CC BY
158
Профилактика инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии
Д. Л. Хвостов1, В. В. Привольнев2
1 Смоленская областная клиническая больница, Смоленск, Россия
2 ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, Смоленск, Россия
Публикация содержит обзор рекомендаций по антибиотикопрофилактике в травматологии и ортопедии. Современная ортопедия включает использование разнообразных внутрикостных и внешних металлических конструкций, замену целых сегментов конечности и суставов и предполагает использование пациентом крупных имплантов в течение многих лет жизни. Всё это изменило характер послеоперационных инфекционных осложнений и повлекло за собой пересмотр рекомендаций по антибиотикопро-
филактике. Рост числа поздних инфекционных осложнений, изменение микробной этиологии инфекций области хирургического вмешательства, необходимость удаления или замещения металлических конструкций, значительная хирургическая агрессия при повторных вмешательствах связанная с этим, внесли существенные изменения в стратегию антибиотикопрофи-лактики в травматологии и ортопедии.
Ключевые слова: антибиотикопрофилакти-ка, травматология, ортопедия, имплант.
Prophylaxis of Infections in Trauma and Orthopedic Patients
D. L. Khvostov1, V. V. Privolnev2
1 Smolensk Regional Clinical Hospital, Smolensk, Russia
2 Smolensk State Medical Academy, Smolensk, Russia
The paper provides an overview of the current guidelines on antimicrobial prophylaxis in trauma and orthopedic patients. During last dacades orthopedic involves the use of various implants for prolonged time. It changed the etiology of postoperative infectious complications and resulted in a revision of the guidelines for antimicrobial prophylaxis. The increase in the number of late infectious complications, changing the microbial etiology of surgi-
cal site infections, the need to remove or replace metal structures, considerable surgical aggression in repeated interventions associated with it, have made significant changes in the strategy of antibiotic prophylaxis in trau-matology and orthopedics.
Key words: antimicrobial prophylaxis, trauma, orthopedics, implant.
Введение
В общехирургической практике периоперацион-ная антибиотикопрофилактика (ПАП) показана только при выполнении условно чистых и условно грязных хирургических вмешательств. В то же
Контактный адрес:
Денис Леонидович Хвостов
Эл. почта: [email protected]
время в травматологии и ортопедии соблюдение лишь правил асептики недостаточно для защиты области хирургического вмешательства от инфекции не только при открытых переломах, но и после чистых плановых операций, таких как остеосинтез или эндопротезирование [1].
Особенностью многих хирургических вмешательств в травматологии и ортопедии является имплантация инородных тел: эндопротезов, пла-
стин, штифтов и других материалов. Впервые потенцирующее влияние инородных материалов на развитие инфекционных осложнений было описано S. Elek и P. Conen [2]. Они доказали, что наличие имплантатов приводит к повышению риска развития абсцесса в 10 тыс. раз. W. Zimmerli и соавт. подтвердили эти выводы в опытах на животных, объясняя этот феномен локальной недостаточностью гранулоцитов [3, 4]. Поверхность имплантатов (металл, полиэтилен, костный цемент) сама по себе приводит к появлению иммунной реакции на чужеродный материал [5]. Развивающаяся вокруг имплантата зона воспаления приводит к повышенной восприимчивости к инфекции за счет того, что на инертной поверхности имплантата микроорганизмы приобретают способность комплексной колонизации с образованием полисахаридного мат-рикса — так называемой биопленки. В свою очередь биопленка ингибирует фагоцитоз и значительно снижает эффективность антибиотиков [6]. Если микроорганизмы достигнут поверхности имплан-тата, то большинство из них сможет адгезировать-ся [7]. Адгезия микроорганизма зависит от свойств самой бактерии и физико-химических свойств поверхности имплантата (электромагнитная полярность, гладкая или шершавая поверхность).
Другой особенностью оперативной ортопедии с применением имплантатов является отсроченная манифестация инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ), — месяцы и даже годы. Патогенез ранних ИОХВ (к ранним относят те случаи, которые диагностированы в течение первых 3 мес после хирургического вмешательства) хорошо изучен, в отличие от поздних ИОХВ (диагностированных позже 3-месячного срока). В большинстве случаев возбудителем ранних ИОХВ является эндогенная микрофлора, однако не стоит обходить вниманием и такие потенциальные причины ИОХВ, как контаминированные инструменты, попадание возбудителей с кожи и слизистых оболочек пациента и от персонала операционной. Одной из причин ИОХВ может быть бактериемия, однако на практике истинно гематогенные причины ИОХВ регистрируются чрезвычайно редко [8]. В настоящее время не установлено как долго поверхность имплантата непосредственно контактирует с циркулирующей кровью и как следствие является мишенью колонизации при бактериемии. Отсутствие ответа на этот вопрос во многом затрудняет исследование патогенеза поздних ИОХВ [9].
В США группой экспертов еще в 1994 г. принят качественный стандарт антибиотикопрофилакти-ки [10]. В соответствии с этим документом антиби-отикопрофилактика показана при всех ортопеди-
ческих операциях, сопровождающихся установкой металлоконструкций.
Риск ИОХВ зависит от типа перелома и характера операции. В случае выполнения эндопро-тезирования крупных суставов или при закрытых переломах ИОХВ варьирует от 0 до 5%. При открытых переломах 1-го типа риск превышает 5%, а при переломах типа 3 A-C превышает 50% [11]. При открытых переломах 3-го типа в подавляющем большинстве случаев имеет место массивное повреждение мягких тканей. В такой ситуации хирургическое вмешательство выполняют в условиях загрязненной раны. Таким образом, у таких пациентов выполняется эмпирическая антибиоти-котерпия, а не профилактика.
Микробиология инфекционных осложнений, ассоциированных с металлоконструкциями
Бактериальная контаминация и, следовательно, инфекционные осложнения в подавляющем большинстве случаев происходят в результате попадания возбудителя с кожи пациента или из воздуха операционной [12, 13]. Наиболее часто возбудителем является Staphylococcus aureus и коагулазоне-гативные стафилококки, такие как Staphylococcus epidermidis [14-16]. Во-первых, это обусловлено их присутствием как на поверхности кожи, так и в более глубоких слоях, при этом элиминация микроорганизмов, локализованных в более глубоких слоях, при обработке операционного поля малоэффективна. Во-вторых, фибрин и фибронектин способствуют адгезии стафилококков на поверхности имплантата [17]. J. Steckelberg и D. Osmon [18] при анализе 1033 случаев парапротезных инфекционных осложнений в клинике Meyo (США) выяснили: в 25% случаев они ассоциированы с коагу-лазонегативными стафилококками, в 23% — с S. aureus, в 11% — с грамотрицательной микрофлорой, в 8% — со стрептококками, в 6% — с анаэробами, в 3% — с энтерококками, в 2% — с другими микроорганизмами.
В 14% случаев инфекция была полимикробной, в 8% — возбудитель не выявлен.
При остеосинтезе переломов коагулазонега-тивные стафилококки реже приводят к развитию ИОХВ, чем при эндопротезировании [19]. Спектр микроорганизмов неодинаков в различных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Следовательно, в каждом ЛПУ должен проводиться постоянный анализ частоты ИОХВ, возбудителей и резистентности, на основании которых должны приниматься протоколы профилактики.
Таблица 1. Критерии доказательности клинических рекомендаций
Критерий доказательности Уровень доказательности Описание
А 1 Доказано на основании крупных, отлично организованных, рандомизированных контролируемых клинических исследований или метаанализов
2 Доказано на основании небольших, отлично организованных, рандомизированных контролируемых клинических исследований
3 Доказано на основании отлично организованных когортных исследований
В 4 Доказано на основании отлично организованных исследований типа случай-контроль
5 Доказано на основании неконтролируемых исследований
6 Противоречивые доказательства, согласованные рекомендации
С 7 Экспертное мнение и прочее
Антибиотикопрофилактика при чистых операциях в травматологии и ортопедии
При проведении чистых ортопедических операций без имплантации каких-либо материалов вопрос необходимости антибиотикопрофилактики остается открытым [20-22]. В отношении некоторых типов процедур, например, диагностической и лечебной артроскопии, имеются противоречивые данные [23-27]. В целом риск инфекционных осложнений области хирургического вмешательства и отдаленных последствий для операций без использования имплантатов ниже, чем для вмешательств оставляющих после себя инородные материалы. Эффективность антибиотикопрофилакти-ки при чистых ортопедических операциях начали изучать в середине ХХ века. Но огромное число этих исследований не являлись рандомизированными, не изучали продолжительность антибиотико-профилактики и имели другие недостатки [28, 29]. В некоторых случаях антибиотик назначался после выполнения операции, что делает использование этих данных некорректным. Низкий уровень инфекционных осложнений и смертности при чистых ортопедических операциях не должен стать оправданием рутинному использованию антибиотикопро-филактики. Потенциальная токсичность последней, влияние на формирование резистентных штаммов, ассоциированные с ней риски, стоимость должны быть изучены и приняты во внимание.
Антибактериальная профилактика не рекомендуется для пациентов, подвергающихся чистым ортопедическим операциям, включая операции на кисти, стопе, коленном суставе и артроскопию без применения имплантатов, металлоконструкций и оставления инородных тел (Критерий доказательности С). В случае если до операции неясно — будет ли использован имплантат — следует провести антибиотикопрофилактику.
Антибиотикопрофилактика
при остеосинтезе бедренной кости
Инфекции области хирургического вмешательства после остеосинтеза бедра могут привести к длительной госпитализации, хроническому болевому синдрому, сепсису, удалению метеллокон-струкции, ампутации и в целом являются жизне-угрожающими инфекциями [30-36]. Эффективность антибиотикопрофилактики в лечение переломов бедра проиллюстрирована в двух метаанали-зах [33, 34]. Первый метаанализ 15 исследований, изучавших результаты лечения закрытых проксимальных и чрезвертельных переломов, показал, что любой режим дозирования и длительности анти-биотикопрофилактики превосходит результаты, полученные в группе пациентов без антибиотико-профилактики. При этом были учтены как инфекции глубоких тканей бедра, так и поверхностные нагноения кожи [33]. Инфекции области хирургического вмешательства в контрольной группе встречались в 10,4%, а в группе с антибиотикопро-филактикой — в 5,39%.
Второй метаанализ 22 клинических исследований также указал на эффективность антимикробной профилактики при операциях по поводу перелома бедра [34]. В метаанализ были включены те же группы пациентов, что и в первом случае, плюс группы пациентов с закрытыми переломами длинных трубчатых костей других локализаций. Также всем пациентам выполнялся остеосинтез с использованием различных металлоконструкций. Оптимальным признано применение парентеральных цефалоспо-ринов I поколения [33, 34, 37]. Цефалоспорины II и III поколений не продемонстрировали значительного преимущества. Напротив, их более высокий потенциал в селекции антибиотикорезистентных возбудителей (включая С. difficile-ассоциированную диарею), а также более высокая цена делают их
Таблица 2. Рекомендации по антибиотикопрофилактике в травматологии и ортопедии
Вид оперативного вмешательства
Рекомендо- Альтернативный препарат ванный для пациентов с аллергией антибиотик_на в-лактамы_
Критерий доказательности
Чистые операции на верхних и нижних конечностях без оставления металлоконструкций и инородных материалов
Операции на позвоночнике, в том числе с использованием металлоконструкций
Операции по поводу перелома бедренной кости
Операции на костях с применением фиксирующих элементов (пластины, гвозди, винты, проволока)
Эндопротезирование
Нет Нет С
Цефазолин Клиндамицин, ванкомицин А
Цефазолин Клиндамицин, ванкомицин А
Цефазолин Клиндамицин, ванкомицин С
Цефазолин Клиндамицин, ванкомицин А
выбор «неоптимальным» [36, 38, 39]. Клиндамицин и ванкомицин в этой группе пациентов могут быть использованы при аллергии на в-лактамы. Ванкомицин следует применять для рутинной анти-биотикопрофилактики у пациентов с доказанной колонизацией MRSA [23, 38, 41, 40].
При изучении кратности введения антибиотика в двух метаанализах показано, что при оперативном лечении переломов длинных трубчатых костей многократное введение препарата не имеет преимуществ перед однократным введением [33, 34]. В настоящее время для антибиотикопрофилактики при остеосинтезе бедра рекомендован цефазолин. Общая длительность профилактики <24 часов. В качестве альтернативной схемы рассматриваются клиндамицин и ванкомицин. В случае наличия локальных данных о роли граммотрицательной микрофлоры в развитии инфекций области хирургического вмешательства возможно применение комбинации клиндамицина или ванкомицина с фторхинолоном или гентамицином. Мупироцин назначается интраназально всем пациентам с документированными данными о носительстве S. aureus. (критерий докательности А).
В нескольких исследованиях был изучен результат влияния местного применения мупироцина на эрадикацию MRSA при послеоперационных инфекциях в ортопедии [21, 42-48]. Местное применение мупироцина в сочетании с внутривенным профилактическим введением цефалоспоринов привело к снижению интраназального носительства MRSA и уменьшению числа инфекций области хирургического вмешательства у пациентов [42, 43, 45-47]. Периоперационная интраназальная деколонизация мупироцином может оказаться полезной для снижения инфекционных осложнений как у пациентов с выделенными штаммами MRSA, так и MSSA [21, 42-51].
Антибиотикопрофилактика при эндопротезировании
Каждый год около 1 млн человек обретают новые суставы в результате эндопротезирова-ния. Зарегистрированы данные об инфекционных осложнениях области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого и голеностопного суставов от 0,6 до 12% [32, 52-56]. В прошлом особенно высокой оказалась частота инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного (11%) и локтевого (12%) суставов [32, 56]. В целом для самых распространенных видов артропластики частота осложнений составила ~2% [57]. Введение в клиническую практику протоколов инфекционного контроля в стационаре, включающих строжайшие требования к отделениям эндопротезиро-вания и операционным, привели к значительному снижению инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (менее 1%) [32, 55, 58-60]. Это лишний раз доказывает огромную роль организационных мероприятий, как эффективного способа борьбы с внутрибольничной инфекцией. К сожалению, именно в этом часто заключаются основные проблемы отечественных центров травматологии и ортопедии.
Послеоперационные инфекционные осложнения при эндопротезировании разделяются на ранние (до 3 мес), отсроченные (3-12 мес) и поздние (более 12 мес) [61]. Осложнение, развившееся в любой из этих периодов, может привести к длительной госпитализации, дорогостоящей терапии и к необходимости повторных операций, включая неоднократную замену эндопротеза [55, 62]. Основными факторами риска для инфекций при эндопротезировании являются: ожирение, сахарный диабет, сопутствующая терапия кортикостеро-идами, онкологическая патология, ревматоидный артрит, предшествующая неудачная артропластика
Таблица 3. Рекомендации по дозировке основных препаратов для антибиотикопрофилактики в травматологии и ортопедии
Препарат Доза для взрослых Доза для детей Период полувыведения у взрослых без патологии почек, ч Рекомендованный интервал перед повторным введением препарата, ч
Цефазолин 2 г 3 г для пациентов с массой >120 кг 30 мг/кг 1,2-2,2 4
Клиндамицин Ванкомицин Азтреонам Гентамицин 900 мг 15 мг/кг 2 г 5 мг/кг 10 мг/кг 15 мг/кг 30 мг/кг 2,5 мг/кг 2-4 4-8 1,3-2,4 2-3 6 4
этого же сустава, эндопротезирование по поводу перелома, наличие прочих осложнений области хирургического вмешательства. Под последними понимают формирование гематомы и вынужденное длительное существование дренажной системы в ране. Осложнения возникают достоверно чаще при длительности операции более 3 ч и при отсутствии антимикробной профилактики. Пациенты, имеющие перечисленные выше факторы риска в комбинации, относятся к группе очень высокого риска по развитию инфекции области хирургического вмешательства.
Большинство исследований антимикробной профилактики посвящены группам пациентов с эндо-протезами тазобедренного и коленного суставов [63]. Имеется дефицит информации по антимикробной профилактике при артропластике суставов других локализаций. Полагают, что в этих случаях могут быть приняты те же принципы, что и для тазобедренного и коленного суставов. В свете серьезности инфекционных осложнений необходимость профилактического назначения антибиотика при имплантации эндопротезов общепринята [38, 40, 76, 77]. В настоящее время нет данных о преимуществах конкретного класса антибиотиков над другими при профилактике инфекций после эндопротезирова-ния. В исследованиях, например, не найдена разница между цефалоспоринами и тейкопланином, цефа-лоспоринами и пенициллинами, цефалоспоринами I и II поколений [63]. Выбор препарата должен быть основан на локальных данных чувствительности штаммов и доступности антибиотика. Цефазолин традиционно наиболее часто использовался для антибиотикопрофилактики при эндопротезирова-нии. Как уже отмечалось выше, клиндамицин и ван-комицин могут быть использованы при аллергии на в-лактамы и как альтернативные препараты при высоком риске MRSA [23, 38, 40, 41, 78].
Использование цемента с антибиотиком во время эндопротезирования вместе с внутривен-
ной антибиотикопрофилактикой практикуется во многих странах, особенно часто при первичном эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов [68]. Администрация по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) одобрила добавление к костному цементу аминогликозидов (гентамицина и тобрамицина) для ревизионного эндопротезиро-вания [69]. Хотя для первичного эндопротезиро-вания антибактериальный цемент не был одобрен, существуют данные, показывающие положительное действие комбинации цемента с антибиотиком и внутривенной антибиотикопрофилактики при различных артропластиках [70, 71]. В то же время недавние многоцентровые исследования не обнаружили снижения риска инфекции области хирургического вмешательства при применении комбинации во время первичного эндопротезирова-ния тазобедренного сустава [79]. Также остаются дискутабельными вопросы рисков антимикробной резистентности, аллергических реакций и экономической эффективности таких комбинаций [41, 64-69, 72-75].
Длительность антибиотикопрофилактики при эндопротезировании в большинстве новых исследований утверждается как процедура длительностью не более 1 сут [23, 41, 80, 81]. В противоположность этому можно привести данные об эффективности схем длительностью от 12 ч до 14 сут [30, 82-86]. Например, в известном рандомизированном исследовании антибиотикопрофилактики у 358 пациентов при остеосинтезе бедра и эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов не выявлено достоверного отличия в эффективности схемы длительностью 24 ч против 7 сут [86]. Рекомендации в настоящее время сводятся к следующему. Для внутривенной антибиотикопрофилактики при эндопротезировании тазобедренного, коленного, локтевого, голеностопного и плечевого суставов используется цефазолин. Клиндамицин и ванкоми-
цин остаются альтернативой, как это описано выше. Мупироцин рекомендован для интраназального введения пациентам с доказанным носительством S. aureus (Критерий доказательности А).
Заключение
В то время как доступность для врачей и пациентов подобных вмешательств в мире и в России быстро растет, число отдельных центров с опытом работы с инфекционными осложнениями не увеличивается ввиду относительно низкой частоты последних. Хирургическая стратегия лечения таких осложнений еще не представляет из себя стройной схемы и не имеет высокой степени доказательности ее эффективности. Поэтому все практикующие специалисты должны максимально тщательно выполнять рекомендации по антибиотикопрофилактике. Тем более, что для ортопедии и травматологии они относительно доступны для реализации. Прежде всего, ортопедические операции должны выполняться в строгих условиях асептики с дополнительными требованиями к операционной бригаде, оборудованию и помещениям, по сравнению с общей хирургией. В каждом центре ортопедии должны
быть отлажены инфекционный контроль, анализ локальных микробиологических данных, разделение пациентов по степени чистоты, экспресс-диагностика носительства золотистого стафилококка, в особенности его метициллинорезистентных штаммов (MRSA) у пациентов и персонала. При выявлении последнего рутинным мероприятием должно стать интраназальное применение мупиро-цина. При большинстве видов оперативных вмешательств для антибиотикопрофилактики используется цефазолин. Препарат отлично изучен и дешев. При непереносимости в-лактамов рекомендуется клиндамицин или ванкомицин. При локальных данных за большую роль MRSA в структуре инфекционных осложнений применяется ванкоми-цин. В принципе, ортопедические стационары, где основную роль играют такие возбудители, должны быть подвергнуты противоинфекционным мероприятиям и реорганизации. Длительность анти-биотикопрофилактики менее 1 сут. Применение в комбинации антибиотикосодержащего костного цемента и внутривенной антибиотикопрофилак-тики является перспективным направлением для проведения новых клинических исследований.
Литература
1. Kaiser A.B. Antimicrobial prophylaxis in surgery. N Engl J Med 1986; 315:1129-38.
2. Elek S.D., Conen P.E. Trie-virulence of Staphylococcus pyrogenes for infection. Br J Exp Pathol 1957; 38:573-86.
3. Zimmerli W., Lew P.D., Waldvogel F.A. Pathogenesis of foreign body infection. Evidence for a local granulocyte defect. J Clin Invest 1994; 73:1191-1200.
4. Zimmerli W., Waldvogel F.A., Vaudaux P., et al. Pathogenesis of foreign body infection: description and characteristics of an animal model. J Infect Dis 1995; 146:487-97.
5. Gristina A.G., Shibata Y., Giridhar G., et al. The glyco-calyx, biofilm, microbes, and resistant infection. Semin Arthroplasty 1994; 5:160-70.
6. Gristina A.G. Implant failure and the immuno-incom-petent fibro-inflammatory zone. Clin Orthop Relat Res 1994; 298:106-18.
7. Gristina A.G., Costerton J.W. Bacterial adherence to biomaterials and tissue. The significance of its role in clinical sepsis. J Bone Joint Surg Am 1985; 67:264-73.
8. Ainscow D.A., Denham R.A. The risk of haematogenous infection in total joint replacements. J Bone Joint Surg 1984; 66:580-2.
9. Curry S., Phillips H. Joint arthroplasty, dental treatment, and antibiotics: a review. J Arthroplasty 2002; 17:111-3.
10. Dellinger E.P., Gross P.A., Barrett T.L., et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical proce-
dures. The Infectious Diseases Society of America. Infect Control Hasp Epidemiol 1994; 15:182-8.
11. Gustilo R.B., Mendoza R.M., Williams D.N. Problems in the management of type n1 (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma 1994; 24:742-6.
12. Periti P., Mini E., Mosconi G. Antimicrobial prophylaxis in orthopaedic surgery: the role of teicoplanin. J Antimicrob Chemother 1998; 41:329-40.
13. Strausbaugh L.J., Crossley K.B., Nurse B.A., Thrupp L.D. Antimicrobial resistance in long-term-care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:129-40.
14. Mauerhan D.R., Nelson C.L., Smith D.L., et al. Prophylaxis against infection in total joint arthroplasty. One day of cefuroxime compared with three days of cefazolin. J Bone Joint Surg Am 1994; 76:39-45.
15. Page C.P., Bohnen J.M., Fletcher J.R., et al. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds. Guidelines for clinical care. Arch Surg 1993; 128:79-88.
16. Patzakis M.J., Wilkins J., Kumar J., et al. Comparison of the results of bacterial cultures from multiple sites in chronic osteomyelitis of long bones. A prospective study. J Bone Joint Surg Am 1994; 76:664-6.
17. Greene C., McDevitt D., Francois P., et al. Adhesion properties of mutants of Staphylococcus aureus defective in fibronectin-binding proteins and studies on the expression of fnb genes. Mol Microbiol 1995; 17:1143-52.
18. Steckelberg J.M., Osmon D.R. Infections associated with indwelling medical devices. In: Bisno A.L.,
Waldvogel F.A., editors. Prosthetic joint infections. Washington DC: ASM Press: 1994; 259-901.
19. Boxma H., Broekhuizen T., Patka P., et al. Randomised controlled trial of single-dose antibiotic prophylaxis in surgical treatment of closed fractures: the Dutch Trauma Trial. Lancet 1996; 347:133-7.
20. Pavel A., Smith R.L., Ballard A., et al. Prophylactic antibiotics in clean orthopedic surgery. J Bone Joint Surg 1974; 56:777-82.
21. Prokuski L. Prophylactic antibiotics in orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg 2008; 16:283-93.
22. Zgonis T., Jolly G.P., Garbalosa J.C. The efficacy of prophylactic intravenous antibiotics in elective foot and ankle surgery. J Foot Ankle Surg 2004; 43:97-103.
23. Antimicrobial prophylaxis for surgery. Treat Guidel Med Lett 2009; 7:47-52.
24. Kurzweil P.R. Antibiotic prophylaxis for arthroscopic surgery. Arthroscopy 2006; 22:452-4.
25. Wieck J.A., Jackson J.K., O'Brien T.J., et al. Efficacy of prophylactic antibiotics in arthroscopic surgery. Orthopedics 1997; 20:133-4.
26. Bert J.M., Giannini D., Nace L. Antibiotic prophylaxis for arthroscopy of the knee: is it necessary? Arthroscopy 2007; 23:4-6.
27. Babcock H.M., Carroll C., Matava M., et al. Surgical site infections after arthroscopy: outbreak investigation and case control study. Arthroscopy 2003; 19:172-81.
28. Olix M.L., Klug T.J., Coleman C.R., et al. Prophylactic antibiotics in elective operations on bones, joints, and tendons. Surg Forum 1960; 10:818-9.
29. Tachdjian M.O., Compere E.L. Postoperative wound infections in orthopedic surgery: evaluation and prophylactic antibiotics. J Int Coll Surg 1957; 28:797-805.
30. Boyd R.J., Burke J.F., Colton T. A doubleblind clinical trial of prophylactic antibiotics in hip fractures. J Bone Joint Surg 1973; 55:1251-8.
31. Boxma H., Broekhuizen T., Patka P., et al. Randomised controlled trial of single-dose antibiotic prophylaxis in surgical treatment of closed fractures: the Dutch Trauma Trial. Lancet 1996; 347:1133-7.
32. Fitzgerald R.H. Infections of hip prosthesis and artificial joints. Infect Dis Clin North Am 1989; 3:329-38.
33. Southwell-Keely J.P., Russo R.R., App B., et al. Antibiotic prophylaxis in hip fracture surgery: a meta-analysis. Clin Orthop Relat Res 2004; 410:179-84.
34. Gillespie W.J., Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev 2001; 1:CD000244.
35. Hahnel J., Burdekin H., Anand S. Readmissions following hip fracture surgery. Ann R Coll Surg Engl 2009; 91:591-5.
36. Gulihar A., Nixon M., Jenkins D., et al. Clostridium difficile in hip fracture patients: prevention, treatment and associated mortality. Injury 2009; 40:746-51.
37. Cunha B.A., Gossling H.R., Pasternak H.S., et al. The penetration characteristics of cefazolin, cephalothin, and cephradine into bone in patients undergoing total hip replacement. J Bone Joint Surg 1977; 59:856-9.
38. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., et al. Guideline
for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:250-78.
39. Starks I., Ayub G., Walley G., et al. Singledose cefuroxime with gentamicin reduces Clostridium difficile-associated disease in hip-fracture patients. J Hosp Infect 2008; 70:21-6.
40. Barker F.G. Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery: a meta-analysis. Neurosurgery 2002; 51:391-401.
41. Bratzler D.W., Houck P.M., for the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the national surgical infection prevention project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706-15.
42. Kalmeijer M.D., Coertjens H., Van Nieuwland-Bollen P.M., et al. Surgical site infections in orthopedic surgery: the effect of mupirocin nasal ointment in a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Clin Infect Dis 2002; 35:353-8.
43. Kallen A.J., Wilson C.T., Larson R.J. Perioperative intranasal mupirocin for the prevention of surgical-site infections: systematic review of the literature and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26:916-22.
44. Trampuz A., Zimmerli W. Antimicrobial agents in orthopedic surgery: prophylaxis and treatment. Drugs 2006; 66:1089-105.
45. Gernaat-Van Der Sluis A.J., Hoogenboom-Verdegaal A.M., Edixhoven P.J., et al. Prophylactic mupirocin could reduce orthopedic wound infections: 1044 patients treated with mupirocin compared with 1260 historical controls. Acta Orthop Scand 1998; 69:412-4.
46. Wilcox M.H., Hall J., Pike H., et al. Use of perioperative mupirocin to prevent methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) orthopedic surgical site infections. J Hosp Infect 2003; 54:196-201.
47. Coskun D., Aytac J. Decrease in Staphylococcus aureus surgical-site infection rates after orthopaedic surgery after intranasal mupirocin ointment. J Hosp Infect 2004; 58:90-1.
48. Van Rijen M.M., Bonten M., Wenzel R.P., et al. Intranasal mupirocin for reduction of Staphylococcus aureus infections in surgical patients with nasal carriage: a systematic review. J Antimicrob Chemother 2008; 61:254-61.
49. Hacek D.M., Robb W.J., Paule S.M., et al. Staphylococcus aureus nasal decolonization in joint replacement surgery reduces infection. Clin Orthop Relat Res 2008; 466:134955.
50. Rao N., Cannella B., Crossett L.S., et al. A preopera-tive decolonization protocol for Staphylococcus aureus prevents orthopaedic infections. Clin Orthop Relat Res 2008; 466:1343-8.
51. Kim D.H., Spencer M., Davidson S.M., et al. Institutional prescreening for detection and eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in patients undergoing elective orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Am 2010; 92:1820-6.
52. Bohsali K.I., Wirth M.A., Rockwood C.A. Complications of total shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2006; 88:2279-92.
53. Glazebrook M.A., Arsenault K., Dunbar M. Evidence-based classification of complications in total ankle arthroplasty. Foot Ankle Int 2009; 30:945-9.
54. Gougoulias N., Khanna A., Maffulli N. How successful are current ankle replacements? A systematic review of the literature. Clin Orthop Relat Res 2010; 468:199-208.
55. Blom A.W., Brown J., Taylor A.H., et al. Infection after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 2004; 86:688-91.
56. Kasten M.D., Skinner H.B. Total elbow arthroplasty. An 18-year experience. Clin Orthop Relat Res 1993; 290:177-88.
57. Edwards J.R., Peterson K.D., Mu Y., et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: data summary for 2006 through 2008. Am J Infect Control 2009; 37:783-805.
58. Ericson C., Lidgren L., Lindberg L. Cloxacillin in the prophylaxis of postoperative infections of the hip. J Bone Joint Surg 1973; 55:808-13.
59. Periti P., Stringa G., Mini E., et al. Comparative multicenter trial of teicoplanin versus cefazolin for antimicrobial prophylaxis in prosthetic joint implant surgery. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18:113-9.
60. Minnema B., Vearncombe M., Augustin A., et al. Risk factors for surgical-site infection following primary total knee arthroplasty. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25:477-80.
61. Matthews P.C., Berendt A.R., McNally M.A., et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection. BMJ 2009; 338:1378-83.
62. Blom A.,W, Taylor A.H., Pattison G., et al. Infection after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 2003; 85:956-9.
63. Albuhairan B., Hind D., Hutchinson A. Antibiotic prophylaxis for wound infections in total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 2008; 90:915-9.
64. Fish D.N., Hoffman H.M., Danziger L.H. Antibiotic impregnated cement use in U.S. hospitals. Am J Hosp Pharm 1992; 49:2469-74.
65. Malik M.H., Gambhir A.K., Bale L., et al. Primary total hip replacement: a comparison of a nationally agreed guide to practice and current surgical technique as determined by the North West Regional Arthroplasty Registry. Ann R Coll Surg Engl 2004; 86:113-8.
66. Bourne R.B. Prophylactic use of antibiotic bone cement: an emerging standard - in the affirmative. J Arthroplasty 2004; 19(suppl 1):69-72.
67. Engesaeter L.B., Lie S.A., Espehaug B., et al. Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty: effects of antibiotic prophylaxis systemically and in bone cement on the revision rate of 22,170 primary hip replacements followed 0 to 14 years in the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand 2003; 74:644-51.
68. Espehaug B., Engesaeter L.B., Vollset S.E., et al. Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty: review of 10,905 primary cemented total hip replacements reported to the Norwegian Arthroplasty Register, 1987 to 1995. J Bone Joint Surg Br 1997; 79:590-5.
69. Jiranek W.A., Hanssen A.D., Greenwald A.S. Antibiotic-loaded bone cement for infection prophylaxis in total
joint replacement. J Bone Joint Surg 2006; 88:2487-500.
70. McQueen M.M., Hughes S.P., May P., et al. Cefuroxime in total joint arthroplasty. Intravenous or in bone cement. J Arthroplasty 1990; 5:169-72.
71. Josefsson G., Kolmert L. Prophylaxis with systematic antibiotics versus gentamicin bone cement in total hip arthroplasty. A ten-year survey of 1,688 hips. Clin Orthop Relat Res 1993; 292:210-4.
72. Hanssen A.D., Osmon D.R. The use of prophylactic antimicrobial agents during and after hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1999; 369:124-38.
73. Jiranek W. Antibiotic-loaded cement in total hip replacement: current indications, efficacy, and complications. Orthopedics 2005; 28(suppl):s873-7.
74. Diefenbeck M., Mùckley T., Hofman G.O. Prophylaxis and treatment of implant-related infections by local application of antibiotics. Injury 2006; 37(suppl 2):S95-104.
75. Hanssen A.D. Prophylactic use of antibiotic bone cement: an emerging standard - in opposition. J Arthroplasty 2004; 19(suppl 1):73-7.
76. Korinek A.M., Golmard J.L., Elcheick A., et al. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: a critical reappraisal of antibiotic prophylaxis on 4578 patients. Br J Neurosurg 2005; 19:155-62.
77. Brown E.M., Path F.R., Pople I.K., et al. Prevention of postoperative infection in patients undergoing spinal surgery. Spine 2004; 29:938-45.
78. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Information statement: the use of prophylactic antibiotics in orthopaedic medicine and the emergence of vancomycin-resistant bacteria. www.aaos.org/about/papers/advist-mt/1016.asp (accessed 2008 May 13).
79. Van Kasteren M.E., Mannien J., Ott A., et al. Antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infections following total hip arthroplasty: timely administration is the most important factor. Clin Infect Dis 2007; 44:921-7.
80. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Information statement: recommendations for the use of intravenous antibiotic prophylaxis in primary total joint arthroplasty. www.aaos.org/about/papers/advist-mt/1027.asp (accessed 2008 May 13).
81. Jaeger M., Maier D., Kern W.V., et al. Antibiotics in trauma and orthopedic surgery - a primer of evidence-based recommendations. Injury 2006; 37:s74-80.
82. Ericson C., Lidgren L., Lindberg L. Cloxacillin in the prophylaxis of postoperative infections of the hip. J Bone Joint Surg 1973; 55:808-13.
83. Pollard J.P., Hughes S.P., Scott J.E., et al. Antibiotic prophylaxis in total hip replacement. Br Med J 1979; 1:707-9.
84. Burnett J.W., Gustilo R.B., Williams D.N., et al. Prophylactic antibiotics in hip fractures. J Bone Joint Surg 1980; 62:457-62.
85. Tengve B., Kjellander J. Antibiotic prophylaxis in operations on trochanteric femoral fractures. J Bone Joint Surg1978; 60:97-9.
86. Nelson C.L., Green T.G., Porter R.A., et al. One day versus seven days of preventive antibiotic therapy in orthopedic surgery. Clin Orthop Relat Res 1983; 176:258-63.
