CC BY
269
УДК 616.24-002+616.831-005
Л.Н. КАШАЕВА, В.Н. САПЕРОВ, Л.М. КАРЗАКОВА, Е.В. ОРЕШНИКОВ
ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Среди инфекционных осложнений при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) наиболее ранним и частым осложнением является пневмония. По данным различных авторов, в остром периоде инсульта частота развития пневмоний доходит до 85% [3, 6, 8-13]. Судьба больного зависит не только от объёма поражения, характера и тяжести инсульта, но и от присоединения экстрацеребральных осложнений.
Наиболее часто пневмонии развиваются в первые 3 дня после инсульта (ранняя форма пневмонии). Вторая волна пневмоний приходится на 2-6-ю неделю восстановительного периода (поздняя форма пневмонии), на 4-6-й день после инсульта пневмония развивается реже. Выделение этих двух форм обусловлено не только разными сроками их возникновения, но и определёнными различиями в патогенезе, клинической картине и, возможно, профилактике и лечении [6]. Инсульт осложняется ранней пневмонией при массивных кровоизлияниях или обширных инфарктах в полушариях мозга и очагах в стволе мозга. Поздняя пневмония осложняет инсульт одинаково часто при очагах в полушариях, подкорковых структурах и стволе мозга. При корковой локализации процесса пневмонии развиваются редко.
Патогенез пневмонии при инсульте связан, с одной стороны с трофическими расстройствами лёгочной ткани из-за нарушения центральной иннервации лёгких и диафрагмы, с другой - с инфицированием нижних отделов дыхательных путей условно-патогенной микрофлорой вследствие аспирации содержимого ротоглотки и рвотных масс при угнетении сознания и нарушении глотания. Наряду с этим определённую роль играет внутрибольничная инфекция.
По данным литературы, в этиологии пневмоний при ОНМК основной причиной выступает грамотрицательная флора в различных ассоциациях, а также смешанная флора (стрептококки, стафилококки, пневмококки) [7]. Важна роль анаэробов (около 50%), чаще всего их комбинация, реже сочетание анаэробов и аэробов (40%) [1]. Нами изучена этиология пневмоний при ОНМК по секционным данным в 22 случаях. У 50% больных пневмония была вызвана одним микроорганизмом, чаще грамотрицательной флорой: синегнойной палочкой, палочкой Фридлендера, протеем, кишечной палочкой, энтеробактериями. Из граммположительной флоры чаще высевались золотистый стафилококк, эпидермальный стрептококк, пневмококк. В 50% случаев выявлена микст-культура бактерий. В 4 случаях возбудитель пнев-
монии не установлен. Возможно, в этих случаях возбудителем заболевания была анаэробная микрофлора, посев на которую не проводился.
Развитию пневмонии способствуют: пожилой и старческий возраст, избыточная масса тела, курение, множественная соматическая патология, наличие предшествующих инсульту заболеваний лёгких и верхних дыхательных путей (ВДП), длительный постельный режим, обездвиженность, недостаточный общий уход, пребывание в блоке интенсивной терапии и реанимации более 4 дней, назначение глюкокортикостероидных гормонов (ГКСГ), возможность аспирации (угнетение сознания, нарушение глотания), гипостаз, а также снижение системного и местного иммунитета. Программа профилактики пневмонии при ОНМК должна опираться на многокомпонентную схему патогенеза пневмонии при инсульте, учитывающую различные пути и источники инфицирования лёгких, а также факторы, способствующие развитию воспалительного процесса [5].
Основу профилактики пневмонии составляют мероприятия, направленные на поддержание адекватного транспорта кислорода (и не только к мозгу и сердцу, но и к кишечнику), защиту слизистой ЖКТ от повреждения и дисфункции, поддержание на адекватном уровне функций систем и органов, в частности метаболизма, гемодинамики, детоксикационных процессов и иммуногенеза.
Так как определённую роль в патогенезе играет внутрибольничная инфекция, важна борьба с экзогенным инфицированием:
- изоляция пациентов, имеющих инфекционные осложнения;
- тщательная обработка рук медицинским персоналом, использование стерильных одноразовых перчаток;
- использование стерильных одноразовых расходных материалов, соприкасающихся с дыхательными путями больного;
- внедрение принципа «одна сестра - один больной»;
- бактериологический мониторинг в палатах интенсивной терапии.
В целях предупреждения активации условно-патогенной микрофлоры и борьбы с эндогенным инфицированием рекомендуется:
- адекватный туалет ротоглотки: катетерная аспирация слизи, обработка дезинфицирующими растворами;
- покрытие слизистой оболочки рта гелями с антибиотиками;
- чередование положения каждые два часа с первых суток после инсульта;
- перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки;
- ранняя активная и в дальнейшем пассивная лечебная гимнастика;
- у пациентов в сознании применение дыхательной гимнастики (глубокое дыхание), надувание резиновых детских игрушек и воздушных шаров 56 раз в день через час-полтора после еды [2, 3];
- ранняя активация больного, хотя сажать в постели больного с ишемическим инсультом без кардиальных нарушений можно на 8-й день, ставить у кровати на 12-й день и начинать водить по комнате на 16-й день после острого периода инсульта. При геморрагическом инсульте эти сроки отодвигаются на 7-8 дней. При субарахноидальном кровоизлиянии сажать больного в постели разрешается не ранее 30-го дня после санации ликвора;
- применение вибрирующих матрасов, которые рефлекторно улучшают трофику тканей;
- при необходимости использование бронхоскопии (несмотря на формальную противопоказанность бронхоскопии при инсультах);
- тщательная гигиеническая обработка кожного покрова пациента, смена белья;
- комплекс мероприятий, направленных на нормализацию функций ЖКТ;
- применение селективной деконтаминации кишечника (СДК), целью которой является предотвращение избыточной колонизации условнопатогенных грамотрицательных аэробов в ротоглотке и кишечнике, с этой целью используются антибиотики ряда аминогликозидов или фторхинолонов в сочетании с флюконазолом (или амфотерицином) и метронидазолом [5];
- сдержанное отношение к использованию ГКСГ;
- важным моментом в профилактике является адекватное питание больного. Недостаточность питания ведёт к иммунным нарушениям: снижается содержание иммуноглобулинов, нарушается функция Т-лимфоцитов, снижается онкотическое давление, сокращается мышечная сила и нарушается центральная регуляция дыхания [6]. Поэтому важным в профилактике является:
- приоритет энтерального питания;
- при нарушениях сознания, наличии дисфагии - использование зондо-вого питания;
- обеспечение достаточного количества белка (2-3 г/кг в сутки);
: - адекватное обеспечение энергетическими субстратами (2000-3000 ка-
лорий в сутки).
Одним из главных факторов патогенеза пневмоний при ОНМК является аспирация. Для её предотвращения важны:
- зондовое питание при нарушении сознания;
- непрерывное зондовое кормление с хорошо переносимой скоростью введения;
- предотвращение больших желудочных остатков;
- подъём головной части кровати на 30 градусов во время приёма пищи;
- у пациентов в сознании тщательная проверка глотания.
Глоточный рефлекс не является надёжным показателем способности
глотания у инсультного больного, а видеофлюроскопия, хотя и является «золотым стандартом», имеет ряд ограничений и недоступна [4].
На вероятные нарушения глотания указывают следующие признаки: тяжёлый инсульт (стволовой или полушарный), пожилой возраст, спутанность сознания, слабость мышц лица, слабый произвольный кашель или его отсутствие, влажный или булькающий голос, сниженная чувствительность глотки. Если у больного нет этих признаков, то нужно попросить больного проглотить примерно 50 мл воды, начиная с 5 мл, при этом больной должен сидеть в вертикальном положении с согнутой шеей и головой, наклонённой в непоражённую сторону. Если предполагается затруднение глотания или они проявляются при простой проверке у кровати больного, то больного переводят на систему питания «ничего через рот».
Консультация логопеда (оценка безопасности глотания вначале и по мере выздоровления, обучение пациентов, сестёр и членов семьи методике, которая позволит преодолеть нарушения глотания и избежать аспирации).
Существует мнение о необходимости нормализации функций центральных регуляторных механизмов. В случае чрезмерной активации симпатико-адреналовой системы применяются нейролептики и холиномиметики (суль-пирид, прозерин и др.). При чрезмерной активации вагоинсулярной системы применяются симпатомиметики и холинолитики (например, эфедрин, атропин).
Убедительно не доказана польза проведения профилактической анти-биотикотерапии с целью уменьшения риска инфекционных осложнений после инсульта [4].
Мнения различных авторов расходятся в назначении антибиотиков с целью профилактики пневмонии при ОНМК. Большое значение имеет повышение системного и местного иммунитета.
В наши задачи входило изучение иммунного гомеостаза больных с ОНМК, выявление его нарушений и оценка роли иммунокоррекции ронко-лейкином в профилактике пневмонии.
Мы наблюдали 83 пациента (42 женщины и 41 мужчина) с ОНМК, находящихся на лечении в ангионеврологическом отделении Городской больницы №5 города Чебоксары за 2002/2003 год. Летальным исходом ОНМК осложнилось в 11 случаях. У 48 человек диагностирован ишемический инсульт, у 34 пациентов - геморрагический, (из них у 10 больных - субарах-ноидальное кровоизлияние (САК) Возраст обследованных колебался от 41 до 71 года (средний возраст 58 лет). У 15 человек на фоне ОНМК развилась пневмония. 60 пациентам иммунологическое исследование проводилось в динамике на 10-й день после первого исследования.
В качестве контрольной группы использовали результаты изучения иммунного статуса у 110 практически здоровых жителей г. Чебоксары.
Проводилось комплексное иммунологическое исследование. Для оценки гуморального звена иммунитета определяли концентрацию 1% в, fgA, IgM в реакции радиальной иммунодиффузии в геле, определение процентного содержания и абсолютного количества В-лимфоцитов (СО 20+), концентра-
цию циркулирующих в крови иммунных комплексов (ЦИК). Т-клеточную систему иммунитета оценивали иммунофенотипированием клеток с использованием моноклональных антител. Определяли процентное и абсолютное число зрелых Т-лимфоцитов (СОЗ+), основных субпопуляций - хелперов (С04+), цитотоксических Т-лимфоцитов (СГ)8‘), оценивали иммунорегуля-торный индекс (С04/С08), определяли «активационный маркёр» СО 25+, а также исследовали готовность Т-лимфоцитов к апоптозу по числу СО 95\ Фагоцитарная активность нейгрофилов оценивалась в латекс-тесте с определением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа. Подсчитывали число естественных киллеров (СО 16+).
Результаты наших исследований выявили достоверное угнетение Т-системы иммунитета (СОЗ+-лимфоциты 49,26 + 0,6%, С04*-лимфоциты 29,21+ 1,4%). Наряду с этим происходит активация гуморального иммунитета (повышение до 1,27+ 0,07, повышение ЦИК) и неспецифических факторов защиты (повышение числа лейкоцитов за счёт нейтрофилов).
Учитывая выявленные нарушения в иммунном статусе, мы решили изучить возможности профилактики пневмонии при ОНМК рекомбинантным интерлейкином-2 (ронколейкином).
С этой целью были отобраны две группы больных по 30 человек. Каждая группа была репрезентативна по форме, тяжести инсульта, возрасту и полу. Всем больным проводились обычные методы профилактики пневмонии: нормализация метаболизма, купирование гипоксии, отёка мозга и лёгких, поддержание на должном уровне гемодинамики, а также проводились перкуссионный массаж, дренажное положение, смена положения каждые два часа, пассивная и активная лечебная гимнастика, аспирация содержимого ротоглотки, обработка слизистой полости рта антимикробными средствами, при нарушении сознания или глотания проводилось зондовое питание. У части пациентов с факторами риска развития пневмонии назначались антибиотики.
Одной группе больных в комплексную терапию был включен ронколей-кин по 500 т. МЕ подкожно двукратно с интервалом в 48 часов. В обеих группах оценивали динамику иммунологических показателей и проводили клинико-иммунологические параллели. Установлено, что в группе, получавшей ронколейкин, пневмония развилась у 1 пациента, а в контрольной - у 5 больных. В группе с ронколейкином констатировано также повышение числа СОЗ+ и С04+ лимфоцитов, соотношения С04/С08.
Таким образом, включение ронколейкина в комплексную профилактику пневмоний при ОНМК корригирует иммунный статус больных и снижает частоту такого грозного осложнения, как пневмония.
Литература
1, Авдеев С. Н. Аспирационная пневмония//РМЖ. 2001. Т. 9. №21.
2. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб., 2002. С. 273.
3. Виленский Б.С. Осложнения инсульта: профилактика и лечение. СПб., 2000. С. 77-79.
4. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Ч. Варлоу и др. СПб., 1998.
629 с.
5. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией лёгких у хирургических больных/Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. М., 2000.
6. Пневмония при инсульте / Мартынов Ю.С., Кевдина О.Н., Шувахина Н.А. и др. II Неврологический журн. 1998. №3. С. 18-21.
7. Пермяков Н.К., Баринова М.В. Патоморфология острых воспалительных заболеваний лёгких поданным аутопсии // Пульмонология. 1998. №3. С. 59-63.
8. Davenport R. е. a. Complications following acute stroke // Stroke. 1996-b. V.27. P. 415-420.
9. De Pippo K.L.e.a. Dysphagia therapy following stroke: a controlled tril // Neurology. 1994. V.44. P. 1655-1660.
10. Dobkin B.N. Neuromedical complications in stroke patients transferred for rehabilitation before and after diagnostic related groups//J. Neurol. Rehab. 1987. №1. P. 3-7.
11. Dromerick A., Reding M. Medical and neurological complications during inpatient stroke rehabilitation//Stroke. 1994. V.25. P. 358-361.
12. Kalra K. e. a. Medical complications during stroke rehabilitation//Stroke. 1995. V.26. P. 990-994.
13. Oppenheimer S., Hachinski V. Complications of acute stroke // Lancet. 1992. V.39. P. 721-724.
КАШАЕВА ЛЮДМИЛА НИКОЛАЕВНА родилась в 1975 г. Окончила Чувашский государственный университет. Клинический ординатор кафедры внутренних болезней. Имеет 8 опубликованных работ, область научных интересов: иммунология, пульмонология, интенсивная неврология.
САПЁРОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ родился в 1936 г. Окончил Горьковский медицинский институт. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней, Заслуженный врач РФ. Область научных интересов - пульмонология, кардиология, гематология, физиотерапия. Имеет 396 научных работ, в том числе 5 монографий. Подготовил 28 кандидатов и 3 докторов медицинских наук.
КАРЗАКОВА ЛУИЗА МИХАЙЛОВНА родилась в 1958 г. Окончила Чувашский государственный университет. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней Чувашского университета. Область научных интересов - иммунодефицитные состояния, экологическая иммунология, иммуногенетика. Имеет 39 опубликованных работ.
ОРЕШНИКОВ ЕВГЕНИЙ ВИТАЛЬЕВИЧ родился в 1969 г. Окончил Чувашский государственный университет. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней Чувашского университета, главный анестезиолог-реаниматолог Управления здравоохранения администрации г. Чебоксары. Область научных интересов - интенсивная терапия, в том числе интенсивная неврология, нейрореанимация. Имеет около 40 опубликованных работ._________
