CC BY
6
13. Чернощеков К. А., А. В. Лепехин. Материализация идей А. Л. Чижевского в эпидемиологии и микробиологии / - Томск, 1993. - 273 с.
14. Шестопалов И.П., Ю.А. Рогожин. Корреляция между микробиологической (S. aureus) и сейсмической активностью с учетом взаимосвязей «Солнце-Земля» и генерации нейтронных потоков // Авиакосмическая и экологическая медицина. 2005. Т. 39. N9 3. С. 20-26
15. Чижевский А.Л. Земное эхо солнечных бурь. М.: Мысль. 1973. 349 с.
16. Чижевский А.Л. Космический пульс жизни (Земля в объятиях Солнца. Гелиотараксия). М.: Мысль. 1995. 767 С.
17. Belisheva N.K., I.V Kalashnikova, E.N.Chebotareva, T.B.Novikova, H. Lammer, H. K. Biernat. Coooperative influence of geocosmical agents on human organism. In: Physics of Auroral Phenomena (eds. I. V. Golovchanskaya, N. V. Semenova). 2007. Apatity. pp.221-224.
18. Faraone P. The CSD frequensy variation with the solar activity and with the altitude, after twenty years researches. // Proc.Int. Medical Congress of Mountain Climatology, Roccaraso, Italy, 1991. P. 1-18.
ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ЭРОЗИИ И ЯЗВ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА
ПОЧКАХ
Кутуков Владимир Владимирович
Доктор мед.наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии Астраханский ГМУ, г.Астрахань
Зайцев Игорь Вячеславович
Кандидат мед.наук, доцент кафедры онкологии Астраханский ГМУ, г.Астрахань
Джанибекова Диана Эдаурдовна
Аспирант кафедры онкологии Астраханский ГМУ, г.Астрахань
АННОТАЦИЯ
Предложен метод периоперационной профилактики возникновения острых эрозий и язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, оперированных по поводу онкохирургических заболеваний почек.
ABSTRACT
A method for perioperative prophylaxis of acute erosions and ulcers of the esophagus, stomach and duodenal ulcers in patients operated on for oncosurgery disease.
Ключевые слова: нефрэктомия, острые эрозии и язвы, Helicobacter pylori.
Keywords: nephrectomy, sharp erosion and ulcers, Helicobacter pylori.
Возникновение острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у пациентов в послеоперационном периоде, в том числе при операциях на почках, является крайне неблагоприятным фактором, ухудшающим прогноз для жизни пациента. Острые эрозии и язвы в гаст-родуоденальной зоне выявляют уже в первые часы послеоперационного периода в 75% случаев [1]. Существуют т.н. группы риска - пациенты, которые наиболее подвержены возникновению послеоперационных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, при этом многими авторами [2,4] подтверждено влияние хеликобактерной инфекции на развитие эрозивно-язвенных поражений гастродуоде-нальной зоны.
В.А.Кубышкин [1] считает, что повышенная кислотность желудочного сока является важным фактором, предрасполагающим к осложнениям в послеоперационном периоде со стороны желудочно-кишечного тракта. Еще одним неблагоприятным фактором является сама операция на органах забрюшинного пространства, которая ведет к образованию так называемых «стресс-язв» [3].
Анализ литературы показал, что не существует единой комплексной схемы, которая бы эффективно внедрялась и использовалась в здравоохранении, обеспечивая короткий курс фармакотерапии.
Цель исследования: снижение количества эрозив-но-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у больных, оперированных на почках.
Задачи исследования:
1. Выявить в предоперационном периоде пациентов, инфицированных Helicobacter pylori, а также изучить исходное состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с онкохирургиче-скими заболеваниями почек.
2. Разработать схему послеоперационной профилактики эрозивно-язвенных осложнений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и оценить эффективность проведения периоперационной профилактической терапии у пациентов с онкохирургическими заболеваниями почек.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением в Астраханском областном онкологическом диспансере за период с 2010 по 2015 гг. находилось 194 пациента, перенесших оперативные вмешательства по поводу онкохирургических заболеваний почек. Возраст больных колебался от 25 до 75 лет. Из них мужчин - 107 (55,2%), женщин - 87 (44,8%). Наибольшее число пациентов (85 человек - 43,9%) находилось в возрастной группе 51-60 лет.
Критерием включения пациентов в исследование явилось наличие морфологически подтвержденного злокаче-
ственного новообразования почек. Критериями исключения явились: терминальная стадия заболевания, выраженная сердечно-легочная патология, декомпенсированный сахарный диабет и острая почечная недостаточность. Кроме того, из исследования исключены пациенты, длительное время (более 6 месяцев) страдающие язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.
Исходя из локализации опухолевого процесса пациенты разделились следующим образом:
• Почечная паренхима 190 человек (97,9%)
• Почечная лоханка 4 пациента (2,1%)
При стадировании рака почки использована классификация по системе TNM (VII пересмотр, 2011 год). Среди исследуемых пациентов I стадия заболевания была у 27 человек (13,9%), II стадия - у 132 (68,0%), III стадия - у 24 (12,4%) и IV стадия диагностирована у 11 человек (5,7%). Из 194 хирургических вмешательств, выполненных исследуемым пациентам, 158 (81,4%) были радикальными, 36 (18,6%) -паллиативными.
Все исследуемые пациенты разделены на 2 группы: основная (проспективная - лица, оперированные в АООД в период 2013-2015 г.) - 103 человека и группа сравнения (ретроспективная - лица, оперированные в АООД в период с 2010 по 2012 г) - 91 больной. В обеих группах абсолютное большинство исследуемых пациентов находились в возрастной категории 51-60 лет: в основной группе - 40,8%, в группе сравнения - 47,3%; отмечалось некоторое преобладание лиц мужского пола - 58,3% и 51,6% соответственно. По распространенности опухолевого процесса отмечено преобладание пациентов со II стадией заболевания - 72,9% в основной группе и 62,6% в группе сравнения. В основной группе радикальные операции составили 85,4%, паллиативные - 14,6%; в группе сравнения радикальных операций было 78,0%, паллиативных - 22,0%. Пред-ставленные данные позволяют сделать заключение о сопоставимости групп по возрастно-половому составу, локализации и распространенности патологии, а также объему перенесенных хирургических вмешательств.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с ис-пользованием компьютерной программы Microsoft Ехсе1 2008, Biostat. Использовались стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), ошибки средней арифметической (m). Производилось вычисление критерия Стьюдента (t) с оценкой достоверности различий. Различия считались достоверными при р<0,05.
Всем исследуемым пациентам в предоперационном периоде проводилось эндоскопическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ФГДС) для оценки исходного состояния слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта до воздействия операционного стресса и выявление лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, в основной группе наблюдения (n=103) при ФГДС осуществлялся забор материала для гистологического, цитологического исследования и исследования биоптата тест-полосками с целью выявления Helicobacter pylori.
Из 194 исследованных пациентов с опухолевым поражением почек макроскопически никаких патологических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки не было выявлено у 109 человек
(56,2%). 85 больных (43,8% от общего числа обследованных лиц) имели патологические изменения.
Все 103 пациента основной группы в предоперационном периоде были обследованы на наличие инфицированно-сти Helicobacter pylori, для чего использовано три метода: «HelPil-test» (уреазный тест), цитологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки желудка и гистологическое изучение биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. По завершении обследования получены следующие результаты: инфицированными признано 93 человека (90,3%), неинфицированными - 10 пациентов (9,7%).
Предоперационная подготовка пациентов основной группы, инфицированных Helicobacter pylori, включала все мероприятия, проводимые пациентам группы сравнения и пациентам из числа основной группы, не инфицированных Helicobacter pylori. Существенным отличием являлось применение мер профилактики острых гастродуоденальных поражений у инфицированных пациентов в виде проведения специфической терапии, направленной на уменьшение микробной популяции и агрессивного воздействия Helicobacter pylori как фактора ульцерогенеза и на понижение кислотности желудочного сока.
Пациенты основной группы, инфицированные Helicobacter pylori, получали профилактическое лечение в течение 3 суток до операции и 7 суток после операции по разработанной схеме (Омепразол 20 мг 2 раза в сутки + Кла-ритромицин 500 мг 2 раза в сутки + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + Бактистатин 2 капс. 2 раза в сутки).
Курс профилактического лечения заканчивался на седьмой день после операции. Побочного действия указанных препаратов мы не наблюдали ни у одного из пациентов. Оценить до операции и в ближайшем послеоперацион-ном периоде эффективность проведенного лечения в отношении полной эрадикации Helicobacter pylori не представлялось возможным, так как контроль за эрадикацией может быть осуществлен через 2 месяца после окончания лечения.
Для макроскопической оценки эффективности проведенного профилактического лечения всем пациентам основной группы (n=103) на седьмые сутки после хирургического вмешательства выполнялась эзофагогастродуоденоскопия.
Результаты исследования
При контрольной ФГДС, проведенной на седьмые сутки после операции (на десятый день проведения профилактических мероприятий) у пациентов основной группы (n=103) макроскопически отмечено уменьшение проявлений реф-люкс-эзофагита и рубцевание имевшихся ранее эрозий, у 8 пациентов с впервые выявленной язвой желудка произошло частичное рубцевание язвы; у 46 пациентов, инфицированных Helicobacter pylori, но с отсутствием макроскопических изменений в предоперационном периоде картина осталась прежней - проявлений эрозивно-язвенных поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки не отмечено.
При сравнительном анализе течения раннего послеоперационного периода у пациентов основной группы (n=103) и группы сравнения (n=91) статистически значимых различий уровня хирургических осложнений не выявлено. При сравнении частоты развития острых послеоперационных эрозивно-язвенных осложнений у пациентов обеих групп отмечено, что при проведении специфической профилактической терапии больным с опухолями почек (основная группа наблюдения, n=103) острые эрозивно-язвенные по-
ражения верхних отделов пищеварительного тракта развились в 1,9% случаев (2 человека). После хирургических вмешательств при отсутствии дифференцированного подхода к профилактике острых эрозий и язв пищеварительного тракта (группа сравнения, n=91) эти осложнения встретились у 11 пациентов, что составило 12,1%.
Летальность в основной группе (n=103) составила 0,95% (1 пациент), причиной смерти которого явилась полиорганная недостаточность вследствие распространенного ракового процесса. В группе сравнения (n=91) умерло 4 человека (4,4%), при этом в 2 случаях причиной смерти было кровотечение (в одном случае в сочетании с перфорацией) из острых язв желудка.
Мы провели оценку экономической эффективности предлагаемого способа профилактики острых эрозивно-язвен-ных поражений пищеварительного тракта. Проведен расчет стоимости обследования, профилактического и основного лечения одного пациента основной группы и группы сравнения. Оценка экономических затрат производилась из расчета стоимости препаратов, лекарственных средств и медицинских манипуляций на февраль 2015 года.
Стоимость обследования и лечения пациента основной группы (n=103), не инфицированного Helicobacter pylori, составляет 73092 рубля. Совокупная стоимость обследования и лечения инфицированного Helicobacter pylori пациента основной группы с использованием предлагаемого метода - 75676 рублей. Средний послеоперационный койко-день у пациентов основной группы (n=103) с неосложненным течением раннего послеоперационного периода составил 13,6±0,3; при развитии послеоперационных эрозивно-язвенных осложнений - 14,5±0,5. Совокупная стоимость лечения пациентов основной группы с развитием эрозивно-язвенных осложнений в раннем послеоперационном периоде составила 77614 рублей. Послеоперационный койко-день в группе сравнения (n=91) при отсутствии эрозивных осложнений составил 16,7±0,4; стоимость лечения - 78330 рублей. При
возникновении острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде и их осложненном течении средний послеоперационный койко-день в группе сравнения (n=91) составил 21,1±0,3, а лечение одного такого пациента обошлось в 116320 рублей.
Выводы
1. Среди пациентов со злокачественными новообразованиями почек в возрасте 25-75 лет 90,3% инфицированы Helicobacter pylori, при этом у 43,8% пациентов до операции имеются макроскопически определяемые эрозивно-язвен-ные изменения со стороны пищевода, желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
2. Проведение разработанной профилактической терапии позволило снизить частоту развития острых эро-зивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта с 12,1% до 1,9%, сократить послеоперационный койко-день на 3,1 и сэкономить от 40644 до 43228 рублей из расчета на одного больного соответственно
Литература:
1. Кубышкин В.А., Шишкин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. Хирургия. Consilium medicum, 2004. - №1. - С.29-32.
2. Лоранская И.Д., Ракитская Л.Г., Мамедова Л.Д. Проблемы лечения хеликобактерной инфекции. РМЖ, 2013.
- № 31. - С. 1638-1641.
3. Полянцев А.А., Линченко Д.В., Карпенко С.Н., Кузнецов А.А. Роль травматического шока в развитии синдрома острого повреждения. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета, 2013. - №4 (48).
- С. 62-66.
4. Yaxley J., Chakravarty B. Helicobacter pylori eradication - an update on the latest therapies. Australian Family Physician. 2014 May. Vol. 43. N 5. P. 301-305.
