CC BY
133ИЩЩЛ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Профилактика посткоитального цистита: роль D-маннозы. Клинический случай
А.Ю. Цуканов*
ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия Аннотация
Рецидивирующие инфекции нижних мочевыводящих путей широко распространены среди женщин. Одним из важных факторов их генеза является сексуальная активность: выявлена прямая зависимость между частотой половых актов и рецидивами инфекций нижних мочевыводящих путей. Посткоитальный цистит составляет 30-40% от всех видов хронических рецидивирующих циститов и возникает примерно у 25-30% женщин репродуктивного возраста. Одним из методов профилактики посткоитального цистита является применение D-маннозы, эффективность которой продемонстрирована на клиническом примере.
Ключевые слова: инфекции нижних мочевыводящих путей, посткоитальный цистит, D-манноза
Для цитирования: Цуканов А.Ю. Профилактика посткоитального цистита: роль D-маннозы. Клинический случай. Consilium Medicum. 2021; 23 (7): 590-593. DOI: 10.26442/20751753.2021.7.201149
CASE REPORT
Prevention of post coital cystitis: the role of D-mannose. Case report
Anton lu. Tsukanov*
Omsk State Medical University, Omsk, Russia
Abstract
Recurrent lower urinary tract infections are common among women. One of the important factors of their genesis is sexual activity: there is a positive correlation between sexual intercourse frequency and recurrences of lower urinary tract infections. Post coital cystitis accounts for 30-40% of all chronic recurrent cystitis and occurs in about 25-30% of women of reproductive age. One of the methods for the prevention of post coital cystitis is the use of D-mannose, the effectiveness of which was demonstrated with a clinical example.
Key words: lower urinary tract infections, post coital cystitis, D-mannose
For citation: Tsukanov Alu. Prevention of post coital cystitis: the role of D-mannose. Case report. Consilium Medicum. 2021; 23 (7): 590-593. DOI: 10.26442/20751753.2021.7.201149
Рецидивирующие инфекции нижних мочевыводящих путей (ИНМП) широко распространены среди женщин, заболеваемость часто связана с возрастом. Существует два пика заболеваемости инфекций мочеполовых путей (ИМП): в 20-30 лет и после прохождения климакса, когда, как правило, они являются осложненными [1].
Ежегодно ИМП выявляются у 150-200 женщин на 10 тыс. населения Российской Федерации. Цистит - наиболее часто регистрируемая форма неосложненных ИМП. Острый цистит составляет 0,5-0,7 эпизода ИМП на одну женщину в год. В 10% случаев заболевание переходит в хроническую рецидивирующую форму [2]. Однако эти данные занижены, так как до 50% пациенток с ИМП не обращаются за медицинской помощью, поскольку эпизод купируется самостоятельно [3, 4]. После впервые перенесенного острого неосложненного цистита в течение 6 мес повторный эпизод развивается у 27% женщин, в течение 1 года - у 50%, при этом у 75% больных рецидивы возникают более 4 раз в год [3-6].
Важным фактором генеза воспалительных заболеваний нижних мочевых путей у женщин является сексуальная активность [7]. Установлена прямая зависимость между частотой половых актов (ПА) и рецидивами ИНМП. Женщины, ежедневно занимающиеся сексом, подвергаются в 9 раз большему риску рецидивов ИНМП [8]. Сексуальная активность называется рядом авторов как самостоятельный фактор развития цистита и его рецидивов [5, 6, 9].
Информация об авторе / Information about the author
Существует ряд названий, характеризующих цистит, возникающий после ПА: «цистит после секса», «половой цистит», «цистит медового месяца». Однако правильным следует считать термин «посткоитальный цистит», так как именно это название воспалительного процесса в нижних отделах мочевой системы у женщин используется в специальной отечественной и зарубежной литературе [9, 10].
Стройной статистики заболеваемости посткоитальным циститом нет. Однако считается, что посткоитальный цистит составляет 30-40% от всех видов хронических рецидивирующих циститов и возникает примерно у 25-30% женщин репродуктивного возраста [10-12].
В связи с распространенностью этого варианта цистита и чувствительностью его негативных последствий, приводящих к значительному уменьшению качества жизни женщин, сохраняет актуальность дальнейший поиск эффективных методов профилактики [12, 13].
Анатомическими предпосылками посткоитального цистита являются гипермобильность дистального отдела уретры и эктопия уретры. В обоих случаях во время полового акта происходит рефлюкс вагинального секрета в мо-чевыводящие пути, приводя к развитию воспалительного процесса [10-12].
Неанатомические факторы развития посткоитального цистита: нарушение нормальной микрофлоры половых путей, высокая сексуальная активность, частая смена половых партнеров, воспалительные заболевания половых
Цуканов Антон Юрьевич - д-р мед. наук, проф., проф. каф. хирур- *Anton Iu. Tsukanov - D. Sci. (Med.), Prof., Omsk State Medical гических болезней и урологии ДПО ФГБОУ ВО ОмГМУ. University. E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
органов, предположительно использование некоторых контрацептивов (диафрагм и спермицидов), повышенная сухость влагалища [10-12].
Согласно российским клиническим рекомендациям в целом при рецидивирующей ИМП предлагается использовать для профилактики изменение поведения, затем неантибактериальную профилактику и только потом ан-тибиотикопрофилактику [4]. Данная последовательность важна для снижения антибиотикорезистентности.
Одним из методов, направленных на профилактику возникновения постко-итального цистита, является интимная гигиена. Однако, несмотря на то, что эффективность описанных мер не доказана, отсутствие негативного эффекта от их применения привело к тому, что они регулярно упоминаются как рекомендуемые к использованию [13,14].
Одним из методов профилактики посткоитального цистита является применение D-маннозы. Европейскими клиническими рекомендациями по урологии и Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE) рекомендуется применение D-ман-нозы при рецидивирующих ИМП [13-15].
D-манноза снижает способность уропатогенной Escherichia coli связываться с эпителиальными клетками мочевого пузыря, предотвращая развитие воспалительного процесса [13, 16,17].
Известен эффект взаимодействия бактериальной клетки с D-маннозой, основным стереоизомером маннозы, встречающимся в природе [16]. При колонизации уроэпителия бактерии своими фимбриями прикрепляются к «открытым» фрагментам полисахаридов, содержащих D-маннозу. Помещая в мочу дополнительно избыточное количество D-маннозы, мы можем добиться конкурентного «прикрепления» бактерии к D-маннозе, растворенной в моче, а не расположенной в мукополисахаридном слое слизистой оболочки мочевыводящих путей [17].
В рандомизированном плаце-бо-контролируемом клиническом исследовании ежедневный прием D-маннозы с целью профилактики ИМП был эффективнее плацебо и сопоставим по результату с приемом 50 мг нитрофурантоина. Однако сравнительная оценка безопасности применения D-маннозы и нитрофурантоина показала, что для получавших D-маннозу пациентов был характерен в 3 раза более низкий риск побочных эффектов. Применение D-маннозы в течение 6 мес снижает вероятность развития рецидива ИМП с 60 до 15% в сравнении с группой, не получавшей профилактики [14].
В нашем исследовании [12] для изучения эффективности предварительного приема D-маннозы для профилактики развития посткоитального цистита было выделено два этапа:
• На I этапе исследования женщины в течение первых пяти ПА должны были следовать общим рекомендациям по интимной гигиене.
• На II этапе последующие пять ПА пациентки дополнительно принимали D-маннозу (Цистэль®, 2 капсулы по 550 мг), за 30 мин до ПА.
Цистит развивался в 84,6% случаев на I этапе исследования и в 30,7% -на II этапе. Доля обнаружения любой концентрации бактерий на I этапе составляла 96,8% от количества выполненных посевов и 84,4% - от количества ПА и 59,6 и 34,1% - на II этапе соответственно.
Произведена оценка последствий бактериальной персистенции в уретре и мочевом пузыре после ПА. Без учета следовых количеств разница была статистически значимой и составила 60,4% - на I и 8,2% на II этапе.
Таким образом, предложенный подход комбинации методов интимной гигиены и использование D-манно-зы (Цистэль®, 2 капсулы по 550 мг) за 30 мин до ПА позволяли снизить частоту возникновения эпизодов пост-коитального цистита в 3 раза и повысить количество осуществленных ПА на 67%. Даже в случае возникновения эпизода ИНМП пациентки оценивали качество жизни на II этапе на 16,5% выше, чем на I (по АС88).
Согласно последним российским клиническим рекомендациям «Цистит у женщин», для профилактики
ЗАЩИТА ОТ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ12
Комплексное антиадгезивное и уросептическое действие3
В 6 раз меньше рецидивов4
Эффективная профилактика посткоитального цистита5
Опыт применения в России с 2016 года6
1. Kranjiec В., papel 0., AltaracS. D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract Infections In women: a randomized clinical trial // World J. Urol. 2014. Vol. 32. № 1. P. 79-84.
2. Lenger SM, Bradley MS, Thomas DA, Bertolet MH, Lowder JL, Sutcliffe S. D-mannose vs other agents for recurrent urinary tract infection prevention in adult women: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2020 Aug.
3. Инструкция по применению биологический активной добавки к пище Цисталь(|*Су81е11е.
4. Тетери на Т. А., Ищу к М.П., Апол ихи на И.А. Современные подходы и терапии и профилактике рецидивирующих циститов у беременных с применением D-манноэы: результаты проспективного рандомизированного клинического исследования // Эффективная фармакотерапия. 2021.Т. 17. № Э. С. 6-14.
5. Цуканов А.ю., Мирзакадиев а.а. Прекоитальная профилактика острого цистита, связанного с половым актом // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. №20. С. 6-10.
6. https://www.lsgeotar.ru/tsis-
к
©GLS
мнвпш
цистэль*
CYSTELLE
30
капсул
А
Fill
посткоитального цистита, при неэффективности других методов профилактики, рекомендован прием 50 мг нитро-фурантоина до или после ПА [4].
Однако прием антибиотиков может иметь ряд негативных последствий, включая проблемы с пищеварением, сыпь и вагинальные дрожжевые инфекции, - частые причины отмены антибиотикотерапии и снижения качества жизни пациентов. Еще одно негативное явление приема антибиотиков - проблема развития антибиотикоре-зистентности. Результаты исследования «Дармис-2018» свидетельствуют о росте антибиотикорезистентности к большинству антибактериальных препаратов среди вне-больничных штаммов Enterobacterales, в частности E. coli (основной возбудитель посткоитального цистита), в России, Беларуси и Казахстане [18].
Клинический пример
Пациентка П. 26 лет обратилась на амбулаторный прием в связи с частым возобновлением дизурии в связи с ПА. Болеет в течение последних 4 лет. Находится в устойчивых гетеросексуальных отношениях в традиционной форме, моногамна, в моногамности партнера уверена. Использует после периода приема оральных контрацептивов в течение полугода барьерную контрацепцию. Беременностей не было. Последний год отмечает отсутствие случаев абортивного течения эпизодов посткоитального цистита. Вынуждена принимать противомикробные препараты. Дважды отметила примесь крови в моче при обострении. Регулярно до и после ПА использует гигиенические профилактические меры. Принимала фосфомицин 3 г однократно и ципрофлоксацин 500 мг однократно в качестве посткоитальной профилактики - без эффекта. St. localis: наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу. При пробе Хиршхорна имеется смещение до 0,5 см наружного отверстия уретры с зиянием последнего. От введения филлеров гиалуроновой кислоты воздерживается. На момент визита находится в ремиссии.
Прилабораторномобследовании.Общий анализмочи:ни-триты /+/, белок 0,066 г/л, рН 6,8, в остальном без патологии. Общий гинекологический мазок: лейкоциты с шейки матки до 15-25 в поле зрения, влагалища - до 15-20. Посев мочи: E. coli 103.
Консультирована гинекологом. Назначен эубиотик местно.
На I этапе пациентке был предложен прием препарата D-маннозы курсом на 2 нед и половой покой. Далее предложен однократный прием суточной дозы препарата D-ман-нозы за 30 мин до ПА при условии сохранения проведения гигиенических мероприятий. С последующим контролем общего анализа мочи, общего гинекологического мазка, посева мочи на микрофлору.
При первом эпизоде возобновления половой жизни (через 2 нед): отметила дискомфорт при мочеиспускании в течение 1 сут после ПА. Общий анализ мочи: лейкоциты 3-5-9 в поле зрения, нитриты /+/, белок 0,066 г/л, рН 6,6, бактерии /+/, в остальном без патологии. Общий гинекологический мазок: лейкоциты с шейки матки до 10-25 в поле зрения, влагалища - до 15-30. Посев мочи: E. coli 104, т.е. развернутой клиники цистита, несмотря на изменения в анализах, не последовало.
Показательны данные лабораторного обследования через 2 мес применения посткоитальной профилактики D-маннозой. При сохранении регулярной половой жизни. Общий анализ мочи: лейкоциты 2-5 в поле зрения, нитриты /+/, белок 0,033 г/л, рН 6,0, в остальном без патологии. Общий гинекологический мазок: лейкоциты с шейки матки до 10-18 в поле зрения, влагалища - до 15-20. Посев мочи - E. coli 102. Субъективных ощущений не отмечает.
Перехода к применению противомикробных препаратов не потребовалось.
Заключение
D-манноза является эффективным и безопасным средством для профилактики посткоитального цистита.
Прием D-маннозы для профилактики посткоитального цистита имеет ряд преимуществ. Сочетание интимной гигиены и приема 2 капсул препарата Цистэль®, содержащих по 450 мг D-маннозы, перед ПА снижает частоту рецидивов посткоитального цистита в 3 раза.
D-манноза в сравнении с антибактериальной терапией для снижения риска рецидивов ИМП продемонстрировала сопоставимую эффективность, но значительно более низкую частоту развития побочных явлений.
Таким образом, для эффективной профилактики развития рецидивов посткоитального цистита рекомендован пероральный прием D-маннозы за 30 мин до ПА.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares no conflict of interest.
Литература/References
1. Bergamin PA, Kiosoglous AJ. Surgical management of recurrent urinary tract infections: a review. TranslAndrolUrol. 2017;6(Suppl. 2):S153-S162.
2. Кисамеденов Н.Г. Реконструктивная хирургия мочеиспускательного канала у женщин в лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2009 [Kisamedenov NG. Rekonstruktivnaia khirurgiia mocheispuskatel'nogo kanala u zhenshchin v lechenii retsidiviruiushchikh infektsii nizhnikh mochevyvodiashchikh putei. Dis. ... kand. med. nauk. Moscow, 2009 (in Russian)].
3. Кузьменко А.В., Кузьменко В.В., Гяургиев Т.А. Применение D-маннозы в профилактике рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин. Урология. 2020;3:128-32 [Kuz'menko AV, Kuz'menko VV, Giaurgiev TA. Primenenie D-mannozy v profilaktike retsidiviruiushchei infektsii nizhnikh mochevyvodiashchikh putei u zhenshchin. Urologiia. 2020;3:128-32 (in Russian)]. DOI:10.18565/urology
4. Клинические рекомендации. Цистит у женщин (острый, хронический). 2021. Эл. ресурс. Режим доступа: disuria.ru. Ссылка активна на 21.05.2021 [Klinicheskie rekomendatsii. Tsistit u zhenshchin (ostryi, khronicheskii). 2021. El. resurs. Available at: disuria.ru. Accessed: 21.05.2021 (in Russian)].
5. Царева А.В. Острый и рецидивирующий цистит. Сложный пациент. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;5(3):130-33 [Tsareva AV. Ostryi i retsidiviruiushchii tsistit. Slozhnyi patsient. RMZh. Meditsinskoe obozrenie. 2021;5(3):130-33 (in Russian)].
6. Кульчавеня Е.В., Неймарк А.И., Цуканов А.Ю., Ярин Г.Ю. Современные подходы к диагностике острого цистита и оценке качества его лечения. Урология. 2020;3:22-5 [Kul'chavenia EV, Neimark Al, Tsukanov Alu, larin Glu. Sovremennye podkhody k diagnostike ostrogo tsistita i otsenke kachestva ego lecheniia. Urologiia. 2020;3:22-5 (in Russian)].
7. Кульчавеня Е.В., Шевченко С.Ю. Особенности лечения больных посткоитальным циститом (предварительные результаты). Journal of Siberian Medical Sciences. 2015;2. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-lecheniya-bolnyh-postkoitalnym-tsistitom-predvaritelnye-rezultaty-1. Ссылка активна на 03.09.2021 [Kul'chavenia EV, Shevchenko Slu. Osobennosti lecheniia bol'nykh postkoital'nym tsistitom (predvaritel'nye rezul'taty). Journal of Siberian Medical Sciences. 2015;2. Available at: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-lecheniya-bolnyh-postkoitalnym-tsistitom-predvaritelnye-rezultaty-1. Accessed: 03.09.2021 (in Russian)].
8. Pavone MA, Peralta AA. Study and treatment of the couple in post-coital urinary tract infection in women. Nefrologia. 2017;37(6):648-68.
8. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Хомяков В.Т., Бреусов А.А. Частота возникновения цистита в зависимости от вида контрацепции. Урология. 2013;1:41-3 [Kul'chavenia EV, Brizhatiuk EV, Khomiakov VT, Breusov AA. Chastota vozniknoveniia tsistita v zavisimosti ot vida kontratseptsii. Urologiia. 2013;1:41-3 (in Russian)].
10. Komiakov BK. Extravaginal transposition of the urethra in the treatment of post-coital cystitis. Urologiia. 2013;5:12-4.
11. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Гвоздев М.Ю. Транспозиция дистального отдела уретры в лечении хронического цистита. РМЖ. 2013;34:14 [Pushkar' Dlu, Rasner Pl, Gvozdev Mlu. Transpozitsiia distal'nogo otdela uretry v lechenii khronicheskogo tsistita. RMZh. 2013;34:14 (in Russian)].
12. Цуканов А.Ю., Мирзакадиев А.А. Прекоитальная профилактика острого цистита, связанного с половым актом. Эффективная фармакотерапия. 2020;16(20):6-10 [Tsukanov Alu, Mirzakadiev AA. Prekoital'naia profilaktika ostrogo tsistita, sviazannogo s polovym aktom. Effektivnaia farmakoterapiia. 2020;16(20):6-10 (in Russian)].
13. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, et al. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis. 2000;182(4):1177-82.
14. Kranjcec B, Papes D, Altarac S. D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial. World J Urol. 2014;32(1):79-84.
15. Porru D, Parmigiani A, Tinelli C, et al. Oral D-mannose in recurrent urinary tract infections in women: A pilot study. J Clin Urol. 2014;7(3):208-13. DOI:10.1177/2051415813518332.
16. Lenger SM, Bradley MS, Thomas DA, et al. D-mannose vs other agents for recurrent urinary tract infection prevention in adult women: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(2):265.e1-265.e13. DOI:10.1016/j.ajog.2020.05.048
17. Del Popolo G, Nelli F. Recurrent bacterial symptomatic cystitis: A pilot study on a new natural option for treatment. Arch Ital Urol Andrei 2018;90(2):101-3.
18. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., и др. Исследовательская группа «ДАРМИС-2018». Состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевы-водящих путей в России, Беларуси и Казахстане: результаты многоцентрового международного исследования «ДАРМИС-2018». Урология. 2020;1:19-31 [Palagin IS, Sukhorukova MV, Dekhnich AV, et al. Issledovatel'skaia gruppa "DARMIS-2018". Sostoianie antibiotikorezistentnosti vozbuditelei vnebol'nichnykh infektsii mochevyvodiashchikh putei v Rossii, Belarusi i Kazakhstane: rezul'taty mnogotsentrovogo mezhdunarodnogo issledovaniia "DARMIS-2018". Urología. 2020;1:19-31 (in Russian)].
Статья поступила в редакцию / The article received: 20.08.2021 Статья принята к печати / The article approved for publication: 15.09.2021
omnidoctor.ru
