CC BY
188
© Коллектив авторов, 2012 УДК 614.253:616-082
И. Н. Денисов, А. Г. Резе, А. В. Волнухин
ПРОФИЛАКТИКА ПРЕТЕНЗИЙ К КАЧЕСТВУ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ. РОЛЬ КОММУНИКАТИВНЫХ НАВЫКОВ ВРАЧЕБНОГО ПЕРСОНАЛА
ГБУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Эффективные мониторинг и профилактика претензий являются обязательными элементами управления лечебным учреждением. Обучение врачей коммуникативным навыкам обладает дополнительным позитивным потенциалом в процессе профилактики возникновения претензий. Обучение врачей коммуникативным навыкам по методике пациентцентрированного консультирования позволяет значительно уменьшить количество претензий к качеству медицинской помощи в амбулаторном лечебном учреждении. Технология обучения должна быть удобной для одновременного обучения большого количества врачей.
Ключевые слова: взаимоотношения врач—пациент, коммуникативные навыки, общение с пациентом, претензии к качеству медицинской помощи
THE PREVENTION OF COMPLAINTS CONCERNING QUALITY OF MEDICAL SERVICES: THE ROLE OF COMMUNICATIVE SKILLS OF MEDICAL PERSONNEL
I.N. Denisov, A.G. Reze, A.V. Volnukhin
The I.M. Sechenov first Moscow medical university of Minzdrav of Russia, Moscow
The effective monitoring and prevention of complaints are obligatory elements of management of medical institution. The training of physicians to communicative .skills has and additional positive potential in the process of prevention of occurrence of complaints. The training of physicians to communicative skills following procedure of patient-centered counseling makes it possible to significantly decrease number of complaints about quality of medical care in ambulatory medical institution. The training technology is to be convenient for simultaneous training of large amount ofphysicians.
Key words: patient-physician relationship, communicative skills, communication with patient, complaint, quality of medical car
Специфика отечественного здравоохранения на современном этапе его развития заключается в бурной и всепроникающей коммерциализации. Под влиянием этого обстоятельства трансформируются не только организационно-административные структуры лечебных учреждений, изменения претерпевают и взаимоотношения между врачом и пациентом, которые уже привычно рассматриваются как отношения поставщика и потребителя медицинских услуг. Растущая степень прагматизма во взаимоотношениях между врачом и пациентом способствует, с одной стороны, формированию более объективной обратной связи с пациентами, а с другой — увеличению количества претензии к качеству медицинского обслуживания.
Судебные процессы между пациентами и лечебными учреждениями, к сожалению, становятся неотъемлемой частью современной медицины. Более того, в настоящее время отмечается неуклонный рост количества претензий к медицинскому обслуживанию [1]. По мнению К. А. Богданова [2], в основе такого положения вещей лежит фундаментальное противоречие — разрыв между средствами медицины и вменяемой ей «сверхцелью».
В свою очередь независимо от формы оплаты за медицинские услуги неудовлетворенность качеством обслуживания является одним из самых неприятных и нежелательных результатов взаимодействия пациента с лечебным учреждением. Неудовлетворенность качеством обслуживания может находить выход в виде негативных высказываний в адрес сотрудников лечебного учреждения или в виде официальных письменных претензий, направленных руководству лечебного учреждения или контролирующим органам. В настоящее время пациенты все чаще требуют компенсировать им моральный ущерб в судебном порядке. В нашей практике максимальной суммой, которую пациент потребовал в судебном порядке от лечебного учреждения в качестве
компенсации морального вреда, составила 15 млн руб. (500 тыс. долл. США).
Одной из первоочередных задач руководителей лечебными учреждениями любой формы собственности и ведомственного подчинения становится эффективная работа с претензиями — профилактика их возникновения и управление уже возникшими конфликтами с целью уменьшить негативные последствия для организации. В этой статье приводятся конкретные рекомендации, упрощающие решение этих задач. На очевидных рекомендациях вести единый централизованный реестр претензий, в который необходимо вносить все без исключения негативные отзывы из всех источников, мы останавливаться не будем, еще раз подчеркнув, однако, что ведение такого реестра с регулярным систематическим анализом всех внесенных в него данных, с контролем их динамики является обязательным элементом работы по управлению современным лечебным учреждением независимо от формы его собственности.
Классификация претензий
Для управления процессом профилактики, регистрации и обработки претензий мы рекомендуем использовать следующую классификацию претензий.
1. В зависимости от формы подачи претензии:
1.1. официальные претензии (оформленные в письменном виде, в том числе и в электронном виде, и адресованные руководителю организации); 1.2. неофициальные претензии (сообщенные устно одному из сотрудников организации или опубликованные на тематических сайтах или форумах в сети Интернет).
2. В зависимости от этапа обслуживания, на котором возник повод для возникновения претензии: 2.1. претензии к качеству лечебно-диагностической работы;
2.2. претензии к качеству организации обслуживания;
2.3. претензии к качеству сервиса.
И. Н. Денисов — акад. РАМН, д-р мед. наук, проф., советник ректора (mma-sechenov@mtu-net.ru); А. Г. Резе — канд. мед. наук, ассистент каф. (rese@mail.ru); А. В. Волнухин — канд. мед. наук, ассистент каф. (volnuhin@fdoctor.ru).
3. В зависимости от группы персонала, деятельность которой стала поводом для возникновения претензии:
3.1. претензии к качеству работы врачебного персонала;
3.2. претензии к качеству работы сестринского персонала; 3.3. претензии к качеству работы вспомогательного персонала;
4. В зависимости от требований подателя претензии: 4.1. материальные требования; 4.2. требования административных санкций в отношении сотрудника, поведение которого стало причиной возникновения претензии.
5. В зависимости от условий страхования профессиональной ответственности: 5.1. страховой случай; 5.2. нестраховой случай; 5.3. размер материальных требований покрывается страховкой; 5.4. размер материальных требований больше максимальной суммы, обозначенной в договоре страхования.
6. В зависимости от возможности обращения пациента в органы надзора или подачи искового заявления в суд: 6.1. обращение пациента в органы надзора; 6.2. обращения пациента в суд.
7. В зависимости от степени огласки сложившейся конфликтной ситуации: 7.1. обращение в средства массовой информации; 7.2. публикация в тематических интернет-форумах.
8. В зависимости от потенциального риска для здоровья пациента: 8.1. некачественное обслуживание в лечебном учреждении проявилось диагностической или лечебной ошибкой; 8.2. некачественно проведенные манипуляции нанесли вред здоровью пациента.
Система оповещения о возникших претензиях должна быть организована таким образом, чтобы высшее руководство получало информацию только о наиболее важных претензиях. Работа с претензиями, обладающими меньшей потенциальной опасностью, будет контролироваться сотрудниками, занимающими низшие должности в административной иерархии. Мы рекомендуем, чтобы высшее руководство ЛПУ в обязательном порядке получало информацию о претензиях, причиной ко -торых стало нанесение вреда здоровью пациента (п. 8); претензиях, имеющих перспективу обращения в суд или надзорные органы (п. 6); а также претензиях, материальные требования которых не смогут быть компенсированными в рамках договора страхования профессиональной ответственности (п. 5.2 и 5.4).
Получение высшим руководством информации о претензиях, получивших резонанс в средствах массовой информации и интернет-форумах, также крайне важно, но в силу своего меньшего деструктивного потенциала эти претензии могут быть делегированы нижнему административному звену. Таким образом, формальная претензия, в которой заявитель сообщает о последствиях неудачно проведенной операции (п. 8.2) и требует материальной компенсации, превышающей максимальную сумму страховки (п. 5.4), а в случае отказа угрожает обратиться в суд (п. 6.2), в обязательном порядке будет доведена до высшего руководства лечебного учреждения. В то время как претензия, в которой заявитель требует наказать (п. 4.2) сотрудницу регистратуры (п. 3.3) за невежливое обслуживание (п. 2.3), останется на уровне среднего административного звена, а высшее руководство организации узнает о ней только, если затребует информацию из общего регистра претензий или претензия приобретет какое-либо иное качество.
Претензия — это процесс
Для эффективной работы с конфликтами необходимо воспринимать претензию не как свершившийся факт, а как продолжающийся процесс, в основе которого лежит более или менее интенсивный конфликт. Как и любой
другой процесс, процесс развития конфликта в большей или меньшей степени управляем. Пытаясь управлять конфликтом, администрация лечебного учреждения стремится, во-первых, уменьшить его отрицательные последствия для организации и, во-вторых, установить причину возникновения конфликта с целью проведения мероприятий, предотвращающих появление аналогичных претензий в будущем. Например, при поступлении претензии к качеству работы операторов телефонного центра (п. 3.3), неправильно проинформировавших о графике приема необходимого специалиста (п. 2.2), с угрозой обратиться в надзорные органы (п. 6.1) путем переговоров и обеспечения записи к нужному специалисту вне очереди удается убедить заявителя отказаться от обращения в контролирующие органы, тем самым значительно снизив деструктивный риск последствий этой претензии. Нужно с особым вниманием относиться к желанию пациентов манипулировать администрацией лечебного учреждения с помощью угроз обратиться в надзорные инстанции и суд. Мы рекомендуем к любым подобным угрозам относиться с максимальной серьезностью.
Профилактика претензий. Из опубликованных в литературе данных известно, что грубые дефекты лечебно-диагностической работы врачей являются редкой причиной официальных претензий к врачебной деятельности. Так, например, при изучении причин 696 признанных обоснованными жалоб в официальные органы административного контроля за деятельностью канадских врачей было обнаружено, что в 81,9% причиной жалоб были проблемы, связанные с коммуникацией. Количество баллов, полученных врачом на официальном лицензионном экзамене за коммуникативные навыки, находится в обратно пропорциональной связи с вероятностью поступления официальных жалоб на этого врача [3].
Проанализировав причины обращения в суд больных с жалобами на врачей, H. Beckman и соавт. [4] пришли к выводу, что в 71% случаев причиной этого оказались трудности в общении с врачом. В 32% случаев истцы указывали на невозможность связаться с врачом, в 29% — на то, что он пренебрег их мнением или мнением их родственников, в 26% — на недостаточность информации, в 13% — на то, что врачу не удалось понять планы больного или его семьи на будущее. Приведенная выше информация подтвердилась результатами исследования C. Barry и соавт. [5], в соответствии с которыми только 11% пациентов удается высказать все, что они собирались сообщить врачу. Аналогичная проблема возникает при общении в ситуациях, требующих значительной степени вовлеченности родственников в процесс обсуждения лечебно-диагностических планов и перспектив [6].
По данным отечественных авторов [7], большинство пациентов, обращавшихся к врачу за дополнительными разъяснениями (70%), не удовлетворены полученными ответами и считают, что врач сам не всегда располагает точной и полной современной информацией о заболевании.
Нами были проанализированы претензии к качеству медицинского обслуживания в одиннадцати поликлиниках города Москвы, являющихся клиническими базами кафедры семейной медицины ФППОВ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Проводился анализ всех претензий, поступавших устно, письменно и в электронном виде в период с 01.01.09 по 31.12.11 от пациентов или их представителей.
За указанный период было зарегистрировано 392 217 обращений за медицинской помощью, проведен 253 631 врачебный прием; зафиксировано 752 претензии. Из этого количества 386 претензий были к деятельности врачебного персонала. Обращения, в которых основные претензии предъявлялись к качеству
общения с лечащим врачом, составляли 23% (n = 173) от общего количества претензий и 44,8% от количества претензий к врачебному персоналу.
Причиной возникновения 24,3% (n = 23) случаев объективных дефектов в лечебно-диагностической работе было низкое качество общения между врачом и пациентом.
Таким образом, результаты нашего исследования подтвердили данные литературы о значительном влиянии неэффективного общения медицинского персонала с пациентами на количество претензий к качеству медицинской помощи, в связи с чем было принято решение о проведении комплекса мероприятий по улучшению коммуникативных навыков врачебного персонала. С этой целью с марта 2009 г. сотрудниками кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова начал проводится непрерывный курс обучения навыкам эффективной коммуникации.
В основу разработанной учебной программы был положен принцип пациентцентрированного общения. Впервые термин «пациентцентрированное общение» был введен в 1976 г. британскими исследователями. P. Byrne и B. Long [8], которые в свою очередь развили концепцию психолога C. Rogers [9] о клиентцентриро-ванном подходе в психологической консультации.
В упрощенном виде пациентцентрированный подход можно описать следующим образом. Это стиль общения врача с пациентом, при котором врач: 1. Активно стремиться выяснить истинную причину обращения за медицинской помощью; старается получить информацию от пациента о его восприятии болезни, его понимании причин и механизмов развития заболевания; о влиянии заболевания на ограничение активности пациента во всех сферах его жизни; об эмоциях и переживаниях пациента в связи с болезнью; об ожиданиях пациента от посещения врача. 2. Воспринимает пациента как цельную личность, не игнорируя психологические или биологические составляющие, и в контексте социального окружения. 3. Создает условия для партнерских отношений — находит общую для него с пациентом основу для дальнейшего обсуждения связанных с заболеванием проблем, расстановки приоритетов, выработки целей лечения и определения ролей врача и пациента.
4. Активно рекомендует профилактические мероприятия — раннюю диагностику заболеваний, уменьшение факторов риска, улучшение общего состояния здоровья.
5. Целенаправленно старается улучшить отношения с пациентом — создает и поддерживает партнерские взаимоотношения, открыто обмениваясь с пациентом информацией. 6. рационально использует время [10, 11].
При подготовке к обучению нами были оценены как преимущества, так и недостатки пациентцентрирован-ного стиля общения.
Преимущества. При использовании пациентцен-трированного стиля общения повышается удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием [12—14].
Врачи, предпочитающие пациентцентрированный стиль общения, в частности уделяющие во время консультаций больше времени слушанию пациентов и подробному их информированию, значительно реже назначают необоснованное лечение. При этом уровень удовлетворенности пациентов качеством обслуживания не снижается [15]. Аналогичное положение вещей наблюдается и в педиатрической практике. Например, при принятии решения о выборе лечения острого среднего отита обсуждение с родителями и совместное с ними принятие решения позволяет снизить частоту необоснованного назначения антибиотиков. Уровень удовлет-
воренности родителей при этом даже повышается [16]. Пациентки, наблюдающиеся у врачей-гинекологов, использующих пациентцентрированный стиль общения, значительно реже испытывают страх и тревогу [17].
Использование пациентцентрированного стиля общения позволяет добиться более высоких результатов лечения. Например, если стиль общения врача с больными сахарным диабетом пациентцентрированный, то профиль гликированного гемоглобина и показатели функционального статуса этих пациентов значительно лучше, чем у пациентов из контрольной группы [18]. Мужчины, получающие курс радиотерапии по поводу рака предстательной железы, сообщали о более высоком эмоциональном уровне, и у них объективно регистрировался более высокий функциональный статус, если они наблюдались у врачей, использующих паци-ентцентрированный стиль общения [12].
Использование пациентцентрированного стиля консультирования позволяет уменьшить расходы на инструментальное и лабораторное обследование, ухудшение точности диагностики [6].
Недостатки. Пациенты с преимущественно соматическими проблемами, для которых существует простое фармакологическое решение, чаще бывают более удовлетворены директивным или врачцентрированным стилем общения врача [19].
При использовании врачом пациентцентрирован-ного стиля общения продолжительность консультации увеличивается приблизительно на 4 мин [6].
Определенная группа пациентов — приверженцев авторитарных политических и социальных традиций — может воспринять поведение врача, стремящегося использовать пациентцентрированный стиль общения, как попытку снять с себя ответственность за результаты лечения, что может нанести серьезный урон доверию пациента врачу [20].
В итоге мы пришли к выводу, что в условиях отечественного здравоохранения преимущества, предоставляемые использованием пациентцентрированного стиля, превосходят присущие ему недостатки. Сделав этот вывод, мы приступили к разработке программы обучения врачей амбулаторных лечебных учреждений навыкам использования пациентцентрированного стиля общения.
Разработка программы обучения проводилась в несколько этапов, и в завершенном виде технология обучения врачей коммуникативным навыкам представляла собой цикл из трех занятий общей продолжительностью 6 академических часов.
В настоящее время считается наиболее эффективным обучение в форме ролевой игры с одновременной видеозаписью и последующим разбором в группе обучающихся. Метод обучения с использованием непосредственного обучения во время консультации в значительно меньшей степени стимулирует обучаемого к активному освоению навыков эффективного общения [21].
Однако такая методика требует значительных временных затрат и в группах, состоящих более чем из 10 человек, эффективность ее использования значительно снижается.
В связи с этим нами была разработана методика параллельного контроля за ходом ролевой игры со стороны обучающихся. Эта методика представляет собой ролевую игру, текст сценария которой демонстрируется на экран, что делает его доступным для всех участников группы и преподавателя, но не для обучающегося, выполняющего роль врача, так как он располагается спиной к экрану. Преподаватель, играющий роль пациента, ориентируясь по сценарию на экране, отвечает на вопросы «врача», а вся аудитория имеет возможность убедиться, насколько эффективно «врач» справляется
со сбором информации, являющейся содержанием сценария. После окончания расспроса «врач» получает от преподавателя («пациента») информацию о результатах объективного исследования. В завершении «консультации» «врач» должен дать рекомендации «пациенту», касающиеся дальнейшего обследования и лечения. После чего ролевая игра заканчивается и преподаватель разрешает обучающемуся повернуться лицом к экрану и узнать, какие блоки информации из жалоб или анамнеза ему не удалось получить. Объяснение причин этих неудач является задачей преподавателя.
После этого место «врача» спиной к экрану занимает другой слушатель и ролевая игра повторяется, но уже с другим сценарием.
После окончания ролевой игры последним участником группы проводятся обобщающий разбор всех допущенных ошибок и их коррекция.
Результаты исследования
Как свидетельствуют данные единого реестра регистрации претензий, обучение врачей коммуникативным навыкам внесло свой вклад в значительное и статистически достоверное (р < 0,05) снижение частоты возникновения претензий. В I квартале 2009 г. частота возникновения претензий (отношение количества претензий к количеству посещений) составляла 0,044864, во II квартале 2009 г. —0,045245, в III квартале 2009 г. — 0,041229, в IV квартале 2009 г. — 0,040746. Аналогичная тенденция сохранилась и в дальнейшем: I квартал 2010 г. — 0,034065; II квартал 2010 г. — 0,016449; III квартал 2010 г. — 0,017113; IV квартал 2010 г. — 0,019033; I квартал 2011 г. — 0,00664; II квартал 2011 г. — 0,015066; III квартал 2011 г. — 0,007969; IV квартал 2011 г. — 0,019.
Заключение
Эффективная организация процесса регистрации претензий является обязательным элементом управления лечебным учреждением. Однако обучение врачей коммуникативным навыкам обладает дополнительным позитивным потенциалом в процессе профилактики возникновения претензий. Обучение врачей коммуни-
кативным навыкам по предлагаемой нами методике позволяет значительно уменьшить количество претензий к качеству медицинской помощи в амбулаторном лечебном учреждении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александрова О. Ю., Григорьев II. Ю., Лебединец О. Н., Тимо-шенкова Т. В. // ГлавВрач. — 2009. — № 9. — С. 45—50.
2. Богданов К. А. Врачи, пациенты, читатели: патографические тексты русской культуры XVIII—XIX веков. — М., 2005. — С. 27.
3. Tambh'n R., Abrahamowicz М, DauphineeD. et al. // J. A. M. A. — 2007."— Vol. 298. N 9. — P. 993—1001.
4. Beckman H. В., Markakis К. M, Suchman A. I., Fraukel R. M. 11 Arch. Intern. Med. — 1994. — Vol. 154. N 12. — P. 1365—1370.
5. Barn' C. A., Bradlev C. P.. Britten N. et al. // Br. Med. J. — 2000. — Vol. 320. — P. 1246—1250.
6. ChowaniecC., TuckerT. //Can. Med. Assoc. J. — 2012. —Vol. 184. N 4. — P. 444.
7. КаролиН. А.. Ребров А. П., Чеснокова E. В. 11 Аллергология. —
2001. — №4. — С. 44—46.
8. Byrne P. S., long В. E. I. Doctor Talking to Patients. — London. 1976, —P. 15.
9. Rogers C. R. Client-centered Therapy. — Boston. 1951.
10. Bardes С. I. // N. Engl. J. Med. — 20i2. — Vol. 366. — P. 782—783.
11. Bam'M. J., Edgman-Ievitan S. //N. Engl. J. Med. — 2012. — Vol. 366.— P. 780—781.
12. Johnson J. E., Nail I. M, Louver D. et al. 11 Cancer (Philad.). — 1988. — Vol. 61. — P. 46—51.
13. Reuben D. В., Tinetti M. E. // N. Engl. J. Med. — 2012. — Vol. 366. — P. 777—779.
14. Williams S., Weinman J., Dale J. //Family Pract. — 1998. —Vol. 15. N 5. — P. 480—492.
15. Lundh'ist J., Akerlind I., Boigquist L. et al. // Family Pract. —
2002. — Vol. 19. N 6. — P. 638—640.
16. Merenstein D„ Diener-West M, Krist A. et al. // Pediatrics. — 2005, —Vol. 116. N6. — P. 1267—1275.
17. Thompson S. C., Nanni C., Schwankovsh' L. H Hlth Psychol. — 1990. — Vol. 9. — P. 390—404.
18. Greenfield S., Kaplan S. H., Ware J. E. et al. 11 J. Gen. Intern. Med. — 1988. — Vol. 3. — P. 448—457.
19. Scn'ageR., ArmstrongD. // Br. Med. J. — 1990. — Vol. 3. N 6758. — P. 968—970.
20. Oidwai W. // Am. Family Physician. — 2005. — Vol. 71. N 7. — P. 124—128.
21. Llovd G., Skarratts D„ Robinson N, Reid С. H J. Accid. Emerg. Med. — 2000. — Vol. 17. — P. 246—250.
Поступила 10.04.12
