CC BY
9
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; ТОМ 65; №1 |
Кудяшева О. В., Пирогова О. В., Порунова В. В., Моисеев И. С., Смирнова А. Г., Храброва М. С., Смирнов А. В., | Афанасьев Б. В.
РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМ СИСТЕМНЫМ АМИЛОИДОЗОМ ЛЕГКИХ ЦЕПЕЙ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ
НИИ Детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, ФГБУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России
Введение. Первичный системный амилоидоз легких цепей иммуноглобулинов — AL амилоидоз (АЦ) — редкое онкогематологическое заболевание из группы плазмоклеточных дискразий, с высокой степенью летальности за счет поздней диагностики и начала терапии.
Цель работы. Оценить результаты терапии пациентов с АЦ ами-лоидозом.
Материалы и методы. В исследование включены 151 пациент с АЦ, медиана возраста — 60 лет (39-81). Медиана наблюдения составила 23 мес. Медиана времени от начала заболевания до постановки диагноза составила 10,5 мес (1-196). У 60% пациентов диагноз был установлен в течение первого года. Наиболее часто встречалось поражение почек — 88% (п=133), сердца — 81% (п=122), печени — 48% (п=73), нервной системы — 43% (п=65), ЖКТ — 28% (п=43), легких — 6,6% (п=10). Менее часто — поражение щитовидной железы, лимфатических узлов, надпочечники и др. Стадии поражения сердца: I — 33% (п = 40), II — 46,7% (п=57) и III — 31% (п =38) соответственно. Медиана уровня КГ-ргоВКР составила 2203 нг/л (338-34772). Стадии поражения почек: I — 20% (п=27), II — 45% (п=60), III — 33% (п=46). 32 пациента требовали начала диализа. Медиана времени от момента диагностики до диализа составила 65 дней (7-1920).
Результаты и обсуждение. 140 пациентов получили индукционную терапию: 65% (п=91) на основе бортезомиба, 11,4% (п=16) на основе мелфалана, 7,8% (п=11) другие схемы терапии. Гематологический
ответ (ГО) оценен у 83 пациентов. Ауто-ТКМ в I линию выполнена у 7 человек, во II линию у 20 человек. 5-летняя общая (ОВ) и беспрогрессивная (БПВ) выживаемость составили 65,2 и 40,4% соответственно. В зависимости от ГО 5-летняя ОВ и БПВ составили 87,9 и 65,5% у пациентов с ГО и 32,1 и 3,8% у не ответивших пациентов, р<0,001 соответственно. 5-летняя ОВ после ауто-ТКМ составила 77,3%, после только химиотерапии — 53,1%. ОВ пациентов с III стадией поражения сердца и почек была достоверно хуже: 50% против 60,5% и против 85,3%, р=0,005 для III, II, I стадий поражения сердца соответственно и 43,3% против 74% против 72%, р<0,0001, для III, II, I стадий поражения почек. Ответ по сердцу оценен у 62 пациентов. Частота ответа составила 51% (п=32), не ответили на терапию 49% (п=30) пациентов. Медиана времени до достижения лучшего сердечного ответа составила 14,4 мес (1-65,7 мес). Ответ со стороны почек получен у 55 пациентов, не ответили на терапию 38% (п=21). Медиана времени до достижения лучшего почечного ответа составила 9,6 мес (1-100 мес). 5-летняя частота прогрессирования до диализа была значительно выше у пациентов с III стадией (52% против 11,7% против 0%, р <0,0001, для III, II, I стадии соответственно) и наличием нефро-тического синдрома 26,8% против 6,2% при бессимптомной протеи-нурии (р=0,003).
Заключение. Выживаемость пациентов с АЦ зависит от стадии поражения жизненно важных органов.
Кузьмина Л. А., Дроков М. Ю., Гапонова Т. В., Грибанова Е. О., Петинати Н. А., Шипунова И. Н., Васильева В. А., Любимова Л. С., Давыдова Ю. О., Гальцева И. В., Чабаева Ю. В., Куликов С. М., Паровичникова Е. Н., Дризе Н. И., Савченко В. Г.
ПРОФИЛАКТИКА РЕАКЦИИ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА» С ПОМОЩЬЮ МУЛЬТИПОТЕНТНЫХ МЕЗЕНХИМНЫХ
СТРОМАЛЬНЫХ КЛЕТОК ДОНОРА
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Несмотря на существующие методы профилактики, реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) остается одной из основных причин летального исхода после трансплантации алло-генных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК).
Цель работы. Оценить эффективность профилактики острой РТПХ с использованием МСК в момент восстановления показателей периферической крови у реципиентов алло-ТГСК, оценить общую и безрецидивную выживаемость.
Материалы и методы. В 2008 году было начато проспективное рандомизированное клиническое исследование по профилактике РТПХ после алло-ТГСК с помощью мультипотентных мезенхимных стромаль-ных клеток (МСК). МСК вводили в дозе 1х106/кг веса больного в момент восстановления у пациента лейкоцитов до 1х109/л (при первичном неприживлении трансплантата МСК не вводились). У большинства пациентов алло-ТГСК проведена по поводу острых миелоидных и лимфобластных лейкозов (п=160), в качестве источника трансплантата — СКК были выбраны у 42 пациентов, в большинстве случаев использовался костный мозг (КМ) — 118. При анализе пациентов с острыми лейкозами группы
выборки наиболее репрезентативны и группы сбалансированы (таблица 1). Была проанализирована частота развития РТПХ, а также общая и безрецидивная выживаемость у пациентов с острыми лейкозами (ОЛ), у которых проведена первая алло-ТГСК в ремиссии заболевания и отмечено приживление трансплантата через 1 мес после трансплантации. У 107 пациентов из этой группы в качестве источника трансплантата использовали костный мозг. 53 пациентам проводилась стандартная иммуносупрессивная терапия. Дополнительное введение МСК в этой группе было выполнено 56 пациентам в момент восстановления показателей крови. МСК получали из костного мозга собственного донора гемопоэтических клеток. Момент введения (достижение числа лейкоцитов 1х109/л) был выбран в связи с тем, что в это время в крови появляются иммунологически активные донорские Т- и В- лимфоциты, которые МСК способны ингибировать и активировать Т-регуляторные клетки и могут предотвратить развитие РТПХ.
Рандомизация МСК*
Характеристика МСК+ (п = 99) МСК- (п = 103)
Пол: • мужской • женский 42 57 40 63
Медиана возраста 36,5 (18-63) 34 (18-64)
Диагнозы: • острые лейкозы (ремиссия 1 и более) • другие заболевания 79 (79) 20 81 (78) 22
Источник трансплантата при ОЛ: • КМ • ПСКК 59 20 59 22
Тип донора (ОЛ): • Родственный • Неродственный 36 43 36 45
Совместимость донора (ОЛ): • HLA-идентичный • Частично совместимый 67 12 62 19
Режимы кондиционирования (ОЛ): • МАС • RIC 24 55 31 50
* В таблицу включены все пациенты, которые были рандомизированы
Результаты и обсуждение. Не выявлена достоверная разница в частоте развития острой РТПХ в двух группах. Показано, что профилактическое введение МСК пациентам, источником трансплантата у которых были мобилизованные стволовые клетки из периферической крови, не повлияло на общую выживаемость. Вероятно, это связано с тем, что в этом случае вводили МСК стороннего донора, поскольку получить МСК от донора гемопоэтических клеток не представлялось возможным. В тех случаях, когда источником трансплантата был костный мозг и вводились МСК от того же донора, было достигнуто досто-
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
верное увеличение общей и безрецидивной выживаемости у пациентов с ОЛ. При анализе риска смерти от рецидива обнаружено статистически достоверное увеличение вероятности события в группе без МСК (р<0,02). Отношение рисков HR=(2,65) (р<0,03).
Заключение. Показано достоверное увеличение общей и безрецидивной выживаемости пациентов с острыми лейкозами при использовании в качестве трансплантата костного мозга и введении МСК от того же донора. При этом не отмечено достоверной разницы в частоте возникновения острой РТПХ.
Кузьминова Ж.А., Пашанов Е.Д., Павлова А.В., Курникова М.А., Мерсиянова И.В., Плясунова С.А., Сметанина Н.С.
СПЕКТР ГЕНЕТИЧЕСКИХ АНОМАЛИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ФИШЕРА-ЭВАНСА У ДЕТЕЙ
ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
Введение. Синдром Фишера-Эванса (СФЭ) — это редкое заболевание с поражением по меньшей мере двух линий клеток крови при отсутствии других заболеваний. СФЭ может быть первичным/ идиопатическим и вторичным, на фоне других заболеваний. Развитие СФЭ у детей может являться начальным проявлением первичного иммунодефицитного состояния (ПИДС).
Цель работы. Данное исследование проведено с целью выявления первичных иммунодефицитных состояний как основной причины развития вторичного СФЭ.
Материалы и методы. В ретроспективный анализ за период 2012-2019 гг. были включены 14 пациентов (9 мальчиков и 5 девочек) с СФЭ до 18 лет. Этим пациентам было проведено генетическое обследование методом высокопроизводительного секвенирования ДНК нового поколения (NGS) и хромосомного микроматричного анализа с целью поиска основного заболевания. Медиана возраста дебюта СФЭ составила 5,5 года (от 5 месяцев до 16 лет).
Результаты и обсуждение. По результатам генетического обследования у 9 детей (64,3%) диагностированы различные ПИДС (табл. 1), у 1 пациента (7,1%) — врожденный дефицит фермента ADAMTS13. Среди пациентов со вторичным СФЭ отмечено преобладание мальчиков. Пациенты с идиопатическим СФЭ составили 28,6% (4 детей), преобладание по полу не выявлено. СФЭ дебютировал с ИТП у 5 пациентов (37,5%), из них
4 пациента оказались с ПИДС. С изолированной АИГА дебютировали 3 пациента (21,4%), среди них не диагностировано ни одного вторичного СФЭ, одновременно с ИТП и АИГА —
5 пациентов (35,7%), из них 4 пациента имели вторичный СФЭ и 1 пациент (7,2%) — с трехростковой цитопении, ассоциированной с ПИДС.
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что более чем в половине случаев (71,4%) СФЭ у детей является вто-
ричным и ассоциирован чаще всего с ПИДС. Таблица 1. Результаты молекулярно-генетического исследования пациентов с вторичным СФЭ
Пациент, пол Возраст дебюта заболевания Первично пораженный росток Результат молекулярно-генетического исследования Основное заболевание
№1, муж 4 года ИТП У/АЗ с.361-7Т>Л в гемизиготном состоянии ПИДС, синдром Вискотт-Олдрича
№2 муж 18 мес 3-ростковая цитопения NFKB1 сП183Се10, в гетерозиготном состоянии Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН)
№3, муж 8 мес ИТП Р1К3С0 с.30610>А в гетерозиготном состоянии ПИДС
№4, жен 5 мес АИГА+ИТП PIK3CD с.8590>С в гетерозиготном состоянии ПИДС
№5, муж 7 лет ИТП РТЕП с.538+3А>0 в гетерозиготном состоянии ПИДС
№6, муж 10 мес АИГА+ИТП ADAMTЗÍ3 с.527Т>0 / с.4143СирА Врожденная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (врожденный дефицит ДРД МТ313)
№7, муж 12 лет АИГА+ИТП Не найдено патогенных мутаций в исследованной панели генов ПИДС
№8, муж 4 года АИГА+ИТП КРАЗ с.370>Т в гетерозиготном состоянии ПИДС
№9, жен 8 лет ИТП КРАЗ с.64С>А в гетерозиготном состоянии ПИДС
№10, жен 2 года ИТП Микродупликация участка длинного плеча 15-й хромосомы, микро-делеция 22-й хромосомы, затрагивающая регион 22^11.21 ПИДС, синдром Ди-Джорджи
Кумскова М. А., Димитриева О. С., Лаврова П. С., Орел Е. Б., Двирнык В. Н., Игнатова А. А., Васильев С. А., Пантелеев М. А., Зозуля Н. И.
ТРОМБОЦИТОПАТИЯ, КОТОРУЮ МЫ НЕ ЗАМЕЧАЕМ: НАРУШЕНИЕ ПРОКОАГУЛЯНТНОЙ ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ
ФГБУ «НМИЦ гематол
Введение. Известной тромбоцитопатией (ТП) с дефицитом фос-фатидилсерина (ФС) является синдром Скотта, который встречается крайне редко (1:1 млрд) и имеет четкие клинические критерии: снижение ФС, протромбина и факторов свертывания крови V и/или X. Однако при проведении рутинного обследования пациентов с геморрагическим синдромом по микроциркуляторному типу нами была выявлена группа, не описанная ранее и характеризующаяся изолированным снижением выхода ФС на поверхность активированных тромбоцитов без нарушения плазменного гемостаза.
Цель работы. Клинико-лабораторная характеристика ТП с нарушением выхода ФС (НВФС).
Материалы и методы. Больным с выявленным изолированным НВФС при обращении была проведена оценка кровоточивости (ОК) по шкале КТН-ВАТ, модифицированной в соответствии с национальными рекомендациями. Нормальные значения шкалы КТН-ВАТ у женщин 0-5, у мужчин 0-3. Было обследовано 14 больных в возрасте 13-59 лет (медиана — 32), среди них 1 мужчина и 13 жен-
огии» Минздрава России
щин. Пациентам была проведена оценка тромбоцитарной функции методами оптической агрегометрии (ОА) с агонистами агрегации и проточной цитофлуометрии (ЦФМ) в покое и при активации тромбоцитов смесью агонистов (TRAP-6, CRP и CaCl2) — CD42b, CD61, PAC1, mepacrine, CD62p, annexin V. Для оценки плазменного гемостаза у пациентов исследовались АЧТВ, протромбин, фибриноген, тром-биновое время, факторы свертывания крови II, V, VIII, VII, X, XIII, фактор Виллебранда, волчаночный антикоагулянт.
Результаты и обсуждение. При исследовании плазменного гемостаза у одного пациента (7%) выявлено снижение фибриногена до 1,6 г/л, других отклонений выявлено не было. У 57% пациентов отмечено сочетание ТП с клиническими проявления мезенхимальной дисплазии. При исследовании функции тромбоцитов у 64% больных получены нормальные значения ОА, у 36% — нарушение агрегации с коллагеном, тромбином, АДФ. Медиана ОК в общей группе составила 12 (6—21): 13 — у женщин (6—21), 8 — у мужчины. В общей группе в 57% операции осложнились развитием кровотечения. В 12,5%
