CC BY
122
Врачу первичного звена
DOI: 10.24412/2071-5315-2021-12389
Профилактика падений у пациентов пожилого возраста в работе врача общей практики
Г.Е. Ройтберг, О.О. Шархун, И.Д. Сластникова
Кафедра терапии, общей врачебной практики и ядерной медицины ФДПО ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
Падения в пожилом и старческом возрасте являются результатом сложного взаимного влияния биологических, средовых, поведенческих, социальных и экономических факторов. Для разработки эффективных профилактических мероприятий по предупреждению падений следует оценить факторы и степень риска падений. В амбулаторной практике оценка риска падений у пожилого человека проводится по алгоритму, который включает в себя анализ различных общепринятых тестов. Пожилым пациентам рекомендовано проведение комплекса лабораторных и инструментальных исследований с целью выявления состояний, которые являются потенциально модифицируемыми факторами риска падений и переломов. Индивидуальный план профилактики падений и переломов разрабатывает врач первичного звена — участковый терапевт, семейный врач, врач общей практики — совместно с врачом-гериатром. Дифференцированные индивидуальные меры профилактики падений направлены на коррекцию выявленных факторов риска и включают немедикаментозные и медикаментозные мероприятия. Для коррекции выявленных потенциально модифицируемых факторов риска падений целесообразно прибегать к консультации соответствующих специалистов: кардиологов, офтальмологов, неврологов, урологов, сурдологов, ортопедов-травматологов, ревматологов и др. Ключевые слова: падения, профилактика, пожилые, факторы риска.
Введение
Всемирная организация здравоохранения рассматривает падение как "происшествие, при котором человек внезапно оказывается на земле или на другой низкой поверхности, за исключением случаев, являющихся следствием нанесенного удара, потери сознания, внезапного паралича или эпилептического припадка" [1]. Падения являются 2-й по значимости причиной смерти в результате несчастных случаев и непреднамеренных травм.
Падения в пожилом и старческом возрасте обусловлены сложным взаимным влиянием биологических, средовых, поведенческих, социальных и экономических факторов. Комплексная программа профилакти-
Контактная информация: Шархун Ольга Олеговна, olga_sharkhun@mail.ru
ки падений и переломов в пожилом возрасте предполагает 3 основных этапа [2, 3]:
• выявление лиц, относящихся к группам высокого риска, среди пожилых;
• обследование пациентов групп высокого риска для выявления индивидуальных факторов риска падений и переломов;
• разработка комплекса мероприятий по коррекции/устранению выявленных факторов риска.
Среди пожилых людей падения и обусловленные ими травмы являются важной медико-социальной проблемой. По статистике, примерно 50% лиц старше 80 лет и 30% лиц старше 65 лет переносят падение как минимум 1 раз в год. Эти пациенты имеют в 2—3 раза более высокую вероятность повторных падений в течение того же года. От 20 до 30% случаев падений приводят к травмам, которые ограничивают
Падения у пожилых
возможность передвижения, ухудшают качество жизни и могут повышать риск преждевременной смерти [4, 5].
Для разработки эффективных профилактических мероприятий по предупреждению падений следует оценить факторы и степень риска падений.
Факторы риска падений
Факторы риска падений можно разделить на 3 категории: внутренние факторы, внешние факторы и степень подверженности риску [3, 6]. Падения, как правило, обусловлены взаимодействием всех категорий рисков, эффект одного фактора может быть обусловлен воздействием другого. Поэтому целесообразным является комплексный анализ всех факторов риска для разработки эффективных мер по их коррекции и программы профилактики падений.
К внутренним факторам риска относятся:
• возраст и пол (отмечено, что частота падений увеличивается с возрастом, а в возрасте 80 лет женщины падают чаще, чем мужчины);
• случаи падения в анамнезе;
• одинокое проживание;
• прием лекарственных препаратов, таких как бензодиазепины, психотропные и седативные средства, антиаритмические препараты класса 1А, дигоксин, диуретики;
• одновременное применение более 4 лекарственных препаратов вне зависимости от их типа;
• хроническая соматическая патология: сердечно-сосудистые расстройства, хронические обструктивные заболевания легких, заболевания суставов и др.;
• психоэмоциональные нарушения: депрессия, тревожность, страх падений;
• снижение физической силы и выносливости, мышечная слабость;
• сенсорный дефицит (снижение слуха и зрения).
Внешние факторы риска падений определяются взаимодействием человека и среды обитания. К ним относятся:
• особенности окружающей обстановки: недостаточное или чрезмерное освещение помещения; неровные, скользкие полы и ступеньки; препятствия на пути передвижения человека (пороги, провода, посторонние предметы), неадекватная мебель (высокая кровать, неустойчивый стул);
• неправильно подобранные обувь и/или одежда;
• плохо подобранные вспомогательные приспособления или средства для передвижения [2].
Степень подверженности риску характеризуется взаимосвязью между падениями, уровнем активности и риском падений. Отмечено, что наиболее и наименее активные люди подвержены максимальному риску падений. Умеренный уровень двигательной активности, ее регулярность, правильное использование вспомогательных приспособлений для передвижения снижают риск падений в пожилом возрасте. Определение внутренних и внешних факторов, способствующих падениям, является важным для разработки плана по их коррекции.
Оценка риска падений
Для разработки мер по профилактике падений важно оценить степень их риска. Международная шкала FRAX (Fracture Risk Assessment Tool — инструмент оценки риска переломов) позволяет оценить риск падений и 10-летнюю индивидуальную вероятность возникновения переломов. Данная шкала адаптирована и для российской популяции. Оценка риска падений и переломов по шкале FRAX является обязательной как для амбулаторных, так и для госпитализированных пациентов 60 лет и старше.
Простым и информативным тестом в амбулаторной практике является тест
Врачу первичного звена
Таблица 1. Скрининговый опросник "Возраст не помеха"
Вопрос Ответ
Похудели ли вы на 5 кг и более за последние 6 мес? Да/нет
Испытываете ли вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? Да/нет
Были ли у вас в течение последнего года травмы, связанные с падением? Да/нет
Чувствуете ли вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних нескольких недель? Да/нет
Есть ли у вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? Да/нет
Страдаете ли вы недержанием мочи? Да/нет
Испытываете ли вы трудности в перемещении по дому или на улице (ходьба до 100 м или подъем на 1 лестничный пролет)? Да/нет
Ответ "да" - 1 балл. "Хрупким" считается пациент, набравший >3 баллов.
Таблица 2. Шкала оценки риска падения Морзе (Morse Fall Scale)
Вопрос Ответ Баллы
Падал ли пациент в последние 3 мес? Да 25
Нет 0
Есть ли сопутствующее заболевание? Да 15
Нет 0
Самостоятельность при ходьбе
ходит сам (даже если при помощи кого-то) или строгий постельный режим, неподвижно Да 0
лежит
костыли/ходунки/трость Да 15
опирается о мебель или стены для поддержки Да 30
Проведение внутривенной терапии (наличие внутривенного катетера)/принимает гепарин, фраксипарин Да Нет 25 0
Походка
нормальная (ходит свободно) Да 0
слегка несвободная (ходит с остановками, шаги короткие, иногда с задержкой) Да 10
нарушена (не может встать, ходит опираясь, смотрит вниз) Да 20
Психическое состояние
знает о своей способности двигаться Да 0
не знает или забывает, что нужна помощь при движении Да 15
Риск падений: нет риска - 0 баллов; низкий риск - 5-20 баллов; средний - 25-45 баллов; высокий - >46 баллов.
"Встань и иди" ("Get Up and Go" test) [7, на 180°, вернуться обратно и сесть на стул.
8]. Задание заключается в том, что врач На проведение теста отводится не более
просит пациента встать со стула, пройти 3 мин. Тест позволяет оценить способность
по кабинету расстояние в 3 м, развернуться испытуемого поддерживать равновесие во
Алгоритм оценки риска падений у пациентов пожилого и старческого возраста в амбулаторной практике.
время смены положений и ходьбы. У амбулаторных пациентов наряду с оценкой риска падений и переломов проводят также выявление гериатрических синдромов по скрининговому опроснику "Возраст не помеха" (табл. 1). Результаты этого опросника позволяют выявить гериатрические синдромы и определить целесообразность направления пациента на консультацию к врачу-гериатру [9].
У стационарных пациентов 60 лет и старше риск падений оценивают по шкале Морзе (табл. 2) [10]. Кроме того, таким пациентам проводится скрининг гериатрического делирия, так как его развитие повышает риск падений.
В амбулаторной практике оценка риска падений у пожилого человека проводится по алгоритму, который включает в себя следующие шаги (рисунок).
Шаг 1. При обращении пациента 60 лет и старше за амбулаторной медицинской помощью врач первичного звена (участковый терапевт, врач общей практики, семейный врач) задает пациенту 3 ключевых вопроса:
1) были ли у вас в течение последнего года падения или травмы, связанные с падением?
2) чувствуете ли вы неустойчивость, когда встаете или идете?
3) боитесь ли вы падения? Положительный ответ на любой из этих
вопросов свидетельствует о повышенном
Врачу первичного звена
риске падения и требует объективной оценки походки, силы и равновесия у пациента.
Шаг 2. Пациентам, ответившим положительно на любой из 3 ключевых вопросов, надо предложить выполнение теста "Встань и иди". Любые формы нарушения равновесия при выполнении этого теста свидетельствуют о высоком риске падений и определяют необходимость проведения более углубленной оценки риска.
Шаг 3. При положительном результате теста "Встань и иди" проводится углубленная оценка риска падений, которая включает следующие моменты:
— выявление факторов риска падений (внутренних и внешних);
— клиническое обследование (включая проверку зрения, слуха, неврологическое обследование) и оценка индивидуального риска;
— определение уровня осведомленности пациента о факторах риска;
— заполнение пациентом опросника "Возраст не помеха".
Врач первичного звена оценивает результаты опросника "Возраст не помеха" с целью выявления конкретных гериатрических синдромов, которые, в свою очередь, повышают риск падения, например, снижение зрения и слуха, когнитивные нарушения, депрессия, снижение мобильности, недержание мочи и др.
Шаг 4. При выявлении высокого риска падений и гериатрических синдромов пациента следует направить на консультацию в гериатрический кабинет. Врач-гериатр проводит многофакторную оценку риска падений и разрабатывает индивидуальную программу профилактики падений и переломов. Кроме того, с целью коррекции факторов риска падений и переломов целесообразно направить пациента на консультацию к узким специалистам: ортопеду-травматологу, неврологу, офтальмологу, клиническому фармакологу, специалисту по лечебной физкультуре и другим специалистам в зависимости от клинической ситуации.
Диагностические мероприятия при высоком риске падений
Пожилым пациентам рекомендовано проведение комплекса лабораторных и инструментальных исследований с целью установления состояний, которые являются потенциально модифицируемыми факторами риска падений и переломов.
Согласно отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям, целесообразно проводить ежегодный мониторинг следующих лабораторных показателей [2, 4]:
• общий анализ крови с целью выявления анемии;
• креатинин сыворотки крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration — Сотрудничество по эпидемиологии хронической болезни почек) для правильного подбора режима дозирования лекарственных средств;
• уровень общего белка и альбумина для выявления белково-энергетической недостаточности;
• уровень витамина D, дефицит или недостаток которого является важным модифицируемым фактором;
• исследование концентрации тиреотроп-ного гормона в сыворотке крови в связи с высокой распространенностью дисфункции щитовидной железы у пациентов данной возрастной категории.
Проведение рентгенологического исследования грудного и поясничного отделов позвоночника у пациентов пожилого и старческого возраста считается целесообразным для активного выявления компрессионных переломов тел позвонков. Проведение этого исследования показано в следующих случаях:
• высокий риск падений и переломов по шкале FRAX;
• болевой синдром в спине;
• снижение роста более чем на 4 см по сравнению с молодым возрастом или бо-
Падения у пожилых
лее чем на 2 см при регулярных медицинских осмотрах;
• прием глюкокортикостероидов;
• сахарный диабет 2-го типа или инсулино-терапия;
• диагностированные переломы другой локализации.
Пациентам пожилого возраста, имеющим высокий риск падений, рекомендовано проведение двухэнергетической рентгеновской денситометрии с целью уточнения риска переломов и решения вопроса о необходимости назначения медикаментозных мер по их профилактике.
Ведение пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском падений и переломов
Индивидуальный план профилактики падений и переломов разрабатывает врач первичного звена - участковый терапевт, семейный врач, врач общей практики - совместно с врачом-гериатром [11, 12]. Для коррекции выявленных потенциально модифицируемых факторов риска падений целесообразно прибегать к консультации соответствующих специалистов: кардиологов, офтальмологов, неврологов, урологов, сурдологов, ортопедов-травматологов, ревматологов и др.
Ведение пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском падений и переломов включает в себя общие и дифференцированные меры профилактики падений (последние зависят от выявленных индивидуальных факторов риска). К общим мерам профилактики падений относятся следующие:
• предоставление пациентам образовательных материалов;
• проведение обучения пациентов и их родственников;
• обеспечение физической активности - для пожилого пациента не менее 150 мин/нед;
• индивидуальный подбор комплекса физических упражнений, направленных на
тренировку мышечной силы, равновесия и выносливости;
• проверка зрения ежегодно и его коррекция при необходимости;
• проверка слуха ежегодно и его коррекция при необходимости;
• регулярный когнитивный тренинг;
• питание с достаточным содержанием белка (до 1,0-1,5 г/кг/сут);
• организация безопасного быта;
• подбор правильной обуви;
• коррекция медикаментозной терапии для возможного исключения приема препаратов, повышающих риск падений. Для обеспечения безопасного быта рекомендуется подбор удобной высоты мебели (кровати, кресел, унитаза и др.), обеспечение устойчивости мебели, установка поручней, особенно в санузле, использование нескользящих напольных покрытий, устранение порогов там, где это возможно, достаточное, но не слишком яркое освещение, контрастные маркировки на лестницах и ступенях.
Для профилактики падений важным является консультирование пациентов по вопросам подбора обуви. Целесообразно использование обуви на устойчивой, ровной платформе, ношение специализированных индивидуально подобранных стелек. Неправильно подобранной считается обувь с каблуком более 4 см, обувь на абсолютно плоской подошве, обувь без задника, полностью изношенная обувь.
Медикаментозные мероприятия
Дифференцированные индивидуальные меры профилактики падений направлены на коррекцию выявленных факторов риска и, как правило, включают медикаментозные мероприятия [13, 14]. Так, пациентам с дефицитом/недостатком витамина D рекомендовано его восполнение. Согласно российским клиническим рекомендациям, лицам старше 50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать его в дозе не менее 800-1000 МЕ/сут. Целесообразным явля-
Врачу первичного звена
ется назначение комбинации витамина D и препарата кальция. Пожилым пациентам с высоким риском переломов по шкале FRAX, имеющим остеопороз по данным денситометрии, рекомендовано назначение антиостеопоротической антирезорб-тивной терапии бисфосфонатами (ален-дроновая кислота, золедроновая кислота, ибандроновая кислота) или моноклональ-ными антителами (антитела к лиганду рецептора ядерного фактора кВ — деносу-маб). При неэффективности рекомендуется костно-анаболическая терапия терипа-ратидом. Вопрос о назначении указанной терапии решается совместно с эндокринологом и гериатром.
Для достижения целевого уровня артериального давления у пожилых пациентов с высоким риском падений важно учитывать наличие старческой астении. В этих случаях целевой уровень систолического артериального давления составляет 140—150 мм рт. ст., и не рекомендуется его снижение менее 130 мм рт. ст. Перед назначением антигипертензивной терапии или при ее изменении следует оценить наличие ортостатической гипотонии, которая также повышает риск падений. Кроме того, пациента необходимо обучить контрманеврам при возникновении гипотонии, а также правилам по смене положения тела. При наличии фибрилляции предсердий у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском падения отменять терапию антикоагулянтами не рекомендуется.
У пациентов с сахарным диабетом не рекомендовано снижение уровня глики-рованного гемоглобина менее 7,0%. Наиболее высокий риск падений наблюдается при терапии инсулином и/или тиазоли-диндионами.
При лечении болевого синдрома у пациентов пожилого и старческого возраста следует отдавать предпочтение анальгетикам (ацетаминофен или центральные анальгетики), а также использовать наименее инвазивный способ их введения, в
частности применение топических форм. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов относится к терапии второго ряда, их использование рекомендовано по потребности в связи с высоким риском развития нежелательных явлений, включая повышение риска падений в пожилом возрасте.
У пациентов с полиартрозом, коксарт-розом, гонартрозом, а также при дорсо-патиях для повышения эффективности мер, направленных на снижение риска падений, рекомендовано рассмотреть возможность назначения препаратов, способствующих снижению скорости прогрессирования заболеваний и частоты обострений болевого синдрома: хон-дроитина сульфата — не менее 6 мес, глюкозаминов — 2—4 мес, диацереина — до 4 мес, гиалуроната натрия (в виде внутри-и околосуставных инъекций).
Диспансерное наблюдение
Пациенты пожилого и старческого возраста с высоким риском падений и переломов, но без старческой астении или с пре-астенией подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики или семейным врачом в соответствии с действующим порядком профилактических осмотров и диспансеризации. Врач отслеживает динамику факторов риска падений, разрабатывает мероприятия по их коррекции, а также оценивает эффективность этих мероприятий [2, 4].
Диспансерное наблюдение пациентов с высоким риском падений и переломов и/или с синдромом старческой астении осуществляет врач-гериатр в соответствии с индивидуально разработанным многофакторным планом ведения.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Falls Prevention in the Elderly in General Practice G.E. Roitberg, O.O. Sharkhun, and I.D. Slastnikova
Falls in elderly and senile patients result from complex interactions between biological, environmental, behavioral, social, and economic factors. In order to develop effective measures for falls prevention, both degrees of risk and risk factors for falls should be evaluated. In outpatient practice, the assessment of the risk of falls in elderly is performed according to the algorithm that includes analysis of various generally accepted tests. For elderly patients, a combination of laboratory and instrumental tests is recommended to identify conditions that can be potentially modifiable risk factors for falls and bone fractures. An individual plan for the prevention of falls and bone fractures is carried out by a primary care physician (therapist, family physician, general practitioner) in cooperation with a geriatrician. Various individual measures for falls prevention are aimed at correction of the established risk factors, and include non-pharmacological and pharmacological interventions. In order to correct the established fall risk factors that are potentially modifiable, consulting relevant specialists (cardiologists, ophthalmologists, neurologists, urologists, audiologists, orthopedic traumatologists, rheumatologists, and other healthcare professionals) can be advised.
Key words: falls, prevention, elderly, risk factors.
Новые книги издательства "Атмосфера"
ГРАНУЛЕМ ATO3I1ЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Гранулематозные болезни легких: Монография / Под ред. Е.И. Шмелёва (Серия монографий Российского респираторного общества)
Монография посвящена гранулематозным болезням легких - гетерогенной группе заболеваний различной этиологии, структурную основу которых составляет гранулематозное воспаление. Распространенность гранулематозного поражения легких может быть различной - от диссе-минированного процесса до ограниченного локального. Симптоматика отличается разнообразием: от отсутствия респираторных симптомов до их яркой выраженности с дыхательной недостаточностью. При этом большинство гранулематозных заболеваний наряду с поражением легких имеют и внелегочные (экстрапульмональные) локализации. Гранулематозные болезни легких - наиболее частая причина диагностических ошибок. Допускаемые диагностические ошибки влекут за собой ошибочную терапию, порой трагически отражающуюся на судьбе больного. В настоящей монографии представлены материалы по наиболее часто встречающимся во врачебной практике гранулематозным болезням легких. Аналогичных изданий в отечественной литературе нет. При этом во всех разделах настоящего труда представлены не только и не столько нередко весьма противоречивые современные данные литературы, но и личный опыт авторов, результаты их исследовательской работы, их видение проблемы на современном этапе развития пульмонологии. Издание предназначено для пульмонологов, фтизиатров, терапевтов, врачей общей практики и исследователей, занимающихся проблемой гранулематозных болезней легких.
Эту и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайтах http://atm-press.ru и https://www.ozon.ru
