CC BY
53
М. С. Селихова, М. А. Михайловская, С. Б. Панкратов
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ГИСТЕРОСКОПИИ
УДК 616-089.23
В статье представлены данные исследования комбинированного препарата «Сафоцид» в профилактике инфекционных осложнений после гистероскопии при ранней выписке. Лабораторные и специальные методы исследования подтверждают клинический эффект.
Ключевые слова: гистероскопия, послеоперационный период, инфекционные осложнения,
сафоцид, ранняя выписка.
M. S. Selikhova, M. A. Mikhailovskaia, S. B. Pankratov
PREVENTION OF INFECTIOUS COMPLICATIONS AFTER HYSTEROSCOPY
The paper presents data of studying a combination drug Safocide for prevention of infectious complications after hysteroscopy upon early discharge of the patient. Laboratory and specialized examinations confirmed the clinical effect of the method.
Key words: hysteroscopy, postoperative period, infectious complication,
Safocide, early discharge.
Гистероскопия является неотъемлемой частью современной гинекологии. Впервые гистероскопия была выполнена в 1869 году Pantaleoni. В настоящее время это не только один из самых информативных методов диагностики различной внутриматочной патологии, но и метод хирургического лечения в пределах полости матки. Вместе с тем, как любой инвазивный метод, гистероскопия требует соблюдения всех необходимых правил ее проведения и ведения послеоперационного периода. При нарушении этих условий могут возникнуть серьезные осложнения, представляющие опасность здоровью, а иногда и жизни женщины. Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде являются инфекционные осложнения, особенно после проведения сложных эндоскопических, длительных по времени операций. Проведение традиционной антибактериальной терапии требует пребывания пациентки в стационаре в течение 5-10 дней или ежедневного посещения женской консультации. При этом общепринятой тактикой является выполнение операции на следующий день после поступления пациентки в стационар, а выписка осуществляется на второй-третий день после ее выполнения.
В связи с этим поиск высокоэффективных средств профилактики инфекционных осложнений после гистероскопии с учетом целесообразности ранней выписки пациентки и особенностей современной флоры, представленной в виде микробных ассоциаций, является насущной проблемой современной гинекологии.
Наше внимание привлек комбинированный препарат «Сафоцид», в состав которого входит азитромицин (антибиотик широкого спектра действия, представитель подгруппы макроли-дов), флуконазол (представитель класса триа-зольных противогрибковых средств), секнида-зол (противомикробное и противопротозойное средство (активен в отношении облигатных анаэробных бактерий, возбудителей некоторых протозойных инфекций: Trichomonas spp., Giardia lamblia, Entamoeba histolytica). Препарат показал высокую эффективность при использовании после медицинского аборта (Мальцева Л. И., 2011). Длительное действие при однократном приеме позволяет выписать пациенток в кратчайшие сроки после операции, при наличии факторов высокого риска инфекционных осложнений прием препарата повторяют на 7-е сутки в амбулаторных условиях.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оценить эффективность препарата «Сафо-цид» в профилактике инфекционно-воспали-тельных осложнений у пациенток после гистероскопии.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено открытое рандомизированное проспективное исследование на базе гинекологического отделения МУЗ КБ № 7 Волгограда (85 коек) и гинекологического отделения ВМКЦ ФМБА России (30 коек). Обследованы 80 пациенток
после гистероскопии, которые методом случайной выборки были разделены на 2 группы: группа сравнения (40 женщин) - пациентки с общепринятой тактикой ведения (низкий инфекционный риск - без антибактериальных средств, имеются факторы риска - курс антибактериальной терапии в условиях стационара).
Основная группа (40 женщин) - пациентки, которым профилактика инфекционных осложнений проводилась сафоцидом. Назначение сафоцида было дифференцированным: низкий инфекционный риск однократно сразу после операции, при наличии факторы риска - сафоцид в 1-й и 7-й день послеоперационного периода (повторный прием препарата проводился амбу-латорно).
Пациентки низкой степени инфекционного риска: плановая гистероскопия, протекающая без осложнений.
Пациентки высокой степени инфекционного риска: с неразвивающейся беременностью, гистероскопия с повышенной кровопотерей, технические сложности во время гистероскопии.
В процессе исследования 3 пациентки, получавших сафоцид, и 7 пациенток из группы сравнения, включенных на первом этапе в исследование, не выполнили рекомендации врачей и не обратились на 7-е и 14-е сутки для проведения обследования и оценки эффективности, в связи с чем они были исключены из данного исследования.
Таким образом, к концу исследования основную группу составили 37 пациенток, группу сравнения - 33 женщины.
Критерии включения:
Женщины в репродуктивном или перимено-паузальном возрасте, которым в плановом или срочном порядке проведена гистероскопия с диагностической или лечебной целью.
Критерии исключения:
1. Родильницы, которым гистероскопия проводится в послеродовом или послеоперационном периоде.
2. Пациентки с осложненной гистероскопией (кровотечение, перфорация матки, переход на лапаротомию).
3. Пациентки, которым во время операции проводились гистероскопия и лапароскопия.
Контроль за эффективностью осуществлялся в два этапа:
- клинические данные (жалобы, температура тела, характер влагалищных выделений);
- лабораторные показатели (общий анализ крови, влагалищный мазок, экспрессия TRL в крови и влагалищных выделениях).
TLR4 определяли методом двухцветной проточной цитофлуорометрии (Beckman Coulter FC 500) с помощью моноклональных антител фирмы Immunotech).
Эффективность оценивалась на 7-е сутки у пациенток низкого инфекционного риска и дважды на 7-е, 14-е сутки при высоком риске.
Обработка полученных данных выполнялась с помощью пакета программ STATISTICA for Windows 6.0 Stat-Soft.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Данные отчетов гинекологических отделений, где проводилось исследование, свидетельствуют об увеличении частоты гистероскопий в последние годы: так если в 2009 году частота гистероскопий составила 147, в 2010 - 189, то в 2011 году возросла до 200 операций в год.
Все пациентки поступали в стационар после предоперационного обследования в соответствии с общепринятыми стандартами. Возраст обследованных пациенток был от 27 до 59 лет и составил 47,4 ± 2,1 в основной группе и 48,1 ± 1,4 в группе сравнения. Результаты обследования свидетельствуют о наличии экстрагенитальной патологии как у пациенток основной группы, так и группы сравнения. Причем в обеих группах преобладала патология желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей.
Структура гинекологической патологии у обследованных пациенток представлена в табл. 1.
Таблица 1
Гинекологическая заболеваемость у обследованных пациенток
Нозология Основная группа (n = 37) Группа сравнения (n = 33)
Эрозия шейки матки 13 (35,1 %) 4 (12,1 %)
Хр. сальпингоофорит 7 (28,9 %) 2 (6,0 %)
Миома матки 14 (37,8 %) 2 (6,0 %)
Эндометриоз 2 (5,4 %) 1 (3,0 %)
Полип эндометрия 5 (13,5 %) 1 (3,0 %)
Полип церв. канала 2 (5,4 %) -
Гиперплазия эндометрия 5 (13,5 %) -
Внематочная беременность 1 (2,7 %) 2 (6,0 %)
Перфорация матки во время мед. аборта в анамнезе 1 (2,7 %) -
Нарушения менструального цикла 6 (16,2 %) 3 (9,0 %)
Киста яичника 1 (2,7 %) 1 (3,0 %)
Обращает на себя внимание высокая частота воспалительных заболеваний в структуре перенесенной ранее гинекологической патологии у обследованных пациенток.
Наиболее частым показанием к проведению гистероскопии в обеих группах были гиперпластические процессы эндометрия (38,2 % - в основной группе и 22,2 % - в группе сравнения) и полипы эндометрия (38,2 и 56,7 % соответственно). Значительная часть операций проводилась с целью уточнения диагноза миомы матки (17,6 % - в основной и 11 % - в группе сравнения) и эндомет-риоза (8,8 и 11 % соответственно). Существенных различий в показаниях в сравниваемых группах нет, что подтверждает случайное распределение пациенток по группам.
Ведение послеоперационного периода у всех пациенток проводилось в соответствии с рандомизацией. Количество пациенток низкого инфекционного риска составило меньшинство в обеих группах, то есть 9 пациенток (24,1 %) - в основной группе и 8 (23,9 %) - в группе сравнения.
Все пациентки основной группы получали сафоцид в день операции, были выписаны
Показатели микроскопии влагалищного мазка коррелируют с данными клинических наблюдений и подтверждают отсутствие патогенной флоры у пациенток обеих обследованных групп.
Менее выраженная клиническая эффективность традиционной послеоперационной фармакотерапии по сравнению с сафоцидом в настоящем исследовании ассоциировлась с менее выраженной экспрессией TLR-4 на гра-нулоцитах и моноцитах [(12,7 + 0,9) % ^ (6,4 + 0,32) %]. Исходя из того, что группы в начале исследования были сопоставимыми по всем
на следующий день после ее проведения, при наличии факторов риска инфекционных осложнений им был дан сафоцид для повторного приема на 7-е сутки. Пациентки группы сравнения низкого инфекционного риска также выписаны на вторые сутки с рекомендациями обратиться к врачу на 7-е сутки для проведения контрольного обследования и получения результатов гистологического исследования. Пациентки группы сравнения, имеющие факторы инфекционного риска, находились в стационаре в течение 5-8 дней и получали общепринятую антибактериальную терапию (цефалоспорины 2-3-го поколения).
На 7-е сутки послеоперационного периода проводилась оценка эффективности проводимой профилактики инфекционных осложнений после гистероскопии (табл. 2).
Ни у одной из обследованных пациенток обеих групп не было инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Показатели общего анализа крови указывают на неосложненное течение послеоперационного периода в обеих группах (табл. 3).
параметрам, мы предположили, что сафоцид может обладать собственным иммунотропным действием.
Данных о возможном прямом вмешательстве флуконазола на экспрессию TLR-4 мы в литературе не встретили, однако усиленная его экспрессия на фоне грибковой инвации [4] должна уменьшаться на фоне эффективной противогрибковой терапии, что входит в противоречие с полученными нами результатами.
Третьим компонентом сафоцида является секнидазол - синтетическое производное нитро-имидазола. Несмотря на то, что для препаратов
Таблица 2
Гематологические показатели обследованных пациенток
Пациентки обследованных групп
Показатели До операции (П = 80) 7-е сутки после гистероскопии
Основная группа (П = 37) Группа сравнения (П = 33)
Гемоглобин, г/л 128 ± 10,1 121 ± 14,4 120 ± 13,1
Гематокрит 39 ± 5,4 38,0 ± 12,1 37 ± 12,6
Эритроциты, *1012 л 4,2 ± 0,4 4,0 ± 0,5 4,1 ± 0,6
Лейкоциты 8,9 ± 1,2* 7,2 ± 0,7* 8,5 ± 1,1
Эозинофилы 3,2 ± 0,2 3,56 ± 0,4 3,5 ± 0,2
Нейтрофилы:
палочки, % 5,1 ± 0,8 5,8 ± 0,8 6 ± 0,7
сегменты, % 54,1 ± 11,3 59,21 ± 3,1 57,7 ± 17,1
Базофилы, % 0,38±0,01 0,37 ± 0,02 0,4 ± 0,01
Лимфоциты, % 25,4±6,7* 24,6 ± 5,6* 22,6 ± 9,1
Моноциты,% 4,2 ± 0,7* 4,1 ± 0,4* 4,1 ± 0,6
СОЭ, мм/ч 9,1 ± 12,4 15,0 ± 11,8 15,9 ± 13,1
* Здесь и в табл. 3 - достоверность р < 0,05.
данной группы наиболее типичен TLR7/8-зави-симый путь активации клеток иммунной системы,
В последние годы не может не вызывать тревогу частота хронического эндометрита, особенно у женщин репродуктивного возраста, и каждое внутриматочное вмешательство является фактором риска этой патологии. Именно поэтому разработка методов эффективной профилактики инфекционных осложнений после гистероскопии является насущной проблемой гинекологии. В настоящее время группа макро-лидов рассматривается как наиболее эффективная в лечении инфекции урогенитального тракта и ее представитель азитромицин в соответствии с рекомендациями Center for Disease Control and Prevention назначается при неослож-ненной инфекции однократно в дозе 1000 мг. При персистирующих формах инфекции необходимо повторное введение или сочетание с другими препаратами. Бактерицидный препарат «Секнидазол», являясь производным нитро-имидазола, эффективен против анаэробной флоры, а также доказано, что он эффективен при трихомонадной инфекции. Обязательным компонентом комплексного лечения в настоящее время являются противогрибковые средства, такие как флуконазол. Сочетание всех этих компонентов в одном препарате обеспечивает защиту от широкого спектра возбудителей послеоперационных инфекций, решая при этом проблему комплаентности.
Результаты проведенного исследования указывают на высокую эффективность комбинированного препарата «Сафоцид» для профилактики послеоперационных осложнений у пациенток после выполнения гистероскопии. Данные лабораторных исследований подтверждают, что
имидазольные структуры могут вовлекаться в активацию и TLR-4 (5).
эффект однократного приема препарата в день операции сопоставим с курсом антибактериальной терапии цефалоспоринами 2-3 поколения. Результаты изучения экспрессии То//-рецепторов у пациенток сравниваемых групп указывают на несомненное участие врожденного иммунитета в определении особенностей течения послеоперационного периода, однако особенности их изменений под влиянием различных медикаментозных средств требует дальнейшего изучения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности комбинированного препарат «Сафоцид» в профилактике инфекционных осложнений после гистероскопии. Использование его обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода при ранней выписке из стационара, что дает дополнительные экономические преимущества.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гинекология: национальное руководство / Под общ. ред. В. И. Кулакова и др. - М., ГЭОТАР-Медия, 2007.
2. Schmidt M., Raghavan B, Muller V, et al. // Nature immunology. - 2010. - № 11 (9). - Р. 814-819.
3. Zhao J. // Innate Immunity. - 2009. - № 15 (3). -Р. 155-168.
4. Banjanac M., Nujic K., Vrancic V., et. al. // British Journal of Pharmacology. - 2012. - № 165 (5). -Р. 1348-1360.
5. Shalhoub J., Flack-Hansen N. A, Davies A. H., et. al. // J. Inflammation. - 2011. - № 8. - Р. 9-24.
Таблица 3
Данные бактериоскопии у пациенток сравниваемых групп через 7 дней после гистероскопии
Параметры бактериоскопии Основная группа Группа сравнения
Кол-во, Частота, Кол-во, Частота,
абс. числа % к итогу абс. числа % к итогу
Эпителиальные клетки: 35 90,0 33 100,0
в том числе мало 19 45,0 14 22,0
в том числе много 19 45,0* 19 80,0*
Лейкоциты: 37 95,0 33 100,0
в том числе 1-4 в п/зр 16 31,0 14 46,0
в том числе 5-10 в п/зр 21 55,0 19 54,0
Наличие Trich. vag. - - - -
Наличие C. albicans - - - -
Наличие N. gonorrea - - - -
Всего 37 100,0 33 100,0
