CC BY
22
Врачу первичного звена
DOI: 10.24412/2071-5315-2022-12915
Профилактика повторных падений в пожилом возрасте: клинические возможности и их реализация
^ Н.О. Ховасова1' 2, А.В. Наумов1' 2, О.Н. Ткачева1' 2, В.И. Рузанова1' 2
ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва
1 Кафедра болезней старения ФДПО 2 ОСП "Российский геронтологический научно-клинический центр"
Падения у лиц пожилого возраста являются многофакторным синдромом, влияющим на автономность пациента и прогноз жизни. Пациенты с повторными падениями подвержены более высокому риску зависимого образа жизни, осложнений и смертности, чем не падающие или упавшие один раз. Для профилактики повторных падений необходимы комплексные вмешательства, позволяющие снизить частоту и риск падений. Цель исследования: разработать комплексный протокол профилактики повторных падений и оценить его эффективность. В исследование было включено 100 пациентов (86% женщин; средний возраст 75,8 ± 7,7 года), перенесших >2 падений в течение года. Пациенты были коморбидные (индекс Чарлсон 5,67 ± 2,32 балла), регулярно принимали 4 (3; 6) лекарственных препарата. У всех пациентов проводились сбор жалоб и анамнеза, общетерапевтическое обследование, комплексная гериатрическая оценка (КГО). На основании диагностированных факторов риска падений определялся индивидуальный объем мероприятий комплексного протокола профилактики повторных падений, который включал общие мероприятия (физические упражнения, когнитивный тренинг, диета, устранение дефектов окружающего быта, ревизия лекарственной терапии и др.) и индивидуальные, направленные на устранение индивидуальных факторов риска падений (консультация оториноларинголога и др.). В течение 1 года наблюдения частота повторных падений составила 21%, а количество падений уменьшилось с 2 (2; 2) до 0 (0; 1) (р < 0,001). По результатам повторной КГО наблюдалось улучшение параметров гериатрического статуса. У 18% пациентов отмечалась положительная динамика по всем параметрам КГО, у 72% — улучшение хотя бы по одному показателю. Применение комплексного протокола профилактики повторных падений с регулярным наблюдением, индивидуальным очным консультированием и долговременной дистанционной телефонной поддержкой приводит к снижению частоты повторных падений, их количества, положительной динамике показателей КГО.
Ключевые слова: падения у пожилых, повторные падения, комплексная гериатрическая оценка, профилактика падений.
Введение
Падения у лиц пожилого возраста являются многофакторным синдромом, влияющим на автономность пациента и прогноз жизни. Пожилые люди подвержены падениям из-за снижения сенсорных функций,
Контактная информация: Ховасова Наталья Олеговна, natashahov@mail.ru
мобильности, наличия патологии опорно-двигательного аппарата, ухудшения когнитивных функций, психологических факторов. По статистическим данным, в США каждый 4-й человек старше 65 лет падает каждый год, при этом за последние 10 лет показатели падений среди пожилых людей ежегодно увеличиваются примерно на 3%
[1]. Распространенность повторных падений составляет приблизительно 27% [2].
Падения в пожилом возрасте являются не только медицинским, но и социально-экономическим бременем, так как приводят к тяжелым последствиям, включая иммобилизацию, потерю автономности, инвалидность и смерть пациента, что значимо повышает расходы здравоохранения [3]. В этом отношении особое внимание необходимо уделять лицам с повторными падениями, так как они подвержены более высокому риску зависимого образа жизни, осложнений и смертности, чем не падающие или упавшие один раз [4, 5].
В разных странах в настоящее время разрабатываются и внедряются национальные программы по предотвращению падений, в том числе повторных. Более того, мировым научным сообществом организована глобальная инициатива по разработке клинических руководств по профилактике падений. Эксперты предлагают выделить общие рекомендации по снижению риска падений, которые будут применимы ко всем пожилым людям, и индивидуальные — для лиц, относящихся к группе высокого риска падений. Рекомендации будут основываться на концепции персонализированного подхода к своевременной диагностике патологических состояний, приводящих к падениям, определению риска падений и ассоциированных травм и разработке индивидуальных планов их профилактики. Кроме того, предусматривается активное участие пациента в выборе лечения [6].
В большинстве публикаций, посвященных профилактике падений, предлагаются многофакторные программы: количество вмешательств варьирует от 2 до 6. Чаще всего предлагаются сочетания физических упражнений, организации безопасной окружающей обстановки, образовательных мероприятий и коррекции лекарственной терапии [7]. По данным кокрейновского обзора, эффективность продемонстрировали следующие компоненты многофакторного вмешательства: оценка безопас-
ности быта и его модификация (снижение риска падений на 23—31%), образовательные мероприятия (на 28%), физические упражнения по укреплению мышц ног (на 36%), вестибулярные тренировки (на 54%) и коррекция нарушений питания (на 81%) [8]. Немалую роль в эффективности профилактики падений играют осведомленность пациента о проблеме падений, выполнение рекомендаций врача и доступность контакта с врачом, что может быть решено с использованием телемедицинских систем [9].
В нашей стране руководств, предлагающих комплексные мероприятия по профилактике повторных падений и оценивающих их эффективность, к настоящему времени недостаточно. Поэтому целью проведенного нами исследования явилась разработка комплексного протокола профилактики повторных падений и оценка его эффективности.
Материал и методы
В исследование было включено 100 пациентов (14 мужчин, 86 женщин; средний возраст 75,8 ± 7,7 года), у которых в течение последнего года случилось >2 падений. Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании. Более половины (54%) участников исследования были вдовами/вдовцами, каждый 3-й пациент (36%) проживал один, 33% пациентов имели низкую физическую активность, 8 человек курили.
Два падения перенесли 81% участников, >3 падений — 19%. Из них 28 человек (28%) упали в помещении, 42 (42%) — на улице, 30 (30%) — падали как дома, так и на улице.
Все пациенты имели хронические заболевания. Наиболее распространенными заболеваниями были артериальная гипертония (94%), ишемическая болезнь сердца (33%), фибрилляция предсердий (25%), хроническая сердечная недостаточность (37%), перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (15%), сахарный диабет 2-го типа (27%), ожирение
Врачу первичного звена
Таблица 1. Мероприятия, выполненные в рамках комплексного протокола профилактики повторных падений
Мероприятия Количество пациентов, абс.
Физические упражнения 100
Диетические рекомендации 100
Когнитивный тренинг 100
Консультирование по устранению дефектов окружающего быта 100
Консультирование по подбору обуви 100
Оценка лекарственной терапии 100
Консультация офтальмолога 100
Консультация оториноларинголога 2
Консультация стоматолога 3
Оперативные вмешательства, всего 22
эндопротезирование тазобедренных суставов 4
эндопротезирование коленных суставов 2
по коррекции гериатрической стопы 2
стентирование коронарных артерий 5
каротидная эндартерэктомия 2
лазерная факоэмульсификация 3
при недержании мочи 4
Подбор средств для облегчения мобильности 4
(38%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (22%), варикозная болезнь вен ног (42%), остеоартрит (61%), остеопороз (45%), анемия (13%), онкологические заболевания (9%), болезнь Пар-кинсона (8%), хроническая обструктивная болезнь легких (8%). Индекс коморбидно-сти Чарлсон составлял 5,67 ± 2,32 балла. У 38% пациентов имелась инвалидность. По поводу сопутствующих заболеваний пациенты регулярно принимали в среднем 4 (3; 6) лекарственных препарата.
У всех пациентов проводились сбор жалоб и анамнеза, общетерапевтическое обследование, комплексная гериатрическая
оценка (КГО), методология которой описана в клинических рекомендациях "Старческая астения" [10]. По результатам проведения КГО устанавливали факторы риска падений. На основании этого определяли индивидуальный объем мероприятий комплексного протокола профилактики повторных падений. Пациенты наблюдались в течение 1 года амбулаторно: 1 раз в 3 мес совершался телефонный звонок, на 6-м месяце исследования проводился осмотр врача-гериатра, через 12 мес — осмотр врача-гериатра с повторным выполнением КГО. Также в течение всего периода исследования у пациентов была возможность связаться с врачом-гериатром по телефону.
Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Вид распределения количественных переменных анализировали при помощи одновыборочного критерия Колмогорова—Смирнова. Количественные данные представлены как M ± SD, где M — среднее, SD — стандартное отклонение; при сильных отклонениях от нормального распределения — как Ме (25%; 75%), где Ме — медиана, 25% и 75% — 25-й и 75-й процен-тили. Качественные данные представлены как абсолютные частоты и проценты. Для межгрупповых сравнений использовали критерии Манна—Уитни для количественных переменных и точный тест Фишера — для качественных. Статистически значимыми считали различия при двустороннем значении р < 0,05.
Результаты
Разработанный комплексный протокол профилактики повторных падений включал следующие мероприятия и рекомендации:
— физическая активность (упражнения, ходьба, плавание) в зависимости от функционального статуса. Обучение комплексу упражнений проводилось в стационаре инструктором лечебной физкультуры, пациенты проходили 5 занятий, после чего
продолжали выполнять его дома самостоятельно;
— индивидуальные диетические рекомендации с расчетом потребления белка 1,5 г/кг массы тела, при синдроме мальну-триции добавлялись сипинги;
— когнитивный тренинг (решение кроссвордов, логических задач и др.), при диагностике когнитивных расстройств проводилась консультация невролога и ней-рокогнитивное тестирование с последующими индивидуальными или групповыми занятиями с клиническим психологом;
— консультирование по устранению дефектов окружающего быта;
— консультирование по подбору обуви;
— назначение витамина D в зависимости от концентрации 25(OH)D3 в крови;
— оценка лекарственной терапии с использованием критериев STOPP/START (STOPP — Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions (инструмент выявления потенциально неподходящих рецептов для пожилых людей), START — Screening Tool to Alert to Right Treatment (инструмент скрининга для предупреждения о правильном лечении));
— обеспечение набором материалов, посвященных проблеме падений в пожилом возрасте, включающих комплекс упражнений, диету, элементы когнитивного тренинга, описание безопасной окружающей среды;
— консультирование офтальмологом и/или оториноларингологом при выявлении сенсорных дефицитов;
— оценка стоматологического статуса, при выявлении частичной или полной адентии проводилась консультация стоматолога;
— плановое оперативное вмешательство при выявлении факторов риска падений, требующих хирургического лечения, при отсутствии противопоказаний к нему;
— назначение антиостеопоротической терапии у пациентов с диагностированным остеопорозом;
Таблица 2. Коррекция лекарственной терапии с использованием критериев STOPP/START
Лекарственный препарат Количество пациентов, абс.
Отмененные препараты согласно критериям STOPP
Антиагреганты 18
ß-блокаторы 14
ИАПФ 9
Диуретики 8
БРА 6
Антагонисты кальция 5
ИПП 7
НПВП 6
Назначенные препараты согласно критериям START
Витамин D 100
Антирезорбтивная терапия 45
бисфосфонаты 9
деносумаб 36
Препараты кальция 45
Статины 31
Препараты железа 9
Антидепрессанты 9
Антагонисты NMDА-рецепторов 7
Противопаркинсонические препараты 6
Пероральные антикоагулянты 4
Эрадикационная терапия Helicobacter pylori 2
Обозначения: БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II типа, ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента, ИПП - ингибиторы протонной помпы, НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты, NMDA - ^метил^-аспартат.
— диагностика невропатической и психогенной боли и назначение лечения у пациентов с хроническим болевым синдромом;
— подбор вспомогательных средств для передвижения, ортопедических стелек и ортезов при нарушениях мобильности (табл. 1).
В ряде случаев потребовались консультации врачей других специальностей мульти-
Врачу первичного звена
Таблица 3. Изменения результатов КГО через 1 год наблюдения
Параметр КГО Исходно Через 1 год наблюдения р
Шкала "Возраст не помеха", баллы (М ± SD) 3,0 ± 1,5 2,4 ± 1,2 <0,001
Индекс Бартел, баллы (Ме (25%; 75%)) 95 (90; 100) 100 (95; 100) 0,013
Индекс Лоутона, баллы (Ме (25%; 75%)) 8 (7; 8) 8 (7; 8) 0,379
Шкала М^, баллы (Ме (25%; 75%)) 14 (13; 24) 19,8 (14; 25) <0,001
Хроническая боль по ВАШ, баллы (М ± SD) 42,1 ± 25,5 28 ± 16,5 <0,001
Шкала Морсе, баллы (Ме (25%; 75%)) 30 (15; 40) 25 (15; 40) 0,098
Скорость ходьбы, м/с (М ± SD) 0,7 ± 0,3 0,7 ± 0,2 0,032
КБТФФ, баллы (Ме (25%; 75%)) 7 (5; 10) 8 (6; 10) 0,529
Шкала MMSE, баллы (Ме (25%; 75%)) 28,5 (27; 29) 28 (27; 29) 0,052
Тест рисования часов, баллы (Ме (25%; 75%)) 8 (7; 9) 8 (8; 9) 0,036
Обозначения: MNA - Mini Nutritional Assessment (краткая шкала оценки питания); MMSE - Mini-Mental State Examination (краткая шкала оценки психического статуса).
дисциплинарной гериатрической бригады. Консультация офтальмолога была проведена всем пациентам. В 62 случаях была диагностирована начальная катаракта, в 3 — осложненная катаракта, этим пациентам было выполнено оперативное лечение. В 78 случаях была выявлена ангиопатия сетчатки, в 5 — глаукома, этим пациентам проводилась консервативная терапия врачом-офтальмологом. В 3 случаях был обнаружен неправильный подбор очков. У 2 пациентов было диагностировано снижение слуха, влияющее на повседневную жизнь. Пациенты были консультированы оториноларингологом, им были подобраны слуховые аппараты. Три пациента с частичной адентией были консультированы стоматологом, после чего было проведено протезирование.
Более чем у половины (64%) пациентов имелся хронический болевой синдром, в 9,3% случаев была диагностирована невропатическая боль. Четырем пациентам для облегчения мобильности была подобрана трость. В 76% случаев был диагностирован дефицит/недостаточность витамина D. У этих пациентов доза витамина D была увеличена с профилактической до лечебной в соответствии с концентрацией 25(ОН^3 в крови.
Полипрагмазия (регулярный прием >5 лекарственных препаратов) была выявлена в 43% случаев. При анализе лекарственной терапии с использованием критериев STOPP/START у 20 пациентов количество принимаемых лекарственных средств было уменьшено, у 57 пациентов — увеличено, у 23 пациентов количество лекарственных средств не изменилось, но была проведена оптимизация назначений (табл. 2).
В результате реализации комплексного протокола профилактики повторных падений с регулярным наблюдением, индивидуальным очным консультированием и долговременной дистанционной телефонной поддержкой частота повторных падений в течение 1 года составила 21%, а количество падений в среднем уменьшилось с 2 (2; 2) до 0 (0; 1) (р < 0,001). При этом надо отметить, что значимого снижения частоты переломов не произошло (8 переломов после падений до начала исследования, 3 перелома — через 1 год наблюдения; р = 0,402). Два из 3 переломов случились в результате падений при поскальзывании на льду. Летальных исходов в течение периода наблюдения не было.
По результатам повторной КГО через 1 год наблюдения было отмечено улучше-
ние параметров гериатрического статуса. У 18 пациентов (18%) выявлена положительная динамика по всем параметрам КГО, у 10 (10%) — отрицательная динамика по всем параметрам КГО, у остальных пациентов (72%) — улучшение хотя бы по одному показателю. Среди всех параметров КГО более чем у половины пациентов улучшились показатели скорости ходьбы (п = 62), результаты по краткой батарее тестов физического функционирования (КБТФФ) (п = 52) и шкале "Возраст не помеха" (п = 51), у меньшего количества — по тесту рисования часов (п = 43), интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (п = 42), шкале Морсе (п = 41). Изменения средних значений результатов тестов представлены в табл. 3.
Обсуждение
Профилактика падений в пожилом возрасте — значимая мультидисциплинарная проблема современной медицины. Частота падений среди пожилых людей продолжает возрастать [11]. С одной стороны, популяция лиц старше 60 лет становится больше, с другой — мероприятия по профилактике падений только начинают внедряться в рутинную практику, и объем этих мероприятий в разных странах неодинаков.
Применение мультифакториальных вмешательств, суммарно влияющих на риск падений и факторы риска, является наиболее эффективной стратегией в профилактике падений [12]. Среди мероприятий, вошедших в разработанный нами комплексный протокол профилактики падений, можно выделить общие (физические упражнения, когнитивный тренинг, диета, оценка условий окружающего быта и устранение его дефектов, консультирование по подбору обуви, ревизия лекарственной терапии и консультация офтальмолога) и индивидуальные, которые были направлены на устранение персональных факторов риска падений (консультация оториноларинголога, оперативные вмешательства и др.).
Все мероприятия, включенные в нашу программу, имеют убедительную доказательную базу, подтверждающую их эффективность в снижении частоты и риска падений [13-16].
Особая роль в мероприятиях по профилактике падений отводится ревизии лекарственной терапии пациента. Это обосновано тем, что факторами риска падений являются как полипрагмазия, так и прием лекарственных препаратов определенных фармакологических групп [17-19]. В нашем исследовании полипрагмазия была диагностирована в 43% случаев, а коррекция терапии с использованием критериев STOPP/START была проведена у всех участников. Наиболее часто отменяемыми препаратами были антиагреганты, гипотензивные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты и ингибиторы протонной помпы, а самыми часто назначаемыми препаратами стали витамин D, антирезорбтивные препараты, препараты кальция и статины.
Через 1 год наблюдения нами было выявлено снижение частоты и количества падений, но без значимого снижения частоты переломов. Подобные данные были получены во многих исследованиях, в том числе в кокрейновском метаанализе 32 исследований [20]. Также было отмечено улучшение результатов КГО, в частности увеличение индекса Бартел, повышение скорости ходьбы, улучшение показателей по шкале MNA (Mini Nutritional Assessment — краткая шкала оценки питания), в тесте рисования часов и снижение интенсивности хронической боли. Это отражает влияние комплексного протокола профилактики падений не только на риск падений, но и на функциональный и когнитивный статус пожилых людей.
Заключение
Таким образом, применение в клинической практике комплексного протокола профилактики повторных падений с регу-
ШШШшШШШ Врачу первичного звена
ш
лярным наблюдением, индивидуальным очным консультированием и долговременной дистанционной телефонной поддержкой приводит к снижению частоты повторных падений, сокращению их количества, положительной динамике показателей
КГО, что отражает улучшение функционального статуса пожилых людей.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Prevention of Repeated Falls in the Elderly Age: Clinical Opportunities and Their Implementation N.O. Khovasova, A.V. Naumov, O.N. Tkacheva, and V.I. Ruzanova
Falls in the elderly are a multifactorial syndrome affecting patient autonomy and life prognosis. Patients with repeated falls are at higher risk of dependent lifestyle, complications, and mortality than those nonfalling or falling once. To prevent repeated falls, multifactorial interventions are needed to reduce the frequency and risk of falls. The aim of this study was to develop a comprehensive protocol for the prevention of repeated falls and to evaluate its effectiveness. The study included 100 patients (75.8 ± 7.7 years old, 86% females) who had two or more falls within a year. Patients were comorbid (Charlson index 5.67 ± 2.32) and regularly took 4 (3; 6) drugs. Complaints and history were obtained from all patients, followed by a general examination and a comprehensive geriatric assessment (CGA). Based on the diagnosed risk factors for falls, the individual scope of measures of the integrated protocol for the prevention of repeated falls was determined. The comprehensive protocol for the prevention of repeated falls included general measures (exercise, cognitive training, diet, elimination of defects in the surrounding life, revision of drug therapy, etc.) and individual ones aimed at eliminating the individual risk factors for falls (consultation with an otorhinolaryngologist, etc.). During the followup year, the incidence of repeated falls was 21% and the number of falls decreased from 2 (2; 2) to 0 (0; 1) (p < 0.001). Repeated CGA results demonstrated the improvement in geriatric status parameters. Positive dynamics was shown for 18% of patients in all parameters of CGA, while 72% of patients showed an improvement in at least one indicator. The use of a protocol for the prevention of repeated falls with regular observation, individual consultation, and longterm remote telephone support led to a decrease in the frequency of repeated falls, their number, and positive dynamics of CGA. Key words: falls in the elderly, repeated falls, comprehensive geriatric assessment, fall prevention.
