CC BY
35
онной ткани с большим количеством коллагеновых волокон. В дальнейшем раневая полость заполнялась соединительной тканью, поверхность покрывалась новообразованным эпителием. В эти же сроки у больных контрольной группы сохранялся значительной толщины гнойно-некротический слой, явления экссудации были выражены сильнее. Регенераторные процессы в этой группе отставали на 3-5 суток по сравнению с показателями основной группы.
ВЫВОДЫ
1. Местная ксеноспленотерапия у больных с гнойными ранами способствует сокращению сроков и интенсивности воспалительной реакции, очищению ран от микрофлоры, улучшает показатели фагоци-
УДК 616.149-005.6-08-039.71: 616.37-002.4-089.168.1-06
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА СОСУДОВ ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ
Андрей Иванович Андреев1, Андрей Юрьевич Анисимов1-2*
‘Городская больница скорой медицинской помощи №1, г. Казань,
Казанская государственная медицинская академия
Реферат
Цель. Изучение влияния интра- и послеоперационной санаций озонированным физиологическим раствором на состояние кровообращения в сосудах портальной системы и на динамику течения инфицированного панкре-онекроза.
Методы. Проводился комплексный анализ результатов лечения 64 больных с диагнозом острого инфицированного панкреонекроза за период с 2004 по 2010 г. Все больные были прооперированы по общепринятой методике, по способу интра- и послеоперационной санации поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. В первую (основную) группу вошли 34 пациента, у которых в комплексное лечение в послеоперационном периоде были включены некрсеквестрэктомии и санации сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки озонированными растворами, подаваемыми в пульсирующем режиме. Вторую (контрольную) группу составили 30 больных, которым на завершающем этапе операции накладывали панкреатооментобурсостому, однако лечение проводили традиционными методами.
Результаты. Общая частота осложнений в первой группе снизилась на 19,2%, частота тромбоза сосудов портальной системы — на 15,8%, сроки пребывания в стационаре уменьшились на 15 дней, а летальность от этого грозного заболевания — в среднем на 14,3%.
Выводы. Метод озонирригоаспирационной санации с применением пульсирующего режима подачи жидкости эффективен в комплексном лечении больных инфицированным панкреонекрозом.
Ключевые слова: тромбоз сосудов портальной системы, инфицированный панкреонекроз.
PROPHYLAXIS OF THE PORTAL VASCULAR SYSTEM THROMBOSIS IN PATIENTS WITH INFECTED PANCREATIC NECROSIS. A.I. Andreev1, A.Yu. Anisimov1,2. ‘City Hospital of Emergent Medical Care № 1, Kazan, 2Kazan State Medical Academy. Aim. To study on the effect of intra- and postoperative sanitation with an ozonized physiological solution on the condition of blood circulation in the portal vascular system and on the dynamics of the course of infected pancreatic necrosis. Methods. Conducted was a comprehensive analysis of the results of treatment of 64 patients diagnosed with acute infected pancreatic necrosis between 2004 and 2010. All patients were operated on by the usual method, using the technique of intra- and postoperative sanitation of the pancreas and retroperitoneal fat. The first (main) group consisted of 34 patients in whom the combined postoperative treatment included necrotic sequestrectomy and sanitation of the omental bursa, pancreas and retroperitoneal fat with ozonated solutions, introduced in a pulsed mode. The second (control) group included 30 patients who at the final stage of the operation had a pancreatic-omantal-bursal stoma imposed, but otherwise treatment was carried out by conventional methods. Results. The overall complication rate in the first group decreased by 19.2%, the frequency of thrombosis of the portal vascular system - by 15.8%, length of stay in hospital decreased by 15 days, and mortality from this threatful disease - decreased by an average of 14.3%. Conclusions. The method of ozonated irrigo-aspiration sanitation with the use of a pulsating mode of fluid delivery is effective in the complex treatment of patients with infected pancreatic necrosis. Key words: thrombosis of portal vascular system, infected pancreatic necrosis.
*Автор для переписки: [email protected]
тарной активности нейтрофильных лейкоцитов.
2. Ксеноспленотерапия оказывает положительное влияние на местную тканевую реакцию, ускоряя репаративные процессы — образование грануляционной ткани, эпите-лизацию и рубцевание ран и позволяет сократить срок пребывания больных в стационаре на 28%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абаев Ю.К. Расстройство заживления ран и методы их коррекции // Вестн. хир. — 2005. — Т. 164. — №1. — С. 111 — 113.
2. Коленов С.А., С.Э Овчаров, А.В. Кузин и др.// Использование перфторана и димексида в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей у больных с сахарным диабетом // Росс. биомед. ж. — 2004. — Т. 5. — С. 102 — 103.
Прижизненный диагноз тромбоза основного ствола воротной вены впервые в России поставил С.П. Боткин в 1862 г. В 1934 г. Н.Д. Стражеско также впервые в мировой литературе описал прижизненно распознанный тромбоз правой ветви ствола воротной вены и на основании собственных исследований и данных литературы разработал симптоматологию закупорки правой ветви воротной вены. Частота тромбоза вен портального бассейна у пациентов с инфицированным панкреонекрозом (ИП), по данным различных авторов, колеблется от 7 до 18% [5, 13]. Возникновение тромбоза сосудов портальной системы (ТСПС), как и иных венозных тромбозов, может быть объяснено триадой Вирхова, в частности следующими причинами: 1) травмой стенки вены во время хирургической операции; 2) печеночным снижением скорости потока крови в воротной вене: сдавливанием сосуда извне опухолью, рубцами, эхинококковой кистой, альвеококком; хронической сердечной недостаточностью; конструктивным перикардитом; синдромом Бадда — Киари (тромбоз вен); 3) повышением свертываемости крови либо изменением соотношения ее клеточных элементов в послеоперационном периоде.
При хирургическом лечении ИП выбор метода оперативного вмешательства определяется преимущественной локализацией и выраженностью изменений паренхимы поджелудочной железы (ПЖ), ее протоковой системы и окружающих анатомических структур [3, 5, 6, 7, 9]. В большинстве современных публикаций приводится анализ преимуществ различных способов оперативного лечения с позиций эффективности устранения интоксикационного синдрома, билиарной и панкреатической гипертензии [1, 9, 11]. В то же время влияние этих операций на гемодинамику в сосудах портальной системы (СПС) в современной литературе изучено недостаточно.
Целью настоящей работы являлись усовершенствование метода озонирригоаспира-ционной санации поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, проведение его клинической апробации в аспекте профилактики тромбозов сосудов портальной системы.
В основу работы был положен комплексный анализ результатов лечения 64 больных с острым ИП за период с 2004 по 2010 г. Все больные были прооперированы по общепринятой методике, включавшей в себя широкую срединную лапаротомию, ин-
490
траоперационную ревизию, формирование на завершающем этапе широкой панкреа-тооментобурсостомы. По способу интра- и послеоперационной санации ПЖ и забрю-шинной клетчатки все больные были подразделены на 2 сравнимые группы.
В первую (основную) группу вошли 34 пациента, у которых в комплексном лечении в послеоперационном периоде проводились некрсеквестрэктомии и санации сальниковой сумки, ПЖ и забрюшинной клетчатки озонированными растворами, подаваемыми в пульсирующем режиме. Между первой операцией и первой санацией интервал составлял в среднем 4+0,2 сутки, между санациями — в среднем 2+0,5. Во вторую (контрольную) группу вошли 30 больных, которым на завершающем этапе операции накладывали панкреатооменто-бурсостому, однако лечение осуществлялось традиционными методами; санации озонированными растворами в пульсирующем растворе не применяли.
Для создания пульсирующего режима подачи озонированной жидкости использовали ирригоаспиратор «Страйкер» (США). Озонированный физиологический раствор получали с помощью аппарата-синтезатора газовых озоно-кислородных смесей заданных концентраций физиотерапевтического А-с-Г0КСф-5-02-0З0Н.
В качестве основных критериев эффективности санаций мы рассматривали их влияние на состояние кровообращения в венах портальной системы на сегменте, прилегающем к ПЖ и на динамику течения ИП. В процессе лечения оценивалось влияние различных методов этапных санаций на состояние кровообращения в СПС при помощи эндоУЗИ, выполненного в общей сложности 39 больным основной и контрольной групп через 1,5-2 месяца после операции. Признаки тромбоз вен портальной системы были выявлены у 11 (28,2%) из 39 пациентов. У всех больных определялись признаки панкреатита и спленомегалия. В основной группе эндоУЗИ выполнялось у 23 больных. ТСПС был выявлен у 5 (21,7%) пациентов. У 3 (60%) пациентов тромб локализовался в селезёночной вене диаметром от 7 до 16 мм, у 2 (40%) — в воротной вене умеренного расширения до 18 мм (см. рис.). Из них у одного (20%) больного во время эндоУЗИ были обнаружены варикозно- расширенные вены (ВРВ) пищевода, у 4 (80%) — ВРВ кардиального отдела желудка. При этом по результатам эндоУЗИ у 3 (60%) боль-
контрольная
группа
основная группа
5 больных
0%
3 больных 2 18 больных
6 больных
4 больных — 10 больных
10%
20% 30%
40%
50%
60%
70%
80%
90% 100%
□ выявлен тромбоз в селезеночной вене □ выявлен тромбоз в воротной вене □ тромбоз отсутствует
Частота выявления ТСПС в основной и контрольной группах больных с ИП при эндоУЗИ в послеоперационном периоде.
ных была выявлена I, у 2 (40%) — II степени варикозной трансформации вен по А.Г. Шерцингеру (1986).
Из контрольной группы было обследовано 16 больных. ТСПС диагностирован у 6 (37,5%) пациентов. У 4 (66,7%) пациентов тромб локализовался в селезёночной вене диаметром от 8 до 19 мм, у 2 (33,3%) — в воротной вене, из них у одного (50%) диаметром до 18 мм, у одного (50%) — от 20 до
правомочен вывод о том, что патоморфологические изменения, происходящие в СПС вследствие венозного застоя, приводят к нарушению кровообращения в ПЖ, гипоксии и к дальнейшему прогрессированию ПН. В связи с этим далее мы изучали влияние усовершенствованного метода озонирри-госапирационной санации на динамику течения ИП. Основным клиническим критерием оценки эффективности этапных са-
Сравнение эндосонографических данных по выжившим больным ИП основной и контрольной групп
Число пациентов
Показатели контрольная группа (п=34) основная группа (п=30) итого (п=64)
абс. % абс. % абс. %
Число обследованных (выживших) 16 23 39
Наличие тромбоза в воротной систе-
ме: 6 37,5 5 21,7 11 28,2
в селезеночной вене 4 66,7 3 60 7 63,6
в воротной вене 2 33,3 2 40 4 36,4
Наличие ВРВ 6 37,5 5 21,7 11 28,2
в пищеводе 1 16,7 1 20 2 18,2
в кардиальном отделе желудка 5 83,3 4 80 9 81,8
в т.ч. по степени варикозной трансформации вен
1-я 4 66,7 3 60 7 63,6
2 -я 1 33,3 2 40 3 27,3
3 -я 0 0 0 0 1 9,1
25 мм (значительное расширение).
У одного (16,7%) больного во время эндоУЗИ были обнаружены ВРВ пищевода, у 5 (83,3%) — ВРВ кардиального отдела желудка, при этом у 4 (66,7% больных была выявлена I, у 2 (33,3%) — II степени варикозной трансформации (см. табл.).
Исходя из приведённых выше данных,
наций сальниковой сумки считали снижение количества осложнений и летальных исходов. Осложнения в контрольной группе наблюдались у 19 (63,3%), в основной — у 15 (44,1%) больных. Летальность в контрольной группе составляла 14 (46,7%) случаев, продолжительность койко-дня — 56,5±0,11 сутки, в основной группе — соответственно
491
4. Кригер А.Г., Владимиров В.Г., Андрейцев И.Л. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки // Хирургия. — 2004. — № 2 — С. 18 — 22.
5. Кубышкин ВА. Дренирующие операции при остром панкреатите // Хирургия.- 1996. — № 1. — С. 29 — 32.
6. Савельев В. С., Филимонов М. Я., Бурневич С. X. Соболев П. А. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза //Анн. хир. — 1998. — № 1. — С. 34 — 39.
7. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И. и др. Оптимизация лечения панкреонекроза — роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии // Анн. хир. — 2000. — № 2. — С. 12 — 16.
8. Adam U., Makowiec F., Riediger H. et al. Pancreatic head resection for chronic pancreatitis in patients with extrahepatic generalized portal hypertension // Surg. — 2004. — Vol. 135, №4. — P. 411 — 418.
9. Buchler M.W., Friess H., Muller M.W. et al. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis // Am. J. Surg. — 1995. — Vol. 169. — P. 65 — 70.
10. McNees S., van Sonnenberg Т., Goodacre B. Percutaneous management of pancreatic collections // The Pancreas — 1998. — Vol. 1. — P. 650 — 655.
11. Sakorafas G.H., Sarr M.G., Farley D.R. The significance of sinistral portal hypertension complicating chronic pancreatitis // Am. J. Surg. — 2000. — Vol. 179. №2. — P. 129 — 133.
УДК 616.45-006-076-037:519.24
МАТЕМАТИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ СЛУЧАЙНО ОБНАРУЖЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Людмила Павловна Котельникова1, Ольга Сергеевна Каменева1,
Михаил Александрович Плаксин2*
1Пермская государственная медицинская академия, 2Пермский государственный университет
Реферат
Цель. Разработка уравнений классификации, позволяющих на основании математического моделирования с высокой степенью достоверности предположить на дооперационном этапе морфологическую структуру случайно обнаруженной опухоли надпочечника и выбрать рациональную тактику лечения.
Методы. С 1990 по 2008 г. проводилось комплексное обследование 133 больных с образованиями надпочечников, из них 97 было оперировано: 22 (22,7%) — по поводу гормоноактивных опухолей, 75 (77,3%) — случайно выявленных опухолей. Для определения наиболее значимых клинических и инструментальных показателей, позволяющих осуществлять дооперационную дифференциальную диагностику инциденталом надпочечника, выполнен стандартный дискриминантный анализ с использованием методов одномерного статистического, кластерного и факторного анализов.
Результаты. В разработанной математической модели наиболее значимыми предикторами морфологической структуры опухолей надпочечника оказались возраст больного, длительность артериальной гипертензии до операции и данные компьютерной томографии.
Выводы. Применение уравнений классификации, разработанных на основании математического моделирования, позволяет предположить морфологическую структуру опухоли надпочечника, уточнить показания к оперативному лечению или диспансерному наблюдению.
Ключевые слова: инциденталома надпочечника, морфологическая структура, математическое моделирование.
MATHEMATICAL PREDICTION OF THE MORPHOLOGICAL STRUCTURE OF ACCIDENTALLY DISCOVERED ADRENAL TUMORS. L.P. Kotelnikova1, O.S. Kameneva1, M.A. Plaksin2. Perm State Medical Academy, 2Perm State University. Aim. To develop classification equations, which would allow on the basis of mathematical modeling with a high degree of reliability on preoperative stage to predict the morphological structure of accidentally discovered adrenal tumors and to select a rational treatment strategy. Methods. From 1990 to 2008 conducted was a comprehensive survey of 133 patients with adrenal formations, of which 97 were operated: 22 (22.7%) — due to hormone-active tumors, 75 (77.3%) — accidentally discovered tumors. In order to determine the most significant clinical and instrumental indicators that make it possible to
11 (32,4%) и 41,6±0,6 сутки.
Таким образом, клиническая эффективность озонирригоаспирационной санации с применением пульсирующего режима подачи жидкости в комплексном лечении больных ИП доказана на примере нашего исследования. Она выражается в снижении частоты ТСПС на 15,8%, уменьшении общего количества осложнений на 19,2%, сокращении сроков госпитализации на 14,9±0,8 дня и, главное, летальности от этого грозного заболевания в среднем на 14,3%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И., Бурневич С. 3. Абдоминальный сепсис // Русс. мед. ж. — 1998. — Т 6, № 11. — С. 697 — 706.
2. Красильников Д.М., Абдульянов А.В., Бородин М.А. Лечебно-диагностическая тактика у больных с деструктивными панкреатитами // Альман. Ин-та им. А.В. Вишневского. — 2008. — Т.№3. — С. 113 — 123.
3. Криворучко И.А., Бойко В.В., Сивожелезов В.В. Вторичная внепеченочная портальная гипертензия при хроническом панкреатите // Анн. хир. гепатол.—2006. — Т. 11, №3. — С. 165 — 166.
*Автор для переписки: splaksin @ mail.perm.ru
492
