CC BY
106
3. Бенсман В. М., Щерба С. Н. Съёмные дренирующие мышеч-но-апоневротические швы в профилактике нагноений лапаротом-ных ран // Вестник хирургии. - 2000. - № 1. - С. 64-67.
4. Борисов А. Е., Федоров А. В., Земляной В. П. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. - СПБ: ЭФА, 2000. - 162 с.
5. Женчевский Р. А. Спаечная болезнь. - М.: Медицина, 1989. - 192 с.
6. Каншин Н. Н., Николаев А. В., Яковлев С. И. Дифференциальный подход к зашиванию лапаротомной раны // Вест. хирург. - 1986. - № 11. - С. 33-37.
7. Каншин Н. Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит. - М.: Профиль, 2007. - 160 с.
8. Саакян А. С. Профилактика нагноений операционных ран при абдоминальных операциях в условиях перитонита: Автореф. дис... канд. мед. наук. - Краснодар, 2000. - 20 с.
9. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А.и др. // Анестезиология и реаниматология. - 1999. - № 6. - С. 28-33.
10. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р. (ред.). Сепсис.- М.: МИА, 2010. - 352 с.
11. Цхай В. Ф., Мерзликин Н. В., Сорокин Р. В. и др. Релапарото-мия и лапаростомия в лечении послеоперационных осложнений // Хирургия. - 2011. - № 6. - С. 27-31.
12. Чернов В. Н., Мареев Д. В. // Хирургия. - 2010. - № 8. -С. 44-47.
13. Bone R. C., Balk R. A, Cerra F. B. et al. American college of chest physicians. Society of critical care medicine consensus conference: Definitions for sepsis and or nailure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Crit. care med. - 1992. -Vol. 18. № 6. - P. 864-874.
Поступила 15.02.2013
Ю. С. ВИННИК, А. В. ДАВЫДОВ, Р. А. ПАХОМОВА, Л. В. КОЧЕТОВА, М. и. ГУЛЬМАН, н. С. СОЛОВЬЕВА, Ю. А. НАЗАРЬЯНЦ, Е. С. ВАСИЛЕНЯ, М. Н. КУЗНЕЦОВ, А. Б. КУЛИКОВА
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭПСТ
Кафедра общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета
им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, Россия, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1. Тел. 8-392-71-29-70. E-mail: [email protected]
В работе представлены результаты обследования 98 пациентов с патологией желчных протоков, поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка, которым с лечебной и диагностической целью проводилась эндоскопическая папиллос-финктеротомия. В результате определены факторы риска постпапиллотомических осложнений.
Ключевые слова: механическая желтуха, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, осложнения.
Yu. S. VINNIK, A. V. DAVYDOV, R. A. PAHOMOVA, L. V. KOCHETOVA, M. I. GULMAN, N. S. soloveva, Yu. A. NAZARYANc, E. S. VASILENA, M. N. KUZNECOV, A. B. KULIKOVA
PREVENT COMPLICATIONS AFTER EPST
Department of general surgery Krasnoyarsk state medical university named by prof. V. F. Voyno-Jaseneckiy, Russia, 660022, Krasnoyarsk, Partizan Geleznyak str., 1. Tel. 8-392-71-29-70. E-mail: [email protected]
The results of the survey, 98 patients with pathology of the bile ducts, pancreas, and the major duodenal papilla, which for therapeutic and diagnostic purposes performed endoscopic papillosphincterotomy. As a result of the risk factors identified postpapillotomicheskih complications.
Key words: obstructive jaundice, endoscopic papillosphincterotomy, complications.
Введение
В настоящее время эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) стала операцией выбора в лечении холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка, особенно у больных с высокой степенью операци-онно-анестезиологического риска и у пациентов с постхо-лецистэктомическим синдромом, так как характеризуется высокой эффективностью и низкой частотой осложнений и летальных исходов. Изучению отдаленных результатов ЭПСТ также посвящено значительное количество исследований, но полученные данные не позволяют однозначно оценить влияние разрушенного сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка (БДС) на состояние желчевыводящих путей в отдаленном периоде.
Например, частота рестенозов БДС в отдаленном периоде после ЭПСТ колеблется от 1,5% до 33,3%, а частота рецидивного холедохолитиаза - от 2,0% до 19,9%. Нет единства мнений относительно критериев рестеноза БДС после ЭПСТ. Имеются противоречивые данные о рациональной длине разреза при ЭПСТ в зависимости от имеющейся патологии гепатикохоледоха. Остаются малоизученными и вопросы о состоянии неудаленного желчного пузыря в отдаленные сроки после ЭПСТ, о частоте осложнений со стороны желчного пузыря и о необходимости холецистэктомии у данной категории больных в ближайшие сроки после ЭПСТ.
Таким образом, многие проблемы, связанные с изменениями в желчевыводящей системе в отдаленные
сроки после ЭПСТ, остаются до конца не решенными и требуют дальнейшего изучения.
Тяжелыми осложнениями эндоскопической папил-лосфинктеротомии (ЭПСТ) являются развитие острого панкреатита и кровотечение из области разреза [1, 3, 12]. Высокая резистентность данных осложнений к проводимому лечению, являющаяся следствием анатомической ограниченности операционного пространства стенками двенадцатиперстной кишки и невозможности адекватно эвакуировать кровь и фиксировать источник кровотечения при его развитии, а также высокая стоимость лечения диктуют необходимость определения и исследования факторов риска данных осложнений [2, 4, 5, 6].
Материалы и методы
Клинические исследования проведены в ж.-д. больнице в период с 2008 по 2012 г. на станции Красноярск. Обследовано 98 больных с патологией желчных протоков, поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка (БДС), которым с лечебной и диагностической целью проводилась ЭПСТ. Из них у 57 пациентов были выявлены факторы риска развития постпапиллотоми-ческих осложнений и проводилась профилактика этих осложнений. У 47 пациентов профилактика не проводилась.
Математическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета прикладных программ <^а^юа 6.0» на персональном компьютере.
Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных - в виде медиан (Ме) и перцентилей (Р25;
Р75).
Проверка нормальности распределения переменных в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилкса.
Для оценки статистической значимости различий учитывали отсутствие нормального распределения переменных в исследуемых группах, применяли непараметрический критерий Манна-Уитни.
Значимость различий качественных показателей оценивали при помощи критерия Пирсона х2 с поправкой на непрерывность.
Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,005.
Результаты и обсуждение
По нозологии больные распределились следующим образом: 1) изолированный стеноз БДС (67); 2) стеноз БДС на фоне холедохолитиаза (18); 3) объемное образование головки поджелудочной железы (10); 5) синдром «слепого мешка» после холедоходуоденостомии (3).
Для предупреждения развития осложнений за 2 дня до ЭПСТ применяли инфузионное введение кваматела в дозе 40 мг 2 раза в день, сандостатин - 0,1 п/к 3 раза в день, дицинон 12,5% - 2 мл в/в, инъекции адреналина интрапапиллярно 0,1% - 1,0 мл в 2-3 точки (рацпредложение от 10.01.2013 г. № 2).
Факторы риска развития острого постпапиллотоми-ческого панкреатита
Проведенный статистический анализ позволил установить факторы риска развития ОПП: эрозивно-язвенные поражения ДПК и другие проявления язвенной болезни (присутствие постульцерозных рубцов на слизистой оболочке желудка и ДПК, деформация
ДПК); холангиоэктазия, увеличение размеров головки поджелудочной железы (ПЖ) по данным УЗИ; гиперби-лирубинемия выше 100 млмоль/л, повышение уровня амилазы.
Результаты исследования показали, что рассечение устья главного панкреатического протока (ГПП) па-пиллотомом, многократная канюляция ГПП, ЭПСТ при близко расположенных устьях общего желчного протока (ОЖП) и ГПП, неадекватная ЭПСТ, выраженные склеротические явления в области устья ГПП являются самостоятельными факторами риска развития ОПП.
Факторы риска развития острого постпапилло-томического кровотечения
Как показали наши данные, факторами риска развития ОПК являются: повышение уровня билирубина выше 100 мкмоль/л, повышение АД выше 200 мм рт. ст., гипераминотрансфераземия при повышении ферментов более чем в 2,5 раза, нарушение свертываемости крови, длительные сопутствующие гнойные заболевания, длительная механическая желтуха (более 10 суток), злокачественное поражение БДС.
Очевидно, что гемостатический эффект при диа-термонекрозе определяется его глубиной, что, в свою очередь, зависит от количества выделяемой тепловой энергии на единицу площади и временем контакта электрода с биологическими тканями. На основании вышесказанного можно сделать заключение, что определяющими возможность развития ОПК техническими факторами являются время диатермокоагуляции, режим коагуляции, толщина струны-электрода.
При этом определено, что динамическая дуодено-скопия с осмотром БДС через 3-5 часов после ЭПСТ позволяет своевременно диагностировать возникновение специфических постпапиллотомических осложнений на доклиническом этапе и снизить частоту тяжелых форм ОПП и ОПК.
Постпапиллотомические осложнения возникли в 7,5% случаев у больных, которым не проводилась профилактика постпапиллотомических осложнений (во всех случаях после консервативного лечения осложнения были купированы).
Постпапиллотомические осложнения возникли в 1,8% случаев у больных, которым проводилась профилактика постпапиллотомических осложнений (после консервативного лечения осложнения были купированы).
Таким образом, сравнительный анализ показал, что профилактика постпапиллотомических осложнений снижает их с 7,5% до 1,8%. Полученные результаты подтверждают целесообразность применения лечебного алгоритма профилактики постпапиллотомических осложнений при лечении патологии желчных протоков, поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка, осложненной механической желтухой в условиях неотложной хирургии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балалыкин В. Д. Дискутабельные вопросы и алгоритм хирургии большого дуоденального сосочка (БДС) и холангиолитиаза / А. К. Хабурзания, Н. Д. Ушаков и др. // Материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскоп. хир. -2006. - № 2. - С. 13.
2. Благовидов Д. Ф., Данилов М. В., Вишневский В. А. Показания и техника папиллосфинктеротомии // Вест. хир. - 1976. -№ 7. - С. 17-21.
3. Борисов А. Е. Варианты «встречной техники» малоинвазив-ных вмешательств у больных с холедохолитиазом / С. И. Пешехо-
нов, А. Б. Чистяков и др. // Тезисы докладов Х Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскоп. хир. - 2007. -№ 1. - С. 19.
4. Коротков Н. И. Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии / Ю. С. Предыбайлов, А. А. Бабаев и др. // Эндоскоп. хир. - 2003. - № 3. - С. 23.
5. Котовский А. Е. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / А. Е. Котовский, К. Г. Глебов, Г. А. Уржумцева, Н. А. Петрова // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - Т. 15. № 1. - С. 9-18.
6. Малярчук В. И. Заболевания большого дуоденального сосочка / Н. Ф. Плавунов, Ю. Ф. Пауткин // Камерон. - Москва, 2004. - 168 с.
7. Предыбайлов Ю. С. Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии / Н. И. Коротков, А. А. Бабаев и др. // Материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскоп. хир. - 2006. - № 2. - С. 106.
8. Abdallah A. A. Biliary tract obstruction in chronic pancreatitis / J. E. Krige, P. C. Bornman // HPB (Oxford). - 2007. - № 9 (6). - P. 421-428.
9. Classen M., Born P. Endoscopic papillotomy, syn. sphincterotomy: Results from the past two years // Current gastroenterology reports. -2004. - № 6. - P. 169-175.
10. Contis G. J. Managing injuries of hepatic duct confluence variants after major hepatobiliary surgery: An algorithmic approach / D. Voros, V. Smyrniotis // World j. gastroenterol. - 2008. - № 14 (19). - P. 3049-3053.
11. Vitale G. C., Larson G. Endoscopic management of postcholecystectomy bile duct strictures / T. C. Tran, B. R. Davis, M. Vitale, D. Vitale // J. am. col. surg. - 2008 May. - № 206 (5). -P. 918-923.
12. Wojtun S. The use of endoscopic method in treatment of strictures of biliary tree / J. Gil, B. Zysko // Pol merkur lekarski. - 2007 May. - № 22 (131). - P. 477-481.
Поступила 18.02.2013
Ю. С. ВИННИК, С. и. ПЕТРУШКО, ю. А. НАЗАРЬЯНЦ, А. А. ЧАИКИН,
н. ю. Климов, р. а. пахомова
АНАТОМИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА У БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ
Кафедра общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета
им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, Россия, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1. Тел. 8-392-71-29-70. E-mail: [email protected]
Статья посвящена конституциональным особенностям форм живота у больных с паховыми грыжами. Установлено, что больные со сложными и рецидивными паховыми грыжами преимущественно встречаются у мужчин и женщин с овоидной формой живота и расширяющейся вверх, а наиболее распространенной формой живота у мужчин с паховыми грыжами является форма, расширяющаяся вверх.
Ключевые слова: паховая грыжа, форма живота, конституция.
Y. S. VINNIK, S. I. PETRUSHKO, Yu. A. NAZARYANC, A. A. CHAIKIN, N. Yu. KLIMOV, R. A. PAHOMOVA
THE ANATOMIC AND CLINICAL CHARACTERISTIC AT PATIENTS WITH INGUINAL HERNIAS
Department of general surgery Krasnoyarsk state medical university named by prof. V. F. Voyno-Jaseneckiy, Russia, 660022, Krasnoyarsk, Partizan Geleznyak str., 1.
Tel. 8-392-71-29-70. E-mail: [email protected]
Article is devoted constitutional features of forms of a stomach at patients with inguinal hernias. It is established, that patients mainly meet difficult and recurrent inguinal hernias at men and women with овоидной the form of a stomach and extending upwards, and the most widespread form of a stomach at men with inguinal hernias is the form of a stomach extending upwards.
Key words: inguinal hernia, the stomach form, the constitution.
Введение
Паховые грыжи входят в число самых распространенных хирургических заболеваний [3, 5]. Операции по поводу паховых грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств [6].
Вопрос о хирургическом лечении паховых грыж в настоящее время еще до конца не разрешен, требует дальнейшей разработки и совершенствования. Процент рецидивов после операций все еще высок и не имеет особой тенденции к снижению [7]. Одновременно многими авторами отмечается, что рецидивы
при прямых паховых грыжах значительно превышают количество рецидивов при косых паховых грыжах [8]. Поэтому понятно стремление хирургов к дальнейшему изучению анатомо-топографических соотношений при различных видах паховых грыж, с тем чтобы данные хирургической анатомии применять обоснованно и индивидуально [1, 2, 4]. Не всегда учитываются особенности анатомо-топографических структурных изменений тканей паховой области при грыжах.
Цель исследования - определение конституциональной формы передней брюшной стенки, ее влияния
