CC BY
77
Проблемы здоровья и экологии
66
УДК 619.9-053.1-07
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ Ю. А. Лызикова1, Ю. В. Довыдовская2
1Гомельский государственный медицинский университет 2Гомельская областная клиническая больница
В статье приведены результаты ретроспективного анализа 80 историй родов: 40 пациенток с внутриутробной инфекцией у новорожденных, 40 условно здоровых женщин с нормально протекавшей беременностью, родивших здоровых детей. По медицинской документации изучены данные методов лабораторной диагностики, биохимического анализа крови (С-реактивный белок), морфологического исследования последов, данных КТГ и ультразвукового исследования.
Ключевые слова: внутриутробные инфекции, С-реактивный белок.
DIAGNOSTIC FEATURES OF PRENATAL INFECTIONS Yu. A. Lyzikova1, Yu. V. Dovydovskaya2
1Gomel State Medical University 2Gomel Regional Clinical Hospital
The article presents the results of the retrospective analysis of 80 medical delivery histories: 40 patients with a pre-natal infection in newborns and 40 conditionally healthy women with normal pregnancy who have given birth to healthy children. The data on laboratory diagnostic methods, biochemical analysis of blood (S-jet protein), morphological research of placenta, ultrasonic research were studied by the medical documentation.
Key words: pre-natal infections, S-jet protein.
Введение
В последние годы большое значение приобрели внутриутробные инфекции (ВУИ), стабильно занимающие 3 место в структуре причин перинатальной смертности, уступая первенство гипоксии и врожденным порокам развития [1]. Кроме уже достаточно хорошо изученных тяжелых форм этих заболеваний, нередко вызывающих летальные исходы в перинатальном периоде, все большее внимание начинают привлекать и другие их варианты, характеризующиеся не столь ярким, но весьма длительным течением, приводящим к разнообразной соматической и неврологической патологии, а в родах нередко проявляющихся гипоксией плода. Несмотря на важность проблемы, до настоящего времени не существует прямых методов диагностики, доказывающих наличие активного инфекционного процесса у плода, и только постнатальная диагностика позволяет получить достоверные данные [2]. В связи с этим представляют интерес любые исследования, посвященные как механизмам реализации инфекции у плода, так и диагностике внутриутробного инфицирования.
Цель
Определение эффективности лабораторноинструментальных методов диагностики внутриутробных инфекций, выявление факторов, способствующих инфицированию плода, и оп-
тимизация алгоритма диспансерного наблюдения за беременными.
Материалы и методы исследования
Для реализации цели проведен анализ медицинской документации (80 историй родов за период с марта 2008 по декабрь 2009 гг. учреждения «Гомельская областная клиническая больница»). В зависимости от реализации ВУИ у новорожденных в раннем неонатальном периоде выделены следующие группы: основная — 40 беременных с ВУИ у новорожденных, контрольная — 40 условно здоровых женщин с нормально протекавшей беременностью, родивших здоровых детей. В работе использованы математико-статистические методы: описательная статистика с вычислением доли признака (p) и стандартной ошибки доли (p ± Sp%), для выявления различия между группами использовали критерий Фишера, критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми считались различия при уровне р < 0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
Все беременные, включенные в исследование, были сопоставимы по исходной клинической характеристике. В то же время углубленное изучение соматического, акушерскогинекологического анамнезов, особенностей течения беременности и родов выявило некоторые особенности при реализации ВУИ. Возраст женщин колебался от 15 до 40 лет. Сред-
Проблемы здоровья и экологии
67
ний возраст беременных основной группы составил 28,3 ± 4,1 года, контрольной — 29,9 ± 2,1 года (р > 0,05). У подавляющего большинства женщин обеих групп (36 (90 ± 0,75 %) беременных из основной и 38 (95 ± 0,54 %) — из контрольной) характер менструальной функции не нарушен: возраст менархе от 11 до 14 лет, регулярный менструальный цикл, нормальная продолжительность менструации, нормальный ритм менструаций, отсутствие болевого синдрома.
Отмечено, что в основной группе женщин начало половой жизни приходится на возраст до 18 лет — 23 беременные (57,5 ± 1,23 %) (х2 = 4,52, р < 0,05), что свидетельствует о раннем начале половой жизни. Это является фактором риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, что относит данную категорию женщин к группе высокого риска внутриутробного инфицирования плода. В контрольной же группе основная часть беременных приходится на возраст 18-20 лет — 22 (55 ± 1,24 %).
При анализе паритета родов женщин выявлено, что среди беременных основной группы достоверно чаще встречалось прерывание беременности путем медицинского аборта в анамнезе — у 20 (50 ± 1,25 %) (х2 = 11,03, р < 0,05), из них в 11 случаях многократно (55 ± 2,49 %), что, безусловно, способствует инфицированию внутренних половых органов.
При изучении акушерского анамнеза отмечена тенденция к увеличению числа женщин с невынашиванием беременности в основной группе (18 беременных) по отношению к контрольной группе (3 беременные) (45 ± 1,24 и 7,5 ± 0,66 % соответственно) (х2 = 10,74, р < 0,05). У беременных женщин основной группы обращает на себя внимание высокий процент гинекологической заболеваемости, что предопределяет восходящий путь инфекции и внутриутробное инфицирование. Выявлена высокая частота такой патологии, как эктопия шейки матки — 25 (62,5 ± 1,21 %) (х2 = 11,29, р < 0,05), эндоцерви-цит — 23 (57,5 ± 1,24 %) (х2 = 9,23, р < 0,05), хронический эндометрит — 19 (47,5 ± 1,25 %) (х2 = 19,35, р < 0 ,05), хронический сальпинго-офорит — 15 (37,5 ± 1,21 %) (х2 = 5,97, р < 0,05), кольпит как до, так и во время беременности (65 ± 1,19 %, х2 = 5,83 и 40 ± 1,22 %, х2 = 10,58 соответственно, р < 0,05). Аналогичные заболевания в контрольной группе составили лишь небольшой процент в структуре гинекологической патологии.
Среди полученных результатов обращает на себя внимание высокая частота заболеваний органов дыхания и мочевыделительной системы в основной группе женщин (27,5 ± 1,12 %; х2 = 7,30 и 35 ± 1,19 %; х2 = 8,40 соответственно, р < 0,05).
С целью исследования клинического значения ВУИ изучено течение беременности у
женщин основной и контрольной группы. Достоверно установлено, что у женщин основной группы патология околоплодных вод (выраженное маловодие) выявлена в 12 (30 ± 1,14 %; х2 = 8,37, р < 0,05) случаях, преждевременные роды — в 25 (62,5 ± 1,21 %; х2 = 19,09, р < 0,05), угроза прерывания беременности — в 13 (32,5 ± 1,17 %; х2 = 5,63, р < 0,05), СЗРП — в 9 (22,5 ±
1.04 %; х2 = 7,53, р < 0,05), ОРВИ во время беременности — в 14 (35 ± 1,19 %; х2 = 5,07, р < 0,05) случаях. Анемия встречалась у каждой второй женщины в обеих группах исследования. Беременность протекала без осложнений у 2 (5 ± 0,54 %; х2 = 16,45) пациенток основной и у 21 (52,5 ± 1,25 %, р < 0,05) пациентки контрольной группы.
По нашим данным, наиболее частым осложнением родов в основной группе женщин были преждевременные роды — 25 (62,5 ± 1,21 %; х2 = 19,09, р < 0,05) и несвоевременное излитие околоплодных вод — 15 (37,5 ± 1,21 %; х2 = 7,57, р < 0,05), при этом мекониальные околоплодные воды как клинический симптом гипоксического страдания плода также достоверно чаще отмечались у рожениц основной группы — 16 (40 ± 1,22 %) по сравнению с женщинами контрольной группы — 2 (5 ± 0,54 %) (х2 = 10,58, р < 0,05).
При оценке своевременности поступления беременных под наблюдение женской консультации установлено, что подавляющее число женщин в обеих группах встали на учет в сроке беременности до 12 недель (70 ± 1,14 и 85 ± 0,89 % соответственно, р > 0,05); 9 (22,5 ±
1.04 %) беременных из основной группы (х2 = 7,53, р < 0,05) не состояли на диспансерном учете и, соответственно, не были обследованы.
Гематологические показатели у беременной женщины имеют значительные отличия от таковых вне беременности. Характер этих различий обусловлен изменениями во всех органах и системах и имеет тенденцию к патологической направленности. Проанализировав общий анализ крови, мы пришли к выводу, что в основной группе женщин имеет место повышение уровня лейкоцитов — у 16 (40 ± 1,22 %) (х2 = 6,91, р < 0,05) по сравнению с контрольной группой беременных — у 4 (10 ± 0,75 %). В биохимическом анализе крови достоверных различий не выявлено (р > 0,05), однако мы исследовали С-реак-тивный белок (СРБ) и выяснили, что он был положительным у 30 (75 ± 1,08 %) женщин основной группы (х2 = 25,81, р < 0,05). СРБ является неспецифическим показателем, однако он, в отличие от лейкоцитов и СОЭ, не изменяется при беременности, что позволяет его использовать в качестве скринингового метода для диагностики и оценки тяжести воспаления, контроля эффективности антибактериальной терапии.
Проблемы здоровья и экологии
68
При бактериоскопическом исследовании мазков с целью определения флоры у пациенток основной и контрольной группы выявлено, что количество лейкоцитов во влагалище не превышало нормальных значений у большинства женщин обеих групп (23 (57,5 ± 1,23 %) беременные основной и 34 (85 ± 0,89 %) — контрольной группы, р > 0,05). Выявленные при бактериоскопии вагинальные микроорганизмы в обеих группах также достоверно не различаются (р > 0,05) и в основном представлены грамполо-жительными палочками морфотипа лактобактерий (у 19 (47,5 ± 1,25 %) беременных основной группы и 24 (60 ± 1,22 %) контрольной).
При обследовании на наличие инфекций, передаваемых половым путем, получены отрицательные результаты в 100 % случаях у женщин контрольной группы, у беременных основной группы в 6 (15 ± 0,89 %) случаях выявлены микоплазмы и уреаплазмы (%2 = 4,33, р < 0,05), в 4 (10 ± 0,75 %) — хламидии.
«Золотым стандартом» в диагностике ВУИ большинство авторов считает гистологическое исследование плаценты, пуповины и плодных оболочек. Обнаружение выраженных патологических изменений в различных отделах последа может указывать не только на наличие и характер инфекции, но и на пути инфицирования плода или новорожденного. В основной группе женщин наблюдались воспалительные изменения в тканях последа, проявляющиеся в виде хориоамнионита — у 12 (30 ± 1,14 %) пациенток, хориодецидуита — у 22 (55 ± 1,24 %), мембранита — у 3 (7,5 ± 0,66 %), виллузита — у 9 (22,5 ± 1,04 %), ин-тервиллузита — у 4 (10 ± 0,75 %), омфалова-скулита — у 13 (32,5 ± 1,17 %), фуникулита — у 6 (15 ± 0,89 %). Эти изменения имели как альтеративно-продуктивный, так и гнойный характер. Признаки патологической незрелости плаценты в виде диссоциированного развития ворсинчатого хориона в стадии эмбриональных и промежуточных ворсин наблюдались в 5 (12,5 ± 0,82 %) случаях. Неспецифические изменения (циркуляторные
расстройства, инволютивно-дистрофические процессы) проявлялись в виде полнокровия сосудов ворсин хориона и пуповины в 4 (10 ± 0,75 %), фиброза стромы — 6 (15 ± 0,89 %), ишемических инфарктов — 1 (2,5 ± 0,39 %), мелкоочаговых кровоизлияний — 2 (5 ± 0,54 %) случаях. При гистологическом исследовании выявлена высокая частота воспалительных изменений в последе как у здоровых родильниц — 7 (17,5 ± 0,95 %), так и в инфицированной группе женщин — 12 (30 ± 1,14 %). В отличие от контрольной группы у женщин с ВУИ имелись дистрофические изменения в элементах ворсинчатого хориона — 8 (20 ± 1,00 %; х2 = 4,24). При этом выявлялись отложения фибриноида в ворсинах и межворсинчатом пространстве, склероз стромы и стенок сосудов ворсин, что приводило к нарушению васкуляризации последних. Также мы установили, что основным путем распространения инфекции было восходящее инфицирование (70 ± 1,14 %). На протяжении беременности все состоявшие на учете женщины были неоднократно обследованы методами ультразвукового сканирования и кардиотокографии. Ультразвуковые маркеры внутриутробного инфицирования плода в группе контроля были обнаружены у 2 (5 ± 0,54 %) женщин (расширение межворсинчатого пространства и преждевременное созревание плаценты). Анализ данных допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и сосудах плода показал, что нарушений в обеих группах исследования не выявлено. Это означает, что нормальные показатели резистентности сосудов не являются надежными прогностическими критериями отсутствия патологии и не гарантируют отсутствие дистресса плода в данном случае.
Определение реактивности сердечно-сосудистой системы плода осуществляли по данным кардиотокографии (КТГ). При анализе КТГ мы использовали шкалу W. Fischer и соавт. (1976), полученные данные представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Анализ КТГ в основной и контрольной группах исследования
КТГ по шкале W. Fischer (1976) Основная группа Контрольная группа
абс. % абс. %
8-10 баллов 7 17,50 ± 0,95 29 72,50 ± 1,12
7-5 баллов 33* 82,50 ± 0,95 11 27,50 ± 1,12
* Различия достоверны по сравнению с контрольной группой, р<0,05.
Достоверно установлено, что в основной группе женщин начальные признаки нарушения сердечной деятельности плода (5-7 баллов по шкале W. Fischer) имели место в 33 (82,5 ± 0,95 %; х2 = 13,82) случаях.
Большинство детей основной группы — 24 (60 ± 1,22 %) родились посредством кесарева сечения, через естественные родовые пути — 16 (40 ± 1,22 %); в контрольной группе эти показатели составили 77,5 ± 1,04 и 22,5 ± 1,04 %
Проблемы здоровья и экологии
69
соответственно. Асфиксия легкой степени тяжести (оценка по шкале Апгар 6-7 баллов через 1 минуту после рождения) отмечена у 8 (20 ± 1 %) новорожденных, тяжелая асфиксия (оценка по шкале Апгар 0-3 балла через 1 минуту после рождения) — у 2 (5 ± 0,54 %). В отделение анестезиологии и реанимации сразу из родзала (операционной) были переведены 5 (12,5 ± 0,83 %) детей, 26 (65 ± 1,19 %) новорожденных — через 4-8 часов после рождения.
Инфекционная патология у новорожденных с ВУИ была представлена внутриутробной пневмонией — 29 (72,5 ± 1,12 %, у доношенных в сочетании с аспирацией, у недоношенных — с РДС (БГМ)), гнойным бронхитом — 2 (5 ± 0,54 %), гнойным конъюнктивитом — 8 (20 ± 1,00 %), везикулопустулезом — 4 (10 ± 0,75 %), генерализованной инфекцией с поражением глаз, кожи, легких, печени, головного мозга — 7 (17,5 ± 0,95 %). При изучении особенностей течения раннего неонатального периода было выявлено, что у новорожденных с ВУИ на фоне основной патологии достоверно чаще наблюдались симптомы дезадаптации в виде нарушений церебрального статуса (церебральная депрессия — у 14 (35 ± 1,19 %, %2 = 13,23, р < 0,05) новорожденных, энцефалопатия токсико-гипоксического генеза — у 6 (15 ± 0,89 %, х2 = 4,33, р < 0,05)), геморрагические нарушения в виде кожно-геморрагического синдрома — у 7 (17,5 ± 0,95 %, х2 = 5,38, р < 0,05) и внутрижелудочковых кровоизлияний — у 2 (5 ± 0,54 %) детей.
Имеющаяся патология новорожденных стала причиной перевода 10 (25 ± 1,08 %) детей в отделение патологии новорожденных УЗ «Гомельская областная детская клиническая больница» (ГОДКБ), 12 (30 ± 1,14 %) детей — в отделение выхаживания недоношенных УЗ «Гомельская областная клиническая больница» (ГОКБ), 4 детей (10 ± 0,75 %) — в 4-е отделение УЗ «ГОКБ», 4 детей — в отделение патологии ЦНС УЗ «ГОДКБ», 2 детей (5 ± 0,54 %) были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Отмечены 8 случаев перинатальных потерь (20 ± 1 %), из них 2 случая — антенатальная гибель плода, в 6 случаях новорожденные умерли в раннем неонатальном периоде. Анализ проведенной работы показал, что микрофлора, выделенная из различных биолокусов новорожденных обеих групп, представлена в 11 (27,5 ± 1,12 %) случаях различными видами стафилококков и достоверно не различается (р > 0,05). Полученные нами результаты соответствуют данным других исследований о преобладании грамположительной флоры в акушерских стационарах и колонизации новорож-
денных преимущественно кокковой флорой в первые дни жизни. Также мы установили, что у 5 (12,5 ± 0,83 %) женщин и новорожденных основной группы наблюдалось совпадение этиологического фактора (в 2 случаях дрожжеподобные грибы рода Candida, в 3 — Staphylococcus epidermidis), у 35 (87,5 ± 0,83 %) бактериологические посевы различались.
Заключение
1. Женщины с внутриутробным инфицированием представляют собой сложный контингент пациенток с ранним началом половой жизни (до 18 лет) (х2 = 4,52, р < 0,05)), многократными медицинскими абортами в анамнезе (х2 = 11,03, р < 0 ,05), что способствует инфицированию внутренних половых органов. Внутриутробное инфицирование у всех женщин основной группы ассоциировано с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (р < 0,001).
2. Течение беременности у женщин с внутриутробными инфекциями осложняется угрозой прерывания в 32,5 % (х2 = 5,63, р < 0,05), СЗРП — в 22,5 % (х2 = 7,53, р < 0,05), ОРВИ — в 35 % случаев (х2 = 5,07, р < 0,05).
3. Ультразвуковые маркеры внутриутробного инфицирования отмечаются у 47,5 % женщин основной группы (р < 0,001), признаки нарушения сердечной деятельности плода по КТГ — у 82,5 % (р < 0,001), что указывает на необходимость их совместного применения и интерпретации.
4. Внутриутробное инфицирование чаще происходит восходящим путем, о чем свидетельствуют воспалительные процессы во влагалище у 40 % женщин основной группы (р < 0,001) и характер морфологических изменений в ткани плаценты у 45 % пациенток (р < 0,001).
5. Каждая пятая беременность у пациенток с внутриутробным инфицированием завершается гибелью плода и новорожденного (р < 0,05), каждый четвертый живой новорожденный требует дальнейшего лечения и выхаживания.
6. ВУИ ассоциированы с повышением С-реактивного белка у 75 % женщин (х2 = 25,81, р < 0,001), что обуславливает необходимость его определения в качестве скрининга при диспансерном наблюдением за беременными женщинами.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Кулаков, В. И. Инфекции, передаваемые половым путем — проблема настоящего и будущего / В. И. Кулаков // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 6. — С. 3-6.
2. Перспективы формирования национального законодательства в сфере охраны репродуктивного здоровья граждан РФ / Г. Т. Сухих [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2010. — № 5. — С. 3-7.
Поступила 11.03.2011
