CC BY
16
ПРОФИЛАКТИКА ОРГАННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ И СПОД
PREVENTION OF ORGAN INJURY AND MODS
Агаджанян В.В.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Для прогресса в области лечения больных с политравмой с септическим синдромом необходимо правильно понимать патогенез. На госпитальном этапе основными задачами являются быстрая и точная диагностика всех повреждений, определение объема, сроков и очередности оперативных вмешательств по экстренным показаниям, обеспечение мониторингового наблюдения за больным и проведение адекватной трансфузионной, медикаментозной и заместительной терапии.
Кроме того, перед началом проведения новых видов лечения необходимо более тщательное обследование больного. В идеале это должно быть сделано до начала развития синдрома полиорганной дисфункции. Насколько сложен септический синдром, настолько и лечение не может быть простым или односторонним.
Ключевые слова: политравма, синдром полиорганной дисфункции (СПОД), профилактика СПОД, реанимационные мероприятия, оперативное лечение, интенсивная терапия
Agadzhanyan V.V.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
Advance in the treatment of polytrauma patients with septic syndrome demands correct understanding of the pathogenesis. At the hospital stage the major tasks are rapid and accurate diagnosis of all injuries, determination of the volume, time and priority of surgical urgent interventions, monitoring, and adequate transfusion, drug and replacement therapy. Besides, before starting any new treatment a more thorough examination of the patient is required. Ideally, it must be performed before the multiple organ dysfunction syndrome develops. While the septic syndrome is a complex entity, treatment cannot be simple or one-sided.
Key words: polytrauma, multiple organ dysfunction syndrome (MODS), prevention of multiple organ dysfunction, resuscitation procedures, operative treatment, intensive care.
Со времени своего первого описания в литературе почти три десятилетия назад синдром полиорганной дисфункции (СПОД) остается основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии, что указывает на большое значение профилактики в качестве стратегии улучшения клинического исхода у больных с высоким риском. Наибольший риск развития СПОД имеется у больных с политравмой, с абдоминальными или агрессивными инфекциями мягких тканей, с тяжелым панкреатитом и массивной кровопотерей или ожогом [2]. Данный синдром был также назван синдромом хирургического про-грессирования, что отражает нашу способность поддерживать жизнь у тяжело травмированных или критических больных, которые ранее умирали намного быстрее. К тому же, как только появляется СПОД, смертность остается на высоком уровне, и лечение включает в себя только поддерживающие меры. Зависимость между степенью тяжести СПОД и исходом находится почти в линейной зависимости между числом органов, которые перестали действовать, и смертностью [2].
В данной статье мы сосредоточим наше внимание на описании методов, направленных на сведение риска развития СПОД до минимума у больных с политравмой. Профилактика развития СПОД у больных с политравмой может означать проведение срочной операции для ограничения кровопотери, в то время как у больных с возможным абдоминальным сепсисом или агрессивной инфекцией мягких тканей профилактика может зависеть от ранней диагностики с последующей соответствующей терапией.
Несмотря на это, у многих больных профилактику СПОД можно разбить на три этапа: неотложные реанимационные мероприятия, оперативное вмешательство и лечение в отделении интенсивной терапии. В каждой из этих областей самой главной целью стратегии профилактики является избежать дополнительных пагубных воздействий и изменений, которые действуют в качестве второго удара. Эти вторые удары могут проявляться в разных формах. Они включают в себя инфекции, как то: пневмонии, раневые инфекции, абсцессы, септический флебит, ишемические инсульты (неадекват-
5
ные реанимационные мероприятия, желудочно-кишечное кровотечение, неадекватное применение вазопрес-соров) и физиологические стрессы (хирургия, переливание крови, неадекватное энтеральное питание, оставшиеся нежизнеспособные ткани). Даже малые воздействия, действуя совместно, могут оказывать серьезные пагубные влияния на иммунную, нейроэндокринную, гематопоэтическую, пищеварительную, сердечно-сосудистую и респираторную системы, которые уже проявляют свои реакции в ответ на стресс со стороны первичного патологического процесса или так называемого первого удара.
На рисунке 1 схематически представлена общая концепция гипотезы второго удара. При рассмотрении указанных нами трех областей мы сосредоточим внимание, в первую очередь, на клинических подходах. Необходимо, однако, заметить, что эти три области имеют условное разделение, поскольку часто они переплетаются между собою. Эти взаимосвязи показаны на рисунке 2 у больного с политравмой. В этой популяции больных профилактика начинается на месте
№ 2 [сентябрь] 2006
происшествия с быстрой транспортировкой в больницу, с последующей объемной реанимацией в отделении интенсивной терапии, тщательного обследования больного, раннего хирургического вмешательства, пристального наблюдения и лечения в отделении интенсивной терапии и проведении немедленной операции или повторной операции, если это показано.
рапий таких как раннее энтеральное питание с иммуностимулирующими диетами. Очень важно отметить, что врач может контролировать многие причины, предотвращающие развитие СПОД, что необходимо учитывать при оценке и лечении больного. Необходимо избегать следующих наиболее частых ошибок: - неадекватное восполнение объемов при реанимационных мероприя-
повреждения вследствие ишемии-реперфузии, большое внимание стали уделять адекватности восстановления объема. Поэтому первичной стратегией в профилактике СПОД является раннее адекватное восстановление объема для нормализации перфузии и оксигенации тканей, посредством чего ограничивается тканевое повреждение и активизация иммуновоспалитель-
Рис. 1. «Двухударная гипотеза» развития СПОД
ПЕРВЫЙ удар
второй удар
Шок
Инфекция
Нежизнеспособная ткань
_I
Инфекция
Синдром системной воспалительной реакции
ССВР
Восстановление
Хирургия
Ишемия
Праймированная иммунная система
СПОД
Смерть
Первичное воздействие (или «первый удар») активирует иммунную, нейроэндокринную, ге-матопоэтическую, сердечно-сосудистую, респираторную и другие системы больного, что приводит к появлению синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Восстановление происходит в том случае, если затем не следует второго, третьего и т.д. воздействия, которое достаточно мощно для активации праймированных иммунных систем организма хозяина. В таких случаях вторичные воздействия могут привести к возникновению СПОД и смерти.
Основными целями на этапе реанимации являются восстановление эффективного объема крови, оптимизация перфузии тканей и профилактика реперфузионной ишемии. Основные цели оперативного лечения включают в себя быструю остановку кровотечения, дренаж из очагов инфекции, профилактику «утечки» содержимого кишечника, удаление всех нежизнеспособных тканей и, кроме того, избежание осложнений. В отделении интенсивной терапии продолжается восстановление объема: до максимума доводится осуществление мер по поддержке органов и начинается применение модифицирующих те-
тиях;
неспособность распознать признаки неадекватной тканевой перфузии;
использование антибиотиков вместо адекватного хирургического дренирования и санации; наличие не диагностированных повреждений после политравмы; позднее распознание хирургических ошибок.
НЕОТЛОЖНЫЕ
РЕАНИМАЦИОННЫЕ
МЕРОПРИЯТИЯ
После того, как было установлено, что шок вызывает глобальные
6
ной реакции.
В настоящее время большие дискуссии ведутся в отношении оптимальной стратегии реанимации. Здесь затрагиваются вопросы, связанные с типом реанимационной жидкости (коллоиды или кристаллоиды), составом кристаллоидов, используемых в процессе реанимации, а также вопросы, касающиеся времени реанимации. Даже предлагается задерживать начало применения реанимационных мер до тех пор, пока не будет произведено купирование больших кровоточащих сосудов [4]. Например, дискуссии, ведущиеся вокруг использования гипертонического солевого
ПОЛИТРАВМА
Рис. 2. Ключевые моменты профилактики СПОД на примере больного с травмой
Поступление в отделение экстренной помощи
Обследование и оценка
Реанимация
• Быстрое восстановление подачи кислорода
• Восстановление проходимости дыхательных путей и вентиляторная поддержка
• Жидкостная реанимация
• Оптимизация деятельности сердца
Срочная операция
ОИТ
Ранняя питательная поддержка 1 Применение соответствующих антибиотиков Специфическая органная поддержка
Хирургия
• Своевременное лечение повреждений мягких тканей
• Лапаротомия с выявлением повреждений
• Ранняя фиксация переломов
• Санация некротических тканей (гематома, абсцесс, поджелудочная железа и т.д.)
• Бдительность в профилактике незамеченных повреждений
Повторная операция
• Выявление септического очага (эмпирическая лапаротомия)
• Дренирование абсцессов
• Санация нежизнеспособных тканей
раствора, вызваны недостатком хорошо проконтролированных клинических исследований. Несмотря на это, гипертонический солевой раствор остается многообещающим средством, которое снижает распространенность острого респираторного дисстресс-синдрома и почечной недостаточности, по сравнению с применением стандартной кристаллоидной реанимации после посттравматической гипотен-зии [6].
Физические показатели, такие как пульс, кровяное давление, объем мочи, часто являются достаточными для проведения мониторинга адекватности перфузии тканей и эффективности восстановления объема. Однако, по мере увеличения степени тяжести состояния больного, требуются более сложные показатели для мониторинга, в частности, восстановление кровяного давления или объема мочи не является гарантией того, что в органах восстановлен кровоток. Были выявлены два критерия, которые являются пока-
зателями адекватности перфузии тканей и восстановления объема. Этими критериями являются щелочной дефицит и сывороточный лактат. Увеличение щелочного дефицита и сывороточного лактата коррелирует с продолжающейся кровопотерей или неадекватным восстановлением объема. Нормализация же этих показателей свидетельствует об адекватности восстановления объема, поскольку у пострадавших с политравмой или больных с септическим шоком период восстановления объема может длиться от 24 часов до 48 часов. Очень важно производить серийные изменения сывороточного лактата и/или щелочного дефицита. Целью реанимации должно быть снижение или сохранение щелочного дефицита на уровне ниже 2 ммоль/литр и сывороточного лактата менее 1,5 mEq/l. Эти показатели можно использовать для прогнозирования выживаемости после политравмы [3].
В перспективных исследованиях была подтверждена корреляция
7
между величиной первичного щелочного дефицита и выживанием, а также корреляция между выживанием и клиренсом щелочного дефицита [3]. В этих исследованиях первичный максимальный щелочной дефицит на уровне 6 ммоль/литр был связан с тяжелой травмой. И если щелочной дефицит превышал 15 ммоль/литр, то уровень смертности возрастал до 40-50 %. К тому же те больные, у которых щелочной дефицит был устранен в течение 2 дней, имели высокий уровень выживаемости. В то время как 13 % из тех, у кого щелочной дефицит не был устранен ко второму дню, выжили. Необходимо в этой связи подчеркнуть тот факт, что неспособность восстановить уровни лактата или щелочной дефицит могут быть показателями продолжающейся кровопотери или неполного дренажа септического очага. Особенно это касается травматологических больных, у которых персистиру-ющий повышенный щелочной дефицит указывает на продолжаю-
№ 2 [сентябрь] 2006
щееся кровотечение, и это может говорить о необходимости проведения операции. Таким образом, серийное измерение щелочного дефицита позволяет дать точную оценку эффективности реанимации.
Но, несмотря на применение измерения сывороточного лактата и щелочного дефицита, СПОД все еще возникает у многих больных. Соответственным образом, измерение висцеральной перфузии посредством использования гастрото-нометров используется в качестве показателя тканевой перфузии и эффективного средства для мониторинга реанимационных мероприятий.
Данная концепция подтверждена работой ^а^гу с соавторами (1995), которые показали, что низкий уровень рН слизистой желудка (рШ) часто является первым признаком угрожающей органной недостаточности. Эти исследования показали, что рШ является лучшим прогностическим фактором развития СПОД, чем глобальные кислородные индексы, поскольку оптимизация значений этого показателя в течение первых 24 часов после травмы была связана со снижением риска развития СПОД у критических больных. Кроме того, проведение желудочной тонометрии у травматологических больных оказалось более эффективным в прогнозировании возникновения СПОД, чем кислородные индексы.
Необходимо также подчеркнуть, что отсутствие своевременной и точной диагностики при политравме вследствие множественных потенциальных повреждений (сниженного уровня сознания, гиподи-намической нестабильности) также может способствовать развитию СПОД, поскольку это задерживает применение соответствующей терапии. Так, проведенный нами анализ организации специализированной помощи пострадавшим с политравмами в Кузбассе показал, что лечение в больницах общего профиля в 52 % сопровождалось ошибками диагностики (не диагностированные переломы, вывихи, явления дислокации и сдавления головного мозга), до 17 % гнойно-
септическими осложнениями [1]. Последствия не диагностированных повреждений у этих больных значительны, поскольку многие такие повреждения требуют срочного оперативного вмешательства, и нередким явлением является смерть вследствие таких повреждений. В связи с этим, мы считаем, что снижение уровня не диагностированных повреждений должно быть в центре внимания на протяжении всего ухода за больными с политравмами.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
После проведения адекватных неотложных реанимационных мероприятий следующим этапом в профилактике СПОД является проведение ранних и эффективных операционных вмешательств или повторных операционных вмешательств. Важность раннего и эффективного хирургического вмешательства была подробно описана нами в монографии «Политравма» [1]. Кроме того, мы обращали внимание на то, что практически у половины пострадавших с политравмой осложнения могут возникнуть вследствие ошибок допущенных до и во время оперативного лечения больных этой категории. Поэтому пристальное внимание к оперативному лечению больных с политравмой поможет снизить высокий риск возникновения СПОД. В то же время, эффективным является удаление всех омертвевших или потенциально зараженных тканей, а также профилактика абсцессов и гематом. Это связано с тем, что некротические и инфицированные ткани, а также большие гематомы запускают иммуновоспалитель-ные реакции организма и, как показано на рисунке 1, они могут усилить развитие неконтролируемой воспалительной реакции, которая увеличивает риск развития СПОД.
Разработанная нами концепция раннего оперативного лечения в течение первых суток после политравмы [ 1 ] особенно важна с позиции профилактики развития СПОД. Однако остается верным и тот факт, что от момента проведе-
ния неотложных реанимационных мероприятий до сведения к минимуму риска органного повреждения и СПОД у больных с политравмами остается очень большой путь.
Одним из вариантов улучшения качества лечения является перевод пострадавших из лечебных учреждений области в многопрофильное специализированное медицинское учреждение в ранние сроки с момента травмы.
ЛЕЧЕНИЕ
В ОТДЕЛЕНИИ
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Распространенность послепера-ционного и посттравматического СПОД может быть снижена посредством продолжения реанимации и корректировки метаболических изменений у больных с политравмой при поступлении в отделение интенсивной терапии. После первичного восстановления объема на месте происшествия или в операционной некоторым больным может потребоваться проведение инвазивного мониторинга для лучшей оценки адекватности восстановления объема. В нормальных физиологических условиях клеточное потребление кислорода не зависит от подачи кислорода. Во время периода сниженного поступления кислорода или повышенных метаболических потребностей ткани экстрагируют большее количество кислорода для обеспечения метаболических потребностей. Это защитная реакция, препятствующая развитию дефицита кислорода за счет переключения аэробного на менее эффективный анаэробный обмен веществ.
В конце 80-х годов Shoemaker et al. [7] изложена концепция о том, что у больных с ССВР, СПОД и ОРДС происходит патологическое потребление кислорода, зависящее от его поступления. Из чего следует, что потребление кислорода ограничено его поступлением. Было указано на то, что увеличение подачи кислорода до супранормальных уровней у критических больных снижает органную недостаточность и улучшает выживаемость. По-
ПОЛИТРАВМА
8
следующие рандомизированные и контролируемые исследования не подтвердили данную концепцию, а в некоторых исследованиях даже была установлена намного большая распространенность осложнений и смертельных исходов у больных с супранормальными уровнями подачи кислорода. Особенно это отмечалось у больных, получающих инотропы. Таким образом, стратегия повышения уровней кислорода до супранормальных не представляется эффективной в профилактике СПОД.
Поскольку инфекция способствует развитию СПОД как минимум у 50 % больных, то с большой долей вероятности можно предполагать интраабдоминальную или операционную локализацию инфекций, а также наличие инфекций, связанных с легочной системой или катетером. Таким образом, все травматические повреждения необходимо ежедневно обследовать на появление признаков инфекции, а периферические системы для ин-фузии, установленные на месте происшествия, или центральные инфузионные системы необходимо заменить, как только состояние пациента стабилизировано. У больных в критическом состоянии часто отсутствуют обычные признаки инфекции, как-то: лихорадка, повышенное число лейкоцитов и т.д., или эти признаки создают ложное впечатление вследствие генерализованного воспаления после ССВР, поэтому врач должен всегда помнить о нетрадиционных признаках проявления инфекции, таких как внезапное ухудшение респираторной функции, непереносимость энтерального питания и внезапное увеличение уровня ферментов печени или сывороточного креатинина.
У больных с признаками ранней органной дисфункции или сепсисом без источника необходимо рассмотреть возможность проведения повторной операции. Такие больные включают тех, у кого ранее была проведена абдоминальная операция, больных с перфорацией или повреждением полых органов, панкреатическим некрозом или сохраненными гематомами. Не всегда легко принять
№ 2 [сентябрь]
решение о повторной операции, но задержки в проведении операции или попытки лечить хирургически корректируемые инфекции только с помощью антибиотиков являются признаками неблагоприятного исхода.
У больных с политравмой повторное обследование лучше всего проводить после корректировки гипотермии, коагулопатии и лак-тат-ацидоза. В противоположность этому, осложнения, возникающие у больного после элективной операции, лучше всего лечить, как только они будут обнаружены, в целях снижения воспалительной реакции и риска развития или усугубления СПОД. Это очень важно, поскольку, как только СПОД полностью развился, устранение инфекционного очага мало поможет в реверсировании органной дисфункции. Однако время появления и проявления органной дисфункции может быть очень важным дискриминирующим фактором в прогнозировании вероятности обнаружения интраабдоминального источника инфекции. Например, у больных, у которых развивается ОРДС менее чем за 2 недели после лапа-ротомии, вероятнее всего имеется абдоминальный источник инфекции. В противоположность этому у больных, у которых развивается органная недостаточность в отдаленный период после проведения операции или у которых не была проведена операция на брюшной полости, вероятнее всего имеется другой очаг инфекции, такой как пневмония.
Энтеральное питание с иммуноу-силивающими диетами многообещающе для критических больных. Оно выступает как в качестве адьювант-ной терапии для больных с установившимся СПОД, так и в качестве эффективного средства профилактики СПОД. Такие иммуностимулирующие диеты обычно содержат аминокислоты, аргинин, цистеин и глутамин, <в3-жирные кислоты, ну-клеатиды, волокна и антиоксидан-ты. Было показано благотворное влияние таких диет у критических больных в 12 из 13 проспективных рандомизированных клинических исследованиях. К сожалению, проведено только 2 исследования, в
9
которых было показано, что применение таких иммуноусиливающих диет может предотвратить или существенно улучшить состояние при СПОД. Однако учитывая, что мы крайне ограничены в способности лечения этого состояния, данные результаты очень многообещающи. В клинических исследованиях было показано, что применение энте-рального питания в прерывистом режиме (18 часов непрерывного питания с последующими 8 часами голодания) способствует профилактике бактериальной колонизации в желудке и снижает распространенность нозокомиальных пневмоний [8].
В качестве эффективного средства в терапии острого повреждения легких у пациентов с политравмой может явиться проведение искусственной вентиляции легких в положении на животе с использованием разработанной нами оригинальной технологии [Ag-ajanian V.V., Kravtsov S.A., Pron-skikh A.A. et al., 1999]. При этом у данной категории пациентов показатели системной гемодинамики не отличались от контрольных, отмечалось увеличение значений насыщения крови кислородом и снижение степени гидратации легочной ткани в дорсальных отделах легких.
Таким образом, для прогресса в области лечения больных политравмой с септическим синдромом необходимо правильно понимать патогенез. На госпитальном этапе основными задачами являются быстрая и точная диагностика всех повреждений, определение объема, сроков и очередности оперативных вмешательств по экстренным показаниям, обеспечение мониторинга за больным и проведение адекватной трансфузионной, медикаментозной и заместительной терапии.
Кроме того, перед началом проведения новых видов лечения необходимо более тщательное обследование больного. В идеале это должно быть сделано до начала развития синдрома полиорганной дисфункции. Насколько сложен септический синдром, настолько и лечение не может быть простым или односторонним.
Литература:
1. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева и др. - Новосибирск, 2003. - 492 с.
2. Baue, A.E.
Systemic inflammatory response syndrome (SYRS), multiple organ dysfunction syndrome (MODS), multiple organ failure (MOF): are we winning the battle? /Baue A.E., Durham R., Faist E. //Shock. - 1998. - Vol. 10. - P. 79-89.
3. Davis, J.W.
Base deficit in the elderly: a marker of severe injury and death /Davis J.W., Kaups K. //J. Trauma. - 1998. - Vol. 45. - P. 873-877.
4. Dries, D.J.
Hypotensive resuscitation /Dries D.J. //Shock. - 1996. - Vol. 6. - P. 311-316.
5. Gastric mucosal pH and oxygen delivery and oxygen consumption indices in the assessment of adequacy of resuscitation after trauma: a prospective, randomized study /Ivatury R.R., Porter J.M., Havriliak R.D. et al. //J. Trauma. - 1995. - Vol. 39. - P. 128-136.
6. Prehospital hypertonic saline/dextran infusion for post-traumatic hypotension: the USA multicenter trial /Mattox K.L., Maningas P.A., Moore E.E. et al. //Ann. Surg. - 1991. - Vol. 23. - P. 482-491.
7. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients /Shoemaker W.C., Appel P., Kram H.B. et al. //Chest. - 1988. - Vol. 94. - P. 1176-1186.
8. Skiest, D.J.
The role of enteral feeding in gastric colonization: a randomized controlled trial comparing continuous to intermittent enteral feeding in mechanically ventilated patients /Skiest D.J., Khan N., Feld R. //Clin. Intens. Care. - 1996. - Vol.7. - P. 138-143.
1
ПОЛИТРАВМА
