CC BY
12Профилактика первичного инсульта: эффективность р-блокаторов
О.Д.Остроумова, М.Л.Максимов
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ; Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
Резюме. В статье приведены данные о медицинской и социальной значимости проблемы инсульта. Рассмотрены основные принципы лечения артериальной гипертонии в свете последних российских рекомендаций как главного модифицируемого фактора риска инсульта. Особый акцент сделан на классе р-блокаторов, поскольку имелся опреденный ряд сомнений в их эффективности в профилактике инсульта при артериальной гипертонии. Подробно рассмотрены причины неэффективности атенолола для профилактики инсульта. Обсуждаются фармакокинетические характеристики р-блокаторов, необходимые для эффективной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инсульта.
Ключевые слова: артериальная гипертония, инсульт, первичная профилактика, р-блокаторы.
Primary stroke prevention: efficacy of p-blockers
0.D.Ostroumova, M.L.Maksimov
Moscow State University of Medicine and Dentistry;
1.M.Sechenov First Moscow State Medical University
Summary. The paper gives data on the medical and social significance of the problem of stroke. It considers the general principles of treatment for arterial hypertension as a major modifiable risk factor for stroke in the light of the latest Russian guidelines. Particular emphasis is laid on the class of p-blockers since there have been certain doubts about their efficacy in preventing stroke in arterial hypertension. Reasons for the inefficacy of atenolol for stroke prevention are considered in detail. The pharmacokinetic characteristics of p-blockers, which are required for the effective prevention of cardiovascular events, including stroke, are discussed. Key words: arterial hypertension, stroke, primary prevention, p-blockers.
Сведения об авторах
Остроумова Ольга Дмитриевна - д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии и профболезней МГМСУ, каф. клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: ostroumova.olga@mail.ru
Максимов Максим Леонидович - канд. мед. наук, доц. каф. клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: maksim_maksimov@mail.ru
В 2004 г. Всемирной организацией здравоохранения было констатировано, что инсульт является глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира [1]. В 2008 г. из 1462,4 смертей (на 100 тыс. населения) 283,1 произошли от церебро-васкулярных заболеваний (2-е место после ишемической болезни сердца), причем 18,9% - у лиц трудоспособного возраста [2]. Смертность от инсульта уступает лишь смертности от заболеваний сердца и достигает в экономически развитых странах 11-12% [3]. Лишь за последние 5 лет в Российской Федерации от болезней системы кровообращения умерли 6,4 млн человек [1]. Ежегодная смертность от инсультов в России - одна из наиболее высоких в мире. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30% [1].
Инсульт является лидирующей причиной инвали-дизации населения, 1 /3 перенесших его больных нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить, лишь каждый пятый может вернуться к трудовой деятельности.
Инсульт является лидирующей причиной нарушений повседневной жизнедеятельности: от 15 до 30%
лиц остаются стойкими инвалидами [1]. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного, значительно снижая их трудовой потенциал, и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество в целом. Стоимость лечения 1 больного, перенесшего инсульт, включая стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику, составляет в нашей стране 127 тыс. руб. в год, т.е. общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчета 499 тыс. случаев в год) составляет 63,4 млрд руб. [1]. Непрямые расходы на инсульт, оцениваемые по потере внутреннего валового продукта (ВВП) страны из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности населения, составляют в России около 304 млрд руб. в год [1]. По данным ВОЗ, за период 2005-2015 гг. потеря ВВП в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин может составить 8,2 трлн руб. [1]. Таким образом, оценки, основанные только на поддающихся экономическому учету данных, свидетельствуют о чрезвычайно высокой «цене» инсульта.
Артериальная гипертония (АГ) является наиболее важным, убедительно доказанным, модифицируемым фактором риска развития как ишемического,
| www.con-med.com | КАРДИОСОМАТИКА | ТОМ 2 | № 2 | 43
Таблица 1. Основные эффекты, связанные со стимуляцией в-адренорецепторов
Р,-адренорецепторы в2-адренорецепторы
Положительное хроно-, ино-, батмо-, дромотропное действие Расширение сосудов скелетных мышц, печени
Снижение моторики и тонуса желудочно-кишечного тракта Снижение тонуса мышц бронхов
Снижение тонуса миометрия Повышение выброса ренина в почках
Повышение выброса инсулина в островковом аппарате поджелудочной железы Увеличение липолиза
Увеличение гликогенолиза в мышцах и печени
Таблица 2. Особенности фармакокинетики некоторых в-адреноблокаторов
Препарат Биодоступность, % Липофильность Период полувыведения, ч Метаболизм, пути выведелния
Атенолол 40-60 - 3-6 Почки
Бетаксалол 80-90 ++ 16-22 Печень/почки
Бисопролол 90 ++ 10-12 Печень/почки
Метопролол 40-50 + 3-6 Печень
Надолол 30-50 - 14-24 Почки
Карведилол 22-24 +++ 6-7 Печень
Пропранолол 20-30 +++ 3-5 Печень
так и геморрагического инсульта [4, 5]. Зависимость между артериальным давлением (АД) и риском развития инсульта является сильной, непрерывной, постепенной, стойкой, независимой, прогностической и этиологически значимой. При этом чем выше АД, тем больше риск инсульта [4, 5]. Другими словами, риск инсульта возрастает пропорционально увеличению АД.
Лечение АГ является одной из самых эффективных стратегий профилактики как ишемического, так и геморрагического инсульта. Во всем диапазоне возрастных групп, включая лиц 80 лет и старше, польза лечения АГ в профилактике инсульта очевидна [4, 5]. За последние 40 лет накоплен значительный объем доказательств, основанных на результатах клинических исследований, которые свидетельствуют о том, что медикаментозное лечение АГ позволяет предотвратить инсульт и другие связанные с высоким АД поражения органов-мишеней, включая сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца и почечную недостаточность. По результатам метаанали-за 23 рандомизированных исследований с оценкой инсультов как исходов, лечение антигипертензивны-ми средствами привело к снижению риска инсульта на 32% (95% доверительный интервал - ДИ 24-39%; р=0,004), по сравнению с отсутствием медикаментозного лечения [6].
С учетом имеющихся на сегодняшний день данных снижение АД в целом имеет большее значение, чем принадлежность антигипертензивного препарата к той или иной группе [диуретик, р-блокатор (БАБ), антагонист кальция и т.д.]. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2010 г. (4-й пересмотр) сказано, что снижение АД высокоэффективно как в первичной, так и вторичной профилактике инсульта ишемического и геморрагического типов [4]. Если роль снижения АД не вызывает сомнений, то для уточнения способности различных классов ан-тигипертензивных препаратов снижать риск цереб-роваскулярных осложнений требуется проведение дальнейших исследований [4]. Поэтому для контроля АД в настоящее время могут использоваться все классы антигипертензивных препаратов и их рациональные комбинации [4].
В Российских рекомендациях 2010 г. также сказано, что для БАБ доказана высокая эффективность в
снижении риска сердечно-сосудистых осложнений при лечении больных АГ [4]. Формально перечень показаний к назначению БАБ в последней редакции Российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ изменился незначительно. В настоящее время показаниями для их назначения у больных АГ служат стабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, тахиаритмия, глаукома и беременность [4]. Однако в Российских рекомендациях указывается две существенные проблемы при лечении АГ БАБ [4]. Одной из них является та, что в многоцентровых исследованиях была показана достоверно меньшая эффективность БАБ по предупреждению инсультов в сравнении с другими антигипертензивными препаратами [4, 7, 8]. При этом в рекомендациях далее специально оговаривается, что все эти данные были получены при анализе исследований, в которых главным образом применяли атенолол, и поэтому указанные ограничения не распространяются на другие БАБ, в частности высокоселективные (например, бисопролол) [4].
Поэтому проблема селективности БАБ из вопроса фармакологии переходит в важнейшую клиническую задачу.
Как известно, существуют р1- и р2-адренорецепто-ры, стимуляция которых приводит к совершенно различным физиологическим эффектам [9]. Стимуляция р1-адренорецепторов приводит к учащению синусового ритма, улучшению внутрисердечной проводимости, повышению возбудимости миокарда, усилению сократимости миокарда (положительный хроно-, дромо-, батмо-, инотропный эффект). Стимуляция р2-адренорецепторов приводит к расслаблению гладких мышц бронхов и сосудов (табл. 1), что определяет большинство побочных эффектов препаратов этой группы.
Гипотензивное действие БАБ обусловлено [9]:
1) уменьшением частоты и силы сердечных сокращений (отрицательное хроно- и инотропное действие) и снижением сердечного выброса;
2) снижением секреции и уменьшением концентрации ренина в плазме;
3) перестройкой барорецепторных механизмов дуги аорты и синокаротидного синуса;
4) центральным угнетением симпатического тонуса;
5) блокадой постсинаптических периферических р-адренорецепторов;
6) конкурентным антагонизмом с катехоламинами за рецепторное связывание;
7) повышением уровня простагландинов в крови.
Влияние на р2-адренорецепторы определяет значительную часть побочных эффектов и противопоказаний к их применению (например, бронхоспазм, сужение периферических сосудов). Особенностью кардиоселективных БАБ (в частности, бисопролола) по сравнению с неселективными (например, пропра-нололом, атенололом) является большее сродство к в1-адренорецепторам сердца, чем к р2-адренорецеп-торам. Поэтому при использовании в небольших и средних дозах эти препараты оказывают менее выраженное влияние на гладкую мускулатуру бронхов и периферических артерий; меньше риск развития бронхоспазма или вазоконстрикции с увеличением постнагрузки на миокард. Следует учитывать, что степень кардиоселективности неодинакова у различных препаратов. Индекс с1/р1 к с1/р2, характеризующий степень кардиоселективности, составляет 1,8:1 для неселективного пропранолола, 1:35 - для атенолола и бетаксалола, 1:20 - для метопролола и самое большое 1:75 - для бисопролола.
Кардиоселективность - одна из основных клинически значимых фармакокинетических характеристик БАБ, обусловливающих в том числе безопасность (низкую частоту побочных эффектов) данного класса препаратов. Чем выше степень кардиоселективности, тем более «идеальным» является БАБ для использования в клинической практике.
Препараты из группы БАБ отличаются также и по другим характеристикам - биодоступности, липо-фильности, периоду полувыведения, путям выведения (табл. 2) [9]. Для лечения больных АГ существенное значение имеет такая характеристика, как липо-фильность, поскольку только липофильные препараты проникают через клеточные мембраны и способны оказывать помимо гипотензивного дополнительный органопротективный эффект [9].
Значение такой фармакокинетической характеристики, как период полувыведения, для клинической практики трудно переоценить, поскольку именно она определяет кратность приема препарата. Согласно современным рекомендациям сейчас для лечения АГ применяются только пролонгированные препараты, т.е. препараты с длительным периодом полувыведения, к которым относится и бисопролол [4].
Именно оптимальный фармакокинетический профиль - основа многих положительных клинических эффектов - во многом обусловил интерес научной общественности и практикующих врачей к бисопро-лолу, прежде всего с позиций предупреждения сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инсульта.
Бисопролол - высокоселективный р1-блокатор. Он является высокоселективным р1-блокатором, не обладающим внутренней симпатомиметической активностью [9]. Его гемодинамическое действие заключается в снижении частоты сердечных сокращений в покое и при физической нагрузке. С другой стороны, в терапевтически рекомендуемых дозах (5-10 мг) препарат не влияет на р2-адренорецепторы и поэтому не вызывает таких метаболических эффектов, как, например, гипергликемия, опосредованных блокадой р-адренорецепторов. Эта избирательность
| www.con-med.com | ТОМ 2 | № 2 | КАРДИОСОМАТИКА
действия на р^адренорецепторы оказывается клинически значимой в следующих случаях: у больных сахарным диабетом применение бисопролола позволяет избежать гипогликемии, которая развивается вследствие блокады р2-адренорецепторов в случае применения неселективных БАБ; у больных с сосудистыми заболеваниями использование бисопролола позволяет избежать блокады р2-адренорецепторов, при которых ингибируется сосудорасширяющий эффект эндогенного адреналина, в результате чего усиливается сужение сосудов, опосредованное а-ад-ренорецепторами [9].
Фармакокинетика бисопролола отличается от фармакокинетики ряда других селективных БАБ и характеризуется двумя положительными свойствами: наличие длительного периода полувыведения, что позволяет назначать этот препарат 1 раз в сутки, и сбалансированный клиренс, что позволяет применять препарат при лечении больных с сопутствующим нарушением функции печени и/или почек [9].
Благодаря уникальному сбалансированному общему клиренсу возможен однократный прием бисопро-лола в течение суток всеми больными, даже при наличии выраженных нарушений функции печени, и, следовательно, у таких пациентов одноразовый ежедневный прием препарата не должен подвергаться коррекции. У больных с нарушениями функции печени легкой и средней степени коррекции доз не требуется. При терминальной стадии печеночной недостаточности не должна превышаться суточная доза 10 мг [9].
Также благодаря сбалансированному общему клиренсу возможен однократный прием бисопролола в течение суток всеми больными, даже при наличии выраженных нарушений функции почек, и, следовательно, у таких пациентов одноразовый ежедневный прием препарата не должен подвергаться коррекции [9]. У пациентов с нарушением функции почек легкой или средней степени коррекции суточной дозы би-сопролола не требуется. Для больных с выраженным снижением функции почек (клиренс креатинина менее 20 мл/мин) не следует превышать суточную дозу 10 мг [9].
Пожилым больным можно назначать бисопролол без специального подбора начальной дозы. Фарма-кокинетика бисопролола не зависит от действия пищи, поэтому его можно принимать как натощак, так и после еды.
Гипотензивная эффективность бисопролола
Коэффициент отношения остаточного эффекта к максимальному (Т/Р) является показателем, который отражает способность гипотензивного препарата, предназначенного для приема 1 раз в день, обеспечивать эффективный контроль АД в течение 24 ч после приема суточной дозы [9]. Минимальный рекомендуемый уровень данного коэффициента составляет 50% (Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США) [9]. Такие препараты обладают способностью плавно снижать АД, что особо ценно для профилактики церебровас-кулярных осложнений. Для бисопролола 10 мг 1 раз в сутки он составляет 91,2% [9-11]. Это свидетельствует о том, что однократный прием бисопролола в день позволяет эффективно контролировать АД в течение суток, сходные результаты получены при
изучении гипотензивной эффективности бисопролола 5 мг [9-11].
Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений, и в том числе инсульта, крайне важно сохранить достигнутый контроль АД, гипотензивный эффект в течение длительного времени. Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что у больных АГ достигнутый гипотензивный эффект на фоне монотерапии бисопролол ом в дозе 5-10 мг остается стабильным в течение как минимум 3 лет наблюдения [12].
Поскольку частота инсультов значительно увеличивается с возрастом [5], очень большое значение приобретает тот факт, что бисопролол одинаково эффективно снижает АД как у пожилых, так и у молодых пациентов, тогда как у атенолола, например, с возрастом отмечено снижение антигипертензивной эффективности [13]. На фоне монотерапии бисопро-лолом нормализация диастолического АД может быть достигнута у 80% больных АГ старше 60 лет [14].
Органопротекция
В настоящее время терапию, имеющую целью только снижение уровня АД, вряд ли можно назвать адекватной. Известно, что наличие поражения органов-мишеней (сердце, почки, сосуды, головной мозг) значительно ухудшает прогноз заболевания [4]. Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) является наиболее характерным поражением сердца при АГ [4]. Ее наличие у пациентов с АГ ассоциируется с увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности по сравнению с больными без ГМЛЖ при одинаковом уровне АД [4]. Поэтому способность препарата вызывать обратное развитие ГМЛЖ является одним из основных критериев выбора гипотензивной терапии [4]. Показано, что выживаемость больных, получавших гипотензивные препараты, которые не только хорошо снижали АД, но и вызывали регресс ГМЛЖ, значительно выше, чем пациентов, лечившихся медикаментами, также хорошо снижавшими АД, но не вызывавшими регресс ГМЛЖ [4].
Риск инсульта также увеличивается при наличии ГМЛЖ как по данным электрокардиограммы (ЭКГ), так и по данным эхокардиографии (ЭхоКГ). С целью определить, увеличивает ли наличие ГМЛЖ риск це-реброваскулярных заболеваний, было проведено исследование у пациентов с исходно неосложненной, нелеченой АГ [15]. 2363 пациента (средний возраст 51 год, 47% женщин) с гипертензией, у которых исходно не было кардиоваскулярных заболеваний, наблюдались в течение 14 лет (в среднем 5 лет). Во время включения пациентов в исследование частота ГМЛЖ по данным ЭКГ (счет Perugia) составляла 17,6%, а по данным ЭхоКГ (масса миокарда ЛЖ>125 г/м2) - 23,7% [15].
За время наблюдения инсульт или транзиторная ишемическая атака впервые развились у 105 пациентов. Частота цереброваскулярных событий была больше у пациентов с исходной ГМЛЖ (диагноз которой устанавливался по данным ЭКГ или ЭхоКГ), чем у пациентов без ГМЛЖ (р<0,001 для обоих видов ишемических событий). Связь между ГМЛЖ, диагностированной на основании данных ЭКГ или ЭхоКГ, и последующим развитием цереброваскулярных осложнений не зависела от различных маркеров
транс люмина льна я ангиопластика
риска, включая возраст, пол, наличие сахарного диабета и среднюю величину АД в течение 24 ч [15].
Авторы исследования пришли к выводу, что у пациентов с эссенциальной АГ без исходных церебровас-кулярных нарушений наличие ГМЛЖ создает значительный риск инсульта и транзиторной ишемиче-ской атаки, вне зависимости от величины АД и других факторов риска [15].
БАБ уступают другим классам гипотензивных средств по способности влиять на регресс ГМЛЖ, а ингибиторы ангиотензинпервращающего фермента (ИАПФ) являются одним из наиболее эффективных классов гипотензивных препаратов по влиянию на регресс ГМЛЖ [4]. Однако способность бисопролола вызывать обратное развитие ГМЛЖ оказалась сравнимой с эффектами ИАПФ: на фоне лечения би-сопрололом в течение 6 мес регресс ГМЛЖ выявлен у 11% пациентов по сравнению с 7% в группе энала-прила [16]. Это свойство, уникальное для БАБ, связывают с его липофильностью [9].
Наличие у бисопролола данного органопротектив-ного эффекта является крайне важным для профилактики инсульта и сердечно-сосудистых осложнений, поскольку в исследовании LIFE (The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study) БАБ атенолол оказался хуже лозартана в плане профилактики именно инсультов у больных АГ и ГМЛЖ при равном антигипертензивном эффекте [17]. В данном исследовании было выявлено, что оба препарата (лозартан и атенолол) достоверно и существенно снизили систолическое и диастолическое АД (лозартан: -30,2/16,6 мм рт. ст.; атенолол: -29,1/16,8 мм рт. ст.) [17]. При этом целевое АД (<140/90 мм рт. ст.) было достигнуто у 49% пациентов, леченных лозартаном, и у 46% получавших ате-нолол [17]. Внесение поправки на эти незначительные различия в снижении АД не оказало сколько-нибудь заметного влияния на значимое снижение риска комбинированной главной конечной точки, состоявшей из сердечно-сосудистых осложнений и смерти от сердечно-сосудистых причин, а также на значимое и существенное снижение риска инсультов [17]. Кроме того, лозартан по сравнению с атеноло-лом снизил на 25% (!) риск фатального и нефатального инсульта - одной из главных причин смертности и инвалидности, и это при равном снижении АД. Выявленное снижение риска инсульта было статистически высоко достоверным (р=0,0010) [17]. Необходимо отметить, что исследование LIFE представляло собой крупное исследование, проведенное по иницитативе исследователей, - проспективное двойное слепое активно контролируемое амбулаторное, в котором участвовали очень большое количество (9193) пациентов с АГ и ГМЛЖ в возрасте от 55 до 80 лет [17].
Безусловно, во многом преимущество лозартана над атенололом в плане профилактики инсульта в исследовании LIFE было связано с тем, что лозартан обладает органопротективным эффектом и снижает массу миокарда ЛЖ, а гидрофильный БАБ атенолол -нет. Как уже было сказано, способность БАБ вызывать регресс ГМЛЖ связывают в настоящее время с их ли-пофильностью [9]. По сравнению с пациентами, получавшими атенолол, у пациентов, леченных лозар-таном, ГМЛЖ уменьшилась относительно исходной достоверно больше (на 10,2% в группе лозартана и на
4,4% в группе атенолола; p<0,0001) [17]. Лозартан уменьшил ГМЛЖ в большей степени, чем атенолол, и это различие не зависело от влияния исследуемых препаратов на АД, поскольку снижение АД в двух лечебных группах было сходным [17]. Анализ изменения ЭКГ-признаков ГМЛЖ в процессе лечения показал, что уменьшением ГМЛЖ под влиянием лозарта-на можно объяснить действие этого препарата на главную конечную точку и риск инсультов [17]. У части пациентов в рамках исследования LIFE было проведено сопоставление эффективности лозартана и атенолола в отношении регресса индекса массы ЛЖ (ИМЛЖ) по данным ЭхоКГ. В эту часть исследования были включены 960 пациентов, у которых ЭхоКГ-об-следование проводилось исходно, а затем ежегодно. Лозартан приводил к большему снижению ИМЛЖ по данным ЭхоКГ, чем атенолол [сравнивались последние из имеющихся результатов с исходными величинами: -21,7+21,8 и -17,7+19,6 г/м2 (p=0,011 после поправок с учетом исходных ИМЛЖ и уровня АД; p=0,027 после поправки на уровень АД в ходе лечения)].
Впервые в клиническом исследовании LIFE у пациентов с АГ обнаружено превосходство одного гипотензивного препарата над препаратом сравнения -атенололом в плане снижения частоты главной конечной точки, включавшей сердечно-сосудистые осложнения и смерть от сердечно-сосудистых причин [17]. В исследовании LIFE главная конечная точка состояла из сердечно-сосудистых осложнений и смерти от сердечно-сосудистых причин (т.е. инсульт, инфаркт миокарда или смерть от сердечно-сосудистых причин). Скорректированный анализ всех включенных в исследование пациентов (который был основным анализом в этом исследовании) показал, что лозартан превзошел атенолол в плане снижения комбинированного риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти от сердечно-сосудистых причин, т.е. значимо снизил на 13% относительной риск по сравнению с атенололом (р=0,021). Этот главный результат был еще значительнее, т.е. 14,6% (р=0,009), если не вносилась поправка на исходную Фрамин-гемскую степень риска и ЭКГ-признаки ГМЛЖ [17]. Такой результат во многом стал возможен благодаря наличию у одного препарата органопротективных свойств - способности вызывать регресс ГМЛЖ.
В связи с очень высокой селективностью бисопро-лол обладает минимальной для БАБ частотой побочных эффектов и противопоказаний [9]. Это свойство, безусловно, крайне важно для приверженности больных лечению, без него невозможны длительный прием антигипертензивных препаратов и, следовательно, эффективная профилактика осложнений, в том числе инсульта.
Таким образом, АГ является наиболее важным модифицируемым фактором риска развития инсульта (ишемического и геморрагического). Благоприятные эффекты снижения АД как средства профилактики инсульта не подвергаются сомнению, однако нет убедительных доказательств того, что какой-либо из классов антигипертензивных средств обладает особыми преимуществами в отношении первичной профилактики инсульта. Поэтому в лечении АГ и профилактике инсульта необходимо использовать все пять основных классов - диуретики, БАБ, ИАПФ, сартаны и антагонисты кальция, а также их эффек-
| www.con-med.com | КАРДИОСОМАТИКА | ТОМ 2 | № 2 | 47
тивные комбинации. Определенные сомнения в способности БАБ быть эффективными в плане первичной профилактики инсульта связаны с использованием во многих соответствующих исследованиях гидрофильного, короткодействующего и малоселективного БАБ атенолола. Поэтому для лечения АГ и профилактики инсульта в современных условиях необходимо использовать только пролонгированные, высокоселективные и липофильные (что обусловливает органопротективные свойства) БАБ, например, бисопролол.
Представителем данного класса препаратов является отечественный бисопролол БИПРОЛ (про-изводсто «Макиз-Фарма», Россия). БИПРОЛ прошел клинические исследования на биологическую и терапевтическую эквивалентность оригинальному препарату. БИПРОЛ зарекомендовал себя как относительно безопасный, эффективный и экономически доступный бисопролол, что позволяет обеспечить пациентам надежный контроль АД и высокую приверженность терапии.
Список литературы
1. Гусев ЕИ, Скворцова ВИ, СтаховскаяЛВ. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий. Журн. неврол. и психиатр. 2007; 8:4-10.
2. Здравоохранение в России 2009. Статистический сборник Федеральной службы государственной статистики.
3. AHA Statistical Update Heart Disease and Strohe Statistics-2010. Update Circulation2010; 121: e46-e215.
4. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Всероссийское научное общество кардиологов. Системные гипертензии. 2010; 3:5-26.
5. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ et al. Guidelinesfor the Primary Prevention of Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42:3-71.
6. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA 2003; 289: 2534-44.
7. Lindholm LH, CarlbergB, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A metaanalysis. Lancet2005; 366:1545-53.
8. Wiysonge C, Bradley H, Mayosi B et al. ß-Blockersfor hypertension. Cochrane Database Rev2007; 1: CD002003.
9. Клиническая фармакология. Изд. 4-е. Под ред. ВГКукеса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; с. 392-5.
10. Keim HJ. Behandlung der leichten bis mittelschweren essentiellen Hypertonie mit Bisoprolol. Therapiewoche 1988; 38:3507.
11. Nakanishi T. Effect of bisoprololhemifumarate on the diurnal variation of blood pressure in patients with essential hypertension. Current Ther Res 1992; 5: 779.
12. Giesecke HG. Three years experience with bisoprolol in the treatment of mild to moderate hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (Suppl. 5): S175.
13-Hoffler D, Morgenstern HO. Age dependence of therapy result and risk in the treatment of arterial hypertension? J Cardiovas Pharmacol 1990; 16 (Suppl. 5): 184-8.
14- Prager G. Langzeitbehandlung der essentiellen Hypertonie mit Bisoprolol: Eine multizentrische Monotherapiestudie unterBerucksich-tigung des Belastungshochdrucks. Merck KGaA, Darmstadt, 1985.
15. Verdecchia P, Porcellata C, Reboldi G et al. Left ventricular hypertrophy as an independent predictor of acute cerebrovascular events in essential hypertension. Circulation 2001; 104:2039-44.
16. Gosse P, RoudautR, Herrero G, DallocchioM. b-blockers vs angio-tensin-converting enzyme inhibitors in hypertension: effects on left ventricular hypertrophy.J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (Suppl. 5): 145-50.
17. Dahlöf B et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Lo-sartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE). Lancet2002; 359:995-1003.
Уроки первичной профилактики на примере использования розувастатина
Д.М.Аронов
ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ, Москва
Резюме. На примере обзора исследования JUPITER обсуждается возможность применения статинов у практически здоровых людей с некоторыми факторами риска. Приведены положительные результаты применения розувастатина у лиц с пониженным или нормальным уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности. Поскольку наблюдаемые больные имели лишь один фактор риска - высокий уровень С-реактивного белка, обсуждается роль воспаления в атерогенезе и значение многочисленных плейотропных эффектов статинов, в частности розувастатина. Показана зависимость плейотропных эффектов статинов от дозы и длительности приема.
Ключевые слова: статины, розувастатин, первичная профилактика, плейотропные эффекты.
Lessons of primary prevention using rosuvastatin as an example
D.M.Aronov
State Research Center of Preventive Medicine, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
Summary. Whether statins can be used in apparently healthy individuals with some risk factors is discussed by the example of this review. The latter gives the positive results of using rosuvastatin in subjects with lower or normal low-density lipoprotein cholesterol levels. Because the patients observed have only one risk factor - high C-reactive protein values, the author discusses the role of inflammation in atherogenesis and the significance of multiple pleiotropic
