭЛА [15, 22, 24, 36]. В небольшом количестве исследований оценивалось прогностическое значение ppulmonale при острой ТЭЛА, однако ни в одном исследовании не выявлено достоверной взаимосвязи между ppulmonale и исходами при острой ТЭЛА, включая отсутствие статистически значимых различий по степени тяжести ТЭЛА [24, 36], риском развития госпитальных осложнений [26] или смертности [26]. Также не подтверждено взаимосвязи с увеличением ПЖ [19] или увеличением уровня сердечных биомаркеров [16]. В одном исследовании сообщалось, что из 4 пациентов с острой ТЭЛА и ppulmonale на ЭКГ (19% из всех пациентов
с острой ТЭЛА) 3 пациента имели СДЛА > 40 мм рт.ст., однако данное исследование ограничено малым размером выборки [22]. Не определено большого прогностического значения рри1топа1е при ТЭЛА.
Удлинение интервала 0-Т
Увеличивается число данных, свидетельствующих
0 потенциальной прогностической роли удлиненного интервала 0-Т при острой ТЭЛА. Хотя большинство данных представляют сообщения об отдельных клинических случаях [68-70], G. РипикоНи и соавт. описали серию из 5 клинических случаев острой ТЭЛА с удлинением интервала 0-Т и инверсией зубца Т во всех отведениях (3,5% из принимавших участие в исследовании пациентов с ТЭЛА), во всех случаях у пациентов имелись гемодинамически значимые изменения, включая, станинг или гипокинез ПЖ и дилатацию или парадоксальное движение межжелудочковой перегородки [71].
1 пациент умер, а остальные выжили, отклонения на ЭКГ у них постепенно по истечении недели исчезли. Позднее Б. Вирра]'агп^аш и соавт. провели ретроспективный анализ данных по 300 пациентам и обнаружили, что при наличии удлиненного интервала 0-Тс (>460 мс) статистически значимо чаще отмечалась дилатация ПЖ (ОШ 1,8) и систолическая дисфункция (ОШ 3,1). Кроме того, в группе пациентов с удлиненным интервалом 0-Тс длительность госпитализации и пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии была больше (ОШ 4,1 и 2,3 соответственно), у них чаще отмечались эпизоды гипотензии и требовалось проведение тром-болитической терапии (ОШ 4,3 и 7,7 соответственно). Не выявлено статистически значимых различий по вну-трибольничной смертности. Для более точного определения потенциальной роли удлиненного интервала 0-Т в качестве прогностического маркера при острой ТЭЛА требуется проведение дальнейших исследований.
Дисперсия интервала 0-Т
Дисперсии (вариабельности) корригированного интервала 0-Т (0-ТсС) также стали уделять все больше внимания в отношении вероятной прогностической роли при ТЭЛА. N. Егтп'э и соавт. разделили пациентов по группам риска на основании баллов по 21-балльной ЭКГ-шкалы Даниэля и обнаружили, что величина 0-ТсС была больше у пациентов из группы высокого риска (95,9+33,2) по сравнению с группой низкого или умеренного риска (59,5+23,4, р<0,001 и 69,2+21, р=0,01 соответственно) [66]. Авторы также установили, что у умерших в результате острой ТЭЛА пациентов исходно величина 0-ТсС была статистически значимо больше по сравнению с таковой у выживших пациентов (89,1+45,5 по сравнению с 65+22,9, р=0,001), при этом чувствительность и специфичность данного признака для предопределения риска смерти составляла 71 и 73% соответственно (р=0,001). Кроме того, ученые обнаружили выраженную корреляцию между 0-Тсс1 и количеством баллов по ЭКГ-
шкале (r=0,69, p<0,001), а также уровнем давления в легочной артерии (r=0,27, p=0,05).
Синдром Бругада
Хотя авторы данной работы не нашли исследований с описанием синдрома Бругада (рис. 3) при острой ТЭЛА, которые бы соответствовали критериям включения в данный обзор для наблюдательного исследования или серии случаев с предопределенными конечными точками, все же были обнаружены сообщения об отдельных клинических случаях и небольшой серии случаев, в которых была показана взаимосвязь с данным ЭКГ-признаком [72, 73]. Для определения того, есть ли достоверная прогностическая взаимосвязь между ТЭЛА и данным ЭКГ-признаком, требуется дальнейшее изучение потенциальной роли синдрома Бругада при острой ТЭЛА.
Комбинация отклонений на ЭКГ
В ряде исследований была оценена прогностическая роль комбинации отклонений на ЭКГ, в частности роль неспецифических отклонений сегмента ST или зубца T при ТЭЛА, и было обнаружено прогностическое значение этих признаков при ТЭЛА. В исследовании P. KukLa и соавт. была показана взаимосвязь между подъемом сегмента ST по меньшей мере в одном отведении (III, aVR и Vj-V4) или депрессии сегмента ST по меньшей мере в двух боковых отведениях и смертностью (ОШ 6,35, p=0,007), но взаимосвязи с общими признаками ишемии или отрицательным зубцом Т не выявлено [17]. В работе P.D. Stain и соавт. сообщалось о взаимосвязи с неспецифическими изменениями зубца Т и увеличением ПЖ (33% по сравнению с 24%, p=0,002), а также взаимосвязи между изменениями сегмента ST или зубца Т и увеличением ПЖ (52% по сравнению с 28%, p<0,0001) [19]. И наконец, в исследовании Zh.-Q. Zhan и соавт. был обнаружен ряд комбинаций признаков, предопределявших развитие гемодинамической нестабильности, включая такие как подъем сегмента ST в отведении aVR с сопутствующей депрессией сегмента ST в отведениях I и V4-V6, подъем сегмента ST в отведениях V5-V3/V4, подъема сегмента ST в отведениях III и/или VyV2 с сопутствующей депрессией сегмента ST в отведениях VyV5 и V6 и подъем и депрессию сегмента ST с сопутствующим синдромом S1Q3 и/или изменением формы комплекса QRS в отведении Vj (для всех статистическая значимость составляла p<0,001) [20]. В то же время в работе С. Escobar и соавт. сообщалось об отсутствии взаимосвязи отклонений от нормы сегмента ST или зубца T с выживаемостью [25], не выявлено значимой взаимосвязи между депрессией сегмента ST и инверсией зубца Т в отведениях V5-V4 и эмболией ствола легочной артерии по сравнению с периферической эмболизацией [46], а также не установлена связь между изменениями комплекса ST-T и увеличением уровня тропонина [47].
Учитывая, что в указанных исследованиях изучались различные комбинации признаков, трудно сделать ка-
II
III
aVR aVL aVF
M w
Рис. 3. ЭКГ пациента с острой тромбоэмболией легочной артерии, демонстрирующая наличие синдрома Бругада 1-го типа (воспроизведено по [73])
кие-либо определенные выводы о ценности этих комбинаций для прогнозирования при ТЭЛА, в связи с чем требуется их дальнейшее изучение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Острая форма ТЭЛА по-прежнему остается частой причиной сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Все большее количество данных свидетельствует о том, что ЭКГ может играть важную прогностическую роль при ТЭЛА, особенно если современные методы обследования недоступны. Разработка K. Daniel и соавт. прогностической 21-балльной ЭКГ-шкалы была смелой попыткой использовать удобный для применения клинический электрокардиографический метод обследования в качестве инструмента прогнозирования. Однако в последние годы были получены сведения в пользу того, что ряд отклонений на ЭКГ, которые могут нести важную прогностическую информацию, не включены в данную шкалу. К таким отклонениям относятся инверсия зубца Т в различных отведениях помимо прекардиальных: депрессия сегмента ST, подъем сегмента ST, комплекс QR, фрагментация комплекса QRS, фибрилляция предсердий. К другим отклонениям на ЭКГ, прогностическое значение которых требует дальнейшего подтверждения, относятся низкий вольтаж комплекса QRS, отклонение ЭОС, ppulmonale, удлинение интервала Q-T, величина дисперсии Q-T и синдром Бругада. В то же время значение ЭКГ для выявления пациентов с низким прогностическим риском пока еще окончательно не определено. Все это свидетельствует в пользу необходимости проведения метаанализа для установления прогностической роли приведенных выше отклонений на ЭКГ и возможного пересмотра ЭКГ-шкалы, применение которой могло бы способствовать предопределению исходов и тяжести ТЭЛА.
V
i
V
2
V
я
V
á
V
V
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Дигби Женевьева К. (Digby Geneviève C.) - врач, член F.R.C.P.C, Медицинский отдел, Кингстонская больница общего профиля, Университет Куинс, Кингстон, Онтарио, Канада
Кукла Петр (Kukla Piotr) - врач, кандидат медицинских наук, Отделение кардиологии и внутренних болезней, Специализированная больница, Горлице, Польша
Чжань Чжон-Кюн (Zhan Zhong-Qun) - врач Отделение кардиологии, Больница Тайхэ, Медицинский университет Хубэй, Шиян, Китай
Пасторе Карлос А. (Pastore Carlos A.) - врач, Отделение клинической электрокардиографии, Институт сердца (InCor), Клиническая больница, медицинский факультет, Университет Сан-Паулу, Сан-Паулу, Бразилия Пиотровиц Рышард (Piotrowicz Ryszard) - врач Центра телекардиологии, Институт кардиологии, Варшава, Польша Шапачник Эдгардо (Schapachnik Edgardo) - врач, Иберо-американский форум по аритмиям в Интернете (Iberoamerican Forum of Arrhythmias in the Internet, FIAI), Буэнос-Айрес, Аргентина
Зарэба Войцех (Zareba Wojciech) - врач, кандидат медицинских наук, Программа по продолжению кардиологических исследований, Отделение кардиологии, Медицинский центр Университета Рочестера, Рочестер, Нью-Йорк, США де Луна Антонио Байес (de Luna Antonio Bayès) - врач, ICCC -Больница Сант-Пау, Барселона, Каталония, Испания Пружик Петр (Pruszczyk Piotr) - врач, кандидат медицинских наук, Отделение внутренних болезней и кардиологии, Медицинский университет Варшавы, Варшава, Польша
Баранчук Адриан М. (Baranchuk Adrian M.) - врач, член F.A.C.C., F.R.C.P.C. Медицинский отдел, Кингстонская больница общего профиля, Университет Куинс, Кингстон, Онтарио, Канада E-mail: barancha@kgh.kari.net
ЛИТЕРАТУРА
1. Cohen A.T., AgneLLi G., Anderson F.A. et aL. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortaLity // Thromb. Haemost. 2007. VoL. 98. P. 756-764.
2. Wiener R.S., Schwartz L.M., WoLoshin S. Time trends in puLmonary emboLism in the United States: evidence of overdiagnosis // Arch. Intern. Med. 2011. VoL. 171. P. 831-837.
3. GoLdhaber S.Z., Visani L., De Rosa M. Acute puLmonary emboLism: cLinicaL outcomes in the InternationaL Cooperative PuLmonary EmboLism Registry (ICOPER) // Lancet. 1999. VoL. 353. P. 1386-1389.
4. Stein P.D., Beemath A., Matta F. et aL. CLinicaL characteristics of patients with acute puLmonary emboLism: data from PIOPED II // Am. J. Med. 2007. VoL. 120. P. 871-879.
5. Spencer F.A., Emery C., Lessard D. et aL. The Worcester Venous ThromboemboLism study: a popuLation-based study of the cLinicaL epidemioLogy of venous thromboemboLism // J. Gen. Intern. Med. 2006. VoL. 21. P. 722-727.
6. Gussoni G., Frasson S., La Regina M. et aL. Three-month mortaLity rate and cLinicaL predictors in patients with venous thromboemboLism and cancer. Findings from the RIETE registry // Thromb. Res. 2013. VoL. 131. P. 24-30.
7. BLanco-MoLina A., Rota L.L., Di Micco P. et aL. Venous thromboemboLism during pregnancy, postpartum or during contraceptive use // Thromb. Haemos. 2010. VoL. 103. P. 306-311.
8. Konstantinides S.V., Torbicki A., AgneLLi G. et aL. 2014 ESC GuideLines on the diagnosis and management of acute puLmonary emboLism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute PuLmonary EmboLism of the European Society of CardioLogy (ESC). Endorsed by the European Respiratory Society (ERS) // Eur. Heart J. 2014. VoL. 35. P. 3033-3073.
9. WeLLens H.J.J. ECG recognition of acute puLmonary emboLism // The ECG in Emergency Decision Making. 2nd ed. / ed. M.B. Conover. Amsterdam : ELsevier, 2006. P. 185-195.
10. Rodger M., MakropouLos D., Turek M. et aL. Diagnostic vaLue of the eLectrocardiogram in suspected puLmonary emboLism // Am. J. CardioL. 2000. VoL. 86. P. 807-809, A810.
11. Sreeram N., Cheriex E.C., Smeets J.L. et aL. VaLue of the 12-Lead eLectrocardiogram at hospitaL admission in the diagnosis of puLmonary emboLism // Am. J. CardioL. 1994. VoL. 73. P. 298-303.
12. Kosuge M., Kimura K., Ishikawa T. et aL. ELectrocar-diographic differentiation between acute puLmonary emboLism and acute coronary syndromes on the basis of negative T waves // Am. J. CardioL. 2007. VoL. 99. P. 817-821.
13. DanieL K., Courtney D., KLine J.A. Assessment of cardiac stress from massive puLmonary emboLism with 12-Lead ECG // Chest. 2001. VoL. 120. P. 474-481.
14. GeibeL A., Zehender M., Kasper W. et aL. Prognostic vaLue of the ECG on admission in patients with acute major puLmonary emboLism // Eur. Respir. J. 2005. VoL. 25. P. 843-848.
15. Kim S.E., Park D.G., Choi H.H. et aL. The best predictor for right ventricuLar dysfunction in acute puLmonary emboLism: comparison between eLectrocardiography and biomarkers // Korean Circ. J. 2009. VoL. 39. P. 378-381.
16. Kukla P., Dlugopolski R., Krupa E. et al. The value of ECG parameters in estimating myocardial injury and establishing prognosis in patients with acute pulmonary embolism // Kardiol. Pol. 2011. Vol. 69. P. 933-938.
17. Kukla P., McIntyre W.F., Fijorek K. et al. Use of ischemic ECG patterns for risk stratification in intermediate-risk patients with acute PE // Am. J. Emerg. Med. 2014. Vol. 32. P. 1248-1252.
18. Kukla P., McIntyre W.F., Fijorek K. et al. Electrocardiographic abnormalities in patients with acute pulmonary embolism complicated by cardiogenic shock // Am. J. Emerg. Med. 2014. Vol. 32. P. 507-510.
19. Stein P.D., Matta F., Sabra M.J. et al. Relation of electrocardiographic changes in pulmonary embolism to right ventricular enlargement // Am. J. Cardiol. 2013. Vol. 112. P. 1958-1961.
20. Zhan Z.Q., Wang C.Q., Nikus K.C. et al. Electrocardiogram patterns during hemodynamic instability in patients with acute pulmonary embolism // Ann. Noninvasive Elec-trocardiol. 2014. Vol. 19. P. 541-551.
21. Vanni S., Polidori G., Vergara R. et al. Prognostic value of ECG among patients with acute pulmonary embolism and normal blood pressure // Am. J. Med. 2009. Vol. 122. P. 257-264.
22. Yoshinaga T., Ikeda S., Shikuwa M. et al. Relationship between ECG findings and pulmonary artery pressure in patients with acute massive pulmonary thromboembolism // Circ. J. 2003. Vol. 67. P. 229-232.
23. Agrawal N., Ramegowda R.T., Patra S. et al. Predictors of inhospital prognosis in acute pulmonary embolism: keeping it simple and effective! // Blood Coagul. Fibrinolysis. 2014. Vol. 25. P. 492-500.
24. Kosuge M., Kimura K., Ishikawa T. et al. Prognostic significance of inverted T waves in patients with acute pulmonary embolism // Circ. J. 2006. Vol. 70. P. 750-755.
25. Escobar C., Jimenez D., Marti D. et al. Prognostic value of electrocardiographic findings in hemodynamically stable patients with acute symptomatic pulmonary embolism // Rev. Esp. Cardiol. 2008. Vol. 61. P. 244-250.
26. Kukla P., Dlugopolski R., Krupa E. et al. Electrocardiography and prognosis of patients with acute pulmonary embolism // Cardiol. J. 2011. Vol. 18. P. 648-653.
27. Nakos G., Kitsiouli E.I., Lekka M.E. Bronchoalveolar lavage alterations in pulmonary embolism // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. Vol. 158. P. 1504-1510.
28. Smulders Y.M. Pathophysiology and treatment of haemodynamic instability in acute pulmonary embolism: the pivotal role of pulmonary vasoconstriction // Cardio-vasc. Res. 2000. Vol. 48. P. 23-33.
29. Marcus J.T., Gan C.T., Zwanenburg J.J. et al. Interventricular mechanical asynchrony in pulmonary arterial hypertension: left-to-right delay in peak shortening is related to right ventricular overload and left ventricular underfilling // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 51. P. 750-757.
30. Mauritz G.J., Marcus J.T., Westerhof N. et al. Prolonged right ventricular post-systolic isovolumic period in pulmonary arterial hypertension is not a reflection of diastolic dysfunction // Heart. 2011. Vol. 97. P. 473-478.
31. Tayama E., Ouchida M., Teshima H. et al. Treatment of acute massive/submassive pulmonary embolism // Circ. J. 2002. Vol. 66. P. 479-483.
32. Wicki J., Perrier A., Perneger T.V. et al. Predicting adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism: a risk score // Thromb. Haemost. 2000. Vol. 84. P. 548-552.
33. Aujesky D., Obrosky D.S., Stone R.A. et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. Vol. 172. P. 1041-1046.
34. Jimenez D., Aujesky D., Moores L. et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism // Arch. Intern. Med. 2010. Vol. 170. P. 1383-1389.
35. Mclntyre K.M., Sasahara A.A., Littman D. Relation of the electrocardiogram to hemodynamic alterations in pulmonary embolism // Am. J. Cardiol. 1972. Vol. 30. P. 205210.
36. Stein P.D., Dalen J.E., Mclntyre K.M. et al. The electrocardiogram in acute pulmonary embolism // Prog. Car-diovasc. Dis. 1975. Vol. 17. P. 247-257.
37. Ferrari E., Imbert A., Chevalier T. et al. The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads - 80 case reports // Chest. 1997. Vol. 111. P. 537-543.
38. Kostrubiec M., Hrynkiewicz A., Pedowska-Wloszek J. et al. Is it possible to use standard electrocardiography for risk assessment of patients with pulmonary embolism? // Kardiol. Pol. 2009. Vol. 67. P. 744-750.
39. Golpe R., Castro-Anon O., Perez-de-Llano L. et al. Electrocardiogram score predicts severity of pulmonary embolism in hemodynamically stable patients // J. Hosp. Med. 2011. Vol. 6. P. 285-289.
40. Subramaniam R.M., Mandrekar J., Chang C. et al. Pulmonary embolism outcome: a prospective evaluation of CT pulmonary angiographic clot burden score and ECG score // AJR. Am. J. Roentgenol. 2008. Vol. 190. P. 1599-1604.
41. Toosi M.S., Merlino J.D., Leeper K.V. Electrocardiographic score and short-term outcomes of acute pulmonary embolism // Am. J. Cardiol. 2007. Vol. 100. P. 1172-1176.
42. Bircan A., Karadeniz N., Ozden A. et al. A simple clinical model composed of ECG, shock index, and arterial blood gas analysis for predicting severe pulmonary embolism // Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2011. Vol. 17. P. 188-196.
43. Kline J.A., Hernandez-Nino J., Rose G.A. et al. Surrogate markers for adverse outcomes in normotensive patients with pulmonary embolism // Crit. Care Med. 2006. Vol. 34. P. 2773-2780.
44. Choi B.Y., Park D.G. Normalization of negative T-wave on electrocardiography and right ventricular dysfunction in patients with an acute pulmonary embolism // Korean J. Intern. Med. 2012. Vol. 27. P. 53-59.
45. Kumasaka N., Sakuma M., Shirato K. Clinical features and predictors of in-hospital mortality in patients with acute and chronic pulmonary thromboembolism // Intern. Med. 2000. Vol. 39. P. 1038-1043.
46. Petrov D.B. Appearance of right bundle branch block in electrocardiograms of patients with pulmonary embolism
as a marker for obstruction of the main pulmonary trunk // J. Electrocardiol. 2001. Vol. 34. P. 185-188.
47. Kilinc G., Dogan O.T., Berk S. et al. Significance of serum cardiac troponin I levels in pulmonary embolism // J. Thorac. Dis. 2012. Vol. 4. P. 588-593.
48. Ullman E., Brady W.J., Perron A.D. et al. Electrocardiographic manifestations of pulmonary embolism // Am. J. Emerg. Med. 2001. Vol. 19. P. 514-519.
49. Panos R.J., Barish R.A., Whye D.W. Jr et al. The electrocardiographic manifestations of pulmonary embolism // J. Emerg. Med. 1988. Vol. 6. P. 301-307.
50. Chan T.C., Vilke G.M., Pollack M. et al. Electrocardiographic manifestations: pulmonary embolism // J. Emerg. Med. 2001. Vol. 21. P. 263-270.
51. Sinha N., Yalamanchili K., Sukhija R. et al. Role of the 12- lead electrocardiogram in diagnosing pulmonary embolism // Cardiol. Rev. 2005. Vol. 13. P. 46-49.
52. Kukla P., McIntyre W.F., Fijorek K. et al. T-wave inversion in patients with acute pulmonary embolism: prognostic value // Heart Lung. 2015. Vol. 44. P. 68-71.
53. Kucher N., Walpoth N., Wustmann K. et al. QR in V1 -an ECG sign associated with right ventricular strain and adverse clinical outcome in pulmonary embolism // Eur. Heart J. 2003. Vol. 24. P. 1113-1119.
54. Gallotta G., Palmieri V., Piedimonte V. et al. Increased troponin I predicts in-hospital occurrence of hemodynamic instability in patients with sub-massive or non- massive pulmonary embolism independent to clinical, echocardiography and laboratory information // Int. J. Cardiol. 2008. Vol. 124. P. 351-357.
55. Thames M.D., Alpert J.S., Dalen J.E. Syncope in patients with pulmonary embolism // J. Am. Med Assoc. 1977. Vol. 238. P. 2509-2511.
56. Kasper W., Meinertz T., Henkel B. et al. Echocardiography findings in patients with proved pulmonary embolism // Am. Heart J. 1986. Vol. 112. P. 1284-1290.
57. Zhong-Qun Z., Nikus K.C., Perez-Riera A.R. et al. Electrocardiographic findings in accessory right precordial leads in adults and seniors with notched S waves in lead V1-a preliminary study // Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2014. Vol. 19. P. 234-240.
58. de Luna A.B., Zareba W., Fiol M. et al. Negative T wave in ischemic heart disease: a consensus article // Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2014. Vol. 19. P. 426-441.
59. Janata K., Hochtl T., Wenzel C. et al. The role of ST-segment elevation in lead aVR in the risk assessment of patients with acute pulmonary embolism // Clin. Res. Cardiol. 2012. Vol. 101. P. 329-337.
60. McGinn S. White P. Acute cor pulmonale resulting from pulmonary embolism // JAMA. 1935. Vol. 104. P. 1473-1480.
61. Sasahara A.H.T., Cole C. et al. The Urokinase pulmonary embolism trial. A national cooperative study // Circulation. 1973. Vol. 47. P. II-1-II-108.
62. Cutforth R.H., Oram S. The electrocardiogram in pulmonary embolism // Br. Heart J. 1958. Vol. 20. P. 41-60.
63. Kukla P., Klugopolski R., Krupa E. et al. How often pulmonary embolism mimics acute coronary syndrome? // Kardiol. Pol. 2011. Vol. 69. P. 235-240.
64. Kukla P., Dlugopolski R., Krupa E. et al. The prognostic value of ST-segment elevation in the lead aVR in patients with acute pulmonary embolism // Kardiol. Pol. 2011. Vol. 69. P. 649-654.
65. Petruzzelli S., Palla A., Pieraccini F. et al. Routine electrocardiography in screening for pulmonary embolism // Respiration. 1986. Vol. 50. P. 233-243.
66. Ermis N., Ermis H., Sen N. et al. QT dispersion in patients with pulmonary embolism // Wien. Klin. Wochenschr. 2010. Vol. 122. P. 691-697.
67. Kukla P., McIntyre W.F., Koracevic G. et al. Relation of atrial fibrillation and right-sided cardiac thrombus to outcomes in patients with acute pulmonary embolism // Am. J. Cardiol. 2015. Vol. 115. P. 825-830.
68. Gowda R.M., Vasavada B.C., Khan I.A. Prolonged QT interval in acute pulmonary embolism // Int. J. Cardiol. 2004. Vol. 97. P. 335-337.
69. Bonnemeier H., Mauser W., Krauss T. et al. Significant QT-interval prolongation in pulmonary embolism -evidence for mechanoelectrical feedback // Heart. 2009. Vol. 95. P. 147.
70. Lui C.Y. Acute pulmonary embolism as the cause of global T wave inversion and QT prolongation. A case report // J. Electrocardiol. 1993. Vol. 26. P. 91-95.
71. Punukollu G., Gowda R.M., Khan I.A. et al. QT interval prolongation with global T-wave inversion: a novel ECG finding in acute pulmonary embolism // Ann Noninvasive Electrocardiol. 2004. Vol. 9. P. 94-98.
72. Wynne J, Littmann L. Brugada electrocardiogram associated with pulmonary embolism // Int. J. Cardiol.
2013. Vol. 162. P. e32-e33.
73. Zhan Z.Q., Wang C.Q., Nikus K.C. et al. Brugada phenocopy in acute pulmonary embolism // Int. J. Cardiol.
2014. Vol. 177. P. e153-e155
