CC BY
126
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ: АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ, СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
Л.В. Сухачева1, В.В. Мадьянова
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Проанализированы сведения о состоянии стоматологического здоровья детей на основании проводившихся в Российской Федерации исследований. Представлены данные по существующим программам стоматологической профилактики на федеральном и региональном уровне, а также по оригинальным «малым» программам, действующим вне рамок государственных программ. Показаны перспективы развития детской профилактической стоматологии и трудности, стоящие на пути решения задачи по ее организации.
Ключевые слова: стоматологическая профилактика, профилактика кариеса, организация стоматологической помощи, детская стоматология
Высокая стоматологическая заболеваемость детского населения остается одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения. Целенаправленное снижение стоматологической заболеваемости детского населения возможно путем реализации комплексной программы, включающей вопросы организации стоматологической помощи, профилактики и лечении основных стоматологических заболеваний [1].
Существующая Федеральная государственная программа первичной профилактики стоматологических заболеваний среди населения России, разработанная в соответствии с Концепцией развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г., учитывает накопленный в России опыт профилактической работы и построена на основе рекомендаций ВОЗ по профилактике стоматологических заболеваний [2].
Программа по укреплению здоровья полости рта включена в План действий по профилактике
1 Сухачева Лилия Викторовна — ординатор Высшей школы управления здравоохранением Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28; тел 8-909-919-72-50; e-mail: [email protected].
и борьбе с неинфекционными заболеваниями в европейском регионе ВОЗ на 2016—2025 гг. Борьба с болезнями полости рта требует доступных систем охраны здоровья полости рта, при этом необходимо ориентироваться на первичное звено медико-санитарной помощи и на меры профилактики, способные снизить риск заболеваний [3]. Осуществление данных мероприятий предусматривает совместную работу Министерства здравоохранения РФ, органов здравоохранения регионов и Министерства образования и науки РФ. Вместе с тем, конкретные результаты реализации этой программы до настоящего момента трудно признать окончательно удовлетворительными, что связано с рядом организационных и административных особенностей и отсутствием мультисекторального подхода к решению проблемы.
Структура детской стоматологической заболеваемости в РФ за период 1996—2008 гг.
Анализ стоматологической заболеваемости у детей в различных регионах России, по данным эпидемиологического обследования населения,
проведенного в 1996—1998 г. в соответствии с приказом Минздрава России от 06.05.1996 г. №181 показал, что 78% детей в возрасте 12 лет имеют пораженные кариесом постоянные зубы (интенсивность кариеса по индексу КПУ равна 2,91). В 15-летнем возрасте средняя распространенность кариеса достигает 88% (средняя величина КПУ — 4,37). Более половины 15-летних подростков имеют признаки поражения тканей пародонта.
Результаты второго национального эпидемиологического стоматологического обследования по критериям ВОЗ, проведенное в 2007—2008 гг., показали следующие данные, представленные в табл. 1—4.
Средние показатели распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний — кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта среди детского населения РФ в 2008 г. представлены в табл. 2—4.
Полученные результаты свидетельствуют, что распространенность кариеса зубов у детей остается высокой: кариес временных зубов выявлен у 84% 6-летних детей, кариозное поражение постоянных зубов регистрируется у 72% 12-летних детей. Признаки воспаления тканей паро-
Таблица 2 Распространенность и интенсивность кариеса зубов в ключевых возрастных группах
Примечание. К — количество кариозных зубов; П — количество пломбированных зубов; У —количество удаленных зубов; Индекс КПУ — сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов у одного индивидуума.
Таблица 3 Распространенность признаков поражения тканей пародонта (%)
Возраст, годы Здо-ро-вый Кровоточивость десен Зубной камень Карман 4—5 мм Карман 6 мм и больше Иск-лю-чен-ные
12 66 23 11 0 0 0
15 59 22 19 0 0 0
Таблица 4
Среднее количество секстантов с признаками поражения тканей пародонта
Секстанты
Возраст, здо- с кро-вото- с зуб- с пародонталь-ным карманом иск-лю-
годы ровые чиво-стью десен ным камнем 4—5 мм 6 мм и больше чен-ные
12 4,86 0,90 0,24 0,00 0,00 0,00
15 4,58 0,92 0,50 0,00 0,00 0,00
донта выявлены более, чем у 40% 15-летних подростков.
Анализ динамики заболеваемости у детского населения продемонстрировал стабильность средних показателей интенсивности кариеса временных зубов у 6-летних детей за 10-летний период. У 12-, 15-летних — снизились на 13,7 и 12,8% соответственно. Так же у детского населения отмечается тенденция к снижению распространенности признаков поражения тканей пародонта. В возрастных группах 12 и 15 лет количество детей со здоровыми тканями пародонта стало соответственно на 14% и 16% больше, чем в 1998 г.
Динамика основных показателей стоматологического статуса за период с 1998—2008 гг. свидетельствует о некотором улучшении состояния твердых тканей постоянных зубов и тканей па-родонта у детского населения. Это можно объяснить осуществлением в регионах программ профилактики стоматологических заболеваний [2].
Реализация профилактических программ в общеобразовательных заведениях Российской Федерации
Основным форматом программ стоматологической профилактики были и остаются до настоящего момента программы в рамках средних общеобразовательных учреждений. Ниже приведен ряд примеров того, как реализуются на разных этапах меры профилактики.
Таблица 1
Количество обследованного городского и сельского населения ключевых возрастных групп
Возраст, годы Общее количество обследованных, абс. Городское население Сельское население
абс. % абс. %
6 12 017 9568 79,6 2449 20,4
12 13 023 10 363 79,6 2660 20,4
15 12 231 9889 80,9 2342 19,1
Возраст, годы Распространенность кариеса зубов, % Интенсивность кариеса зубов
К П У КПУ
6 6 12 15 Врем 84 Посто 13 72 82 енные зу 2,94 ' янные з 0,20 1,17 1,57 бы 1,48 убы 0,10 1,30 2,15 0,36 0,00 0,04 0,09 4,78 0,30 2,51 3,81
В 1994 г. в России была разработана и успешно внедрена Школьная образовательная Программа профилактики стоматологических заболеваний. Планирование и реализация Программы осуществлялись на федеральном, региональном и учрежденческом уровнях. За 12 лет Программой охвачено около 7 млн первоклассников в 123 городах России и в ней приняли участие 6 тыс. стоматологов. 38 тыс. учителей в 14 тыс. школ. Клиническое изучение профилактической эффективности этой Программы за 2,5 года у 9-, 12-летних детей показало прекращение прироста кариеса на 57% на фоне контролируемой гигиены, которая осуществлялась в школах под контролем медперсонала.
Профилактическая программа «Ослепительная улыбка на всю жизнь» (санитарно-гигиеническое воспитание учеников 1—3 классов), проводившаяся во всех школах Волгограда с 1997 г. способствовала улучшению гигиены полости рта у 85,7% 9-летних детей, снижению распространенности воспалительных заболеваний пародон-та в 1,7 раза, распространенности кариеса постоянных зубов в 1,4 раза, интенсивности кариеса, по КПУ, в 3,1 раза.
В Пскове на протяжении 10 лет внедрялась программа профилактики стоматологических заболеваний среди детей начальной школы с использованием фторидсодержащих полосканий для полости рта. Это привело к редукции прироста кариеса на 36%.
Профилактическая программа, разработанная на кафедре детской терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, начала реализоваться в 2006 г. в образовательных учреждениях Москвы. Через год после начала исполнения программы мотивация к проведению профилактических мероприятий с 39 до 72% увеличилось число школьников, которые осуществляют чистку зубов 2 раза в день.
Лечебно-профилактическая программа, реализованная в гимназии № 56 Санкт-Петербурга (2700 детей) с участием гигиенистов стоматологических в рамках благотворительного проекта, проводилась с 1999 г. Через 5 лет после реализации программы определено улучшение гигиенического состояния полости рта на 27,78% у 12-летних детей и на 52,17% у 17-летних. Интенсивность заболеваний пародонта снизилась на 40,85 и 68,47% соответственно. Интенсивность кариеса постоянных зубов на 57,6 и 32,40% со-
ответственно. Общее количество детей с осложненными формами кариеса уменьшилось на 82,32% [4].
В Москве — Центр профилактической стоматологии, при Стоматологической Ассоциации России при участии Московской торговой компании «ДЕНТЕКС» разработали и внедрили долгосрочную Программу Профилактики для детей на базе школы № 137 ЮАО Москвы в период 2004—2008 гг. Для реализации профилактических мероприятий было проанкетировано и с информированного согласия родителей обследовано 430 детей 6—17 лет учащиеся с 1 по 11 классы школы. На фоне постоянно проводимой профилактической работы и обучения детей гигиене полости рта под контролем медицинского персонала выявлено повышение уровня гигиены у детей 7—9 лет на 51,5%, 10—12 лет на 42,75%, 13—15 лет на 61,9% [5].
Организационные и профилактические мероприятия, предусмотренные региональными программами, наиболее эффективно проводятся в республиках Адыгея и Татарстан, а также в Самарской, Смоленской, Воронежской и Псковской областях. Следует признать, что негативными факторами во внедрении данных программ в большинстве других регионов страны являются необоснованные противодействия со стороны чиновников ряда региональных и муниципальных органов власти. Именно в их компетенции лежат права и обязанности за сохранение здоровья населения, и они определяют возможность выдачи разрешительных нормативно-правовых документов на проведение мероприятий по профилактике и снижению стоматологической заболеваемости [6].
Успешная реализация долгосрочных профилактических программ возможна лишь при предоставлении профилактической помощи детям на протяжении длительного времени, начиная с антенатального периода и продолжая до юношеского возраста [7]. Однако в целом программы стоматологической профилактики не имеют четкой организационной, правовой и финансовой основы, а на государственном уровне их регулирование является недостаточным. В будущем в стране необходимо разработать, утвердить и внедрить единую Программу профилактики стоматологических заболеваний с учетом особенностей России и ее регионов. В настоящее время наиболее важными и реальными разделами профилактики должны стать региональная, межре-
гиональные и местные программы стоматологической профилактики. Ведущую роль в них надо отвести коммунальным методам как наиболее эффективным и наименее зависимым от активности населения. Такие программы должны развивать регионы по мере создания экономических, политических и профессиональных возможностей для их разработки и претворения в жизнь. Реалистичными подходами для разработки и внедрения коммунальных методов должны быть политические и социальные аспекты работы с региональной властью, партиями, здравоохранением, населением, в которых бы ставились проблемы повышения стоматологического здоровья и снижения стоматологической заболеваемости населения [8].
Роль школьного стоматологического кабинета, как ведущего звена в профилактике основных стоматологических заболеваний
Одним из наиболее весомых звеньев профилактической стоматологической помощи является школьная стоматология. Это важнейший раздел детской стоматологии, направленный на сохранение и укрепление стоматологического здоровья детей дошкольного и школьного возрастов на основе диспансеризации. Школьная стоматология представляет собой систему организации стоматологической помощи детям в школах (в рамках первичной медико-санитарной помощи), преимущественно профилактического направления, на основе совместной работы учреждений здравоохранения и просвещения в целях оздоровления детей и профилактики осложненных форм заболеваний [4]. Присутствие стоматолога в школе имеет ряд преимуществ: постоянное длительное наблюдение за детьми, максимальная доступность, возможность работы с родителями и педагогами, проведение санитар-но-просветительской работы. Развитие школьной стоматологии соответствует основным задачам, стоящим перед российским здравоохранением и обозначенным в национальном проекте «Здоровье» [4, 9]: развитие профилактической направленности здравоохранения, и первичной медико-санитарной помощи.
К сожалению, уровень подготовки специалистов и оснащение многих школьных стоматологических кабинетов не соответствует современным требованиям. Отсутствие эффективной системы администрирования и контроля качества работы
школьного врача-стоматолога, отсутствие внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний на государственном уровне ведет к низкому уровню знаний у населения по гигиене полости рта, недостаточной мотивации к проведению профилактических мероприятий, и как следствие, к плохому стоматологическому здоровью.
Влияние гигиениста стоматологического
в работе школьного стоматологического кабинета
Сегодня все усилия стоматологической общественности должны быть направлены на поиски возможностей для возобновления работы школьной стоматологии в новых условиях.
Важным событием в стоматологии стало появление в 2001 г. (приказа Минобразования России от 19 июня 2000 г. № 1809 и Минздрава России от 6 февраля 2001 г. № 33) специалиста «гигиенист стоматологический» [10]. В его обязанности входит проведение профилактической работы, что позволяет и расширить этот спектр деятельности, и освободить врача от не свойственных ему функций. Учитывая наибольшую эффективность профилактики именно в детском возрасте, он абсолютно необходим для детской стоматологии.
Во всех развитых странах мира профилактическая работа осуществляется силами специального персонала со средним медицинским образованием — гигиениста стоматологического. В странах, где осуществляются программы профилактики, стоматологическая заболеваемость снизилась в 2—4 раза, и дети в возрасте 12 лет имеют индекс КПУ, не превышающий 1,0—2,0 (табл. 5) [9, 11 — 14].
Таблица 5
Средний индекс КПУ у 12-летних детей в странах Западной Европы (GODB, WHO,12/95/2)
Страна КПУ
Нидерланды 1,1
Финляндия 1,2
Дания 1,3
Англия 1,4
Швеция 1,5
Италия 1,8
Ирландия 1,9
Греция 1,9
Швейцария 2,0
Норвегия 2,1
Франция 2,1
Сегодня в России около 4000 квалифицированных специалистов-гигиенистов (1 гигиенист на 35 000 россиян). Для сравнения в США их около 150 000, и это количество растет. По общемировой статистике (ВОЗ) на каждые 3000 человек должно приходиться по одному гигиенисту стоматологическому. В Голландии соотношение составляет 1:7000, в Испании 1:9000, Швеции 1:3000, в США 1:1800. В Америке и Европе посещение гигиениста стоматологического — это норма, это забота о своем здоровье.
Введение в структуру школьной стоматологии гигиениста стоматологического даст возможность утвердить профилактическое направление в деятельности школьного стоматологического кабинета. Широкое привлечение специалистов среднего звена — гигиенистов стоматологических, позволит значительно снизить себестоимость реализации лечебно-профилактических программ; сокращение объема оказываемых лечебных мероприятий. Однако до сих пор гигиенисты стоматологические практически не привлекаются для работы в школах, не определены функциональные обязанности этих специалистов в реализации школьных лечебно-профилактических программ.
ВЫВОДЫ
Единственным и доказанным методом снижения основных стоматологических заболеваний является профилактика.
Ни одна программа профилактики не может существовать без государственной поддержки.
Лишь одними усилиями врача-стоматолога невозможно добиться реализации программы по профилактике основных стоматологических заболеваний. Требуется межсекторальный подход (взаимодействие врачей-стоматологов и гигиенистов стоматологических, с руководством школ, с представителями системы здравоохранения и образования) позволит добиться существенных результатов в снижении заболеваемости основных стоматологических заболеваний.
Закрепить статус гигиениста стоматологического, как основного фигуранта в профилактическом направлении в общеобразовательных заведениях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Письмо Министерства здравоохранения РФ от
9.02.2004 г. № 2510/1094-04-32 «О типовой модели
программы «Детская стоматология». URL: http: / / rudoctor.net/medportal/eicos/ru20512.htm (дата обращения: 02.04.2016).
2. Проект Федеральной государственной программы первичной профилактики стоматологических заболеваний среди населения России (Подготовлен в соответствии с решением совещательной рабочей группы Стоматологической Ассоциации России по разработке Федеральной государственной программы профилактики стоматологических заболеваний в России от 27.05.2010). URL: http://www.e-stomatology.ru/star/work/2011 / program_profilactic_project.doc (дата обращения: 02.04.2016).
3. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. URL: http://www. consultant .ru/document/cons_doc_LAW_82134/ ( дата обращения: 02.04.2016).
4. Леонтьев В.К., Кисельникова Л.П. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. М. ГЭОТАР-Медиа, 2010.
5. Араамова О.Г., Шевченко С.С. Комплексная школьная программа профилактики стоматологических заболеваний «Цепростом» — VOCO с участием гигиениста стоматологического // Стоматология детского возраста и профилактика. 2007. № 4. С. 63—67.
6. Шестаков В.Т., Янушевич О.О., Леонтьев В.К. Основные направления развития стоматологической службы России. Из-во «Медицинская книга», 2008.
7. Виноградова Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога. М.: Медицина, 1988.
8. Реформы в стоматологии. Интервью с Вице-Президентом СтАР В.К. Леонтьевым, 23 апреля 2013 г. // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2013. № 2 (40). URL : http : //www. e - stomatology. ru/pressa/periodika/ ekonom_man/40/ (дата обращения: 15.03.2016).
9. Европейские цели стоматологического здоровья к 2020 г. (проект документа ВОЗ). URL: http://www.euro. who.int/ru/health-topics/health-policy/health-2020-the-european-policy-for-health-and-well-being/about-health-2020 (дата обращения: 02.04.2016).
10. Приказ Минобразования России от 19.06.2000 № 1809 «О дополнении и изменении Классификатора специальностей среднего профессионального образования и закреплении специальностей за министерствами и ведомствами». URL: http://base.consultant.ru/cons/ cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=291942 (дата обращения: 02.04.2016).
11. Шевченко С.С. Роль гигиениста стоматологического в реализации программ профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2010.
12. Шевченко С.С. Будущее за профессиональной гигиеной // Вестник ассоциации гигиенистов стоматологических России «Стоматологический колледж». 2013. № 1. С. 2.
13. Приказ Минздрава России от 06.02.2001 № 33 «О введении специальности «Стоматология профилактическая». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online. cgi?base=EXP&n=296204&req=doc (дата обращения 02.04.2016).
14. Приказ Минздравмедпрома России от 06.05.1996 № 181 «О проведении эпидемиологического стоматологического обследования населения Российской Федерации» (вместе с «Программой изучения интенсивности стоматологических заболеваний в Российской Федерации). URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online. cgi?req=doc;base=EXP;n=301014 (дата обращения: 02.04.2016).
