CC BY
49
144
Вестник Смоленской Медицинский Академии №2, 2007
УДК 616.31+616.126-002
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ РИСКА (обзор литературы)
O.JI. Мишу тина, A.B. Федосеев
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
Профилактическое применение антимикробных препаратов подразумевает их назначение лицам без клинических и лабораторных проявлений инфекции для предотвращения ее развития. В последние годы отмечается увеличение случаев инфекционного эндокардита (ИЭ) в популяции. К сожалению, несмотря на совершенствование методов лечения, это заболевание является причиной смерти 20-45% больных, поэтому профилактика ИЭ является задачей первостепенной важности при планировании стоматологических вмешательств.
По данным ряда авторов в большинстве случаев возбудителями эндокардита являются стафилококки и стрептококки (8090%), реже - энтерококки, резистентные к действию антибактериальных препаратов [6, 7, 8]. Необходимо помнить о том, что любые манипуляции, нарушающие целостность слизистых оболочек могут приводить к бактериемии, поэтому антибио-тикопрофилактика ИЭ необходима у пациентов группы риска. Основной профилактический эффект антибиотиков заключается в подавлении бактериального роста на приклапанных тромбах, что позволяет иммунной системе осуществлять свою защитную функцию [1, 2, 3, 4, б, 7]. Известно, что хронические периапикаль-ные инфекции, пародонтит, гингивит служат источником гематогенной диссемина-ции микроорганизмов с вовлечением в процесс клапанов сердца.
К состояниям, требующим проведения профилактики бактериального эндокардита (Рекомендации Международного общества по химиотерапии, 1998), относятся:
Группы повышенного риска:
- искусственные клапаны сердца;
- врожденные пороки сердца, сопровождающиеся цианозом («синие» пороки);
- инфекционный эндокардит в анамнезе.
Группы обычного риска:
- патология клапанов сердца:
• аортальная регургитация;
• митральная регургитация;
• аортальный стеноз;
• пролапс митрального клапана с митральной регургитацией.
- врожденные пороки сердца (за исключением дефекта межжелудочной перегородки), не сопровождающиеся цианозом;
- гипертрофическая обструктивная кар-диомиопатия.
Критерии выбора режима антибиотикоп-рофилактики бактериального эндокардита (Рекомендации Международного общества по химиотерапии, 1998) следующие:
режим максимальный:
- сердечная патология с высоким риском развития эндокардита;
- манипуляции на желудочно-кишечном тракте или мочевыводяших путях;
- многократные вмешательства;
- госпитализированные пациенты;
- общее обезболивание.
режим минимальный:
- сердечная патология с меньшим риском развития эндокардита;
- стоматологические процедуры;
- однократное вмешательство;
- амбулаторные пациенты;
- местная анестезия.
Профилактическое назначение антибиотиков врачом-стоматологом необходимо у пациентов группы риска при манипуляциях, сопровождающихся кровотечением.
Антибиотикопрофилактика показана при следующих манипуляциях:
- удаление зуба;
- дентальная имплантация;
О.Л, Мишутина, А.В. Федосеев
145
- эндодонтические манипуляции;
- внутрисвязочная местная анестезия;
- манипуляции на пародонте, включая хирургию, удаление назубных отложений скалером, кюретаж;
- профилактическая чистка зубов или имплантата при возможном кровотечении;
- помещение пропитанных антибиотиком материалов под десну.
Антибиотикопрофилактику не проводят: при процедурах, не приводящих к кровотечению из десен, выпадении молочных зубов [7].
Больные с пролапсом митрального клапана, ранее перенесшие септический эндокардит, имеют очень высокую степень риска развития септического эндокардита.
Минимальный режим Нет аллергии на пенициллин Аллергия на пенициллин Допустимые модификации
Максимальный режим Нет аллергии на пенициллин
Аллергия на пенициллин
Профилактика септического эндокардита, отраженна» в «Федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система)» включает:
Амоксициллин 2 г за 1 час до вмешательства, дети 50 мг/кг (до 2-х лет - 20 мг/кг).
При невозможности приема внутрь ампициллин вводят внутривенно: взрослым -2 г, детям 50 мг/кг за 30 минут до вмешательства.
При аллергии к пенициллину назначают клиндамицин: взрослым 600 мг внутрь за 1 час до вмешательства, детям - 20 мг/кг или азитромицин (суммамед), либо кла-ритромицин: взрослые 500 мг внутрь за 1час до вмешательства, дети 15 мг/кг.
При аллергии к пенициллину и невозможности приема внутрь клиндамицин вводят внутривенно: взрослым 600 мг, де-
У лиц с пролабированием митрального клапана без регургитации (обратного заброса крови) антибиотикопрофилактика септического эндокардита не проводится. В настоящее время не рекомендуется назначать антибиотики с профилактической целью при выполнении небольших, малотравматичных операций, например, при пластике уздечек губ и языка или хирургической обработке непроникающих резаных или небольших ушибленных ран лица у пациентов, не относящихся к группам риска [5, 9, 10, 11].
Режимы антибиотикопрофилактики бактериального эндокардита (Рекомендации Международного общества по химиотерапии, 1998)
Черед 6 часов после процедуры
Нет
Нет
Амоксициллин 1-1,5 г внутрь
Ванкомицин - 1,0 г, в/в (вводить н течение 60 мин.) _
тям 20 мг/кг за 30 минут до вмешательства [9|.
Мы полагаем, что для определения дозы антибиотика у детей в зависимости от возраста, следует руководствоваться рекомендациями Л.С. Страчунского, С.Н. Козлова, 2002, изложенными в книге «Современная антимикробная терапия» [6].
Симоненко В.Б., Колесников С.А. (1999) больным из группы риска развития ИЭ рекомендуют с профилактической целью назначать антибиотики по схеме:
а) за 1 час до стоматологического вмешательства 3 гр, ампициллина внутрь и 1,5 гр. через 6 часов после операции;
б) при аллергии на препараты пеницил-линового ряда рекомендуют эритромицин по 1 гр. до стоматологического вмешательства и 0,5 гр. через 6 часов после операции. При рассечении и дренировании ран кожи
_За час до процедуры
Амоксициллин - 3,0 г внутрь
Клиндамицин-0,3 0,6 г, внутрь____
Дополнительные дозы антибиотика после процедуры
Дополнительное применение
ам и но гл и коз и дов
Парентеральное введение антибиотика Ампициллин 2 г, в/в+ гентамицин 1,5 мг/кг, в/м, в/в
Ванкомицин 1,0 г, в/в + гентамицин 1,5 мг/кг, в/м, в/в_
146
Вестник Смоленской Медицинской Академии №2, 2007
и мягких тканей продолжительность курса 7-10 дней [4].
А. Камерон, Р. Уидмер (2003) рекомендуют у детей без аллергии на пенициллин применять антибиотики перорально: амок-сициллин 50 мг/кг за 1 час до процедуры. Если имеется аллергическая реакция на пенициллин используют клиндамицин 10 мг/кг перорально или 5 мг/кг внутривенно 6 часов спустя. Если операция проводится под общим обезболиванием, рекомендуется ампициллин или амоксициллин 50 мг/ кг внутривенно непосредственно перед процедурой, затем 20 мг/кг через 6 часов после хирургического лечения [5].
Исследованиями ряда авторов [1, 2, 7] установлено, что рациональное примене-
ние антибиотиков с профилактической целью, позволяет существенно снизить число послеоперационных осложнений, сократить сроки госпитализации больных и уменьшить стоимость лечения. В связи с тем, что в настоящее время в литературе нет единой точки зрения на проведение антибиотикопрофилактики ИЭ при проведении стоматологических вмешательств у пациентов группы риска, специалисты должны руководствоваться рекомендациями международного общества по химиотерапии, схемами, приведенными в Федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система).
Литература
1. Белов B.C. Инфекционный эндокардит. Лечение и профилактика // Инфекция и антимикробная терапия. 2000. Том 2. №5. С. 149-154.
2. Браш Д. Современный взгляд на рекомендации по антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита // Новости МРПА: Выпуск. 3, 2000.
3. Демин A.A., В.П. Дробышева. Диагностика и лечеиие инфекционного эндокардита КМАХ. 2000. Том 2.
№3. С. 1-19.
4. Ми шути i m O.JL, Молоканов Н.Я. Особенности оказания стоматологической помощи детям с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Материалы XII и XIII научно-практических конференций и труда IX съезда стоматологической ассоциации России. 2004. С. 453-455.
5. Справочник по детской стоматологии / Под редакцией А. Камерона, Р. Уидмера. Перевод с английского под редакцией Т.Ф. Виноградовой, Н.В. Гинали, О.З. Тонольницкого. 2003. 287 е.
6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей.
М.: Боргес, 2002. С. 404-407.
7. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии: Руководство. М.: Медицинское
информационное агентство, 2004. 144 с.
8. Уолтон Р., Зсрр М., Петер сон Д. Антибиотики в стоматологии: благо или зло? // Новости МРПА:
Выпуск 3. 2000.
9. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. 2. 2001.
10. Cordas Т.A., Rossi E.G.,Grinberg M. et al. Mitral valve prolapse in subjects with thoratic sceletal abnormalitus - a prospective study // Am. Heart J. 1979. Vol. 97. P. 309-311.
11. Gewitz M.H. Prevention of bacterial endocarditis // Curr. Opin. Pediatr. 1997. Vol. 9. №5. P. 518 22.
