Прогностическая модель аритмического синдрома на основе результатов клинико- инструментального исследования у детейс малыми сердечными аномалиями Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЦЦ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Прогностическая модель аритмического синдрома на основе результатов клинико-инструментального исследования у детей с малыми сердечными аномалиями

Томчик Н.В.1, Ляликов С.А.1, Сущевич Н.В.2

'Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Гродненская областная детская клиническая больница, Беларусь

Tomchik N.1, Lyalikau S.1, Sushchevich N.2

'Grodno State Medical University, Grodno, Belarus 2Regional Children's Hospital, Grodno, Belarus

The prognostic model of arrhythmic syndrome on the basis of the results of clinical and instrumental studies in children with small heart anomalies

Резюме. На основе результатов обследования '53 детей в возрасте от 0 до '7 лет с использованием 27клинико-инструментальных показателей построены математические модели прогнозирования прихолтеровском мониторировании частой наджелудочковой экстрасистолии (чувствительность - 77,07%, специфичность - 72,72%), синоатриальной (чувствительность - 80,'4%, специфичность - 72,73%) и атриовентрикулярной блокад (чувствительность - 77,77%, специфичность - 66,66%). Предложенные модели могут использоваться для скрининг-диагностики аритмического синдрома у детей с малыми сердечными аномалиями. Ключевые слова: дети, малые аномалии сердца, аритмия, холтеровское мониторирование.

Медицинские новости. — 2017. — №5. — С. 57—60. Summary. The mathematical models of prognosis were built on the basis of the survey of '53 children aged 0 to '7 years wtth use of as 27 clinical and instrumental parameters as the Holter monttoring of frequent supraventricular arrhythmia (sensitivity - 77.07%, specificity - 72.72%), sinoatrialblockade (sensitivity - 80.'4%, specificity - 72.73%) and atrioventricular blockade (sensitivity - 77.77%, specifictty - 66.66%). The proposed models could be taken for screening diagnostics of arrhythmic syndrome in children wtth minor cardiac abnormalities. Keywords: children, small heart anomalies, arrhythmia, Holter monitoring. Meditsinskie novosti. - 2017. - N5. - P. 57-60.

В настоящее время по-прежнему актуальную проблему в кардиологии представляет исследование причин развития аритмий у детей с малыми аномалиями сердца (МАС) и оптимизация методов их диагностики и лечения. Это обусловлено тем, что аритмический синдром может сопровождать течение МАС или быть причиной жизнеугрожающих состояний [2, 7, 9]. По данным литературы, аритмии при пролабировании митрального клапана (ПМК) встречаются в 15-90% случаев, при аномально расположенных хордах левого желудочка - у 30-80% детей [3, 9].

Длительно протекающие нарушения ритма и проводимости могут приводить к изменению гемодинамики, ремодели-рованию миокарда с развитием прогрессирующей сердечной недостаточности [3, 6, 9]. Установлено, что при естественном течении частой наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭС) у 20% детей формируется аритмогенная дилатация полостей сердца [3, 4]. Синоатриальные (СА) блокады и атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени могут быть следствием парасимпатического влияния на сердце. Поскольку не требуется специальной коррекции, они рассматриваются как вариант нормы, в результате эта категория

детей не попадает в поле зрения врача. Вместе с тем известно, что выявленная СА блокада II степени в дневное время суток с паузами ритма свыше 1800 мс является предпосылкой для формирования синдрома слабости синусового узла, а аритмия с PQ более 240 мс нарушает гемодинамику и приводит к дилатации полостей сердца. Кроме того, АВ блокады входят в симптомокомплекс таких синдромов, как синдром Бругада, удлиненный QT синдром слабости синусового узла [4]. Активно изучается удлинение QT как предиктора жизнеугрожающих аритмий, описано высокое значение дисперсии QT (dQT) при прогнозировании внезапной смерти у взрослых с аритмическим синдромом [4, 6]. Распространенность удлиненного QT у взрослых пациентов с ПМК составляет 33% [6]. Сведений о частоте этих нарушений при других распространенных МАС, особенно в детской популяции, нет.

Имеются единичные публикации, посвященные прогнозированию развития аритмий у взрослых пациентов с дисплази-ей соединительной ткани [6], в отношении прогноза у детей такие исследования отсутствуют. Углубленные знания об аритмическом синдроме у детей с МАС, определяющем качество жизни пациентов и

прогноз в дальнейшем, позволят улучшить методы диагностики и лечения.

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи по ведению пациентов с аритмией на фоне МАС, возникает необходимость оптимизировать диагностические критерии для скрининга нарушений ритма на основе результатов клинико-анамнести-ческого, антропометрического, электро- и эхокардиографического исследований.

Цель работы - провести анализ значимости клинико-инструментальных показателей для прогнозирования наличия аритмического синдрома у детей с МАС и оценить связь между этими признаками и формированием патологии сердца.

Материалы и методы

На базе 5-го педиатрического отделения Гродненской областной детской клинической больницы и Детской поликлиники №1 [родно в период с 2009 по 2015 год было обследовано 153 ребенка в возрасте до 18 лет (93 (60,78%) мальчика и 60 (39,22%) девочек). Медиана (Ме) возраста обследуемых детей равна 14 годам, интерквар-тильный размах (Q25-Q75) - 9-15 лет. У всех пациентов верифицирован диагноз МАС.

Критериями включения в исследование являлись возраст до 18 лет, наличие информированного согласия родителей (законных

представителей) на участие ребенка в исследовании и наличие на эхокардиограмме малых аномалий развития сердца.

Критерии исключения: наличие верифицированного врожденного порока сердца, ПМК II степени с регургитацией II степени, острые инфекционные и обострения хронических заболеваний, признаки сердечной недостаточности.

Всем детям проводили комплексное обследование, которое включало клинический осмотр, сбор анамнеза, в том числе акушерского, изучение наследственности по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (в частности детализировали случаи ранней сердечной смерти среди близких родственников, ишемической болезни сердца (ИБС), аритмий), антропометрию с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ) и площади поверхности тела, электрокардиографию (Экг) и эхокардиографию (ЭхоКГ).

ЭКГ регистрировали на многоканальных электрокардиографах «SchillerAT-104PC» (детям в возрасте до 5 лет) и «Интекард 3-сигма» (детям 5-17 лет) в положении лежа. Расчитывали основные показатели ЭКГ а также корригированный интервал QT ЙТс), предиктивный QT (QTp), dQT а также VRR, отношение амплитуды зубца R (мм), к амплитуде зубца S (мм) в отведении V1 (R/S V1).

ЭхоКГ проводили на ультразвуковой системе «Siemens Akuson X300». Исследовали размеры полостей сердца, клапанный аппарат, а также следующие показатели: УО - ударный объем (мл), КДО - конечно-диастолический объем (мл), КСО - конечно-систолический объем (мл), ФИ - фракция изгнания (%), ФУ - фракция укорочения (%). Стандартизированные показатели (сУО, сКДО, сКСО, сФИ, сФУ) рассчитывали по формуле как отношение разности между измеренным показателем у пациента и нормативным значением к сигме.

Холтеровское мониторирование (ХМ) проводилось с помощью аппарата «КР-01» (Кардиан, Беларусь). Частой НЖЭС считали экстрасистолию свыше 5000 за сутки (критерий О.В. Юрлицкой). Прогностически неблагоприятной считали СА блокаду II степени, возникающую в дневное время суток с паузами ритма свыше 1800 мс, и брадикардию ниже минимальных возрастных значений.

Для анализа результатов использовали стандартный пакет прикладных статистических программ Statistica 10.0. При создании математических моделей использовали дискриминантный анализ.

Результаты и обсуждение

В исходную совокупность дискри-минантных переменных были включены следующие 27 показателей: пол, возраст,

ДЦИЯП Стандартизированные коэффициенты дискриминантных функций для значимых показателей при прогнозировании частой НЖЭС при ХМ

Признак Переменные дискриминантного уравнения Канонические коэффициенты k

1 функция 2 функция

Пол xi мужской пол - 1, женский пол - 2 -1,1018 0,1141 -1,2159

Площадь поверхности тела Х2 м2 40,7701 38,0980 2,6721

ИМТ Х3 ед. -7,2056 -6,9033 -0,3023

QTc Х4 мс 36,9852 36,8366 0,1486

QTp Х5 мс 113,4216 112,9779 0,4437

Константа -14760,2014 -14647,1974 -113,004

ДВНН Стандартизированные коэффициенты дискриминантных функций для значимых показателей при прогнозировании АВ блокад при ХМ у детей с МАС

Признак Переменные дискриминантного уравнения Канонические коэффициенты k

1 функция 2 функция

ИМТ Х1 ед. 1,8225 1,5839 0,2386

КДО Х2 мл 18,2126 17,5669 0,6457

сКДО Х3 мл -41,6811 -40,2440 -1,4371

сКСО Х4 мл -3,2375 -2,7134 -0,5241

УО Х5 мл -5,4850 -5,2710 -0,214

сУО Х6 мл 36,0618 34,5283 1,5335

Длительность PQ Х7 мс 0,1350 0,1550 -0,02

QTc Х8 мс 0,3811 0,3684 0,0127

Константа -341,1489 -318,8438 -22,3051

площадь поверхности тела, ИМТ наследственность по отцовской и материнской линии, патологическое течение беременности и родов, длительность интервалов ЭКГ (RR, PQ, QRS, QT QTc, QTp, dQT) и показатели VRR, R/S V1, ЭхоКГ-параметры (УО, сУО, КДО, сКДО, КСО, сКСО, ФИ, сФИ, ФУ сФУ). Для выявления наиболее значимых признаков для прогноза аритмического синдрома применялся метод Backward Stepwise.

В модель прогноза частой НЖЭС при ХМ были определены следующие переменные: пол, площадь поверхности тела, ИМТ QTc, QTp. Дискриминантная модель характеризовалась следующими показателями: критерий лямбда Уилкса -0,9278, F=2,5229, р<0,03. Общий процент правильно классифицируемых случаев составил 76,78% (чувствительность - 77,07%, специфичность - 72,72%). Рассчитанные коэффициенты для канонических переменных отражали связь отобранных признаков с наличием частой НЖЭС при ХМ (табл. 1).

Знак перед коэффициентом k указывает на направленность связи (минус означает, что данный признак снижает вероятность наличия аритмии, плюс - увеличивает). Чем больше разница между коэффициентами, тем выше прогностическая значимость этого фактора. Полученные данные позволяют сделать вывод, что больший риск регистрации частой НЖЭС при ХМ имеют девочки с избыточной массой тела, укорочением интервала QT и QTр.

Результаты анализа представлены следующим дискриминантным уравнением:

y=k■ x1+k■ x+k■ x3+k- x+k■ xs-113,004, где k - коэффицие нт, рассчитанный для каждой переменной (см. табл. 1).

Частая НЖЭС прогнозируется при y<0, при y>0 - отсутствует частая НЖЭС при ХМ.

Метод Backward Stepwise позволил выделить из 27 исходных признаков 8 наиболее значимых для прогнозирования АВ блокад при ХМ. Дискриминантная модель характеризовалась: критерий лямбда Уилкса - 0,8397, F=3,7950, р<0,0004.

ВЯЭЯЯ1ЯЯ Стандартизированные коэффициенты дискриминантных функций для значимых показателей при прогнозировании СА блокады при ХМ

Признак Переменные дискриминантного уравнения Канонические коэффициенты k

1 функция 2 функция

Пол мужской пол - 1, женский пол - 2 34,7205 33,8054 0,9151

Возраст Х2 лет -46,2677 -46,5997 0,332

Площадь поверхности тела Х3 м2 16,2325 18,8968 -2,6643

Наследственность по отцовской линии Х4 нет отягощенности - 0, есть - 1 -42,7456 -43,4258 0,6802

Наследственность по материнской линии Х5 нет отягощенности - 0, есть - 1 -37,9229 -38,3793 0,4564

Течение беременности Х6 нет патологии - 0, есть - 1 -61,4140 -62,7306 1,3166

Течение родов Х7 срочные роды - 0, преждевременные - 1 -1,5813 2,3599 -3,9412

КДО Х8 мл 41,7567 41,8817 -0,125

сКДО Х9 мл -84,7784 -85,1428 0,3644

сКСО Х10 мл 14,0275 13,4302 0,5973

ФИ Х11 % 1,6835 1,5929 0,0906

сФИ Х12 % 3,1529 3,1885 -0,0356

ФУ Х13 % 1,4992 1,4493 0,0499

сУО Х14 мл -15,2194 -14,9032 -0,3162

RR Х15 мс -20686,3161 -20712,6559 26,3398

Vrr Х16 ед. 40050,1279 40111,8599 -61,732

Длительность PQ Х17 мс 2,0468 2,0389 0,0079

Длительность QRS Х18 мс 2,1685 2,1923 -0,0238

Длительность QT Х19 мс 81,0040 81,0914 -0,0874

dQT Х20 мс -1,1500 -1,1340 -0,016

QTc Х21 мс 4,0051 4,0236 -0,0185

QTp Х22 мс 268,7915 269,1413 -0,3498

R/S V, Х23 ед. 18,6816 18,3900 0,2916

Константа -45102,2428 -45222,8958 120,653

Общий процент правильно классифицируемых случаев модели составил 76,19% (чувствительность - 77,77%, специфичность - 66,66%). Дискриминантная функция данной модели представлена в табл. 2.

Величина коэффициентов дискрими-нантной функции указывает на то, что риск обнаружения АВ блокад при ХМ имеют дети с низкими показателями ИМТ при снижении сУО и КДО, повышении сКДО, сКСО, УО, удлинении PQ, укорочении QTp. Полученные значения коэффициента к подставляют в следующее дискриминантное уравнение: у=к■ х+к■ х2+к- х3+к■ х4+к- х5+ +к■ хе+к■ х+к■ хд-22,3051, где к - коэффициент, рассчитанный для каждой переменной (см. табл. 2).

Вероятность АВ блокад при ХМ прогнозируется при у<0, при у>0 - отсутствует АВ блокада.

Для модели прогноза наличия СА блокады при ХМ из исходной совокупности признаков были отобраны 23 переменные, указанные в табл. 3.

В подтверждение того, что матрица является корректной: критерий лямбда Уилк-са - 0,7907, F=1,6574, р<0,04. Чувствительность - 80,14%, специфичность - 72,73%.

Прогностическую ценность признаков в данной модели иллюстрирует величина коэффициентов дискриминантной функции. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что вероятность СА блокады выше у мальчиков младшего возраста с высокими параметрами физического развития, неотягощенным течением беременности, рожденных преждевременно. Чем ниже показатели сКДО, сКСО, ФИ, ФУ выше КДО, сФИ, сУО, тем выше риск

регистрации данного нарушения ритма при ХМ. Повышается вероятность обнаружения СА блокады при отягощенности семейного анамнеза по случаям ранней сердечной смерти, ИБС, аритмиям среди близких родственников по обеим линиям родства, при тахикардии, укорочении PQ, уширении QRS, удлинении QT QTc, QTp, dQT уменьшении показателей VRR, R/S V, на стандартной ЭКГ.

Дискриминантное уравнение для прогнозирования СА блокады при ХМ имеет следующий вид:

у=к■ х+к■ х+к■ х+к■ х+к■ х+к■ х+к■ х +

■* 1 2 3 4 5 0 /

+к■ х+к■ х+к■ х10+к■ х^ х12+к■ х13+к■ х14+

+к■ х+■ х1в+к■ х17+к ■ хд+к■ х+■ х2„+

+к ■ хя+к ■ х.2+к ■ х3+120,653, где к - коэффициент, рассчитанный для каждой переменной (см. табл. 3).

СА блокады при ХМ прогнозируется при у<0, при у>0 - отсутствует вероятность СА блокад.

Следует отметить, что такой признак, как QTc вошел во все приведенные выше модели, что может свидетельствовать о значимости интерпретации интервала QT на стандартной ЭКГ для прогнозирования аритмического синдрома у детей с МАС.

Таким образом, математические модели хорошо демонстрируют вклад каждого из отобранной совокупности признаков для прогнозирования аритмического синдрома у детей с МАС.

Выводы:

1. Прогностические модели, построенные с использованием дискриминантного анализа, на основании клинико-инструмен-тальных показателей, позволяют предположить у детей с МАС при ХМ вероятность частой НЖЭС (чувствительность - 77,07%, специфичность - 72,72%), СА блокады (чувствительность - 80,14%, специфичность - 72,73%), АВ блокад (чувствительность - 77,77%, специфичность - 66,66%).

2. Наибольший риск обнаружения частой НЖЭС при ХМ возможен у девочек,

с избыточной массой тела, укорочением длительности QTc, QTp на стандартной ЭКГ (критерий лямбда Уилкса равен 0,9278, F=2,5229, р<0,03).

3. Вероятность регистрации при ХМ СА блокады выше у мальчиков младшего возраста с высокими параметрами физического развития, неотягощенным течением беременности, рожденных преждевременно, отягощенным семейным анамнезом по обеим линиям родства по случаям ранней сердечной смерти, ишемической болезни сердца, аритмиям, при снижении сКДО, сКСО, ФИ, ФУ повышении КДО, сФИ, сУО при ЭхоКГ при тахикардии, укорочении PQ, уширении QRS, удлинении QT QTc, QTp, dQT уменьшении показателей VRR, R/S V1 на стандартной ЭКГ (критерий лямбда Уилкса равен 0,7907, F=1,6574, р<0,04).

4. Риск наличия АВ блокад при ХМ выше у детей с низкими показателями ИМТ при снижении сУО и КДО, повышении сКДО, сКСДО и УО на ЭхоКГ" удлинении PQ и укорочении QTp на стандартной ЭКГ (критерий лямбда Уилкса равен 0,8397, F=3,7950, р<0,0004).

5. Полученные результаты свидетельствуют о значимости интерпретации интервала QT на стандартной ЭКГ для прогнозирования аритмического синдрома у детей с МАС.

6. Предложенные математические модели могут использоваться для скри-нинговой диагностики аритмического синдрома у детей с МАС.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бокерия Л.А. // Анналы аритмологии. - 2010. -№3. - С.16-30.

2. Домбялова Э.С. // Охрана материнства и детства. - 2015. - №2. - С.79-83.

3. Земцовский Э.В. // Российский кардиологический журнал. - 2012. - №1. - С.77-81.

4. Макаров Л.М. // Кардиология. - 2006. - №2. -С.37-41.

5. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. - М., 2002. -С.17-33.

6. Нагорная Н.В. // Здоровье ребенка. - 2007. -№2. - С.65-68.

7. Avierinos J.F. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. -Vol.101, N5. - P.662-667.

8. Kenchaiah S. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol.48, N3. - P.148.

9. Robinson P. // J. Med. Genetics. - 2006. - Vol.43. -Р.769-787.

Поступила 25.10.2016г.

Овомин в комплексной терапии псориатического артрита

Мирахмедова Х.Т.1, Рахматов А.Б.2, Дадабаева Н.А.1, Жилонова А.Н.1

Ташкентская медицинская академия, Узбекистан

2Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр дерматологии и венерологии, Узбекистан

Mirahmedova HI1, Rakhmatov A.B.2, Dadabaeva N.A.1, Zhilonova A.N.1

'Tashkent Medical Academy, Uzbekistan 2Republican Specialized Research and Practice Medical Center of Dermatology and Venereology, Uzbekistan

Ovomin in complex therapy psoriatic arthritis

Резюме. Совершенствована терапия больных псориатическим артритом с использованием метотрексата и ингибитора протеолиза овомина. Обследовано 42 пациента с псориатическим артритом. Проведены клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Для определения эффективности овомина больных разделили на 2 группы: в 1-й группе (n=20) получали метотрексат ('0-20 мг в неделю), во 2-й (n=22) - метотрексат ('0-20 мг в неделю) и овомин (5,0 мл). Длительность наблюдения составила ' месяц. Все виды терапии оказывали положительное влияние на течение кожного и суставного синдромов при псориатическом артрите. Однако следует отметить, что комплексное лечение с применением метотрексата и овомина чаще приводило к купированию кожного и суставного синдромов. После ' месяца терапии число пациентов, достигших ответа ACR 50 и 70, было выше во 2-й группе. Комплексная терапия обладает более быстрым и выраженным клиническим эффектом, чем использование только метотрексата. Ключевые слова: псориатический артрит, лечение, метотрексат, овомин.

Медицинские новости. — 2017. — №5. — С. 60-62. Summary. Therapy of patients with psoriatic arthritis wtth the use of methotrexate and an inhibitor of proteolysis of Ovomine has been improved. A total of 42 patients with psoriatic arthritis were examined. Clinical, laboratory and instrumental methods of research have been carried out. To determine the effectiveness of Ovomine, patients were divided into 2 groups: in the first group (n=20) patients were received '0-20 mg of methotrexate per week, in the second (n=22) - methotrexate '0-20 mg per week and Ovomin 5.0 ml. The duration of the follow-up was ' month. All types of therapy had a positive effect on the course of cutaneous and articular syndromes in psoriatic arthritis. However, it should be noted that complex therapy with the use of methotrexate and Ovomine more often led to a reduction of cutaneous and articular syndromes. After' month of therapy, the number of patients who achieved the ACR response of 50 and 70 was higher in the second group. Complex therapy has a faster and more pronounced clinical effect than the use of methotrexate alone. Keywords: psoriatic arthritis, treatment, methotrexate, Ovomin. Meditsinskie novosti. - 2017. - N5. - P. 60-62.

Р

анняя диагностика псориатического артрита (ПсА) остается сегодня одной из главных и сложных задач ревматоло-

гии и дерматологии [1, 3]. Ключевой составляющей совершенствования диагностики у больных псориазом в случае подозрения на

ПсА является взаимодействие врачей-дерматологов, ревматологов и специалистов в области лучевой диагностики. Это позво-