CC BY
33
консервативное лечение) экстренному оперативному лечению. Среди пациентов контрольной группы оперативное лечение потребовалось 9 (30%) из 30 больных. Показанием к оперативному лечению было наличие задержки гнойного отделяемого либо появление очага размягчения в области инфильтрации.
Отдаленные результаты лечения пациентов обеих групп были прослежены в срок до 1,5 лет. Всего из 55 пациентов удалось связаться с 49 (23 пациента из основной группы и 26 из контрольной группы). Частота рецидивов заболевания в двух группах была различной. Из 26 пациентов контрольной группы рецидив заболевания наступил у 12 пациентов (46%). Из 23 пациентов основной группы рецидив наступил у 4 больных (17,4%). При этом все 4 пациента имели срок заболевания более 2х лет, в анамнезе у всех имелись неоднократные рецидивы заболевания.
Таким образом, было установлено, что проведение пациентам с хроническим послеоперационным остеомиелитом нижних конечностей курса лимфотропной антибактериальной терапии с временным фармакологическим блоком современными остеотропными антибиотиками способствует более быстрому купированию воспалительных явлений. Помимо этого, рецидив заболевания наступает у таких пациентов значительно реже, чем у пациентов, получавших традиционное лечение. При этом, простота методики, позволяет применять такой метод лечения в любом стационаре, включая ЦРБ.
В.Э. Федоров, Б.С. Харитонов
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
НЕОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Росздрава, _pppfsurg@ycnd.ex. ги
Каждый год в мире производится более 2,5 млн самых разнообразных операций на желчевыводящих путях, накоплен огромный научно-практический опыт по ведению таких пациентов, однако число послеоперационных осложнений по-прежнему остается на высоких цифрах, колеблющихся от 12,3 до 57,8 %. особенно неблагополучно выглядят результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста с осложнениями в виде механической желтухи.
За последние 10 лет в клинике факультетской хирургии находилось на лечении 275 больных механической желтухой неопухолевого генеза пожилого и старческого возраста. При исследовании системы гемокоагуляции было установлено, что изменения в этой системе носили неоднозначный характер. У
54% больных не отмечено существенных изменений в свертываемости крови, у 37% была гипокоагуляция, а у 9% - гиперкоагуляция. При этом установлено, что направленность и выраженность изменений гемостаза не зависят от уровня билирубинемии - одного из традиционных показателей тяжести заболевания. При анализе клинической картины у больных механической желтухой также обнаружено, что билирубинемия не определяет тяжести состояния больного. Хорошо известен тот факт, что у больных обтурационной механической желтухой (камень холедоха, опухоль головки pancreas) несмотря на билирубинемию до 300400 мкмоль/л общее состояние долгое время может не страдать, тогда как при невысоком содержании билирубина (20-30 мкмоль/л) при панкреатитах или холангитах развиваются тяжелые нарушения гомеостаза в целом. Такое положение навело на мысль о том, что определяющим в состоянии больного является не столько билирубиновая интоксикация, сколько развивающийся эндотоксикоз при различных заболеваниях, гипербилирубинемия при которых является лишь одним из симптомов.
Дальнейшие исследования привели к разработке понятия «фазы эндотоксикоза» при механической желтухе (В.Э.Федоров, 1998), которые подразделяются на холестатическую, цитолитическую и экзогенную фазы. При этом выявлено, что у больных на разных фазах изменения гемокоагуляции носят разнонаправленный характер
При неосложненной холестатической желтухе развиваются гипокоагуляция и угнетение фибринолиза, зависящие от прямого гипокоагуляционного действия желчных пигментов на факторы системы свертывания крови и снижения их синтеза в печени.
При исследовании системы гемостаза у больных с цитолитическим эндотоксикозом обнаруживается гиперкоагуляция. Усиление фибринолиза по сравнению с холестатической формой и переход гипокоагуляции в гиперкоагуляцию явно свидетельствует о появлении латентного ДВС-синдрома, особенно в тех случаях, когда у больного с холестатической формой эндотоксикоэа присоединяется цитолиз.
Экзогенная форма имеет другие характерные черты: по данным
электрокоагулограммы на фоне гиперкоагуляции наблюдается усиление фибринолиза. Содержание фибриногена было нормальным или умеренно пониженным. Эти изменения были расценены нами как признаки дальнейшего развития ДВС-синдрома.
Сопоставляя число тромботических осложнений до и после разделения больных по фазам эндотоксикоза (2005г.), обнаружено значительное уменьшение числа осложнений данной природы - тромбоз мезентериальных сосудов - с 1,8% до 0%; нарушение мозгового кровообращения с 8,8% до 0%; сердечно-сосудистая
587
недостаточность (инфаркты миокарда, тромбоэмболии легочной артерии - с 21,1% до 9,6%. Кроме того, осложнения имели более легкое течение, сочетанных тромбозов и летальных исходов от них не было.
Таким образом, тромбоэмболические осложнения у больных механической желтухой связаны не с самим фактом гипербилирубинемии, а с возникающим эндотоксикозом. При этом образующиеся лейкоцитарные протеазы, тромбопластин, поврежденный эндотелий сосудов, продукты распада тканей, ацидоз являются пусковыми моментами в развитии ДВС-синдрома. Особую опасность в возникновении тромбозов несет I стадия ДВС-синдрома, которая возникает при развитии экзогенной фазы механической желтухи. Поэтому само по себе изменение фазы желтухи является прогностическим фактором развития нарушений гемокоагуляции и возникновения тромбоэмболии.
Профилактика тромбоэмболических осложнений при механической желтухе должна опираться на критерии фаз эндотоксикоза, а лечебная тактика - строиться с учетом фазовых патоморфологических изменений в печени. В первую фазу эндотоксикоза профилактика тромбоэмболий аналогична классическим постулатам для хирургических больных, во вторую стадию необходимо обратить внимание на коррекцию гепатодепрессии. а в третью - показана активная хирургическая тактика ведения больных, малотравматичная декомпрессия билиарного тракта и экстракорпоральная детоксикация.
Федоров В.Э., Дубошина Т.Б., Харитонов Б.С., Лагун М.А.
ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО
И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Росздрава, _ррр1нигх.@\стЛех.ги
В различные периоды жизни в организме человека практически все физиологические и патологические процессы протекают неодинаково и проявление различных заболеваний имеет свои характерные возрастные особенности.
В связи с увеличением средней продолжительности жизни людей нарастает число больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста.
За 10 лет в клинике факультетской хирургии лечилось 128 больных язвенной болезнью старше 60 лет. Оперировано из них 58, что составляет 45%.
Следует отметить особенности развития и течения язвенной болезни в этой возрастной группе.
1. У 80 из 128 пациентов язва впервые была диагностирована в пожилом
