CC BY
199
Лекция
ГИЛ
Е.А. Трошина
Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва
Профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в группах высокого риска их развития: современные подходы
Контактная информация:
Трошина Екатерина Анатольевна, профессор, заведующая отделением терапии и патологии метаболизма Института эндокринологии Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий
Адрес: 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11, тел.: (499) 124-35-02, e-mail: troshina@inbox.ru Статья поступила: 22.02.2010 г., принята к печати: 27.04.2010 г.
К группам повышенного риска развития заболеваний, связанных с дефицитом йода, Всемирная организация здравоохранения относит беременных и кормящих женщин, а также детей до 2 лет. Население России испытывает хронический дефицит йода вследствие отсутствия массовой йодной профилактики. В этих условиях абсолютно необходима индивидуальная йодная профилактика лекарственными препаратами йода в вышеуказанных группах риска. В статье представлены данные эпидемиологических исследований йоддефицитных заболеваний в России, затронуты вопросы патогенеза церебральных нарушений, возникающих вследствие дефицита йода у детей, а также освещены современные принципы профилактики в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ.
Ключевые слова: йоддефицитные состояния, группы риска, профилактика, дети.
46
Йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) являются актуальной проблемой здравоохранения во многих странах мира, в том числе и России. Ситуация усугубляется тем, что в стране до сих пор отсутствует законодательная база для проведения массовой йодной профилактики у населения. Недостаточное потребление йода с питанием создает серьезную угрозу физическому и интеллектуальному здоровью нации, и в первую очередь детям.
Для Российской Федерации решение проблемы йодного дефицита стоит наиболее остро, так как не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития ЙДЗ, то есть комплексу патологических нарушений, таких как эндемический зоб, кретинизм, снижение интеллекта и других, развитие которых можно полностью предотвратить при адекватном потреблении йода. Основной метод массовой профилактики
E.A. Troshina
Endocrinologic Research Centre of Russian Medical Technologies, Moscow
Prevention of diseases related to iodine deficiency in groups at high risk of its development: modern approaches
The World Health Organization classifies pregnant and nursing women, as well as children under 2 years, as the group at increased risk of developing diseases related to iodine deficiency. Russia’s population experiences a chronic deficiency of iodine due to lack of mass iodine preventive care. Under these conditions, it is absolutely necessary to have individual iodine prevention using iodine-based drugs among the above risk groups. The article provides data from epidemiological research into iodine-deficiency diseases in Russia, discusses issues of pathogenesis of brain damages caused by iodine deficiency in children, and outlines modern principles of prevention in accordance with the WHO’s latest recommendations.
Key words: iodine-deficient conditions, risk groups, prevention, children.
■■■ и
Рис. 1. Распространенность зоба среди детей в обследованных регионах (%)
40.0 л
35.0 -
30.0
25.0 -
20.0 -
га 15,0 -х
10,0 -
5,0
0,0
38,0
28,9
18,9
17,0 16,5
14,5
11,7 11,6 11,0 11,0
10,0 9,7 9,5
8,6 8,4
5,9 5,7 5,6 5,4
5,1 4,3
#//4ФР/?У//#?
Частота зоба (%) у школьников (УЗИ ЩЖ):
< 5% - нормальная йодная обеспеченность 20,0-28,9% - средний дефицит йода
5-19,9% - легкий дефицит йода > 30% - тяжелый дефицит йода
Регионы
о
■н
о
ЙДЗ — использование в пищу йодированной соли (ВОЗ, 1994), а основной метод индивидуальной профилактики и лечения — восполнение дефицита йода с помощью лекарственных препаратов калия йодида (ВОЗ, 2001, 2007) [1]. Индивидуальная (или групповая) профилактика лекарственными препаратами калия йодида ориентирована на те группы населения, для которых дефицит йода наиболее опасен (по определению ВОЗ — это беременные, кормящие женщины и дети).
ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий на регулярной основе проводит эпидемиологические исследования йоддефицитных заболеваний в России (в т. ч. в рамках совместного проекта ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий и компании Никомед — «Тиромобиль») [2, 3]. За период 2000-2008 гг. было выполнено 39 экспедиций в 25 регионов РФ и обследовано около 21 тыс. человек: из них 19 600 детей (рис. 1). Обследования проводились методом кластерного исследования на базе школ; в исследование были включены дети препубертатного возраста от 8 до 11 лет.
Только в 6 из 25 обследованных регионов медиана экскреции йода с мочой была выше порогового уровня в 100 мкг/л. Во всех остальных регионах показатели йодурии были значительно ниже нормы.
При анализе частотного распределения концентрации йода в образцах мочи установлено, что лишь каждый четвертый школьник (25,2%) из обследованных регионов
имеет уровень йодурии, превышающий 100 мкг/л (оптимальное значение) (рис. 2).
Ни в одном из регионов доля семей, потребляющих йодированную соль, не достигла целевого показателя в 90%. В среднем не более трети семей в России используют
Рис. 2. Показатели частотного распределения концентрации йода в моче у школьников из обследованных регионов (2000-2008)
О
о
2£
<
5
Р
<
в
и
ш
т
5
Р
5
ч
ш
47
■■■ и
йодированную соль (30%). Результаты исследований подтверждают прямую корреляционную взаимосвязь между процентом семей, использующих йодированную соль и уровнем экскреции йода с мочой в популяции. Это позволяет сделать вывод, что потребление йодированной соли может внести существенный вклад в ситуацию с йодным обеспечением регионов, а большинство региональных программ йодной профилактики, принятых в последние 10 лет, оказались малоэффективными. Последнее обусловлено низким потреблением населения йодированной соли и практически полным отсутствием ее использования в пищевой промышленности, а также отсутствием адекватной групповой профилактики при помощи лекарственных препаратов йодида калия в группах риска.
Как следствие дефицита йода в питании, на территории РФ фиксируется высокая выявляемость ЙДЗ. По нашим данным, во всех обследованных регионах распространенность зоба у школьников в возрасте 8-10 лет превышала пороговое значение в 5% и варьировала от 5 до 38% (от пограничной до тяжелой зобной эндемии). Критическим следствием хронического дефицита йода в период внутриутробного развития и раннего детского возраста является нарушение умственного развития. Именно поэтому необходимость и порядок проведения йодной профилактики у беременных и кормящих женщин определены Всемирной организацией здравоохранения и Международным Советом по борьбе с ЙДЗ (ICCIDD). Беременные и кормящие женщины отнесены в безусловную группу риска по развитию ЙДЗ. ВОЗ и ICCIDD рекомендуют назначать препараты калия йодида женщинам в период беременности и грудного кормления, проживающим на территориях йодного дефицита. Приказом № 50 МЗ СР РФ от 2007 г. определены жизненно важные препараты для женщин в период беременности и послеродовый период, куда также внесены препараты калия йодида.
Самым тяжелым последствием дефицита йода в перинатальный период является эндемический (неврологический) кретинизм — крайняя степень задержки умственного и физического развития. Эндемический кретинизм, как правило, характерен для регионов с тяжелым йодным дефицитом. В регионах умеренного йодного дефицита наблюдаются субклинические нарушения интеллектуального развития. Различия в показателях 1р между населением, проживающим в йод-дефицитном и йодобеспеченном регионах, составляет в среднем 13,5% пунктов [2, 3].
Сниженное поступление йода во время беременности приводит:
• к хронической стимуляции щитовидной железы как у женщины, так и у плода с последующим формированием зоба;
• относительной гипотироксинемии;
• нарушениям формирования ЦНС у плода;
• проблемам течения беременности и родов;
• аномалиям плода.
Йод играет центральную роль в физиологии щитовидной железы (ЩЖ), являясь основной составляющей тирео-идных гормонов: тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).
Гормоны ЩЖ (или тиреоидные гормоны) имеют важное значение для развития нервной системы. Какую бы гениальную наследственную информацию, полученную от родителей, не имел ребенок, при недостатке гормонов ЩЖ она не будет реализована — произойдет задержка психического развития [4, 5]. Интегрированные сети рецепторов, дейодиназ и тироид-зависимых генов требуют строгой регуляции концентрации гормонов ЩЖ «в нужное время и в нужном месте». Эффект Т3 опосредуется через контроль специфических генов в различных типах клеток с целью экспрессии соответствующего фенотипа в соответствующее время в строго синхронизированной последовательности этапов развития, что привело к формированию представления о тиреоидных гормонах, как о своеобразном «таймере», обеспечивающем строгую последовательность событий в процессе формирования, созревания и функционирования головного мозга [6].
Развитие мозга преимущественно зависит от уровня сывороточного Т4, поскольку нейроны коры головного мозга около 80% необходимого им ТЗ получают при дейодизации Т4 in situ 5-дейодиназой 2-го типа (D2) в глиальных клетках, таниоцитах третьего желудочка и астроцитах, которые захватывают Т4 из крови и выделяют ТЗ для использования его нейронами. Активность D2 является важным компонентом контроля за воздействиями Т4, поскольку она возрастает в случае недостатка Т4, поддерживая концентрацию ТЗ в головном мозге. Кроме основных эффектов ТЗ, опосредуемых через нуклеарные рецепторы, Т4 имеет собственные эффекты в нервной системе, не вовлекающие систему нуклеарных ТЗ-рецепторов. Таким образом, достаточный уровень циркулирующего Т4 является решающим для нормального функционирования и созревания нервных клеток и развития нейрональных связей.
При дефиците поступления йода в организм развиваются адаптивные процессы, которые направлены на максимально бережное и эффективное использование йода. Эти адаптивные процессы заключаются в более эффективном захвате йода ЩЖ из крови, изменении процессов синтеза гормонов ЩЖ в сторону увеличения синтеза и секреции Т3. При дефиците йода, прежде всего, отмечается снижение уровня Т4, уровень Т3 долгое время остается в пределах нормальных значений, так что клинически диагностируется эутиреоидное состояние. Таким образом, поскольку решающим для развития и функционирования нервной системы является достаточный уровень циркулирующего Т4, в условиях умеренного йодного дефицита даже при отсутствии клинических признаков гипотиреоидного состояния ЦНС уже испытывает состояние «тиреоидного голода».
Формирование зоба в условиях йодного дефицита является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание постоянной концентрации тиреоидных гормонов в организме.
Таким образом, в условиях йодного дефицита отсутствие клинических признаков гипотиреоза точно так же, как и отсутствие биохимического подтверждения субклиниче-ского гипотиреоза — повышенного уровня тиреотропного гормона (ТТГ) — у беременных и их потомства, не исклю-
48
пшз
Дефицит йода ограничивает развитие ребёнка
чает повреждения ЦНС, обусловленного селективным церебральным недостатком гормонов щитовидной железы на ранних стадиях развития плода [1, 7, 8]. Формирование ментальных нарушений на фоне клинического эугиреоза дает основание предполагать, что при ситуациях, требующих повышенного количества тиреоидных гормонов, могут возникать состояния минимальной тиреоидной недостаточности, или так называемой скрытой асимптоматической гипотироксинемии. В этом случае отсутствуют клинические симптомы гипотиреоза, а при исследовании гормонов определяют «нормальный» низкий (ниже 10-й перцентили) уровень Т4 и «нормальный» высокий (выше 98-й перцентили) уровень ТТГ.
Развитие гипотиреоза возможно лишь при длительном и крайне выраженном дефиците йода (менее 20-25 мкг йода в сутки) и является достаточно редким явлением. Хронический йодный дефициту матери определяет несостоятельность фетальной щитовидной железы с развитием неонатальной тиреоидной дезадаптации. Повышение захвата йода зобно-измененной железой беременной усугубляет дефицит йода, испытываемый плодом.
В связи с вышеизложенным, экспертная группа ВОЗ и ЮНИСЕФ пересмотрела рекомендованные уровни потребления йода в группах наибольшего риска в сторону их увеличения. Так, ВОЗ ранее рекомендовала беременными и кормящим женщинам 200 мкг йода в день (в США, Канаде, Германии и Австрии рекомендованная потребность была выше — 220-230 мкг в день). С учетом повышенной потребности в йоде в указанные критические периоды эксперты ВОЗ рекомендовали повысить норму его потребления беременными до 250 мкг/суг (ВОЗ, ЮНИСЕФ и МСКЙДЗ, 2007) [9]. Пересмотрены и нормативы для кормящих женщин.
Если в диете женщины присутствует необходимое количество йода, то в 1 литр грудного молока переходит 150-180 мкг микроэлемента. В течение 6 мес после родов за сутки вырабатывается от 0,5 до 1,1 л молока, следовательно, потеря йода с грудным молоком составляет от 75 до 200 мкг/суг; таким образом, необходимое количество йода в период лактации достигает 225-350 мкг/суг [10].
Принципы индивидуальной йодной профилактики у беременных женщин
• Йодную профилактику необходимо назначать на этапе прегравидарной подготовки и продолжать во время беременности и в периодлактации в виделекарствен-ных препаратов йодида калия. Суточная потребность в йоде для беременной и кормящей женщины — 250-300 мкг в сут.
• У беременных нельзя использовать йодсодержащие биологически активные добавки с целью индивидуальной йодной профилактики.
• Противопоказанием к назначению индивидуальной йодной профилактики во время беременности является патологический тиреотоксикоз (болезнь Грейвса, тиреотоксическая аденома).
• Носительство антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину не является противопоказанием
• Обеспечивает естественный баланс '”-'Й йода в организме
• Строго стандартизированная доза йода в каждой таблетке
• Всего одна таблетка в день
• Высококачественный препарат из Германии
ООО «Никомед Дисгрибъюшн Сентэ»: 119049, Москва, ул. Шаболовка, 10, корп. 2. ^ Тел.: (495) 933 5511, факс: (495) 502 1625, www.nycomed.ru,www.thyronet.ru.
> Информация для специалистов здравоохранения.
8^ Имеются противопоказания. Полная информация в инструкции по применению.
■■■ n
к назначению препаратов калия йодида, хотя и требует динамического контроля функции щитовидной железы (уровни ТТГ, связанного Т4) на протяжении беременности и в послеродовый период.
• Всем женщинам репродуктивного возраста, проживающим в регионе йодного дефицита, а также планирующим беременность, рекомендуется использовать йодированную соль в питании или лекарственные препараты калия йодида в профилактической дозировке (150-200 мкг в сут).
Профилактика дефицита йода у детей до 1 года
После рождения ребенка значение тиреоидных гормонов (ТГ) в развитии его головного мозга не уменьшается, напротив, ТГ играют очень важную роль в процессе диф-ференцировки нейронов, роста аксонов и дендритов, в формировании синапсов, глиогенеза, созревании гиппокампа и мозжечка (на протяжении всего первого года жизни), а также стимулируют миелиногенез и миелиниза-цию отростков нейроцитов.
Причиной особой чувствительности новорожденных к неблагоприятным эффектам йодного дефицита является сочетание достаточно низкого содержания йода в их щитовидной железе с очень высоким уровнем обмена интратиреоидного йода. Таким образом, даже легкий
х йодный дефицит может отражаться на функции щитовид-
х ной железы новорожденных.
^ Синтез достаточного количества тиреоидных гормо-
нов и формирование депо йода в щитовидной железе новорожденного возможны только при поступлении 15 мкг йода на кг веса в сут, а у недоношенных детей —
30 мкг/кг. Таким образом, для новорожденного ребенка адекватный уровень потребления йода составляет не менее 90 мкг в сут, а для детей старше 6 месяцев — 110-130 мкг в сут.
В раннем детском возрасте единственным продуктом питания служит грудное материнское молоко. Кормящая мать, проживающая в условиях даже легкой нехватки йода и не получающая его дополнительно в соответствии с возросшей потребностью, не способна обеспечить этим микроэлементом своего ребенка. Поэтому для детей, находящихся на грудном вскармливании, данный вопрос решается путем коррекции питания самой матери, в чем большое значение придается регулярному приему в период лактации лекарственных препаратов йода (например, Йодбаланс).
Необходимость йодной профилактики в группах повышенного риска развития ЙДЗ, проживающих на территориях с природным йодным дефицитом, а особенно в тех странах, где не внедрено всеобщее йодирование пищевой соли, не вызывает сомнения. Опубликованные и доступные широкому кругу специалистов рекомендации ВОЗ, ICCIDD, ЮНИСЕФ, а также Минздравсоцразвития РФ по профилактике ЙДЗ у беременных и кормящих женщин в полной мере отражают современные подходы к проведению профилактических мероприятий в этих группах.
Профилактика дефицита йода, лечение ЙДЗ и, как следствие, создание максимально благоприятных условий для физического и интеллектуального развития детей — важнейшая медико-социальная проблема, требующая незамедлительного решения на федеральном уровне.
50
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Delange F. Optimal iodine nutrition during pregnancy, lactation and the neonatal period // Int. J. Endocrinol. Metab. — 2004; 2: 1-12.
2. Трошина Е. А. и соавт. Результаты эпидемиологических исследований в рамках проекта «Тиромобиль» / Материалы 3 Тиреоидологического конгресса, 2004.
3. Щеплягина Л. А. Загрязнение продуктов питания, дефицит йода и здоровье населения России / под ред. А. К. Демина. — М., 2000: 108-135.
4. Мельниченко Г. А., Фадеев В. В., Дедов И. И. Заболевания щитовидной железы во время беременности (диагностика, лечение, профилактика): пособие для врачей. — М., 2003.
5. Bleichrodt N., Born M. The Damaged Brain of Iodine Deficiency. — New York, 1994: 195-200.
6. WHO, UNICEF and ICCIDD. Аssessment of Iodine Deficiency.
Disorders and Monitoring their elimination. — Geneva: WHO/Euro/ NUT. — 2001.
7. Andersson M., de Benoist B., Delange F., Zupan J. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less that 2-years-old: conclusion and recommendations of the Technical Consultations // Public. Health. Nutrition. — 2007; 10 (12A): 1606-1611.
8. Delange F. Iodine deficiency as a cause of brain damage // Postgrad. Med. J. — 2001; 77: 217-220.
9. Mirabella G. M., Feig D., Astzalos E. et al. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. — 2000; 13 (2): 191-194.
10. Untoro J., Managasaryan N., de Benoist B., Danton Hill I. Editorial: reaching optimal iodine nutrition in pregnant and lactating women and young children: programmatic recommendations // Public. Health. Nutrition. — 2007; 10 (12A): 1527-1529.
