CC BY
26
Профилактика тромботических осложнений венозного генеза у беременных женщин
Шахбазов Ш.Г.
Кафедра акушерства и гинекологии I Азербайджанского медицинского университета
Распространенность тромбозов и тромбоэмболии венозного генеза, по различным оценкам, составляет в пределах 13-17% среди взрослого населения. В 1-2% случаев они заканчиваются смертью, в 20% случаях развитием посттромботического синдрома [13, 15]. Установлено, что около 70% всех тромбозов и тромботических осложнений составляют наследственные тромбозы [5, 7].
Интенсивное изучение тромботических осложнений во время беременности выявило, что их развитие неразрывн связано с определенными наследственными аномалиями [3, 10, 12]. У беременных с клиническими симптомами тромбоза частота встречаемости мутаций генов F-V-L, F-II-20210, MTHFR и других наследственных аномалий намного больше, чем у здоровых беременных [1, 2, 4, 8]. Однако у носителей этих мутаций в достаточном объеме не изучены немаловажные клинико-лабораторные аспекты посттромботических осложнений беременности [6, 9, 11, 14].
Целью
настояшего исследования явилось изучение различных аспектов наследственных тромбозов у беременных женщин с генными аномалиями, учитывая регулирующую роль гемостаза данными генами в норме и при повышении свертывающего потенциала крови при их различных наследственных аномалиях.
В сравнительном аспекте нами изучены частота встречаемости наследственных тромбогенных аномалий F-V-L, F-II-20210, MTHFR у здоровых женщин, вне беременности и во время, а также у беременных с тромбозами и у тех беременных, которые имели тромбозы при предыдущих беременностях.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 379 больных в возрасте от 16 до 48 лет, которые разделены на 4 группы: в I группу вошли 103 беременных, в анамнезе которых имелись признаки тромбоза, тромбофлебита, варикозное расширение вен нижних конечностей и т.д.: во II группу - 110 женщин, у которых во время данной беременности обнаружена варикозная болезнь поверхностных вен нижних конечностей; в III группу - 90 небеременных женщин, у которых имеется варикозное заболевание и IV группа (контрольная) - 76 беременных, у которых не обнаружены симптомы тромботического (варикозного) поражения вен.
У беременных с признаками тромбоза в 12,3-23,3% случаях обнаружено варикозное расширение вен нижних конечностей. Это заболевание в 2 раза чаще встречалось у беременных с наличием в анамнезе перенесенных острых и повторных тромбозов.
При изучении состоянии репродуктивной функции установлено, что тромбозы в 2 раза чаще встречаются при повторных беременностях (таблица 1).
Таблица 1. Акушерский анамнез беременных
Показатели Группы исследования
I (n=81) II (n=58) III (n=90) IV (n=76)
Первая беременность 33,0% (34) 38,1% (42) 34,4% (31) 51,3% (39)
Неразвивающаяся беременность 2,9% (3) 3,6% (4) 1,1% (1) 1,3% (1)
Профилактика тромботических осложнений венозного генеза у беременных женщин
Шахбазов Ш.Г.
Кафедра акушерства и гинекологии I Азербайджанского медицинского университета
Целью настояшего исследования явилось изучение различных аспектов наследственных тромбозов у беременных женщин с генными аномалиями, учитывая регулирующую роль гемостаза данными генами в норме и при повышении свертывающего потенциала крови при их различных наследственных аномалиях.
В сравнительном аспекте нами изучены частота встречаемости наследственных тромбогенных аномалий F-V-L, F-II-20210, MTHFR у здоровых женщин, вне беременности и во время, а также у беременных с тромбозами и у тех беременных, которые имели тромбозы в предыдущих беременностях.
Материалы и методы. Все больные разделены на 4 группы: в I группу вошли 103 беременных, в анамнезе которых имелись признаки тромбоза, тромбофлебита, варикозное расширение вен нижних конечностей и т.д.: во II группу - 110 женщин, у которых во время данной беременности обнаружена варикозная болезнь поверхностных вен нижних конечностей; в III группу - 90 небеременных женщин, у которых имеется варикозное заболевание и IV группа (контрольная) - 76 беременных, у которых не обнаружены симптомы тромботического (варикозного) поражения вен. Всех пациенток обследовали с применением стандартных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Для определения локализации тромбоза применили трехмерную цветную Допплер-сонографию магистральных сосудов, вен малого таза, а также малокалиберных вен голени. При обнаружении тромбозов и претромботического состояния у беременных были использованы антикоагулянты прямого действия.
Результаты. Индивидуальное изучение степени вероятности осложнения венозных тромбозов у беременных женщин с наследственными тромбогенными аномалиями в различных комбинациях способствует, определению объема и сроков использования антикоагулянтной терапии.
В группе больных с тромбозами при повторных беременностях спонтанные аборты встречались в 36,9-46,6% случаях. Искусственные аборты чаще (32,4-51,1%) производились у больных с тромбозами по сравнению с контрольной группой (39,5%). Ранние роды при повторных беременностях встречались у 24,5%, в контрольной группе у 3,9%.
Другие осложнения беременности представлены в таблице 2. Токсикозы умеренной степени и гестозы в анамнезе выявлены у 86 беременных. Анемии различного генеза установлены у 29,3%, угроза прерывания беременности - 27,0%, хроническая гипоксия плода - 22,5%, недоразвитие плода - 6,3%.
Внематочная беременность - - 1,1% (1) 1,3% (1)
Роды (в том числе, больше 2) 66,9% (69) 44,5% (49) 65,5% (59) 48,7% (37)
Спонтанный аборт 36,9% (38) 44,5% (49 46,6% (42) -
Аборты 40,7% (42) 32,7% (36) 51,1% (46) 39,5% (30)
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
75
Таблица 2. Осложнения беременности
Осложнения Группы исследования
I II III IV
Угроза прерывания беременности 18,4% (19) 29,0% (32) 34,4% (31) 2,6% (3)
Анемия беременных 9,7% (10) 10,9% (12) 12,2% (11) 6,6% (5)
Железодефицит-ная анемия, талас-семия 14,5% (15) 20,0% (22) 21,1% (19) 13,2% (10)
Гестозы 22,3% (23) 13,6% (15) 18,8% (17) 3,9% (3)
Ранний токсикоз 8,7% (9) 10,0% (11) 11,1% (10) 6,6% (5)
Хронические инфекции плода 21,3% (22) 22,7% (25) 24,4% (22) -
Недоразвитие плода 9,7% (10) 6,1% (7) 2,2% (2) -
Многоводие 4,8% (5) 3,6% (4) 6,7% (6) 5,3% (4)
Многоплодие - - - 1,3% (1)
Практически у всех беременных с гестозами и ранними токсикозами обнаружены анемии различной степени и различного генеза. Так, анемии тяжелой и средней степени установлены в 63,4% (38 больных), легкой степени в 35,0% (21) случаях.
Среди гинекологических заболеваний наиболее часто встречались воспалительные заболевания гениталий. Миомы матки и дисфункция яичников чаще встречались у беременных с тромботическими осложнениями. Частота встречаемости других заболеваний почти одинакова. Как видно из таблицы 3, у 30 беременных выявлен вирус герпеса простой (тип II), у 31 - хламидиоз, у 31 - трихомониаз, у 32 - цитомегаловирус. У 3-х женщин (III группа) обнаружено первичное, а у 2-х (II группа) вторичное бесплодие.
Таблица 3. Частота встречаемости гинекологических заболеваний и патологических состояний
Гинекологические заболевания и патологические состояния Группы беременных
I II III IV
Хронический сальпингоофорит 18,4 (19) 21,8 (24) 24,4 (22) 18,4 (14)
Эрозия шейки матки 10,7 (11) 17,3 (19) 20,0 (18) 15,8 (12)
Миома матки 5,8 (6) 5,4 (6) 6,7 (6) 2,6 (2)
Хронический эндометрит 1,9 (2) 1,8 (2) 3,3 (3) 2,6 (2)
Дисфункция яичников 14,6 (15) 10,0 (11) 11,1 (10) 7,9 (6)
Вторичное бесплодие - 1,8 (2) - -
Вирус герпеса простой (Тип II) 8,7 (9) 7,2 (8) 8,8 (8) 6,5 (5)
Хламидиоз 9,7 (10) 8,2 (9) 10,0 (9) 3,9 (3)
Цитомегаловирусная инфекция 4,8 (5) 11,8 (13) 11,1 (10) 3,9 (3)
Трихомониаз 5,8 (6) 13,6 (15) 8,8 (8) 2,6 (2)
В настоящее время многие авторы считают наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен нижних конечностей и (или) тромбоэмболии легочной артерии важным фактором риска [7, 9]. Установлено, что у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей в течение 5 лет после лечения развивается рецидив заболевания в 21-40% случаев, а у больных с тромбоэмболией легочной артерии в 15% [5, 10].
Главным моментом клинико-лабораторного и инструментального мониторинга беременных женщин с тромбозами является определение их локализации. С этой целью нами был применен наиболее информативный и неивазивный метод - трехмерная цветная Допплер-сонография магистральных сосудов, вен малого таза, а также малокалиберных вен голени.
Признаки варикозной болезни, тромбоза глубоких вен и тромбофлебита нижних конечностей обнаружены у 38,0% беременных I, 45,0% - II и у 61,0% беременных III группы. Варикозное
расширение вен нижних конечностей с их функциональной недостаточностью, и нарушением венозной гемодинамики нами расценено в качестве отдельного фактора риска.
Чаще всего варикозное расширение вен выявлено в системе поверхностных магистральных вен нижних конечностей. В первой группе данная локализация варикозной болезни установлена у 85 больных (82,5%), в III группе - у 67 (74,4%). Кроме того, в единичных случаях наблюдались телеангиоэктазии. Тромбозы глубоких вен обнаружены у 79 больных (71,8%) II группы (табл. 4).
Таблица 4. Локализация тромбозов у беременных женщин
Группы больных
Локализация тромбозов I II III
Кол-во % Кол-во % Кол-во %
Глубокие вены нижних
конечностей:
а) вены голены - - 17 15,5 37 41,1
б ) подвздошно- - - 62 56,3 - -
бедренный сегмент
Поверхностные вены
нижних конечностей:
а) магистральные вены 85 82,5 11 10 67 74,4
б) коммуникантные 17 16,5 8 7,3 9 10
вены 1 0,97 1 0,9 1 1,1
в) телеангиоэктазии
Легочные артерии - - 2 1,8 3 3,3
Тромбозы глубоких вен часто локализовались в подколенном и бедренно-подвздошном сегментах. Во II группе в 56,3% случаев (62) данная патология установлена в илеофемораль-ном сегменте, а у 17 (15,5%) - в венах голени, особенно часто в венах икроножной мышцы, задней большеберцовой и малоберцовой венах. Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости тромбоза бедрено-подвздошного сегмента с локализацией в левой конечности. По мнению некоторых авторов такая локализация связана с анатомическими особенностями подвздошных сосудов, т.к. левая общая подвздошная артерия сдавливает одноименную вену [9]. Кроме того, за-брюшинно расположенные образования, объемные процессы, повышение коагуляционного потенциала крови, а также наследственные тромбогенные аномалии могут способствовать тромбообразованию.
В III группе установлены тромбозы в илеофеморальном сегменте (6 больных), поверхностных и глубоких бедренных венах (4 больных).
В случаях выявления нами лабильных (нестойких) тромбов в венах нижних конечностей, в илеофеморальном венозном треугольнике, эндоскопически установлены кава-фильтры в III триместре беременности и в послеродовом периоде (у 2 больных). При этом в течение 3-х лет случаи тромбоэмболии не наблюдались.
При обнаружении тромбозов и претромботического состояния у беременных были использованы антикоагулянты прямого действия (низкомолекулярный гепарин - фраксипарин) с учетом показателей свертывающей системы крови, в дозе 35-45 МЕ/ кг каждые 12 часов, подкожно. Инъекция данного препарата была прикрашена за 12 часов до родов и спустя 8 часов после родов была продолжена.
В случаях клинико-инструментального отсутствия венозных тромбозов и не выявления нарушений счвертывающей системы крови у беременных женщин с мутациями MTHFR, F-V-L и F-II-20210 нами были применены витамины группы В (multi-B комплекс) - по 1 таб.-2-3 раза в сутки, фолиевая кислота (5 мг/сут.) в течение всего периода беременности и 1 мес. после родов. При гиперкоагуляции у беременных предпочтение отдавалось дезагрегирующим препаратам: ацетилсалициловая кислота -75-125 мг/сут., dipiridamol (кигаг^Н) - 75 мг; пероральному приему ингибитора тромбоксансинтетазы - никотиновой кислоте (по 0,5-3 раза) и ингибитору фосфодиэстеразы - папаверину (по 0,1 x 3 раза), а также внутривенной инфузии реополиглюкина
Таблица 5. Динамические изменения избранных параметров системы гемостаза у беременных комбинациях способствует опреде-женщин с тромбозами и выявленными наследственными тромбогенными аномалиями до и после лению объема и сроков использова-родов (Кесаревого сечения) НИя антикоагулянтной профилактики
и терапии.
До родов После родов После кесаревого сечения
Показатели 1 сут. 5 сут. 10 сут 1 сут. 5 сут. 10 сут.
Тромбоциты, х109/л ПВ, сек. ТВ, сек. Фибриноген, г/л РМКФ, мг% й-димер, > 500 нг/ 224,1±5,8 29,1±0,5 13,9±0,1 183,8±4,5 30,2±0,5 13,9±0,2 240,3±4,1 30,0±0,4 13,9±0,1 239±4,0 28,7±0,3 14,2±0,1 186,5±2,6 30,1±0,4 14,2±0,1 235±4,0 28,03±0,3 14,8±0,1 230,0±4,5 30,3±0,3 14,7±0,1
4,5±0,1 4,64±0,2 4,32±0,1 4,4±0,1 4,3±0,1 4,71±0,1 4,64±0,1
11,7±0,4 15,7±0,4 9,3±0,5 4,9±0,5 12,6±0,6 10,4±0,4 10,0±0,6
мл, % больных АТ-111, % 28 70 62 30 75 62 58
100,4±1,4 88,1±1,9 100,2±1,5 99,6±1,4 100,0±1,6 100,9±1,4 99,9±1,5
(400 мл) с интервалом 24-48 часов.
У беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей предпочтение отдавалось венотонизирующим препаратам (detraleks - по1 таб. - 3 раза, eskuzan по - 12-15 капель 3 раза, qlivenol - по 0,4 x 2 раза, Venoruton - по 0,3 x 2 раза в сутки).
Результаты и их обсуждение
Во время беременности, а также на 1-, 5- и 10-е сутки после родов были изучены избранные параметры системы гемостаза с целью контроля эффективности лечения и профилактики тромбозов (табл. 5). После операции Кесаревого сечения практически у всех больных количество фибриногена, растворимого мономерного комплекса фибриногена и D -димера больше (P<0,001) по сравнению с аналогичными показателями беременных женщин с венозными тромбозами, у которых роды прошли естественным путем. Через 8 часов после Кесаревого сечения фраксипарин назначен 1 раз в сутки (0,3 мл). Спустя 10 суток после лечения данным препаратом вышеуказанные показатели почти нормализовались. При низких показателях коагулоэластограммы через 10 суток после родов дозу препарата увеличевали (0,4 мл - 2 раза).
Эффективность антикоагулянтной терапии у беременных женщин с тромбозами и выявленными наследственными тромбогенными аномалиями до и после родов (Кесаревого сечения) изучены на основании следуюших показателей: а) клинико-инструментальное ^D-Допплерография) уменшение или исчезновение симптомов венозного тромбоза; б) отсутствие повторных тромбозов во время беременности, родов и после родоразрешения (Кесаревого сечения); в) предотврашение симптомов прерывания беременности у женщин с тромбозами; с) неосложненные роды, здоровый новорожденный, снижение частоты встречаемости осложнений в послеродовом (послеоперационном) периоде.
Таким образом, индивидуальное изучение степени вероятности осложнения венозных тромбозов у беременных женщин с наследственными тромбогенными аномалиями в различных
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Литература
1. Akar N, Akar E, Dalgin S. et al. Frequency of factor V Leiden (1691 G-A) mutation in Turkish population. // Thromb. Haemost. - 1997. - Vol. 78. - P. 1527-1528
2. Antoniadi T, Hatzis T, Kroupis C. et al. Prevalence of factor V Leiden, Prothrombin G20210A, and MTHFR G677T mutations in a Greek population of
Blood donors. //Am.J.Hemat. - 1999. Vol. 61. - P. 265-267 Bonnar J.Can more be done in obstetric and gynecologic practice to reduce morbidity and mortality associated with venous thrombembolism? Am. J. Obset. Gynocol. - 1999. - Vol. 180. - P. 784-791
Corral J., Zuaro-Jausero J., Rivera R. et al. Clinical and analytical relebance of the combination of prothrombin 20210G-A and factor V Leiden: results from large family. //Br. J. Haemat. - 1999, - Vol. 105. - P. 560-563
Daly E, Vessey M., Hawkins M. et al. Risk of venous thrombosis in users of hormonal replasment therapy. // Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P. 977-980
D' Angelo A., Coppola A., Modonna P. et al. The role of vitamin B12 in fasting hyperhomosysteinemia and its interaction with the homizigons C677T mutation of the MTHFR gene; a case-control study of patients with early-oncet thrombotic events. // Thromb. Haemost. - 2000. - Vol. 83. - P. 563-570 Dahlback B, Activated protein C resistance and thrombosis: molecular mechanism of hypercoagulable state due to FVR506Q mutation. //Sem. Thromb. Haemost. - 1999. - Vol. 25. - P. 273-280 Fletcher O, Kessling A. MTHFR association with arteriosclerotic vascular disease? //Hum. Genet. - 1998. - Vol 103. - P. 11-21 Gurgey A, Hicsonmez G, Parlak H. et al. Prothrombin gene 20210 G-A mutation in Turkish patients with thrombosis. // Amer. J. Haematol. - 1998. - Vol. 89. - P. 179-200 Greer L.A. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1258-1265 Gurgey A, Rustamov R, Parlak H. et al. Prevalence of factor V Leiden and Methylentetrahydrofolat reductase C677T mutations in Azerbaijan. //Thromb. Haemost. - 1998. - Vol. 80. - P. 520-521 Gurgey A, Rustamov R, Parlak H. et al. Prevalence of factor V Leiden and Methylentetrahydrofolat reductase C677T mutations in Azerbaijan. //Thromb. Haemost. - 1998. - Vol. 80. - P. 520-521 Rosenberg R, Arid W. Vascular bed-SPecific haemostasis and hypercoagulable states. //N. Eng. J. Med. - 1999. - Vol. 340. -P. 1555-1564
Rosendaal F. Venous thrombosis: a multicausal disease. // Lancet. -1999. - Vol. 353. - P. 1167-1173
Tutschek B, Struve S, Geocke T. et al. Clinical risk factors for deep venous thrombosis in pregnancy and the puerperium. J. Perinat Med. - 2002. - Vol. 30. - P. 367-370
Гормональное бесплодие — актуальная проблема современной репродуктологии
Жексембаева Г.К.
ГКП ПХВ Алматинская многопрофильная клиническая больница
Проблема репродукции человека в течение последних трех десятилетий находится в центре внимания ученых и практических врачей всего мира. Бесплодие - тяжёлая патология, отрицательно влияющая на многие социальные факторы, среди которых разводы, стрессы, снижение производительности труда, связанные с этим значительные экономические потери, вызванные лечением бесплодных супружеских пар [1 - 4].
Бесплодие остается и на сегодняшний день важной как медицинской, так и социальной проблемой, так как неспособность иметь детей существенно влияет на психологическую
Резюме: Бесплодие - тяжёлая патология, отрицательно влияющая на уровень множества социальных факторов, таких как разводы, стрессы, снижение производительности труда, увеличивающая экономические потери государства, связанные лечением бесплодных супружеских пар.
и социальную адаптацию человека в обществе и снижает качество жизни. В условиях Средней Азии и Казахстана, где распространены многодетные семьи и это традиционно поощряется, бездетность считается большим несчастьем и зачастую
