CC BY
47
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.329-007.43+616.33-008.17]-089-072.1
ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПРОТЕЗИРУЮЩАЯ ДИАФРАГМОХИАТОПЛАСТИКА ПРИ АКСИАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ С ПРИЗНАКАМИ ГЭРБ
В. И. Оскретков1. В. А. Ганковы. А. А. Гурьянов1. А. Р. Андреасян1. В. В. Федоров2.
Д. Ю. Шестаков1
1ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Барнаул) 2КГБУЗ «Городская больница № 12» (г. Барнаул)
У больных с большими и гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) выполнение надежной хиатопластики представляет определенные трудности. Объект исследования: 61 пациент, которым выполнена видеолапароскопическая протезирующая хиатопластика. На основании результатов сделан вывод, что видеолапароскопическая протезирующая диафрагмохиатопластика при грыжах ПОД с расширением его более 5 см, как правило, позволяет предотвратить рецидив заболевания. Предпочтение следует отдавать ригидным композитным материалам, которые с одной стороны вызывают хорошую адгезию с диафрагмой, а с другой стороны — антиспаечный барьер по отношению к органам брюшной полости.
Ключевые слова: большая кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, видеолапароскопическая протезирующая диафрагмохиатопластика.
Оскретков Владимир Иванович — профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-32-94, e-mail: voskretkov@mail.ru
Ганков Виктор Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», заведующий хирургическим отделением КГБУЗ «Городская больница № 12», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-38-54, e-mail: viktorgankov@yandex.ru
Гурьянов Андрей Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-22-38, e-mail: agurjanov@rambler.ru
Андреасян Армен Ромикович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-22-38, e-mail: andreasyanarm@rambler.ru
Федоров Виктор Викторович — врач-хирург высшей категории, ординатор хирургического отделения КГБУЗ «Городская больница № 12», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-19-84, e-mail: gb12@barnaul.zdravalt.ru
Шестаков Дмитрий Юрьевич — ординатор 1-го года обучения на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-19-84, e-mail: gb12@barnaul.zdravalt.ru
Актуальность исследования. Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) являются одним из факторов развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Роль ножек диафрагмы в обеспечении замыкательной функции кардии в основном проявляется во время дыхания [1]. На вдохе происходит сокращение ножек диафрагмы, которые сжимают диафрагмальный участок пищевода и смещают его вниз. Поскольку при аксиальных грыжах ПОД кардия находится в грудной полости, она не способна эффективно противостоять отрицательному внутригрудному давлению, создающемуся при вдохе, что предрасполагает к развитию желудочно-пищеводного рефлюкса. Замыкательную функцию кардиии у больных ГЭРБ обеспечивают множество других факторов, ведущим из которых является тонус и протяженность нижней пищеводной зоны высокого давления — нижнего пищеводного сфинктера [2]. Современный подход хирургов к лечению аксиальной грыжи ПОД, сопровождающейся клиникой ГЭРБ, состоит в перемещении желудка в абдоминальную полость с хиатопластикой, препятствующей повторной транспозиции желудка в заднее средостение, и создание антирефлюксной манжетки. Хиатопластику производят как сшиванием ножек диафрагмы (диафрагмокрурорафия), так и использованием синтетических имплантов. Наложение швов на ножки диафрагмы нередко сопровождается их прорезыванием [3]. Применение сетчатых имплантов иногда приводит к пролежню стенки пищевода иногда с миграцией импланта в просвет пищевода [3].
Цель исследования: улучшить результаты хиатопластики путем дифференцированного подхода к выбору метода укрепления пищеводного отверстия диафрагмы.
Материал и методы исследования. Видеолапароскопическая (ВЛС) протезирующая диафрагмохиатопластика выполнена 61-му больному, из них у 45-ти человек была кардиофундальная грыжа ПОД, у 16-ти человек имелось тотальное или субтотальное расположение желудка в заднем средостении. Двое из этих пациентов поступили в клинику с рецидивом кардиофундальной ГПОД, оперированных ранее в других медицинских учреждениях, одна из которых перенесла ВЛС диафрагмохиатопластику полипропиленовым протезом, циркулярно охватывающим пищеводное отверстие диафрагмы.
В зависимости от величины грыжи клиническая картина заболевания существенно различалась. У пациентов с кардиофундальной ГПОД наблюдалась выраженная клиника ГЭРБ. Эти больные отмечали ночную регургитацию содержимого желудка в полость рта (симптом мокрой подушки) и в положении в наклон (симптом шнурков). Напротив, у больных с «грудным желудком» клиника ГЭРБ была скудной, или отсутствовала вовсе. Ведущей жалобой была давящая боль за грудиной, усиливающаяся после приема пищи,
одышка, «урчание» в груди, чувство задержки пищи в пищеводе и желудке. Помимо этого у 6-ти человек выявлена хроническая анемия, а у 8-ми человек ларингеальная и пульмональная симптоматики.
Всем больным были выполнены следующие исследования: полипозиционная рентгеноскопия пищевода и желудка, видеоэзофагогастродуоденоскопия с хромоскопией и прицельным взятием биоптатов на гистологическое исследование, суточная внутрипищеводная рН-метрия, манометрия пищеводно-желудочного перехода. Полученные данные указывали на наличие ГЭРБ у всех пациентов со снижением тонуса и протяженности нижнего пищеводного сфинктера. Рентгенологически у 8-ми больных выявлено укорочение пищевода II степени, у 15-ти человек — I степени. При гистологическом изучении биоптатов пищевода обнаружена метаплазия слизистой оболочки пищевода по желудочному типу в 2-х наблюдениях, пищевод Баррета — у 3-х больных.
Сущность оперативного вмешательства заключалась в мобилизации желудка по малой кривизне, начиная от первого поперечного сосуда, выделении грыжевого мешка и перемещенных в заднее средостение абдоминальной части пищевода и желудка, ножек диафрагмы, мобилизации дна желудка с пересечением 1-2-х коротких сосудов. После этого отпускали фиксирующие и вытягивающие желудок инструменты, и если желудок вновь не устремлялся в средостение, то считали, что мобилизация пищевода и желудка осуществлена адекватно. Производили реконструкцию ПОД путем комбинированной диафрагмохиатопластики — диафрагмокрурафии с укреплением линии шва и диафрагмы ниже пищевода сетчатым моноимплантом (полипропилен, тетрафторэтилен, «Ультрапро»), а в последующие годы комбинированным имплантом из сшитых между собой сеток полипропиленовой (в сторону диафрагмы) и тетрафторэтиленовой (в брюшную полость) для профилактики сращений с внутренними органами живота. Задняя крурорафия выполнена — у 58-ми человек, задняя и передняя — у 3-х человек. Большой дефект между ножками диафрагмы (от 4 до 12 см) зашивался непрерывным интракорпоральным швом или 2-мя восьмиобразными швами
После реконструкции диафрагмы выполняли разработанную нами дозированную эзофагофундопликацию. При нахождении в просвете пищевода калибровочного зонда начинали перитонизацию малой кривизны, формировали конусовидную манжетку из равных частей передней и задней стенок, дна желудка с созданием манжетки на пищеводе до 3 см выше кардии. В завершении манжету фиксировали отдельными узловыми швами к передней и задней стенкам пищевода у её верхней части для предотвращения дезинвагинации. На следующий день после операции больным разрешали пить, принимать жидкую пищу и вставать. Отдаленные результаты были изучены у 53-х человек (85,5 %), из них 29 больных обследованы с помощью инструментальных методов, 24 человека анкетированы при помощи международного вопросника GERD HRQL.
Восемнадцати больным (29 %) были выполнены симультанные операции: удаление лейомиомы желудка — 1, иссечение фибромы желудка — 1, фенестрация кисты печени — 1, дивертикулэктомия желудка — 1, ТАРР-пластика паховой грыжи — 1, протезирующая герниопластика грыж передней брюшной стенки — 4, ВЛС холецистэктомия — 9 (20,8 %)
Результаты исследования. Продолжительность операции составила от 140 до 250 минут, в среднем 3 часа. Конверсий доступа не было.
Возникшие интраоперационные осложнения несколько увеличили длительность
операции, но не повлияли на исход и продолжительность лечения (табл. 1).
Таблица 1
Интраоперационные осложнения
Осложнения Количество
Эмфизема средостения, клетчаточных пространств шеи и подкожной клетчатки 1 (1,6 %)
Декапсуляция селезенки на ограниченном участке, кровотечение 3 (4,8 %)
Кровотечение из паренхимы левой доли печени 7 (11,3 %)
Всего 11 (17,7 %)
В раннем послеоперационном периоде у одной больной возникла перфорация пищевода выше фундопликационной манжетки, потребовавшая экстренного выполнения видеолапаротрансхиатального дренирования заднего средостения и наложение еюностомы по Майдлю. Несмотря на активные лечебные мероприятия, больная умерла от нарастающей полиорганной недостаточности. Другие послеоперационные осложнения имели слабовыраженные клинические проявления и не повлияли на длительность послеоперационного пребывания (табл. 2).
Таблица 2
Ранние послеоперационные осложнения
Осложнения Количество
Перфорация пищевода 1 (1,6 %)
Транзиторная дисфагия 8 (13,1 %)
Послеоперационная пневмония 4 (6,5 %)
Всего 13 (20,1 %)
В позднем послеоперационном периоде по данным рентгеноскопии пищевода и желудка у 2-х больных после протезирования диафрагмы тетрафторэтиленовой сеткой возник рецидив ГПОД, у остальных пациентов сохранилась нормальная интраабдоминальная позиция желудка. По результатам анкетирования, качество жизни пациентов улучшилось по сравнению с дооперационными данными в 5,3 раза: с 25,9 ± 2,7 до 4,9 ± 1,9 ед. По общим данным, отличные результаты были получены у 22-х человек (35,5 %), хорошие — у 31-го человека (50 %), удовлетворительные — у 5-ти больных (8,1 %), неудовлетворительные — у 4-х человек (6,5 %).
Выводы. ВЛС протезирующая диафрагмохиатопластика при грыжах ПОД с расширением его более 5 см, как правило, позволяет предотвратить рецидив заболевания. Учитывая, что анатомическое строение этой зоны не предполагает фиксацию импланта к плотным и тяжистым структурам, не рекомендуем использовать в качестве протезирующего материала мягкие, эластичные сетки, которые могут мигрировать в средостение под действием интраабдоминального давления. Предпочтение следует отдавать ригидным композитным материалам, которые с одной стороны вызывают хорошую адгезию с диафрагмой, а с другой стороны — антиспаечный барьер по отношению к органам брюшной полости.
Список литературы
1. Кубышкин В. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / В. А. Кубышкин,
Б. С. Корняк. — М., 1999. — 189 с.
2. Гастроэнтерология / Под ред. Дж. Х. Барона, Ф. Г. Муди. — М., 1988. — Т. 1.
3. История антирефлюксной хирургии / Д. И. Василевский, А. С. Прядко, Е. В. Коноваленко [и др.] // Тихоокеанский мед. журн. — 2011. — № 4. — С. 6-10.
VIDEO
LAPAROSCOPIC PROSTHETIC DIAPHRAG M HITOPLASTICS AT AXIAL HERNIAS OF ESOPHAGEAL OPENING OF THE DIAPHRAGM WITH GERD SIGNS
V. I. Oskretkov1. A. A. Guryanov1. V. A. Gankov12. V. V. Fedorov2. A. P. Andreasyan1.
D. Y. Shestakov1
1SBEIHPE «Altai State Medical University of Ministry of Health» (c. Barnaul) 2RSBHE «City hospital № 12» (c. Barnaul)
Performance of reliable hitoplastics presents certain difficulties at patients with larger and huge hernias of the esophageal opening of a diaphragm (EOD). The objective of research: 61 patients with performed video laparoscopic prosthetic hitoplastics. On the basis of results it was concluded that video laparoscopic prosthetic appliance diaphragm hitoplastics at hernias EOD with expansion more than 5 cm disease recurrence, as a rule, allows to prevent it. The preference should be given to rigid composite materials which on the one hand cause good adhesion with a diaphragm, and on the other hand — an anti-adherent barrier in relation to abdominal organs.
Keywords: larger cardiofundal hernia of esophageal opening of a diaphragm, video laparoscopic prosthetic diaphragm hitoplastics.
About authors:
Oskretkov Vladimir Ivanovich — doctor of medical science, professor, head of general surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 40-32-94, e-mail: voskretkov@mail.ru
Gankov Victor Anatolyevich — doctor of medical sciences, professor of general surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», head of surgery department at RSBHE «City hospital № 12», office phone: 8 (3852) 40-38-54, e-mail: viktorgankov@yandex.ru
Guryanov Andrey Aleksandrovich — candidate of medical science, assistant professor of general surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 40-22-38, e-mail: agurjanov@rambler.ru
Andreasyan Armen Romikovich — candidate of medical science, assistant professor of general surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 40-22-38, e-mail: andreasyanarm@rambler.ru
Fedorov Victor Viktorovich — doctor of higher category, hospital physician of surgical department at RSBHE «City hospital № 12», office phone: 8 (3852) 40-19-84, e-mail: gb12@barnaul.zdravalt.ru
Shestakov Dmitry Yuryevich — 1st year hospital physician of general surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 40-19-84, e-mail: gb12@barnaul.zdravalt.ru
List of the Literature:
1. Kubyshkin V. A. Gastroesophageal reflux disease / V. A. Kubyshkin, B. S. Kornyak. — M, 1999. — 189 P.
2. Gastroenterology / Under the editorship of J. H. Baron, F. G. of turbidity. — M, 1988. — V. 1.
3. History of antireflux surgery / I. Vasilevsky, A.S. Pryadko, E. V. Konovalenko [etc.] // Pacific medical journal. — 2011. — № 4. — P. 6-10.
