CC BY
113
перегородками. В случаях аденомы всегда прослеживалась чёткая капсула, при этом отмечалось преобладание солидного компонента, а при исследовании в режиме Ц(Э)ДК в 85,7% случаев визуализировался признак «хало». УЗ-изображение коллоидных узлов менялось при динамическом наблюдении за ними.
ЛИТЕРАТУРА
1. Евдокимова Е. Ю., Жестовская С. И. Ультразвуковая диагностика очаговых образований щитовидной железы с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвука // Материалы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2007. - С. 170.
2. Кожанов Л. Г., Трошина Е. А. Материалы московской городской конференции эндокринологов // http://www. сШагта. сот/ ПЬгагу/гоЬ/гоЬ - 2008.
3. Ольшанский В. О., Демидов В. П., Воронецкий И. Б. Рак щитовидной железы // Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей / Под редакцией В. И. Чиссова. - М., 1989.
4. Пачес А. И., Пропп Р. М. Рак щитовидной железы. - М., 1995.- С. 79-97.
5. Припачкина А. П. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике опухолей щитовидной железы: Дис. канд. мед. наук. - М., 1997. - 167 с.
6. Райхлин Н. Т., Кветной И. М., Осадчук М. А. APUD - система (общепатологические и онкологические аспекты). - Обнинск, 1993.
7. Сергеев С. А., Кожанов Л. Г., Дарьялова С. Л. Множественная эндокринная неоплазия // Российский онкологический журнал. - 1996. - № 3. - С. 46-47.
8. Чиссов В. И., Старинский В. В. Состояние онкологической помощи населению России в 1999 году. - М.: «Ранко-пресс», 2000. -176 с.
9. BerndtI., Reuter M., SallerB. et al. A new hot spot for mutations in the ret protooncogene Causing familial medullary thyroid carcinoma and multiple endocrine neoplasia type 2 A. // Journal of clinical endocrinology and metabolism. - 1998. - Vol. 83. № 12. - P. 43104313.
10. Schlumberger M. Familial medullary thyroid cartinoma // Thyroid international. - 2000. - Vol. 4. - P. 3-8.
Поступила 23.12.2009
а. г. хитарьян, с. а. Ковалев
профилактика развития рецидивов и осложнений после лапароскопических операций по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный Северо-Кавказской железной дороги,
Россия, 344011, г. Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 92а, тел. 8-918-55-37-238. E-mail: [email protected]
На основе клинико-инструментального исследования 348 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы было доказано, что при лапароскопической коррекции грыж наибольшее влияние на развитие рецидивов в отдаленные послеоперационные сроки оказывают размеры хиатального отверстия и высокая сила натяжения ножек диафрагмы. При хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы для предотвращения рецидивов и выполнения диафрагмокруроплас-тики без натяжения необходимо использовать сетчатые эксплантаты.
Ключевые слова: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопическая коррекция, сетчатый эксплантат.
A. G. KHITARYAN, s. A. KQvALEv
PROPHYLAXIS OF DEVELOPMENT OF RELAPSES AND COMPLICATIONS AFTER LAPAROSCOPIC OPERATIONS OF HERNIAS ESOPHAGEAL APERTURES OF A DIAPHRAGM
Railway clinical hospital on the railway station Rostov-Mail Station North Caucasus Railway,
Russia, 344011, Rostov-on-Don, st. Varfolomeeva, 92а, tel. 8-918-55-37-238. E-mail: [email protected]
On the basis of clinical research of 348 patients with esophageal hernias apertures of a diaphragm it has been proved, that at laparoscopic the greatest influence on development of complications and relapses of the postoperative period the aperture, the complicated current of a hernia, high force of a tension of legs of a diaphragm and presence cardiofundal or paraesophageal render correction of hernias wide hiatal forms of a hernia. At surgical treatment of hernias esophageal apertures of a diaphragm for prevention of relapses and performance diaphragmocruroplasty without a tension are necessary for using prolene mesh.
Key words: hernias esophageal apertures of a diaphragm, laparoscopic correction, diaphragmocruroplasty, prolene mesh.
Введение ропластика [5]. В многочисленных клинических иссле-
Важным моментом хирургического лечения грыж дованиях было установлено, что встречаемость реци-
пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) является дивов после хирургического лечения ГПОД составляет
адекватная диафрагмокрурорафия и диафрагмокру- от 3% до 12%, а в группе пациентов с кардиальными и
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (115) 2010 УДК 616.26-007.43-0.89
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (115) 2010
кардиофундальными ГПОД возрастает до 30% [4]. Одними из основных причин рецидивов хиатальных грыж являются неблагоприятные биомеханические условия, связанные с высоким натяжением тканей, приводящим к прорезыванию швов, перемещению фундопликацион-ной манжеты в заднее средостение и рецидиву ГПОД или формированию параэзофагеальной грыжи [3]. Выходом из сложившейся ситуации видится использование сетчатых эксплантатов, позволяющих осуществить диафрагмокруропластику без натяжения.
материалы и методы
В основу работы положены результаты лапароскопических вмешательств по поводу различных форм хиатальных грыж у 348 больных в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» с 1994 до 2008 г. Возраст больных колебался от 26 до 79 лет, женщин было 191 человек (54,9%), мужчин - 157 человек (45,1%). Характеристика оперированных больных представлена в таблице 1.
В план предоперационной диагностики входило клиническое обследование, дополненное эзофагогас-тродуоденоскопией, полипозиционным рентгенологическим исследованием пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, рН-манометрией пищевода и желудка, эзофагогастроманометрией, УЗИ органов брюшной полости. У 107 (30,7%) больных были выявлены эзофагеальные аксиальные грыжи, у 159 (45,7%) -кардиальные, у 82 (23,6%) - кардиофундальные. У 69 (19,8%) пациентов хиатальные грыжи сочетались с калькулезным холециститом, у 38 (10,9%) - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 13 (3,7%) -с сочетанием калькулезного холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у 251 (72,2%) больных был пептический рефлюкс-эзофагит.
Хирургическая тактика оперативного лечения ГПОД определялась согласно предложенному «Способу выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы» (патент на изобретение РФ от 9 октября 2009 года № 2352267): в зависимости от расстояния между ножками диафрагмы ^ в см) и показателем силы натяжения ножек диафрагмы р в кПа), определяемыми ин-траоперационно. Измерение напряжения упругих сил, разъединяющих края хиатального отверстия, проводили методом динамометрии по С. Г. Измайлову [2].
В зависимости от коэффициента, рассчитываемого по формуле: К=Р^, определяли тактику заключительного этапа операции. При значении коэффициента более 0,7 (площадь грыжевых ворот до 20 см2) выполнялась задняя диафрагмокрурорафия путем наложения 2-3 интракорпоральных швов в стандартном месте до сведения правой и левой диафрагмальных ножек. Если коэффициент находился в диапазоне от 0,3 до 0,7 включительно (площадь грыжевых ворот от 20 до 35 см2), то выполняли заднюю крурорафию с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной формы, который выкраивался из проленового эксплантата размером 6х11 см с получением равнобедренного треугольника с длиной ребра 6 см. Сетчатый эксплантат располагали основанием треугольника по направлению к пищеводу на ножки диафрагмы. Далее производили его фиксацию к диафрагмальным ножкам эндошвом или герниостеплером. При значениях коэффициента менее 0,3 (площадь грыжевых ворот более 35 см2) выполняли диафрагмокруропластику сетчатым эксплантатом прямоугольной формы. Подготавливали сетчатый эксплантат прямоугольной формы - проленовая сетка 8х12 см, в центре которой вырезали отверстие для пищевода диаметром 3 см, сообщающийся с внешней
Таблица 1
Характеристика оперированных больных (п=348)
№ п/п Вид оперативного вмешательства Вид ГПОД Кол-во Ср. воз- раст (лет) Пол (%) Длит-ть заболевания (М±s)
Эзофаге- альные Кар- ди- аль- ные Кар- дио- фун- даль- ные п % М Ж
1 Лапарокопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией 71 111 39 221 63,5 49,2 44,7 55,3 8,1±7,6
Лапароскопическая фундопликация по Ниссену с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом 0 14 28 42 12,1 53,4 40,4 59,6 9,7±6,4
2 По Тупе с задней крурорафией 37 25 15 77 12,6 46,1 46,6 53,4 6,2±7,1
3 По Дору с задней крурорафией 8 0 0 8 2,3 22,1 45,2 54,8 4,9±2,4
Всего 117 150 81 348 100 46,4 43,6 56,3 5,4±4,6
границей радиальным разрезом. Сетку фиксировали к ножкам и непосредственно к диафрагме герниостепле-ром, оставляя пищевод в окне эксплантата.
На заключительном этапе создавали антирефлюкс-ную конструкцию путем выполнения фундопликации по Ниссену у 42 (12,1%) больных.
Всем пациентам с калькулезным холециститом одномоментно выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
Отдаленные результаты хирургического лечения ГПОД прослежены у 107 пациентов (65 женщин и 41 мужчина) в сроки от 6 месяцев до 12 лет после операции. В основную группу включены 42 пациента с ГПОД, которым выполнялась диафрагмокруропластика с учетом «Способа выбора тактики диафрагмокруроп-ластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы» [6], из них с кардиальными ГПОД - 14 пациентов, с кардиофундальными - 28. В контрольную группу вошли 65 пациентов с ГПОД, которым выполнена задняя диафрагмокрурорафия, из них с кардиальными ГПОД - 26, кардиофундальными - 39. Всем пациентам в качестве антирефлюксной конструкции выполнена лапароскопическая фундопли-кация по Ниссену. Группы сопоставимы по нозологии, полу, возрасту, срокам наблюдения. Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (Stat Soft).
результаты исследования и их обсуждение
Ранний послеоперационный период у больных протекал с минимальным болевым синдромом, без послеоперационных парезов кишечника и признаков эндотоксемии.
Анализ ранних послеоперационных осложнений в общей группе больных (n=348) показал у 87 пациентов (25% случаев) развитие транзиторной дисфагии, что потребовало проведения инфузионной, спазмолитической, Н2-блокаторной и антацидной терапии, эндоскопического бужирования гастроскопом. Такого типичного осложнения, как «gas-bloat» синдром, не встречалось, что, по-видимому, обусловлено фиксацией фундопли-кационной манжетки к пищеводу. Пневмомедиастинум
и подкожная эмфизема наблюдались у 7 (2%) больных и в раннем послеоперационном периоде разрешились самостоятельно. Базальная пневмония была выявлена у 10 (2,8%) пациентов на 6-9-е сутки после операции и потребовала у 2 больных повторной госпитализации.
Наиболее тяжелым осложнением раннего послеоперационного периода была перфорация стенки пищевода при его выделении с использованием гармоничного скальпеля «Ultracision Generation» (модель 220, производство Ethicon Endo-surgery inc. JohnsonJohnson Company, США) на этапе освоения, которое наблюдали у 2 больных (0,6%). У 1 пациента (0,3%) наблюдалась воспалительная реакция - отторжение сетчатого эксплантата, потребовавшее его удаления. 1 пациентка умерла от развившегося инфаркта миокарда (0,3%).
Отдаленные результаты прослежены у 107 пациентов (68 женщин, 29 мужчин) в возрасте от 28 до 74 лет, в сроки от 6 месяцев до 12 лет после лапароскопических операций по поводу различных хиатальных грыж: у 40 (37,3%) - кардиальные, у 67 (62,7%) - кардиофундаль-ные. В основную группу (n=42) включены 14 (33,3%) пациентов с кардиальными и 28 (66,7%) пациентов с кардиофундальными ГПОД. В контрольную группу (n=65) вошли 26 (40%) пациентов с кардиальными и 39 (60%) -с кардиофундальными грыжами.
При анализе отдаленных результатов у пациентов, оперированных по поводу кардиальных и кардиофун-дальных ГПОД без использования диафрагмокруро-пластики проленовой сеткой - контрольная группа, рецидивы грыж были отмечены у 17 (26,1%), рецидивы рефлюкса - у 43 (66,2%). Рецидивов грыж при выполнении диафрагмокруропластики проленовой сеткой с учетом «Способа выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы» не наблюдалось - основная группа.
Подробный анализ причин, способствующих развитию рецидива и осложнений заболевания у больных с кардиальными и кардиофундальными ГПОД, позволил выявить определяющие факторы, статистически значимые по своему влиянию. Для выяснения значимости
Таблица 2
Оценка значимости различных факторов для развития рецидива и осложнений послеоперационного периода у больных с ГПОД
Фактор X2 с поправкой Йетса на непрерывность Р
Кардиальная и кардиофундальная формы ГПОД 7,93 <0,01
Возраст больного более 65 лет 6,72 <0,01
Тромбоопасность больного (более 11 баллов по шкале Доманига) 5,91 <0,05
Наличие сопутствующей патологии 5,16 <0,05
Наличие осложнения основного заболевания, по поводу которого производится вмешательство 11,37 <0,001
Наличие в анамнезе «открытой операции» в зоне лапароскопического вмешательства 7,99 <0,001
Расстояние между ножками диафрагмы более 6 см 14,7 <0,001
Сила натяжения ножек диафрагмы 2 кПа и более 11,3 <0,001
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (115) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (115) 2010
изучаемых факторов был проведен статистический анализ с применением двухвходовых таблиц сопряженности и высчитыванием критерия независимости X2 Пирсона. Результаты данного этапа работы отражены в таблице 2. В качестве возможных факторов развития рецидива и осложнений послеоперационного периода у больных рассматривались формы ГПОД, возраст больного более 65 лет, наличие сопутствующей патологии (заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, почечная недостаточность), наличие в анамнезе «открытой операции» в зоне лапароскопического вмешательства, площадь грыжевых ворот более 35 см2, сила натяжения ножек диафрагмы 2 кПа и более. Наибольшее влияние на развитие рецидивов при лапароскопической коррекции ГПОД (высокие значения критерия х2 Пирсона) оказывали широкое хиатальное отверстие - площадь грыжевых ворот более 35 см2, осложненное течение грыжи, высокая сила натяжения ножек диафрагмы, наличие кардиальной или кардио-фундальной ГПОД.
Установлено, что среди пациентов с рецидивами ГПОД площадь грыжевых ворот более 20 см2 встречалась в 23%. Критерий независимости х2, характеризующий связь между площадью хиатального отверстия и развитием рецидивов, составил 14,66 (р=0,0001), что превышало критическое значение и свидетельствовало о том, что площадь грыжевых ворот достоверно определяла развитие рецидива заболевания.
У больных с ГПОД рецидивы в 65,6% случаев встречались у пациентов при высоком натяжении ножек диафрагмы. Соответствующий критерий х2 имел значение 11,32 и значительно превышал критическую величину, что свидетельствовало о детерминированности рецидивов грыжи от натяжения тканей.
На рисунке показана схема взаимодействия сил, действующих на края хиатального отверстия. Как следует из представленной схемы, равнодействующие силы, действующие на края хиатальных ворот, направлены на их расхождение. Причем чем больше расстояние между ножками диафрагмы, тем больше сил, стремящихся развести края отверстия. Следовательно, для исключения расхождения краев отверстия нужно уменьшить напряжение на края хиатальных ворот, что позволит оптимизировать процесс рубцевания. Таким образом, использование сетчатых эксплантатов при проведении диафрагмокруропластики является биомеханически обоснованным.
На следующем этапе работы были измерены показатели силы натяжения нити, нормального и касательного напряжений на края хиатального отверстия при диафрагмокрурорафии при расстояниях между ножками диафрагмы 4-6 см и диафрагмокруропласти-ки сетчатым эксплантатом при размерах хиатального отверстия 6 см и более.
При диафрагмокрурорафии после сближения ножек диафрагмы нормальное напряжение на края хиатальных ворот составило в среднем 12,5±0,3 кПа,
Схема взаимодействия сил, действующих на хиатальные ворота:
1 - края хиатальных ворот. F1, F1’, F2, F2’ - силы, стягивающие ворота; F3, F3’ - силы натяжения краев ворот;
F4, F4’ - равнодействующие упругие силы, разъединяющие ворота
а касательное - 3,8±0,1 кПа. При сближении ножек диафрагмы сила натяжения нити составила 23,2±0,6 Н, а при затягивании узла возрастала до 35,7±0,8 Н. Таким образом, высокие значения силы натяжения нити при сближении краев грыжевых ворот и затягивании узла обеспечивали «распиливающий» эффект нити. С учетом того, что при грыжах зачастую имеют место дистрофические изменения ножек диафрагмы [1], наложение швов зачастую приходится производить на разволокненные, атрофически измененные ткани, в условиях нарушения трофики ножек диафрагмы. Эти два обстоятельства - высокое натяжение тканей и дистрофические изменения ножек диафрагмы - являются основными причинами прорезывания швов. Следовательно, применение сетчатых эксплантатов позволяет использовать принципы безнатяжной герниологии. В основной группе пациентов, где использовались данные принципы, рецидивов отмечено не было.
Анализ данных показал, что при лапароскопической коррекции ГПОД наибольшее влияние на развитие рецидивов в отдаленные послеоперационные сроки оказывают размеры хиатального отверстия и высокая сила натяжения ножек диафрагмы. Таким образом, для выбора хирургической тактики лечения ГПОД целесообразно использовать «Способ выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы», учитывать величины расстояния между ножками диафрагмы
и силы натяжения ножек диафрагмы. Диафрагмокруро-пластика сетчатым эксплантатом площади хиатального отверстия 25 см2 и более позволяет добиться улучшения результатов хирургического лечения ГПОД, снижения травматичности, частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Галимов О. В., Ханов В. О., Гаптракипов Э. Х., Рылова Т. В. Лапароскопическая коррекция грыж пищеводного отверстия и рефлюкс-эзофагита // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 6. -С. 14-19.
2. Измайлов С. Г., Измайлов Г. А. Новые технологии в хирургии ран. - Нижний Новгород: издательство НГМА, 2004. - С. 340.
3. Кубышкин В. А., Корняк Б. С. Гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь. - М.: Спрос, 1999. - С 208.
4. Пучков К. В., Филимонов В. Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - М.: Медпрактика, 2003. - С. 172.
5. Чернов В. Н., Хитарьян А. Г. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение. - Ростов-на-Дону, 2000. - С. 189.
6. Патент РФ № 2352267 «Способ выбора диафрагмокруро-пластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20 апреля 2009 г. Срок действия патента истекает 9 октября 2027 г.
Поступила 09.01.2010
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (115) 2010
