CC BY
61Профилактика рака шейки матки: скрининг (обзор литературы)
Бебнева Т. Н., Прилепская В. Н.
Статья представляет собой обзор литературных материалов по одной из актуальных проблем здравоохранения — профилактике рака шейки матки, который по распространенности занимает второе место среди онкологических заболеваний органов репродуктивной системы. Обсуждаются вопросы, касающиеся факторов риска, вируса папилломы человека как основной причины рака шейки матки, проблем цитологического скрининга (вторичной профилактики) в России, возможностей и ожидаемых результатов организованного скрининга, достоинств и недостатков цитологического исследования. Представляются новые скрининговые тесты в профилактике рака шейки матки, приводятся перспективы молекулярных маркеров.
Ключевые слова: рак шейки матки, профилактика, скрининг, вирус папилломы человека.
Cervical cancer prevention: screening (Literature review)
Bebneva T. N., Prilepskaya V. N.
The paper reviews medical Literature on one of the urgent health problems prevention of cervical cancer. The pathology stands the second in the list of cancers of the female reproductive system. The paper also discusses such issues as the risk factors, human papillomavirus infection as the main factor in the development of cervical cancer. Discussed also are cytological screening (secondary prophylaxis) in Russia, possibilities and expected screening results, as well as the benefits and disadvantages of cervical cytology. New screening tests and prospects for molecular markers in cervical cancer prevention are also suggested. Key words: cervical cancer, prevention, screening, human papillomavirus.
Рак шейки матки (РШМ) является вторым по распространенности онкологическим заболеванием органов репродуктивной системы в мире и занимает первое место среди причин смерти от рака у женщин развивающихся стран. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2007 г., ежегодно диагностируются почти 500 тысяч новых случаев РШМ. По результатам исследований, проведенных в 1984-1994 гг. в странах СЭВ, снижение заболеваемости РШМ происходит в основном за счет старших возрастных групп, а среди женщин до 30 лет заболеваемость повышается [20].
Отмечается значительная вариабельность показателей заболеваемости и смертности от РШМ не только в различных странах мира, но и в разных областях одной и той же страны [12]. Это может быть связано со многими обстоятельствами: социально-экономическими условиями, национальными традициями, образовательным уровнем населения, степенью развития системы здравоохранения, уровнем проведения программ скрининга и др.
Широкое внедрение скрининговых программ во многих развитых странах создало возможности для своевременного выявления доброкачественных поражений и предопухоле-вых состояний шейки матки (ШМ), определения этиологических факторов последних и проведения адекватного лечения. Результаты скринингового обследования женщин с 18-20-летнего возраста позволяют сформировать группы риска и, наблюдая за ними, определять больных, в отношении которых необходимо проведение профилактических мероприятий. Выделение групп риска, несомненно, содействует расширению мероприятий по ранней диагностике РШМ.
В России в настоящее время ежегодная заболеваемость РШМ составляет 15,4 на 100 тысяч женщин [7, 28]. В 1999 г. по показателям заболеваемости и смертности РШМ находился на шестом месте среди злокачественных заболеваний у женщин; его удельный вес составлял соответственно 5,4 и 4,8% [3]. В 2007 г. было зарегистрировано 12 600 новых случаев РШМ (стандартизированный показатель на 100 тысяч женщин составил 11,2) и от него умерли 6454 женщины. Приведенные данные демонстрируют достаточно высокую смертность от РШМ.
Вышеизложенные факты с большой убедительностью свидетельствуют о первостепенном значении ранней диагностики и своевременного лечения патологических состояний ШМ. Важно также широкое внедрение вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ), роль которого доказана в генезе предраковых и раковых состояний ШМ, вульвы и влагалища [22].
Инфицированность ВПЧ считается причиной развития РШМ в 97% случаев [20, 49, 51]. РШМ является первой злокачественной опухолью, в отношении которой установлена вирусная этиология. Имеется огромное количество эпидемиологических и молекулярно-биологических данных, свидетельствующих о том, что ВПЧ, передающийся половым путем, является основной причиной возникновения диспла-зии и РШМ [7, 50]. С помощью метода гибридизации было показано наличие ДНК ВПЧ в 80-100% злокачественных опухолей ШМ [44]. Однако полученные с помощью перечисленных методов доказательства не укладываются в триаду Коха, поэтому говорят не об этиологической роли данного микроорганизма, а о его ассоциации с конкретной соматической или злокачественной патологией.
ВПЧ представляет собой ДНК-содержащий вирус, в состав которого входят два структурных гена (¿1 и ¿2) и семь функциональных генов (Е1-Е7). Вирус проникает в клетки слизистой оболочки; его развитие и созревание тесно связаны с процессами дифференцировки эпителиальных клеток и продвижения их к поверхности эпителиального пласта. Геном вируса может находиться в пораженной клетке в эпи-сомальной и интегрированной формах. Эписомальные формы преобладают в нормальном и диспластическом эпителии, тогда как при раке вирусная ДНК чаще всего бывает интегрирована в геном клетки. Вирусы имеют специфические гены (Е6 и Е7), которые играют ключевую роль в трансформации нормальной клетки в злокачественную. Активность этих генов контролируется вирусными и клеточными факторами. Для возникновения моноклональной популяции и селекции клона с неконтролируемой пролиферацией необходима мутация клетки [37].
Как показывают наблюдения, инфицирования ВПЧ недостаточно для развития злокачественного процесса.
Канцерогенез развивается в несколько этапов: инфицирование несколькими онкогенными типами ВПЧ, длительная персистенция вируса, высокая вирусная нагрузка, интеграция вирусной ДНК в клеточный геном хозяина [11, 20, 23]. Важную роль в реализации патологического эффекта на ШМ имеют как эндогенные, так и экзогенные факторы. Как известно, ШМ относится к числу так называемых барьерных органов, наиболее часто подверженных внешнему влиянию.
Факторы риска
Проведенные эпидемиологические исследования позволили предположить, что факторами риска развития предрака и РШМ являются раннее (в 14-18 лет) начало половой жизни, ранняя (до 18 лет) первая беременность, два и более спонтанных аборта, раннее менархе, курение. Известно, что курение повышает риск развития папилломавирусной инфекции (ПВИ), способствуя накоплению канцерогенных продуктов курения. Никотин и другие компоненты дыма (3-4-бензопи-рен, антрацен) были найдены в цервикальной слизи активных и пассивных курильщиц [30].
Наблюдается определенная связь между РШМ и частой сменой половых партнеров. Больные РШМ и с предопухоле-выми состояниями чаще характеризуются низким социально-экономическим статусом, имеют в анамнезе заболевания, передающиеся половым путем [9, 25]. В ряде эпидемиологических и клинико-статистических исследований показано, что РШМ сравнительно редко поражает мусульманок и евреек, мужья которых подверглись циркумизации [40].
Имеются исследования, содержащие вывод о том, что гиперэстрогения содействует развитию РШМ, а прогестины блокируют фазу инициации опухоли [2, 12]. Вопрос о действии гормональных противозачаточных средств как стимуляторов развития дисплазии ШМ остается дискутабельным, хотя существуют исследования, свидетельствующие о возрастании риска заболевания при длительном приеме высокодо-зированных синтетических прогестинов [4, 12, 14]. В работе L. А. Вг^оп показано, что риск развития аденокарциномы ШМ при применении оральных контрацептивов повышается почти в 2 раза [47]. По данным VI Всемирного конгресса по гинекологической эндокринологии (Швейцария, 1988), у женщин в возрасте 45-54 лет, ранее применявших оральные контрацептивы, повышена частота премалигнизационно-го поражения ШМ, что может быть связано с более тщательным скринингом или с отсутствием применения барьерных методов контрацепции у таких женщин.
Фактор наследственности при РШМ особой роли не играет [47].
Среди эндогенных модифицирующих факторов в гене-зе малигнизации эпителия ШМ немаловажную роль играет состояние иммунной системы, в частности клеточно-опосре-дованного иммунитета. Исследованиями последних десятилетий установлено, что иммунодефицит составляет обязательный компонент любой вирусной инфекции [4].
Скрининг
РШМ является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения скрининга. Это заболевание имеет надежно распознаваемую преклиническую
фазу и длительный период развития, по отношению к нему существуют возможности для дальнейшей верификации диагноза и методы эффективного лечения, а также надежный скрининг — цитологическое исследование слизистой ШМ.
Цервикальный скрининг — это обследование всех женщин группы риска с целью выявления и своевременного лечения предраковых изменений ШМ. Он эффективен только тогда, когда разработана система наблюдения и лечения для предотвращения развития РШМ. Скрининговый тест должен быть простым, неинвазивным, чувствительным и специфичным, безопасным, недорогим и доступным. Выбор теста зависит от организации системы здравоохранения и ее финансовых возможностей, подготовки медработников, наличия лабораторий и транспорта, доступности, стоимости метода.
Скрининг на РШМ включает цитологическое исследование мазков с поверхности влагалищной части ШМ и цер-викального канала. При начальных формах рака достоверность этого метода, по данным разных авторов, составляет 60-80%.
Достоинствами цитологического метода являются безболезненность и безопасность получения материала, возможность исследования патологического процесса в динамике, диагностика рака на начальной стадии; недостатком считается невозможность диагностирования инфильтративного ракового поражения.
Цитологический метод должен быть не только чувствительным, но и высокоспецифичным, поскольку женщина с положительными данными цитологического исследования переходит из разряда здоровых в группу больных.
В странах Европы для ранней диагностики РШМ используется цитологическое исследование мазков по Папаниколау (Рар-тест).
Впервые цитологический скрининг на РШМ стал проводиться в канадской провинции Британская Колумбия в 1949 г. Затем программы скрининга начали осуществляться в других странах: в 50-х годах — в США и в Китае; с начала 60-х годов — в Японии, Финляндии, Швеции, Исландии; с начала 70-х годов — в Германии, Бразилии и других странах [6]. В России скринингом на РШМ было охвачено более 50 млн женщин и показатель заболеваемости снизился с 12,7 на 100 тысяч населения в 1980 г. до 10,4 (в некоторых областях — до 5,8) на 100 тысяч населения в 1985 г.
Следует отметить, что эффект цитологического скрининга проявляется не сразу, а через 15-20 лет; чем дольше осуществляется цитологический скрининг, тем выше его эффективность. Это подтверждается опытом проведения всех скрининговых программ и связано с биологическими особенностями развития РШМ. Дисплазия эпителия ШМ может перейти в преинвазивный рак в среднем через 5-8 лет, микроинвазивный рак может развиться еще через 7-10 лет, а клинический рак — через 10-15 лет; поэтому для проявления эффекта скрининга необходимо определенное время. Встречаются и опухоли с очень быстрым развитием, которое происходит менее чем за год; удельный вес таких опухолей не достигает 10%. Быстротекущие опухоли могут «ускользать» от скрининга. Известно также, что не все случаи дисплазии и внутриэпителиального рака переходят в инвазивный РШМ [14].
12
№ 6 (50) — 2009 год
Успех скрининга на РШМ во многом зависит от правильной организации обследования и контроля за его проведением. Центр, ответственный за организацию скрининга, контролирующий периодичность его проведения, охват женского населения и наблюдение выявленных больных, обобщающий и анализирующий результаты скрининга, в нашей стране отсутствует. Служба медицинской статистики к скринингу не подключена.
Вызывает сомнение целесообразность проведения ежегодного скрининга всех женщин. Этот вопрос обсуждается с учетом того, что в разных странах приняты различные меж-скрининговые интервалы. Так, в Финляндии скрининг проводится с 5-летним интервалом, в Швеции — каждые 4 года, в Исландии и Китае — каждые 2-3 года; в США и Дании также применяется 3-летний межскрининговый интервал, в Германии — 2-летний.
Вопрос о периодичности цитологического скрининга на РШМ должен решаться в связи с рациональным размещением и наиболее эффективным использованием имеющихся ограниченных ресурсов. По расчетам специалистов, эффективность скрининга на РШМ при интервалах между обследованиями в 1 и 2 года примерно одинакова. Если же заменить скрининг периодичностью 1 раз в 3 года на ежегодный скрининг той же популяции женщин, то объем работы возрастет в 3 раза, а эффективность профилактики РШМ повысится лишь на 2%. Поэтому рост эффективности скрининга может быть достигнут не за счет увеличения его частоты, а посредством активного привлечения женщин, не проходивших обследование.
Сторонники ежегодных скринингов обосновывают свою позицию низкой чувствительностью цитологических исследований в некоторых лабораториях, большим количеством ложноотрицательных ответов. Однако более рациональными, чем необоснованная трата ресурсов и времени на повторные скрининги, представляются повышение квалификации, наращивание опыта врачей и лаборантов-цитологов. Для уменьшения ложноотрицательных цитологических исследований во многих странах рекомендуют проводить скрининг у женщин 2 года подряд и при отрицательных цитологических данных увеличивать интервал между скринингами до 3-5 лет. Так, если чувствительность цитологического исследования составляет 80%, а 20% случаев начального РШМ пропускаются, то при втором скрининге, произведенном через год, останутся невыявленными только 4% случаев начального рака.
ВОЗ рекомендует в странах с ограниченными ресурсами организовывать хотя бы одноразовый скрининг всех женщин 35-40 лет, а при наличии больших возможностей осуществлять обследование всех женщин 35-55 лет с интервалом в 10 или 5 лет. Идеальным считается скрининг женщин 2560 лет сначала на протяжении 2 лет подряд, при отрицательных результатах — каждые 3 года.
Эффективность скрининга на РШМ, безусловно, зависит от чувствительности цитологического исследования, которая, по данным разных авторов, составляет от 66 до 83%. В 7090% случаев причиной ложноотрицательных цитологических ответов является плохой забор материала для цитологического исследования и лишь в 10-30% случаев — ошибочная интерпретация цитологических данных. Если ложноположи-тельные результаты, как правило, нивелируются проводимой
кольпоскопией и прицельной биопсией, то высокая настороженность врачей в отношении рака заставляет их искать способы предотвращения ложноотрицательных результатов. Чаще всего неинформативный материал получают при взятии мазков из цервикального канала: отсутствие в мазках клеток эндоцервикального эпителия отмечается в 8-18% исследований [52]. Вследствие этого именно случаи железистого рака и железисто-плоскоклеточного РШМ наиболее часто пропускаются при скрининге.
В течение последних 25 лет стратегия скрининга на РШМ не менялась. Отсутствие программы скрининга с разработкой всех организационных вопросов и контроля за ее выполнением, по-видимому, является одной из основных причин недостаточной эффективности скрининга.
Таким образом, учитывая, что в России цитологический скрининг носит оппортунистический характер, а охват им женского населения составляет не более 30%, для оптимизации профилактических мероприятий следует обратить внимание на:
• разработку единой для страны скрининговой программы;
• подготовку цитологов, кольпоскопистов и других специалистов в соответствии с международными стандартами по единой для страны программе;
• изучение и внедрение новых технологий диагностики.
В настоящее время все большее распространение получает новая технология приготовления цитопрепаратов, известная как жидкостная цитология. Она основывается на размещении материала не на стекле, а в транспортной жидкости, и имеет более высокую чувствительность, чем традиционный мазок.
Исследование мазков по Папаниколау, полученных традиционным методом сбора материала, показывает, что не все, а только от 6,5 до 18% взятых клеток наносятся на мазок. Кроме того, вследствие плохого нанесения многие из этих клеток трудно или невозможно анализировать [18]. Не вызывает сомнения, что традиционный метод анализа цитологического мазка имеет высокую диагностическую значимость. Тем не менее существует мнение, что его применение дает от 6 до 55% ложноотрицательных результатов. По данным обзора М. Т. Fahey, чувствительность традиционного метода составляет 55-65%, а специфичность — 65-70% [26]. В работах многих авторов отмечаются преимущества жидкостного метода в определении патологии ШМ легкой и тяжелой степени, чувствительность которого составляет 71,4-95%, специфичность — 58-76,2%. Кроме того, в литературе представлены данные о сокращении на 54% мазков, непригодных для исследования [35]. Не исключено, что оно связано с улучшением сохранности клеток и их репрезентативностью, которые и обеспечивают более точную интерпретацию цитологической картины. Это объясняет и данные, полученные D. БсИЫегшапп (2004), согласно которым частота обнаружения клеток с пограничными изменениями ядра при использовании жидкостного метода может быть на 41% ниже таковой при применении традиционного метода с соответствующим улучшением диагностики неопластических поражений при последующем врачебном наблюдении [50].
Одна из потенциальных трудностей — дифференциальная диагностика между группами клеток аденокарциномы и клетками, похожими на них из-за измененной структу-
ры. G. R. Johnson и H. L. RahemtuLLa в небольшом исследовании (1999) сравнивали цитологические особенности аденокарциномы in situ в мазках по методу ThinPrep на основе жидкостной цитологии и аденокарциномы при взятии материала традиционным методом. В мазках ThinPrep авторы обнаружили все характерные особенности клеток, присущие им при взятии материала традиционным методом, а также отметили улучшение визуализации деталей ядра, неровности очертания ядерных мембран и наличия ядрышек, которые позволяют с большой вероятностью отличить аденокарциному от иной, сходной с ней, патологии.
Таким образом, мазки, приготовленные с помощью жидкостного и традиционного методов, сопоставимы, однако их различия более существенны, чем сходство. Не вызывает сомнения, что жидкостный метод имеет значительные преимущества перед традиционным.
В последние годы получены новые данные о роли ВПЧ в генезе РШМ. Поэтому предлагаются новые технологии скрининга: клинико-визуальный метод с пробами, ВПЧ-тест, биомаркеры.
Оптико-электронный метод сканирования с использованием портативного диагностичеcкого сканера TruScreen
Метод создан на основании оптико-электронной технологии, позволяет идентифицировать наличие предраковых и раковых состояний тканей ШМ в режиме реального времени при гинекологическом обследовании. Данная методика — одна из многообещающих, она обеспечивает высокую точность и моментальный результат исследования. Оборудование состоит из ручного зонда и консоли. Консоль прибора снабжена микрокомпьютером с установленной экспертной системой оценки для анализа и обработки данных об исследуемой ткани, полученных от диагностического зонда. Результаты исследований сравниваются с интегрированной базой данных более 3 тысяч пациенток с учетом широкой географической и этнической гистологической картины. Для обследования цервикальных тканей используются низкоуровневые электрические и световые сигналы. Ответные сигналы измеряются, а экспертная компъютерная программа сравнивает их с электронной базой данных, находящейся в основе портативного сканера. Тестирование проводится путем легких касаний зондом поверхности ШМ согласно специальному диагностическому паттерну (последовательности тест-точек).
TruScreen прошел длительный период апробации и изучения. Исследования проводились в течение последних 10 лет и включали более 5 тысяч женщин в Австралии, Италии, Бразилии, на Филиппинах, в Китае, Великобритании и США. В мультицентровых исследованиях была показана более высокая чувствительность сканера в определении предраковых изменений в сравнении с чувствительностью цитологического обследования. В отличие от последнего, сканер TruScreen исследует не только поверхностные эпителиальные клетки: сигналы зонда, проходя через ткани ШМ, идентифицируют изменения в базальном и стромальном слоях. Если результаты цитологического исследования субъективны, то система TruScreen является цифровой, имеет встроенный контроль качества исследования, что позволяет достичь наивысшей объективности результатов.
Несомненными достоинствами данной методики являются:
• сокращение затрат на цитологический скрининг;
• возможность использования оборудования в отдаленных от медучреждений населенных пунктах, а также на территориях, где отсутствует лабораторная инфраструктура;
• потребность в минимальном обучении медперсонала;
• моментальный результат исследования.
Кольпоскопия в качестве профилактического метода применяется уже давно. Однако исследования показали, что специфичность этого метода относительно предрака и его отличий от метаплазии и акантоза очень низкая: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) была обнаружена только в 20% биопсий из атипичной зоны трансформации ШМ [16].
Кольпоскопия была предложена H. Hinselmann. Он полагал, что лейкоплакия и беловатые после теста с уксусной кислотой участки эпителия являются специфичными признаками рака [5, 7]. Дальнейшие исследования показали, что кольпоскопически дисплазию может имитировать незрелая или зрелая метаплазия и что цитология — более специфичный метод для выявления РШМ [24, 25]. Так как метаплазия и дисплазия имеют одинаковые признаки при кольпоскопии, для того чтобы отличить их друг от друга, за последние 40 лет предлагались дополнительные кольпоскопические признаки дисплазии [28]. Однако ни один из этих признаков не обладает 100-процентной специфичностью и не является в достаточной степени воспроизводимым.
Кольпоскопическими признаками патологически измененного эпителия являются лейкоплакия, беловатые участки слизистой, обнаруживаемые в тесте с уксусной кислотой, или йод-негативные участки, не реагирующие в тесте с уксусной кислотой.
Применение теста на вирус папилломы человека в скрининге на рак шейки матки
Установление этиологической роли ВПЧ в развитии РШМ привело к тому, что диагностика ПВИ наряду с цитологическими исследованиями стала рассматриваться как важнейший элемент скрининга и профилактики РШМ. В ходе многочисленных эпидемиологических исследований и анализа естественного течения ПВИ было доказано, что:
• ВПЧ онкогенных типов обнаруживаются более чем в 99% случаев РШМ;
• персистенция ПВИ — необходимое условие развития цервикального рака;
• тест на ВПЧ обладает гораздо большей чувствительностью в отношении идентификации CIN, чем цитологическое исследование.
На основании данных, полученных во многих крупных международных исследованиях, были сформулированы рекомендации по применению теста на ВПЧ в указанных ниже случаях [13, 32, 49]:
• в первичном скрининге в сочетании с цитологическими исследованиями или в качестве самостоятельного теста;
• при ведении пациенток, у которых при цитологическом исследовании выявлены атипические клетки плоского эпителия неопределенной значимости (atypical sgua-mous cells of undetermined significance — ASC-US);
• для мониторинга терапии поражений высокой степени (CIN 2/3) и рака.
14
№ 6 (50) — 2009 год
DowHOjp.fy
Обзор последних скрининговых исследований, проведенных с целью оценки диагностических характеристик цитологического исследования и тестирования на ВПЧ, показал, что чувствительность теста на ДНК ВПЧ онкоген-ных типов для диагностики CIN 2/3 исключительна высока. Несмотря на различия в дизайне исследований, обследуемых популяциях, показателях распространенности ПВИ, а также в используемых методах детекции ВПЧ и CIN, анализ полученных данных позволил сделать следующие общие выводы [31]:
• чувствительность тестирования на ВПЧ (88-98%) превышает чувствительность цитологического исследования (51-86%);
• специфичность тестирования на ВПЧ (83-94%) уступает специфичности цитологического метода (92-99%);
• чувствительность и прогностическая значимость отрицательного теста на ВПЧ в сочетании с отрицательным результатом цитологического теста приближаются к 100%.
Важным аргументом сторонников использования теста на ВПЧ в первичном скрининге является также то, что высокая чувствительность и прогностическая значимость отрицательных результатов позволяют существенно увеличить интервал скрининга для женщин с отрицательным ВПЧ-тестом [19]. Относительно невысокие показатели специфичности и прогностической значимости положительных результатов ВПЧ-теста обусловлены тем, что у большинства женщин, особенно молодых, ПВИ носит транзиторный характер. Однако среди женщин старше 30-35 лет показатели спонтанной элиминации вируса значительно ниже и, следовательно, выше диагностическая ценность теста на ВПЧ. На этом основании тестирование на ВПЧ в сочетании с цитологическим тестом официально одобрено в США для первичного скрининга среди женщин старше 30 лет [9]. В случае отрицательных результатов обоих тестов рекомендуемый интервал скрининга составляет 3 года. Женщинам с отрицательным результатом цитологического исследования, но положительным тестом на ВПЧ онкогенных типов рекомендуется повторить оба теста через 6-12 месяцев; если при повторном обследовании результат какого-либо теста окажется положительным, показано проведение коль-поскопии.
В Европе вопрос о применении теста на ВПЧ в первичном скрининге находится в стадии активного обсуждения. Более низкая по сравнению с цитологией специфичность теста на ВПЧ удерживает многие европейские агентства по изучению рака от включения его в скрининг, особенно в странах, где успешно действуют скрининговые программы на основе цитологии.
Для повышения специфичности тестирования на ВПЧ предлагается несколько подходов. Один из них состоит в использовании цитологического метода как дополнительного у ВПЧ-положительных женщин [38]. Другой подход заключается в повторном тестировании на ВПЧ с интервалом в 6-12 месяцев. Динамическое наблюдение за ПВИ показало, что более чем в 80% случаев она носит транзи-торный характер. Развитие тяжелой дисплазии возможно только у женщин с персистирующей ПВИ [24]. Наиболее эффективным методом выявления персистенции вируса является генотипирование, так как тестирование на ВПЧ без
определения типа не позволяет дифференцировать персис-тенцию от реинфекции [1].
В качестве одного из критериев клинически значимой инфекции, способной развиться в заболевание, рассматривается количество вируса (вирусная нагрузка). Было установлено, что показатель спонтанной элиминации вируса ниже, а риск прогрессии выше в случаях ПВИ с большой вирусной нагрузкой [45]. Точную количественную оценку ДНК можно провести с применением метода полимеразно-цепной реакции (ПЦР) в реальном времени. Кроме того, мультиплексная ПЦР в реальном времени позволяет определить типы вируса в исследуемой пробе [41]. Несмотря на то, что высокая вирусная нагрузка как фактор риска нео пластической прогрессии активно изучается, использование ее в клинической практике в настоящее время представляется весьма проблематичным. Во-первых, зависимость степени дисплазии от вирусной нагрузки в достаточной мере описана только для ВПЧ 16-го типа, а во-вторых, вследствие отсутствия стандартизованной методологии определения количества вирусной ДНК нельзя установить пороговое значение, выше которого она может считаться клинической значимой.
Тестированию на ВПЧ отводится особая роль в первичном скрининге на цервикальные аденокарциномы — редкие, но особенно агрессивные неоплазии. Хотя этиологическая роль ВПЧ в развитии этого заболевания однозначно не определена, показано, что практически во всех цервикальных аденокарциномах обнаруживаются онкогенные типы ВПЧ, главным образом 18-го типа [46]. Так как цитологические методы выявления атипичных клеток железистого эпителия имеют существенные ограничения, включение тестирования на ВПЧ в скрининговые программы может повысить показатель выявления цервикальных аденокарцином и предшествующих им поражений.
Определение ВПЧ может играть существенную роль в скрининге на РШМ. Основные стратегии выявления ВПЧ при данном скрининге могут быть основаны на следующих положениях:
1. Идентификация ВПЧ у женщин с нормальной цитологической картиной при исследовании шеечных мазков позволяет им избавиться от присутствия ПВИ до возникновения поражений ШМ.
2. Существенное количество вируса папилломы приводит к ВПЧ-зависимым CIN.
3. У женщин в возрасте до 30 лет более 90% CIN спонтанно регрессируют, тогда как у женщин среднего возраста, в связи с персистенцией ВПЧ, поражения регрессируют значительно реже.
4. Только у женщин с персистирующей ПВИ (ВПЧ высокого риска) возможно развитие РШМ.
Таким образом, у женщин старше 30 лет необходимы скрининг, улучшающий определение ВПЧ, и цитологическое исследование цервикальных мазков по Папаниколау. Только при одновременном определении отрицательного РАР- и ВПЧ-тестов можно делать вывод о регрессе патологии.
Молекулярные маркеры в скрининге на рак шейки матки. Перспективы
Как известно, ключевую роль в индукции цервикального канцерогенеза играют ранние белки ВПЧ Е6 и Е7: неконт-
ролируемая экспрессия генов Е6 и Е7 в базальных и пара-базальных слоях эпителия выводит из строя два ключевых белка клетки — р53 и рRb соответственно, регулирующих клеточный цикл [23].
Современная концепция скрининга на РШМ ставит его основной задачей выявление пациенток с цервикальными интраэпителиальными повреждениями высокой степени (CIN 2/3), которые в данный момент времени в медицинском вмешательстве не нуждаются. Теоретически можно выделить три уровня риска развития цервикального рака [34]:
• инфицирование онкогенными типами ВПЧ;
• появление в базальном и парабазальном слоях эпителия клонов клеток, в которых нарушена регуляция транскрипции вирусных онкогенов и, таким образом, инициирована дестабилизация гена;
• прогрессия этих клонов до популяций клеток с высоким уровнем нестабильности хромосом и затем до клеток инвазивного рака.
Основываясь на этих концептуальных положениях и принимая во внимание высокий показатель транзитор-ной ПВИ, можно утверждать, что самым эффективным подходом к ранней диагностике цервикального рака будет выявление популяции клеток, только что инфицированных для трансформации. Специфичные и чувствительные маркеры, способные точно идентифицировать эти клетки, позволят существенно повысить качество цервикального скрининга.
Белки человека, которые в норме не экспрессируются в клетках цервикального эпителия, но значительно интенсивнее синтезируются вследствие неконтролируемой экспрессии вирусных онкогенов, являются одной из сфер поиска эффективных маркеров [10]. К числу таких белков относится p16INK4A — ингибитор циклин-зависимой киназы [43]. Инактивация рRb белком Е7 индуцирует значительное повышение экспрессии p16INK4A по принципу обратной отрицательной связи. Белок p16INK4A сейчас рассматривается как один из многообещающих маркеров диспластических изменений в клетках плоского и железистого эпителия цер-викального канала.
Важным событием в цервикальном канцерогенезе считают интеграцию вирусной ДНК в геном хозяина. Процесс интеграции часто сопровождается нарушением интактности генов вируса Е1 и Е2, участвующих в регуляции экспрессии Е6 и Е7, вследствие чего экспрессия Е6 и Е7 значительно повышается. Полагают, что интеграция представляет собой активационный механизм прогрессии от дисплазии тяжелой степени к раку [21]. Для выявления интегрированной формы вируса используются такие методы, как гибридизация in situ, ПЦР в реальном времени, обратно-транс-криптазная ПЦР. Несмотря на противоречивость данных о формах вирусного генома на разных стадиях опухолевой прогрессии, которая отчасти может быть обусловлена разной чувствительностью используемых методов, как правило, на ранних стадиях опухолевого процесса вирусная ДНК обнаруживается в эписомальной форме, а на поздних стадиях — в интегрированной.
Еще одним подходом к идентификации потенциальных маркеров неопластической прогрессии является анализ эпигенетических изменений в хромосомах хозяина, являющихся
прямым или непрямым следствием нерегулируемой экспрессии вирусных онкогенов. Примером таких изменений могут служить хромосомные аберрации, в результате которых инак-тивируются гены-супрессоры опухолевого роста. К инактивации этих генов может также приводить гиперметилирование их регуляторных последовательностей [29].
Можно ожидать, что с успехами в области изучения функций вирусных генов и генов человека, продукты которых взаимодействуют с белками вируса, список маркеров, обладающих реальным потенциалом для прогноза неопластической прогрессии, будет увеличиваться. Очевидно, однако, что до внедрения в клиническую практику необходимо провести тщательную клиническую оценку всех предлагаемых маркеров. Детально спланированные молекулярные и эпидемиологические исследования помогут оценить диагностическую и прогностическую значимость предлагаемых маркеров и на основе самых надежных из них разработать эффективные скрининговые тесты.
Заключение
Резюмируя представленную информацию, следует отметить, что правильная организация цитологического скрининга, а также выявление вируса папилломы человека играют существенную роль в скрининге на рак шейки матки. Снижение заболеваемости раком шейки матки может быть достигнуто также путем своевременной диагностики и адекватного лечения ее патологических состояний. Диагностика, направленная на прогнозирование патологии шейки матки, должна основываться на цитологическом методе, подкрепленном ПЦР-диагностикой на вирус папилломы человека и внедрением молекулярных маркеров.
Как известно, комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе против этого заболевания включает в себя различные виды воздействия в рамках широкого спектра мероприятий: от первичной профилактики посредством внедрения образовательных программ, направленных на снижение риска развития рака шейки матки, и вакцинации до раннего обнаружения, лечения и паллиативной терапии.
Литература
1. Башмакова М. А., Савичева А. М. Лабораторная диагностика генитальных инфекций// Пробл. репродукции. — 2000. — № 1. — С. 20-24.
2. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. — СПб.: Фолиант, 2002. — С. 195-229.
3. Злокачественные новообразования в России в 1999 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В. И. Чиссова,
B. В. Старинского. — М., 2000. — 262 с.
4. Минкина Г. Н., Манухин И. Б., Франк Г. А. Предрак шейки матки. — М.: Аэрограф-медиа, 2001. — 112 с.
5. Минкина Г. Н., Студеная Л. Б., Левченко Р. Г. Кольпоскопическая диагностика папилломавирусной инфекции шейки матки// Журн. акуш. и жен. болезней: Спец. выпуск. — 1998. — С. 54.
6. Новик В. И. Цитологический скрининг предрака и рака шейки матки (обзор) // Вопр. онкол. — 1990. — Т. 36. — № 12. —
C. 1411-1418.
7. Прилепская В. Н. Профилактика рака шейки матки // Гинекология. — 2007. — Т. 9. — № 1. — С. 12-18.
8. Фролова И. И. Клинико-морфологические исследования диске-ратоза и неопластических изменений эктоцервикса при сопут-
16
№ 6 (50) — 2009 год
DßWHOjp.fy
ствующей гинекологической патологии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2002. — 19 с.
9. ACOG: ACOG Practice Bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 10 August 2003. Cervical cytology screening// Obstet. Gynecol., 2003; 102; 417427.
10. Baldwin P., Laskey R., Coleman N. Translation approaches to improving cervical screening// Nat. Rev. Cancer, 2004; 3: 217-226.
11. Bray F. J., Pisani P., Parkin D. M. Globocan 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide // IARC cancer database № 5. Version 2,0, IARC Press. Lyon, 2004.
12. Cancer Incidence in Five Continents. Vol. VII. Ed. by D. M. Parkin, S. L. Whelan, J. Ferlay et al. // IARC Sci Publ. № 143. Lion, 1999.
13. Cervical Cancer Control Priorities and new directions / J. Monsenego [et al.]// Int. J. Cancer, 2004; 108: 32-333.
14. Cervical cancer screening on a national level // Cancer prevention and ealy detection factsand figures. ACS, 2002: 25.
15. Coleman D. V. The dynamics of the cervical screening programme: Screening of cervical cancer for whom, why and how?// Experts Conference of II Internacional Congress of Papillomavirus in Human Pathology/ Ed. by J. Monsenego. Paris: EUROGIN Sci. Pabl., 1994: 21-25.
16. Combined PAP smear cervicography and HPV DNA testing in the detection of cervicfl intraepithelial neoplasia and cancer / S. Costa [et al.] // Acta Cytol, 2000; 44: 310-318.
17. Comparative study: convential cervical ThinPrep Pap tests in routine clinical setting/ A. Grace [et al.]// Cytopatology, 2002; 13 (4): 200-205.
18. Comparison of conventional Papanicolaou smers and a fluid-based. Thin-lay system for cervical cancer screening/ K. Lee [et al.] // Obstet. Gynecol., 1997; 90: 278-284.
19. Cuzick J. Role of HPV testing in clinical practice // Virus Res., 2002; 89: 263-269.
20. D. M. Harper [et al.] // Lancet, 2006; 367: 1247-1255.
21. Detection of high-risk cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer by amplification of transcripts derived from inter-grated papillomavirus oncogenes // Cancer Research, 1999; 59: 82-102.
22. Dubin G. Enhanced Immunogenicity of a Candidate Human Papillomavirus (HPV) 16/18 L1 Virus Like Particle (VLP) Vaccine with Novel AS04 adjuvant in Pre-teens/ Adolescents (submitted, 2005).
23. Duensing S., Munger K. Mechanisms of genomic instability in human cancer: insights from studies with human papillomavirus oncopro-teins// Int. J. Cancer, 2004; 109:157-162.
24. Effects of HPV detection in population-based screening programmes for cervical cancer: a Dutch moment/ R. L. Bekkers [et al.] // Gynecol. Oncol., 2006; 100: 451-454.
25. Efficacy of screening for cervical sguamous and adenocarcinoma: The Dutch experience / M. E. Boon [et al.] // Cancer (Phi lad.), 1997; 59: 862-866.
26. Fahey M. T., Irwig L., Macaskill P. Meta-analyisis of Pap tests accu-racy// Am. J. of Epidemiology, 1995; 141: 680-689.
27. Genital Warts and cervical. 1Y/A colposcopic index for differentiating subclinical papillomavirus infection from cervical intraepithelial neoplasia/ R. Reid [et al.] // Am. J. Obstet. Ginecol., 1984; 149: 815-823.
28. Gibs N. F. Anogenital papillomavirus infections // Curr. Opin. Pediatr., 1998; 10 (4): 393-397.
29. HPV — mediated transformation of the anogenital tract/ R. Steenbergen [et al.] // J. Clin.Virol., 2005; 32S: 25-33.
30. HPV 16 and cigarette smoking as risk factor for high-grade cervical intraepithelial dysplasia/ G. Y. F. Ho [et al.] //Int. J. Cancer, 1998; 78: 281-285.
31. Human papillomavirus testing for primary cervical cancer screening / V. Dalstein [et al.] // Basel: Karger, 2006: 103-119.
32. IARC WHO Press Release 151 IARC confirms efficacy of cervix cancer screening for women 25-65 in reducing mortality. N. Y., 2004.
33. K. Munger et al. Mechanisms of human papillomavirus-induced oncogenesis // J. Virol., 2004; 78:11451-11460.
34. Knebel Doeberitz M. Biomarkers in screening of cervical cancer. Emerging issues on HPV infections: from science to practice // Basel: Karger, 2006:1-19.
35. Lee J. S., Nelson A. C., Stenley F. Patten Jr. and the development of an automated Papanicolaou smear screening system // Cancer, 1997; 81: 20-26.
36. Liguid-based cytology for primary cervical cancer screening: multi centre study/ J. Monsenego [et al.] // Br. J. Cancer, 2001; 84: 360-366.
37. Longuet M., Beaudenon S., Orth G. Two novel genital human papillomavirus (HPV) types, HPV68, HPV70, related to the potentially oncogenic HPV39// J. Clin. Microbiol., 1996; 34 (3): 738-744.
38. Lorinc A. T., Richart R. M. Human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cytology in cervical screening programs// Arch. Pathol. Lab. Med., 2003; 127: 959-968.
39. Lymphocyte subpopulations in the blood of women with HPV 16 positive cervical cancer/ A. Frankovski [et al.] // Eur. J. Gynecol. Oncol., 1997; 18 (5): 394-396.
40. Male circumicision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners / Castellsague X. [et al.] // N. Engl. J. Med., 2002; 346 (15): 1105-1112.
41. Molecular diagnosis of Human papillomavirus (HPV) infection / A. Molijn [et al.] // J. Clin. Virol., 2005; 32S: 43-51.
42. Mortality associated with oral contraceptives use: 25 year follow up of cohort of46000/ V. Beral [et al.] // Brit. Med. J., 1999; 318: 96-101.
43. P16ink4a, CDc6, and MCM5: predictive biomarkers in cervical preinvasive neoplasia and cervical cancer/ N. Murphy [et al.] // Clin. Pathol., 2005; 58: 525-534.
44. Parkin D. M., Pisani P., Ferlay J. Global Cancer Statistics // CA Cancer J. Clin., 1999; 49 (I): 33-64.
45. Persistence and load of high-risk HPV are predictors for development of high-grade cervical lesions a longitudinal French cohort study / V. Dalstein [et al.] // Int. J. Cancer, 2003; 106: 396-403.
46. Restricted cross-reactivity of Hybrid Capture 2 with nononco-genic human papillomavirus types/ P. E. Castle [et al.] // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 2002; 11: 1394-1399.
47. Risk Faktors for Cervical Cancer by Hystology/ L. A. Brinton [et al.] // Gynecol. Oncol., 1993; 51 (3): 301-306.
48. Roden R., Wu T.-C. // Expert Rev. Vaccines, 2003; 2: 495-516.
49. Saslov D., Runowisz C. D., Solomon B. American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer // CA Cancer J. Clin., 2002; 52: 342-362.
50. Schledermann D., Ejersbo D., Hoelund B. Significance of atypia in conventional smears and liguid based cytology:a follow-up study// Cytopathology, 2004; 15: 148-153.
51. Stanley M. A. // Expert Rev. Vaccines, 2003; 2: 381-389.
52. Suggested approaches to reporting benign cervical smears that lack endocervical columnar cells // Acta Cytol., 1986; 30: 317318. ■
