CC BY
98
УДК 618. 5 - 089. 888. 61 : 618. 43 - 07 - 08
ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ДИСТРЕСС-СИНДРОМА У ПЛОДА ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
Н.А. Жаркин, С.И. Зайченко, Н.А. Курабекова
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - проф. Н.А. Жаркин) Волгоградского государственного медицинского университета
Актуальность проблемы кесарева сечения обусловлена неудержимым ростом частоты абдоминальных родов. В литературе имеются работы, в которых представлены сведения о неблагоприятном влиянии кесарева сечения на состояние здоровья новорожденных и детей дошкольного возраста [4, 5]. В этих работах отмечено, что неестественный путь родоразре-шения отрицательно отражается на состоянии нервной системы новорожденных, особенно в неонатальном периоде; отмечается затяжное течение адаптационного процесса к внеутробному существованию. Однако механизм этих процессов изучен недостаточно. Не разработаны методы профилактики нарушений защиты антиноци-цептивной системы плода при кесаревом сечении, обусловленных острой операционной травмой плодовместилища (womb), неожиданностью извлечения и неподготовленностью ребенка к внеутробному существованию.
Целью исследования являлась клини-ко-морфологическая оценка последов и новорожденных при кесаревом сечении. Проведено морфологическое и макромор-фометрическое изучение последа у родильниц, родоразрешенных путем кесарева сечения, оценен характер адаптационного периода их детей.
Обследованы 244 женщины с доношенной беременностью, их дети и последы, полученные после рождения. Пациентки были распределены по трем клиническим группам. В 1-ю (контрольную) группу вошли 52 беременные, родоразрешенные через естественные родовые пути, во 2-ю (группу сравнения) - 89 пациенток, родо-разрешенных путем кесарева сечения, и в 3-ю (основную группу) - 103 беременные, которым перед кесаревым сечением проводилась профилактика дистресс-синдрома плода.
Все беременные прошли общеклиническое и акушерское исследование. Проводились мониторинг плода и изучение его биофизического профиля, с помощью УЗИ определяли степень зрелости и толщину плаценты. Операцию выполняли под эн-
дотрахеальным наркозом или перидураль-ной анестезией. Характер адаптации новорожденного в неонатальном периоде изучали на основании динамики массы тела и неврологического статуса с учетом характера рефлекторной деятельности, мышечного тонуса, двигательной активности и наличия неврологической симптоматики у ребенка [2]. Удаленные из матки плаценты с плодными оболочками изучались с помощью макроскопического, морфомет-рического и гистологического методов. Оценивались размеры и масса плаценты с определением плацентарно-плодового индекса, представляющего собой соотношение массы плаценты к массе плода [6].
Нормальность вариационных рядов оценивалась с использованием метода Шапиро-Уилка. Поскольку данный метод выявил отклонения от нормальности для всех изученных показателей, то для оценки достоверности различий показателей в группах были использованы непараметрические методы статистики: Краскела-Уоллеса и Манна-Уитни с учетом поправки Бонферрони.
Были изучены 52 последа родильниц, родоразрешенных через естественные родовые пути (контрольная группа) и 89 плацент родильниц - путем кесарева сечения, из них 51 - под эндотрахеальным наркозом и 38 - под перидуральной анестезией.
Показания к кесареву сечению в обследованных группах представлены в табл. 1.
В исследование не включали беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией, фетоплацентарной недостаточностью и гестозом, при которых имеются характерные морфологические изменения в плаценте. При кесаревом сечении отсутствует механизм физиологического отделения последа в сравнении с III периодом родов через естественные родовые пути. Во время операции имеет место вынужденное немедленное пережатие пуповины зажимами, поскольку зияющая рана матки кровоточит и родильница теряет кровь. Нарушается механизм возврата крови из плаценты к плоду от момента клемирова-ния пуповины до отделения плаценты. По-
Таблица 1
Показания к кесареву сечению в основной группе и группе сравнения
Группа сравнения Основная группа
Показания эндотрахеальный перидуральная эндотрахеальный перидуральная
наркоз (n=51) анестези (n=38) наркоз (n=61) анестези (n=42)
абс. % абс. % абс. % абс. %
Breech presentation 11 21,57 7 18,42 12 19,67 5 11,9
Возрастные первородящие 11 21,57 9 23,68 15 24,59 9 21,43
Отягощенный репродуктив-
ный анамнез 15 29,41 11 28,95 19 31,15 14 33,33
Крупный плод 10 19,61 8 21,05 8 13,11 10 23,81
Перенашивание 4 7,84 3 7,89 7 11,47 4 9,52
Клинически узкий таз 2 3,84 6 15,79 4 6,56 4 9,52
Несостоятельный рубец на
матке 7 13,72 3 7,89 6 9,83 2 4,76
Симфизиопатия 2 7,84 - - 1 1,64 - -
Психические заболевания
(олигофрения) 1 1,96 - - - - - -
Неправильные вставления
(лицевое) - - 1 2,63 1 1,64 - -
Миопия высокой степени с
изменениями в сетчатке 5 9,8 1 2,63 7 11,47 - -
видимому, этим можно объяснить обнаружение в наружных отделах базальной пластины массивных расслаивающихся кровоизлияний, которые возникают в результате быстрого отделения функционирующей плаценты. Аналогичные кровоизлияния отмечались в париетальном деци-дуальном слое плодных оболочек при отсутствии признаков отека и дискомплек-сации децидуитов. Макро- и микроскопически обнаруживалась "гематома от пересечения" в зоне дистального конца пуповины .
Разница в значениях плацентарно-пло-дового индекса между контрольной группой и группой сравнения была достоверной и составляла 0,028 (р<0,05). Обнаружены достоверное увеличение массы и объема последов, а также наличие большего количества участков инфарктов и их общей площади у матерей, оперированных под эндотрахеальным наркозом по сравнению с таковыми в контрольной группе (р<0,01). Масса плаценты в группе сравнения, в отличие от группы контроля, была больше на 128,86±8,65 г, а объем - на 112,91±8,04 мл (р<0,01). Это обстоятельство можно объяснить наличием остаточной плодовой крови в последе, задерживающейся в результате быстрого пережатия и отсечения пуповины тотчас после извлечения ребенка из матки до естественного отделения плаценты. Наличие значительного количества инфарктов в плацентах оперированных женщин, в отличие от естественных родов, свидетельствует о мета-
болических и циркуляторных нарушениях, которые могут быть обусловлены острой операционной травмой в момент рассечения плодовместилища (womb), объединенного с плацентой в единый морфо-функциональный маточно-плацентарный комплекс.
Гистологическое исследование плацент в контрольной группе выявило физиологические реактивные изменения, характеризующиеся малокровием промежуточных и терминальных ворсин хориона, распространенным спазмом сосудов стволовых ворсин, а также наличием незначительных следов материнской крови в межворсинчатом пространстве преимущественно краевых зон плаценты и мелкоочаговых кровоизлияний (рис. 1).
В противоположность данным группы контроля, в группе сравнения отмечена выраженная диффузная гиперемия терминального капиллярного русла с формированием расширенных синусоидных петель в сочетании с массивными расслаивающимися диапедезными кровоизлияниями в межворсинчатое пространство (рис. 2). При операциях, выполненных под пери-дуральной анестезией, полнокровие сосудов ворсин хориона было умеренным, но кровоизлияния в строму и межворсинчатое пространство было также распространено (рис. 3).
Стереогистометрическое исследование элементов терминальных ворсин плацент выявило достоверную разницу в показателях удельного объема сосудов (Vv СОС)
Рис.1 Контрольная группа. Реактивные изменения плаценты. Спазм сосудов стволовых ворсин. Малокровие промежуточных и терминальных ворсин. Окраска гематоксилин-эозином. х 294.
и сосудистого индекса (СИ) между группами. Объем сосудов в группе сравнения был достоверно выше на 51,0±1,18 см3, чем в группе контроля (р<0,01). Общий объем фетального русла имел повышенные значения, что сказывалось на величине сосудистого индекса. Он оказался больше на 0,20±0,0009, чем при естественных родах (р<0,01).
Гистоморфометрические исследования подтвердили, что при кесаревом сечении имеет место увеличение общего объема фетального сосудистого русла плаценты, характеризующееся развитием диффузной гиперемии ворсин хориона. Объем межворсинчатого пространства (МВП) плацент группы сравнения был больше, чем в группе контроля, на 21,64%.
Таким образом, после кесарева сечения имеет место задержка значительной части плодовой крови в плаценте, что, вероятно, усугубляет и без того патологический стресс, обусловленный острой травмой плодовместилища и противоестественным извлечением плода. При этом плод остается незащищенным от ноцицептивного влияния стресса ни при эндотрахеальном наркозе, ни при перидуральной анестезии, что может обусловить неврологическую симптоматику и явления психотравмы у детей данной категории.
При оперативном родоразрешении синдром искусственной интраплацентарной кровопотери имеет максимальное выражение и, видимо, поэтому кесарево сечение всегда является серьезным фактором риска в отношении постнатальной гипоксии, энцефалопатии и анемии новорожденных [5].
По мнению Г. А. Паллади [4], при кесаревом сечении под влиянием наркоза про-
Рис. 2. Группа сравнения. Диффузная гиперемия сосудов плаценты при операции кесарева сечения под эндотрахеальным наркозом. Окраска гематоксилин-эозином. х 294.
Рис. 3. Группа сравнения. Умеренное полнокровие сосудов ворсин хориона при операции кесарева сечения под перидуральной анестезией. Окраска гематоксилин-эозином. х 294.
исходит блокирование антиноцицептивной системы плода, что ослабляет адаптационные возможности новорожденного и подвергает его повышенному риску неврологических и инфекционных заболеваний. С целью уточнения этих данных, а также влияния методов обезболивания на новорожденных было изучено их состояние в периоде адаптации. Все дети родились живыми. В контрольной группе оценка по шкале Апгар составила в среднем 8,17± ±0,43 балла. К груди детей прикладывали в родильном зале сразу после рождения. Проявлений дистресс-синдрома у новорожденных не наблюдалось. Течение адаптационного периода у них характеризовалось физиологической потерей массы тела, которая не превышала 5,2±0,7% и составляла 178,1±19,24 г. Неврологический статус детей характеризовался отсутствием нервно-рефлекторной гипервозбуди-
мости и средней оценкой, равной 3,81± ±0,95 балла.
В группе сравнения в асфиксии тяжелой степени извлечены двое (2,24%) и в легкой - трое (3,37%) детей, остальные родились без асфиксии. Детей, родораз-решенных под эндотрахеальным наркозом, прикладывали к груди к концу первых суток. В группе сравнения у новорожденных наблюдалась патологическая потеря массы тела до 372,75±27,42 г, что превышало 9,8% от исходной массы. Ее восстановление происходило медленно и заканчивалось к 9-10-м суткам неонатального периода. У 7 (7,8%) детей масса тела к моменту выписки из роддома не восстановилась. У всех детей группы сравнения с момента рождения наблюдались снижение рефлексов, синдром угнетения, а у 33% на 3-4-е сутки появлялся синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (тремор подбородка, рук, повышенная двигательная активность и мышечный тонус). Балльная оценка состояния нервной системы младенцев была достоверно выше, чем в группе контроля, на 4,41±1,21 балла (р<0,05) и составляла 8,46±0,56, что наряду с патологической потерей массы тела указывало на наличие дистресс-синдрома у новорожденных.
Таким образом, на основании проведенных исследований доказано негативное влияние операции кесарева сечения на морфологию плаценты, состояние при рождении и неврологический статус новорожденных в периоде адаптации к внеутроб-ному существованию.
На нашей кафедре был применен метод обезболивания операции кесарева сечения с помощью электроаукупунктуры, механизм действия которой основан на стимуляции эндорфинных структур головного мозга [3]. Однако использование акупунктуры в акушерской практике в настоящее время по объективным причинам ограничено.
Аналогичным рефлексотерапии свойством, стимулирующим выброс из депо эндорфинов, обладает метод транскраниальной электростимуляции (ТЭС), разработанный в Институте физиологии им. акад. И. П. Павлова РАН. Универсальность действия ТЭС основана на полифункциональном влиянии нейропептидов и биогенных аминов, выделяющихся под влиянием процедур: дофамина, серотони-на, норадреналина, ацетилхолина, гистами-на, нанопептидов, эндогенных опиоидов. Один из опиоидов гипоталамуса - 0-эн-
дорфин - является сильным ингибитором секреции кортикотропин-рилизинг фактора - вазопрессина. Кроме того, эти нейро-пептиды участвуют в регуляции состояния вегетативной нервной системы в качестве активаторов многих функций. К наиболее выраженным клиническим эффектам ТЭС относятся аналгетический, нормализация сосудистого тонуса, антистрессовый, репаративный, иммуностимулирующий, антиаллергический, антитоксический. Применение транскраниальной электростимуляции существенно повышает готовность организма больных к операционному стрессу и приводит к нормализации вегетативного равновесия [1].
ТЭС применена нами в качестве метода профилактики дистресс-синдрома плода при кесаревом сечении у 103 беременных основной группы в течение 3-5 дней перед кесаревым сечением, включая день операции. Транскраниальное воздействие проводилось аппаратом "Трансаир 01". Силу тока при первой процедуре устанавливали до 0,8-1,0 мА, со второй и далее - индивидуально до 2,0-2,5 мА. Продолжительность первого сеанса составляла около 20 минут, а последующих - от 30 до 40 минут. Негативных реакций на первые процедуры не отмечалось. После второй процедуры имело место отчетливое седативное действие ТЭС в виде нормализации сна и улучшения настроения у 62 (60,19%) беременных. Пациентки в момент электростимуляции или сразу после нее сообщали о появлении необыкновенной легкости и отсутствии тревоги. Под влиянием ТЭС улучшались вегетативные реакции кожи, наблюдалось достоверное снижение повышенного АД и частоты пульса. САД И ДАД у беременных составляли соответственно 122,47±3,43 и 81,74±4,82 мм Б^, а ЧСС - 79,3±2,78 уд. в 1 мин (р<0,05).
После третьего сеанса достоверное улучшение общего самочувствия и сна отмечали 82 (79,61%) беременные, улучшение настроения - 78 (75,72%). САД и ДАД у беременных - 112,24±3,68 и 76,34± ±4,42 мм Бg, ЧСС - 78,3±2,78 уд в 1 мин. Очевидно, что стабилизация механизмов сосудистой регуляции явилась следствием нормализующего действия эндогенных опиоидов на работу сосудодвигательного центра вентролатеральной части продолговатого мозга. Релаксирующее влияние ТЭС на сосудистый тонус привело к улучшению состояния фетоплацентарной системы. Подобные изменения можно связать
- контрольная группа
_ - эндотрахеальный наркоз А - перидуральная анестезия ▼ - эндотрахеальный наркоз ♦ - перидуральная анестезия
значение 3,81 Сигма 0,95 10-,
8,22 1,21
5,79 1,21
5,38 1,19
ш
I
Рис. 4. Оценка неврологического статуса новорожденных обследованных групп.
с влиянием пептидов-модуляторов настроения и чувства комфорта (эндорфины, ва-зопрессин, меланостатин, тиролиберин), которые выделяются в результате ТЭС. Именно они связаны с генерацией положительных эмоций и всех форм удовлетворения в ЦНС.
В результате родоразрешения все дети основной группы родились живыми с оценкой по шкале Апгар в 8-9 баллов. В состоянии легкой асфиксии родились
2 (1,94%) ребенка. Явления дистресс-синдрома у новорожденных основной группы были менее выраженными. В течение адаптационного периода у новорожденных имела место физиологическоая потеря массы тела, которая составила 6,4±1,3% и отмечалась в первые 5-6 дней жизни ребенка, что достоверно ниже на 3,4%, чем в группе сравнения (р<0,01). К груди детей основной группы прикладывали с первых суток после рождения, лишь в 2 случаях оно приходилось на 3-4-е сутки.
У детей основной группы с момента рождения наблюдались незначительное снижение рефлексов, синдром угнетения, и только у 29% детей в среднем на 4-5-е сутки появлялся быстро проходящий синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Средняя оценка состояния нервной системы младенцев основной группы составляла 5,79±1,21, что на 2,43± ±1,21 балла выше (р<0,05), чем в группе сравнения (рис. 4).
Приведенные данные свидетельствуют о том, что применение ТЭС с целью профилактики развития дистресс-синдрома плода при кесаревом сечении является одним из резервов снижения заболеваний нервной системы в последующие периоды жизни ребенка и профилактики родовой психотравмы. Эффективность профилактики дистресс-синдрома плода в основ-
Среднее значение 236,54 Сигма 59,50
600 500
603,92 121,59
1
597,37 106,51
518,3
79,2
493,3 59,2
И
И
Рис. 5. Показатели кровопотери у родильниц обследованных групп. Условные обозначения то же, что и на рис. 4.
ной группе составила 83,9% при эндотра-хеальном наркозе и 88,7% - при операции, выполненной под перидуральной анестезией. ТЭС оказала положительное влияние на степень кровопотери у оперированных пациенток. Так, средняя кровопо-теря в основной группе составила 518,65± ±111,01 мл при операции под эндотрахе-альным наркозом и 493,33±78,27 мл под перидуральной анестезией, что соответственно на 85,27±42,39 мл и 104,04±47,31 мл меньше (р<0,05), чем в группе сравнения (рис. 4).
В основной группе, в отличие от группы сравнения, кровоизлияния в париетальном децидуальном слое плодных оболочек, а также "гематома от пересечения" в зоне дистального конца пуповины были незначительными. Плацентарно-плодовый индекс составил 0,149±0,02 и достоверно не отличался от значений контрольной группы (р>0,05). Данные макроморфо-метрии свидетельствовали об уменьшении количества участков инфарктов и их общей площади у матерей основной группы.
Масса плацент родильниц основной группы была на 80,87±8,55 г больше, чем в группе контроля, и на 48±1,56 г меньше, чем в группе сравнения (р<0,05). Объем плаценты в основной группе был на 45,22±12,14 мл больше показателей группы контроля и на 67,7±5,41 мл меньше относительно группы сравнения (р<0,05). Это свидетельствует о незначительном количестве остаточной плодовой крови в последе (табл. 2).
Гистологическое исследование плацент пациенток основной группы выявило умеренное неравномерное полнокровие сосудов ворсин плаценты и небольшие кровоизлияния в межворсинчатое пространство (рис. 5). У пациенток, оперированных под перидуральной анестезией, полнокровие
Таблица 2
Органометрические показатели плацент обследованных групп
Контрольная группа (п=52) Группа сравнения Основная группа
Показатели эндотрахеальный наркоз (п=51) перидуральная анестезия (п=38) эндотрахеальный наркоз (п=61) перидуральная анестезия (п=42)
Масса, г Объем, мл Площадь материнской поверхности, см2 443,10±0,91 408,17±0,70 239,76±4,39 574,96±8,65 521,09±8,04 254,76±14,78 560,66±7,50 474,08±6,82 249,87±14,55 526,97±10,87 453,39±14,09 247,82±13,94 517,36±8,05 447,02±11,59 244,67±14,07
Рис. 6. Умеренное неравномерное полнокровие сосудов ворсин плаценты при кесаревом сечении под эндотрахеальным наркозом с ТЭС. Окраска гематоксилин-эозином. х 294.
Рис. 7. Умеренное незначительное неравномерное полнокровие сосудов ворсин плаценты при кесаревом сечении под перидуральной анестезией с ТЭС. Окраска гематоксилин-эозином. х 120.
Рис. 8. Показатель сосудистого индекса в обследованных группах.
Рис. 9. Показатель межворсинчатого пространства в обследованных группах в %.
кровеносного русла и межворсинчатого пространства было еще менее выраженным, а очаговые явления оказались незначительными (рис. 6).
Достоверное снижение удельного объема сосудов (Vv СОС) в основной группе оказалось на 23,98± 1,16 см2 меньше, чем в группе сравнения (р<0,01). Общий объем фетального русла был больше, а величина сосудистого индекса меньше (р<0,01) на 0,14±0,0009, чем аналогичные показатели в группе сравнения (рис. 7).
Гистологическая картина плацент пациенток основной группы, а особенно прооперированных под перидуральной анес-
тезией, мало отличалась от контрольной и сопровождалась уменьшением в 2,5 раза степени депонирования крови относительно группы сравнения ^<0,01). Гистомор-фометрические исследования подтвердили, что при кесаревом сечении имеет место увеличение общего объема фетального сосудистого русла плаценты, характеризующееся развитием диффузной гиперемии ворсин хориона. Это проявилось уменьшением площади межворсинчатого пространства МВП плацент основной группы на 14,88% относительно группы контроля, в то время как в группе сравнения эта разница составила 21% (рис.8).
9. «Казанский мед. ж.», № 2.
129
В отличие от группы сравнения, где гиперемия сосудов ворсин плаценты была диффузной, в основной группе наблюдалось незначительное неравномерное полнокровие сосудов ворсин.
Таким образом, комплексное клинико-морфологическое исследование последов у родильниц основной группы свидетельствовало о незначительной задержке части плодовой крови в плаценте и подтвердило эффективность применения ТЭС в профилактике нарушения пуповинного и маточно-плацентарного кровоснабжения при кесаревом сечении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александрова В.А.,Лебедев В.П., Рычкова С.В.П Невропатол. и психиатр. - 1996. - № 2. -С. 52.
2. Ергиева С.И. Становление церебральной гемодинамики и неврологического статуса новорожденных в зависимости от течения перинатального периода: Ав-тореф. дисс. канд. .мед. наук. - Волгоград, 2003.
3. Жаркин А.Ф, Жаркин Н.А. Рефлексотерапия в акушерстве и гинекологии. - Л, 1988.
4. Палладии Г.А., Робу А.И., Дондюк Ю.В., Чернец-кая О.С. // Акуш. и гин. - 1992. - № 3-7. - С. 27-30.
5. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. // Журн. акуш. и женск. бол. - 2002. - № 1. - С.29-31.
6. Цирельников Н.И. Гистофизиология плаценты человека. - Новосибирск, 1980.
Поступила 23.01.07.
PROPHYLAXIS OF DEVELOPMENT OF FETUS DISTRESS-SYNDROME DURING CAESARIAN SECTION
N.A. Gharkin, S.I. Zaichenko, N.A.Kurabekova
S u m m a r y
Clinical and morphological assessment of newborns and their placenta was done on 142 patients delivered by cesarian and 50 patients who had physiological delivery. It was found, that babies delivered by cesarian had two times higher risk of pathological neurological symptoms and longer adaptation period compering with babies delivered physiologically. Placenta morphometry revealed that placenta after cesarian stored much more blood than placenta after physiological delivery. These results can explain the reason to development of fetus distress after cesarian section. To prevent fetus distress, a method of transcranial stimulation of pregnant women 2-3 days before delivery was introduced.
УДК 579. 882. 11 + 579. 887. 11] : 618. 312 - 07
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН С ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ
Л.И. Мальцева, И.К. Церетели, М.В. Панькова
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 (зав. - проф. Л.И.Мальцева) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Среди неотложных состояний в гинекологической практике внематочная беременность (ВБ) представляет непосредственную угрозу для жизни женщины. Как причина материнской смертности, ВБ стойко занимает четвертое место, уступая первенство акушерским кровотечениям, гесто-зу, абортам [2, 3]. Хорошо известны отдаленные последствия внематочной беременности - вторичное бесплодие, хроническая тазовая боль, дисфункция яичников, повторная внематочная беременность [4]. Основной причиной эктопической беременности является патология маточных труб с нарушением их транспортной функции. Ведущим фактором в развитии этих нарушений выступают воспалительные процессы [1] - острый или хронический сальпингит, приводящий к повреждению эндосальпинкса и дистрофическим изменениям мышечной стенки трубы. Комплексы реабилитации женщин, перенесших ВБ, разрабатывались в контексте не-
обходимости адекватного лечения воспалительного процесса придатков матки. В то же время хорошо известно, что микробная колонизация нижних отделов половых путей не дает представления о характере воспалительного процесса верхних отделов, а рациональная терапия возможна только с учетом этиологического фактора.
Целью работы являлось изучение роли урогенитальной инфекции как возможной причины трубной беременности с оценкой морфологических особенностей маточных труб в зависимости от характера инфицирования.
Обследовано 170 женщин с трубной беременностью, из них у 145 она прервалась по типу трубного аборта (1-я группа), у 25 - из-за разрыва трубы с выраженным кровотечением в брюшную полость (2-я группа). Для сравнения морфологических изменений и характера инфицирования были исследованы биоптаты маточных труб
