CC BY
132
ЛЕКЦИЯ
Инфекционный эндокардит: лечение и профилактика (часть III)*
Б.С. Белов, Г.М. Тарасова
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Настоящая публикация завершает серию статей, посвященных современным аспектам инфекционного эндокардита (ИЭ). Представлены подробные схемы антибактериальной терапии ИЭ в зависимости от выделенного возбудителя. Обоснована целесообразность применения глюкокортикоидов при ИЭ и даны показания к их назначению. Рассмотрены основные принципы антибиотико-профилактики ИЭ в различных группах риска.
INFECTIVE ENDOCARDITIS: TREATMENT AND PREVENTIVE MAINTENANCE (part III)
B.S. Belov, G.M. Tarasova
Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The present paper completes a series of papers on the current aspects of infective endocarditis (IE). It also presents detailed antibacterial treatment schemes for IE in relation of an isolated pathogen. The authors show it expedient to use of glucocorticoids in IE and give indications for their administration. The basic principles of antibiotic prevention of IE are considered in various IE risk groups.
Лечение
Несмотря на обширный арсенал антимикробных средств, разработанных и внедренных в клиническую практику в течение последних 50 лет, и интенсивное развитие кардиохирургии, курация больного с инфекционным эндокардитом (ИЭ) по-прежнему остается далеко не легкой задачей.
Антибактериальная терапия. Основополагающим принципом лечения ИЭ является ранняя, массивная и длительная (не менее 4—6 нед) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Необходимо применять антибиотики, оказывающие бактерицидное действие.
При наличии у больного остро протекающего ИЭ (выраженные явления интоксикации, быстро прогрессирующая клапанная регургитация, нарастание застойной недостаточности кровообращения) антибактериальную терапию назначают эмпирически сразу же после 3-кратного (с интервалом 0,5—1 ч) взятия крови из вены для исследования на гемокультуру. В случаях подострого ИЭ лечение может быть отсрочено до 48—72 ч с целью получения данных, необходимых для этиотропной антибактериальной терапии.
Основные схемы антибактериальной терапии ИЭ в зависимости от наиболее часто выявляемых инфектогенов представлены в табл. 1.
Лечение ИЭ, вызванного пенициллиночувствительными штаммами зеленящих и других стрептококков, проводят бензилпенициллином или цефалоспоринами III поколения, в частности, цефтриаксоном, фармакокинетические особенности которого позволяют успешно применять его 1 раз в сутки. При указанных схемах монотерапии бактериологическое излечение достигается у 98% больных.
Имеются данные о высокой эффективности 2-недельного комбинированного лечения пенициллином и гентами-цином либо цефтриаксоном и нетилмицином [4]. Однако применение указанных курсов лечения оправдано только у больных моложе 65 лет с ИЭ, вызванным высокочувствительными к пенициллину стрептококковыми штаммами
viridans или Str. bovis), протекающим без осложнений в виде внутрисердечных абсцессов, экстракардиальных очагов инфекции и тромбоэмболических феноменов, при сохранной функции почек и непораженной VIII паре черепных нервов (пп. vestibulocochlearis) при условии четкой положительной динамики после 7 дней терапии.
При ИЭ, вызванном стрептококками, умеренно чувствительными к пенициллину, также показана комбинированная терапия пенициллином в более высоких суточных дозах (до 30 млн ЕД), а при непереносимости последнего — цефалоспоринами I (цефазолин) или III (цефтриа-ксон) поколения в сочетании с 2-недельным курсом ген-тамицина. Следует учесть, что при длительном применении аминогликозидов (в частности, гентамицина) в высоких дозах необходимо мониторирование концентрации этих препаратов в сыворотке крови с целью предупреждения их ото- и нефротоксического эффектов. Однако это требование не всегда выполнимо, учитывая недостаточную техническую оснащенность отечественных стационаров общего профиля. Поэтому, исходя из практических соображений, может быть оправдана прерывистая схема применения гентамицина при ИЭ. Препарат назначают в течение 7—10 дней с последующим 5—7-дневным перерывом с целью профилактики токсических эффектов, а затем проводят повторные курсы в тех же дозах.
В 1990-е годы в связи с появлением аминогликозидов П—Ш поколения были проведены многочисленные экспериментальные и клинические исследования эффективности и переносимости однократного суточного применения этих препаратов по сравнению с их дробным введением при лечении различных инфекций. Показано, что при однократном введении аминогликозидов (гентамицин — 5 мг/кг,
*Белов Б.С., Тарасова Г.М. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, клиническая картина (часть I). Современная ревматология 2008; 2: 32-8.
Белов Б.С., Тарасова Г.М. Инфекционный эндокардит: особенности течения, критерии диагноза, дифференциальная диагностика (часть II). Современная ревматология 2008; 3: 22-8.
ЛЕКЦИЯ
Таблица 1. Антибиотикотерапия ИЭ [1 — 3]
Возбудитель Используемые препараты и дозы Длительность лечения
Str. viridans и другие стрептококки:
высокочувствительные Бензилпенициллин 16—2G млн ЕД/сут б/б или цефтриаксон 2 г/сут 4 нед
к пенициллину (МПК G,1 мкг/мл) б/б или б/м
умеренно чувствительные Бензилпенициллин 2G—Зв млн ЕД/сут б/б или цефазолин 8—1G г/сут 4 нед
к пенициллину (МПК G,1—G,5 мкг/мл) б/б плюс гентамицин 240—320 мг/сут б/б или б/м 2 нед*
Энтерококки, в том числе Ампициллин 12 г сут в/в 4—6 нед
полирезистентные: плюс гентамицин 240—320 мг/сут в/в или в/м 4-6 нед*
E. faecium Линезолид 1200 мг/сут в/в > 8 нед
E. faecalis Имипенем/циластатин 2 г/сут в/в > 8 нед
плюс ампициллин 12 г/сут в/в > 8 нед
Стафилококки:
чувствительные Оксациллин 8—12 г/сут в/в 4-6 нед
к метициллину плюс гентамицин 240—320 мг/сут в/в или в/м З-5 дней
резистентные
к метициллину, Ванкомицин 30 мг/кг в сутки (но не более 2 г/сут) в/в медленно (!) 4-6 нед
Б том числе при ИЭ
клапанных протезов Ванкомицин — 30 мг/кг в сутки (но не более 2 г/сут) в/в медленно (!) > 6 нед
плюс рифампицин 300 мг/сут внутрь > 6 нед
плюс гентамицин 240—320 мг/сут в/в или в/м 2 нед *
НАСЕК-группа** Цефтриаксон 2 г/сут б/б или цефотаксим 6—8 г/сут б/б 4—6 нед
Pseudomonas spp Цефтазидим 6-8 г/сут б/б или имипенем 2-4 г/сут б/б 6 нед
плюс тобрамицин 5-8 мг/кг б сутки б/б 6 нед
Enterobacteriaceae Цефотаксим 6-8 г/сут б/б или имипенем 2-4 г/сут б/б 4-6 нед
плюс гентамицин 240—320 мг/сут б/б или б/м 4-6 нед*
Грибы:
Candida Амфотерицин В 1 мг/кг в сутки в/в плюс флуцитозин 150 мг/кг в сутки внутрь, или флуконазол 400 мг 2 раза в сутки внутрь, или каспофунгин 70 мг в/в однократно (нагрузочная доза), затем 50 мг/сут (при массе тела >80 кг — 70 мг/сут) 6-8 нед***
Aspergillus Вориконазол 6 мг/кг каждые 12 ч в 1-й день, затем 4 мг/кг каждые 12 ч в/в
Примечание. * При невозможности мониторирования концентрации гентамицина в сыворотке крови целесообразно применение прерывистой схемы лечения (см. текст). ** Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae. *** В абсолютном большинстве случаев показано оперативное лечение (см. текст). В/б — внутривенное, б/м — внутримышечное введение (здесь и в табл. 6).
амикацин — 15 мг/кг) происходит кратковременное повышение уровня препаратов в сыворотке крови (что принципиально важно для лечения состояний, протекающих с септицемией, в том числе ИЭ) и возрастает площадь под фармакокинетической кривой. Это обусловливает более продолжительное действие на возбудителей высоких концентраций препарата и увеличение времени постантибиотиче-ского эффекта, до 5—7 ч и более, в то время как при дробном введении этот эффект держится лишь 1—2 ч [5]. В середине 1990-х годов было выполнено 2 проспективных несравнительных клинических исследования, в ходе которых сообщалось об успешном однократном применении гентамицина и нетилмицина в сочетании с бета-лактамами при стрептококковом ИЭ [4, 6]. В это же время в рамках нашего исследования была констатирована высокая эффективность и хорошая переносимость однократного применения гента-мицина в дозе 160—320 мг/сут (3 больных) и амикацина в дозе 1000 мг/сут (11 больных), назначавшихся в комбинации с бета-лактамными антибиотиками. Побочных явлений в виде ототоксичности, нефротоксичности, воздействия на вестибулярный аппарат, а также аллергических реакций не наблюдалось ни в одном случае.
Если в качестве возбудителей ИЭ фигурируют пеницил-лин-резистентные стрептококковые штаммы, по отношению к которым минимальная подавляющая концентрация (МПК) препарата превышает 0,5 мкг/мл, или больной не переносит бета-лактамные антибиотики, рекомендуется назначение ванкомицина — антимикробного средства из группы гликопептидов. Данный антибиотик следует вводить внутривенно медленно (как минимум в течение 1 ч) во избежание развития связанной с высвобождением гистамина специфической реакции, проявляющейся выраженной гиперемией лица, шеи и верхней части туловища (синдром «краснокожего»). К сожалению, препарат достаточно токсичен при длительном внутривенном введении; возможно развитие тромбофлебита, сыпи, лихорадки, ото- и нефротоксических реакций.
Существует ряд проблем в терапии энтерококкового ИЭ, так как оба клинически значимых представителя данной группы (ЕШеюсоссш /аесаШ и ЕМеюсоссш /аесшт), как правило, резистентны к цефалоспоринам, относительно устойчивы к пенициллину и гентамицину в обычных терапевтических концентрациях. Поэтому стандартные схемы терапии заключаются в применении пенициллина в высоких дозах (30 млн ЕД в сутки, 6 инъекций), или ампициллина,
ЛЕКЦИЯ
или ванкомицина в сочетании с гентамицином или другими аминогликозидами. Минимальная продолжительность курса лечения — 4 нед, а при длительности заболевания более З мес или поражении клапанных протезов — не менее 6 нед. При наличии полирезистентной энтерококковой флоры целесообразно назначение линезолида или имипенем/цила-статина в сочетании с ампициллином.
Препаратом выбора для лечения ИЭ, вызванного мети-циллиночувствительными штаммами стафилококков, является устойчивый к ферментативному гидролизу полусинте-тический пенициллин — оксациллин, назначаемый в течение 4—6 нед. Учитывая более быструю ликвидацию бактериемии при комбинированной терапии, целесообразно одновременное применение гентамицина в течение первых З—5 дней с целью минимизации повреждения клапанов сердца и предупреждения формирования экстракардиальных абсцессов.
Метициллин-резистентные штаммы стафилококков наиболее часто выявляются при ИЭ у наркоманов, а также при нозокомиальном (госпитальный) эндокардите. В этих случаях применяют ванкомицин в виде монотерапии либо (при отсутствии ответа) в сочетании с рифампицином и/или аминогликозидами. При развитии ИЭ на протезированных сердечных клапанах, когда ведущую роль играют коагулазонегативные метициллин-резистентные стафилококки, наиболее приемлема комбинированная терапия ван-комицином, рифампицином и гентамицином. Ванкомицин и рифампицин применяют не менее 6 нед, аминогликозиды — в течение первых 2 нед.
Терапия ИЭ, вызванного другими редко встречающимися возбудителями, основана на идентификации микро-организма-инфектогена и его чувствительности к антибактериальным препаратам.
При грибковом ИЭ в подавляющем большинстве случаев польза медикаментозного лечения невысока и обычно требуется кардиохирургическая операция. В послеоперационном периоде продолжают терапию амфотерицином В (при хорошей переносимости) до достижения курсовой дозы 1,8—2,0 г либо флуконазолом в суточной дозе 200—400 мг per os. Длительность лечения после операции должна составлять не менее 6 нед. Однако, учитывая высокую частоту как ранних, так и поздних рецидивов заболевания, достигающую З0% (особенно при ИЭ, вызванном Candida albicans), считают целесообразным длительный непрерывный прием флукона-зола в течение 2—2,5 лет с периодическими контрольными микробиологическими и серологическими исследованиями.
Нередки случаи, когда у больного с клинической симптоматикой ИЭ посевы крови не дают положительного результата. Как указывалось в части I настоящей статьи, это может быть обусловлено предшествовавшей антибиотико-терапией, несоблюдением правил взятия образцов крови и их транспортировки, недостаточно качественной техникой микробиологического исследования, особенностями возбудителя. В этих случаях врач должен принять достаточно нелегкое решение о назначении эмпирической антибактериальной терапии на основании возможных возбудителей ИЭ с учетом возраста больного, имеющихся предрасполагающих факторов, характера течения заболевания, наличия клапанных протезов и т.д. Так, при подостром ИЭ, развившемся на фоне приобретенного порока сердца у пациента, не употребляющего наркотики, наиболее вероятным этиологическим фактором будет стрептококк. Следовательно,
спектр действия эмпирически выбранной схемы антибактериальной терапии должен охватывать и представителей данного семейства с максимальной вероятностью резистентности, т.е. энтерококки (ампициллин + гентамицин). У больных с острым процессом, протекающим с быстрой деструкцией клапанов, оправдано назначение схемы, применяемой для лечения ИЭ, вызванного метициллиночувст-вительным Staphylococcus aureus. При подозрении на инфицирование протезированных клапанов показана комбинированная терапия, направленная на метициллин-рези-стентные штаммы стафилококков. Появление первых признаков клинического эффекта (снижение температуры тела, исчезновение озноба, уменьшение слабости, улучшение общего самочувствия) является основанием для завершения полного курса выбранной терапии (4—6 нед). Отсутствие положительной динамики после 5—7 дней (не ранее!) требует внесения корректив в схему антимикробной терапии.
Терапия глюкокортикоидами (ГК). Дискуссионной остается проблема применения ГК в комплексной терапии ИЭ. При этом наиболее принципиальным является вопрос необходимости и целесообразности применения ГК при ИЭ.
Первыми о назначении ГК при данной патологии сообщили французские авторы, которые успешно применили кортизол у 2 больных ИЭ с отрицательной гемокультурой [7]. Впоследствии рекомендации по комбинированному назначению ГК и антибиотиков при ИЭ с негативной гемокультурой были поддержаны и другими исследователями. Однако установленная позже способность ГК повышать чувствительность к интеркуррентным инфекциям и, более того, маскировать клинические симптомы этих инфекций, привела к явному снижению интереса к использованию данных препаратов в комплексной терапии ИЭ. Появление новых антибиотиков и их успешное применение при ИЭ (в ряде случаев с обратным развитием так называемых иммуно-комплексных, или системных проявлений) также способствовали тому, что сообщения о применении ГК при данном заболевании стали встречаться в зарубежной литературе все реже. С середины 1970-х годов ГК вообще не включали в зарубежные рекомендации по лечению ИЭ. Однако к концу XX в. вновь появились публикации, свидетельствующие о возрождении интереса к иммунопатологическим аспектам ИЭ [8, 9]. Подчеркивается, что ГК могут быть включены в комплекс мероприятий при осложненных формах ИЭ, протекающих с выраженной иммунокомплексной патологией, в частности, с диффузным гломерулонефритом [9].
В работах, выполненных отечественными исследователями в 1960-е годы, было показано, что ГК способны предупреждать и излечивать неспецифические поражения внутренних органов при ИЭ, а также предотвращать прогрессирование септических деструкций клапанного аппарата сердца. Хорошие ближайшие и отдаленные результаты комбинированной терапии антибиотиками и ГК позволили рассматривать последние как препараты, показанные не только для лечения, но и для профилактики рецидивов ИЭ [10]. Однако в дальнейшем подходы к применению ГК при ИЭ были пересмотрены. В настоящее время назначение этих препаратов считают оправданным только при ИЭ с системными иммунокомплексными синдромами (гломерулонефрит, полисерозит, миокардит) [11—13].
Однако, хотя при определенных вариантах ИЭ имеются достаточно веские основания для назначения ГК, опыт по-
ЛЕКЦИЯ
казывает, что нерациональное, а нередко и бездумное их назначение ведет к неудачам в лечении, частым рецидивам болезни и как следствие — формированию у врачей негативного отношения к этим препаратам при рассматриваемой нозологической форме. Анализ нашего материала, включавшего 50 больных ИЭ, обратившихся в Институт ревматологии РАМН в течение последних 15 лет, свидетельствует о том, что ошибочные тенденции в назначении ГК, отмеченные более 20 лет назад [14], к большому сожалению, встречаются в клинической практике и сегодня.
Основной причиной неудач является преждевременное назначение ГК в комбинации с антибиотиками без четкого обоснования сразу после установления клинического диагноза (см. рисунок). При этом маскирующее действие ГК на течение инфекционного процесса проявляется в быстром уменьшении выраженности клинических и лабораторных симптомов болезни и даже полном обратном развитии некоторых из них. Однако данная «позитивная» динамика может наблюдаться и при неадекватной дозе антибиотика и даже при лечении неправильно выбранным антибиотиком (что чаще встречается при эндокардитах с негативной гемокультурой). В результате спустя некоторое время (от 2 нед до 3 мес) после окончания «успешно» проведенной терапии возникает рецидив заболевания.
Вместе с тем даже при рациональной антибактериальной терапии, осуществляемой требуемым антибиотиком в адекватных дозах, одновременное назначение ГК также таит в себе подводные камни, поскольку быстро наступающий положительный эффект ошибочно трактуется как излечение от инфекции. Следует преждевременная отмена антибиотиков, что опять-таки приводит в итоге к рецидиву болезни.
Очевидным показанием к применению ГК при ИЭ является наличие иммунокомплексных висцеритов (гломерулонефрит, миокардит) с прогрессирующим снижением жизненно важных функций. Имеются в виду нарастающая почечная недостаточность или застойная недостаточность кровообращения при небольшой клапанной деструкции, оцениваемой при помощи ЭхоКГ (исключить абсцесс миокарда!). В подобных ситуациях ГК целесообразно назначать на 7—10-й день антибактериальной терапии, т.е. после предварительной оценки эффективности последней.
Если в результате обследования больного диагностируется ИЭ с клиническими и лабораторными признаками системной иммунокомплексной патологии (гломерулонефрит, миокардит, полисерозит), но без прогрессирующей функци-
ональной органной недостаточности, назначение ГК целесообразно отсрочить. Такая позиция обоснована многочисленными данными литературы, свидетельствующими о том, что при небольшой (в среднем до 2 мес) давности заболевания указанная системная патология может претерпевать практически полное обратное развитие в результате только одной адекватной антибактериальной терапии [15, 16]. В то же время у части больных, несмотря на позитивные изменения в отношении септических проявлений заболевания (нормализация температуры тела, улучшение общего самочувствия, исчезновение слабости, появление аппетита, отрицательные результаты повторных исследований на гемокультуру), какой-либо положительной динамики со стороны иммуно-комплексной патологии не отмечается. В этих случаях применение ГК представляется вполне оправданным начиная с 17—21-го дня антибактериальной терапии.
Быстрый и оптимальный эффект преднизолона, наблюдавшийся у наших больных с исходно высокими титрами ревматоидного фактора — РФ (1/320 и более), криоглобули-немией, высоким содержанием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), позволяет обсуждать еще одно показание к назначению ГК при ИЭ. Это сохранение стойко высоких лабораторных показателей иммунологической активности (ЦИК, РФ, гипериммуноглобулинемия, криоглобулине-мия) на фоне адекватной антибактериальной терапии, т.е. еще до того, как органная иммунокомплексная патология, отягощающая течение заболевания, станет клинически манифестной. Однако, принимая во внимание возможность нормализации указанных параметров при полноценной ан-тибиотикотерапии, данное положение, несомненно, нуждается в подтверждении в ходе сравнительных исследований.
При выборе препарата предпочтение отдается предни-золону как ГК короткого действия, назначаемому перорально в суточной дозе 15—20 мг (реже 30 мг). Лечение предни-золоном начинают на фоне продолжающейся терапии антибиотиками. После достижения эффекта, контролируемого по клиническим и лабораторным параметрам (обычно через 2 нед лечения ГК), дозу препарата уменьшают на 2,5 мг каждые 5—7 дней вплоть до полной отмены.
Рекомендация заканчивать курс терапии ГК при непременном условии продолжающегося лечения антибиотиками, по нашему мнению, весьма спорна. Если в результате полноценной 6-недельной антибактериальной терапии достигнут стойкий клинический эффект, подтвержденный данными лабораторных, в том числе микробиологических, исследований, а пациент еще не закончил прием преднизоло-на, нет никакой необходимости ни форсировать процесс снижения дозы последнего, ни продолжать лечение антибиотиками для «прикрытия» от возможной реинфекции или суперинфекции. В частности, 17 из наблюдавшихся нами пациентов продолжали прием ГК в течение 4—48 дней после окончания антибактериальной терапии. Рецидива заболевания либо присоединения интеркуррентной инфекции не отмечено ни в одном случае на протяжении длительного периода наблюдения.
ЛЕКЦИЯ
Вероятность возникновения или рецидива инфекции далеко не всегда обусловлена самим фактом назначения ГК, а в большей степени связана с дозой препарата. Данное положение подтверждается результатами метаанализа, включавшего 71 сравнительное клиническое исследование с участием 4200 больных с различными нозологическими формами [17]. Как видно из табл. 2, при суточной дозе препарата < 20 мг и курсовой дозе от 500 до 999 мг (в среднем 750 мг) частота инфекционных осложнений у больных, получавших ГК, достоверно не отличалась от таковой у пациентов, которым ГК не назначали. Более того, по последним данным, ГК все чаще с успехом применяют при лечении бактериального менингита, тяжелых форм пневмонии, активного туберкулеза, сепсиса и септического шока [18—24].
Таким образом, в современных условиях ГК, не являясь препаратами первого ряда, не утратили своего значения в комплексной терапии ИЭ. Их назначение целесообразно при формах заболевания, протекающих с выраженными органными и лабораторными иммунопатологическими проявлениями. При планировании терапии ГК в каждом конкретном случае ИЭ требуется тщательная оценка соотношения риск/польза.
Прочее лечение. В настоящее время в литературе широко обсуждаются возможности применения медикаментозной иммунокоррекции (тималин, тактивин, препараты интерферона и т.д.) и экстракорпоральных методов лечения (гемосорбция, плазмаферез) у больных ИЭ. Однако недостаточный опыт применения этих препаратов и процедур при ИЭ не позволяет дать какие-либо однозначные рекомендации. Следовательно, требуются дальнейшие исследования в этом направлении.
В случаях неэффективности лекарственной терапии необходимо хирургическое лечение, основные показания к которому отражены в табл. 3. Необходимо подчеркнуть, что активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению. В то же время в отличие от некоторых зарубежных коллег мы не считаем правильной рекомендацию раннего хирургического лечения ИЭ, успешно поддающегося терапии антибиотиками. Практика наблюдения за больными ИЭ, леченными с помощью терапевтических и хирургических методов, показывает, что качество жизни пациентов первой группы чаще всего значительно выше, чем у оперированных по поводу ИЭ. Не говоря о хирургической летальности (12—14%), подобные пациенты вынуждены пожизненно принимать непрямые антикоагулянты, что, тем не менее, не гарантирует от тромбозов искусственного клапана. Поэтому мы солидарны с мнением отечественных авторов [25], что у каждого конкретного больного необходимость протезирования клапана должна быть тщательно взвешена. При этом, если есть шанс вылечить больного медикаментозно без развития выраженного поражения клапана и тяжелой сердечной недостаточности, он обязательно должен быть использован. Профилактика
Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокая летальность при этом заболевании (20—45%) делает его профилактику чрезвычайно важной. Рациональный подход к профилактике ИЭ подразумевает учет следующих факторов: а) степень риска развития ИЭ для больного с той или иной фоновой сердечной патологией; б) степень риска бактериемии при определенных медицинских вмешательствах; в) возможные нежелательные
эффекты антимикробного препарата; г) стоимость рекомендуемой профилактической схемы.
В последние 5 лет национальными и международными научными медицинскими обществами был опублико-
Примечание. ГК+ больные, получавшие ГК; ГК- больные, не получавшие ГК.
Таблица 3. Основные показания
к хирургическому лечению ИЭ
Таблица 4. Группы риска развития ИЭ [28]
Группа высокого риска:
искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантаты)
ИЭ в анамнезе
сложные «синие» врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.)
оперированные системные легочные шунты
Группа умеренного риска:
неоперированные врожденные пороки сердца: открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, первичный дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан
приобретенные пороки сердца
гипертрофическая кардиомиопатия
пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок
Таблица 2. Частота инфекционных осложнений при лечении ГК [17]
Показатель Частота осложнений, % р
ГК+ ГК -
Суточная доза ГК
(в пересчете на преднизолон), мг
<20 17,8 14,2 0,07
20-40 6,8 3,2 0,003
>40 13,5 6,3 0,005
Курсовая доза (в пересчете на преднизолон), мг <500 0,8 0,8 0,95
500-999 5,3 2,7 0,27
1000-1999 14,7 5,6 0,02
>2000 17,9 12,1 <0,001
Некорригируемая прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения
Не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс Повторные эпизоды тромбоэмболии Грибковый эндокардит
Абсцессы миокарда, аневризмы синуса или аорты
Ранний (до 2 мес от момента операции) эндокардит клапанных протезов
Активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению !
ЛЕКЦИЯ
ван ряд рекомендаций по профилактике ИЭ. В частности, в 2007 г. увидели свет модифицированные рекомендации по профилактике ИЭ, подготовленные комитетом экспертов Американской кардиологической ассоциации
[26]. Однако этот вариант рекомендаций в отличие от предыдущего, на наш взгляд, имеет существенные недостатки и вряд ли сможет быть адаптирован к условиям российского здравоохранения, на что мы указывали ранее
[27]. Пока не будут опубликованы отечественные рекомендации, считаем целесообразным применять в практической деятельности основные принципы профилактики ИЭ, изложенные в руководстве Европейского кардиологического общества (2004 г.) [28].
Антибиотикопрофилактика показана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще по сравнению с популяционными данными (группа умеренного риска), но и ассоциируется с высокой летальностью (группа высокого риска; табл. 4).
Таблица 5. Показания
к антибиотикопрофилактике ИЭ [28]
Заслуживает отдельного рассмотрения вопрос о пролапсе митрального клапана (ПМК), который нередко встречается, особенно у молодых людей, и не всегда является отражением структурных или функциональных клапанных нарушений. В частности, преходящий ПМК отмечается при дегидратации вследствие применения диуретиков и тахикардии. При отсутствии структурных изменений клапанных створок, систолического шума и эхокардиографических признаков митральной регургитации (либо при минимальной степени ее выраженности) риск развития ИЭ у лиц с ПМК не отличается от такового в популяции. Антиби-отикопрофилактика в этих случаях нецелесообразна. Если ПМК сопровождается умеренной (тем более выраженной) митральной регургитацией, последняя способствует возникновению турбулентных токов крови, что повышает вероятность бактериальной адгезии на клапане во время бактериемии. Следовательно, таким больным антибиотико-профилактика показана. ПМК может быть следствием мик-соматозного клапанного перерождения, сопровождающегося утолщением створок; у этих больных риск развития митральной регургитации увеличивается с возрастом. При миксоматозном перерождении митрального клапана развитие регургитации возможно во время физической нагрузки у лиц любого возраста. Такие пациенты также входят в группу умеренного риска развития ИЭ. Кроме того, у мужчин старше 45 лет с ПМК без стойкого систолического шума ан-тибиотикопрофилактика оправдана даже при отсутствии регургитации в покое.
Антибиотикопрофилактика показана только при определенных вмешательствах, влекущих за собой бактериемию, вызванную потенциальными возбудителями ИЭ (табл. 5).
В табл. 6 представлены рекомендации по антибиотико-профилактике при различных клинических ситуациях. Однако эти схемы не являются стандартами лечения и не заменяют клинического мышления — врач должен руководствоваться собственным опытом при выборе препарата и определении кратности его применения в зависимости от особенностей случая.
Стоматологические манипуляции с риском повреждения десен и слизистой оболочки полости рта
Дыхательные пути: тонзиллэктомия и/или аденотомия
операции с нарушением целостности слизистой оболочки бронхоскопия жестким бронхоскопом
Желудочно-кишечный тракт: склеротерапия варикозно-расширенных пищеводных вен дилатация стриктуры пищевода вмешательства на обтурированных желчных путях
Урогенитальный тракт: трансуретральная резекция простаты биопсия простаты или мочевыводящих путей цистоскопия на фоне инфекции мочевых путей дилатация уретры литотрипсия
гинекологические манипуляции в присутствии инфекции
Таблица 6. Рекомендуемые схемы антибиотикопрофилактики ИЭ при различных медицинских
манипуляциях [28]
Область манипуляции
Исходные условия
Антибиотик и схема приема
Полость рта, пищевод, дыхательные пути
Желудочно-кишечный и урогенитальный тракт
Стандартная схема Невозможность перорального приема Аллергия к пенициллинам
Аллергия к пенициллинам и невозможность перорального приема
Группа высокого риска
Группа высокого риска с аллергией к пенициллинам
Группа умеренного риска
Группа умеренного риска с аллергией к пенициллинам
Амоксициллин 2 г (50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/в или в/м за 30 мин до процедуры
Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) или азитромицин/кларитромицин 500 мг (15 мг/кг) — внутрь за 1 ч до процедуры Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) в/в за 30 мин до процедуры
Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м или в/в плюс гентамицин 1,5 мг/кг (не более 120 мг) в/м или в/в за 30 мин до процедуры; через 6 ч — ампициллин 1 г (25 мг/кг) в/м или в/в или амоксициллин 1 г (25 мг/кг) внутрь
Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) в/в в течение 1—2 ч плюс гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м (не более 120 мг) — введение завершить за 30 мин до процедуры
Амоксициллин 2 г (50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м или в/в за 30 мин до процедуры Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) в/в в течение 1—2 ч — введение завершить за 30 мин до процедуры
Примечание. В скобках указаны дозы для детей до 12 лет.
ЛЕКЦИЯ
В клинической практике возможны ситуации, когда больные из групп риска уже получают антибактериальные препараты (по иным показаниям), которые используются для профилактики ИЭ. В подобных случаях целесообразно не увеличивать дозу применяемого препарата, а назначать антибиотик другой группы. Если позволяют обстоятельства, предполагаемую, в частности, стоматологическую процедуру желательно провести через 9—14 дней после окончания антибиотикотерапии, что дает возможность восстановления обычной микрофлоры полости рта.
Необходимо особо подчеркнуть, что схема приема антибиотиков, назначаемых с целью профилактики повторных атак ревматической лихорадки, не совпадает с рекомендуемой для предупреждения ИЭ. Кроме того, у этих больных, особенно при длительном пероральном приеме
пенициллиновых препаратов, существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, являющихся относительно устойчивыми к антибиотикам этой группы. В подобных ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуется назначать макролиды (азитромицин, кларитромицин) или клиндамицин.
В заключение хотелось бы отметить, что ИЭ может развиться даже несмотря на соответствующую антибиотико-профилактику. Поэтому при появлении, на первый взгляд, малообъяснимой клинической симптоматики (субфебрилитет, слабость, апатия, недомогание), последовавшей за стоматологическими или хирургическими процедурами у пациентов с кардиогенными факторами риска ИЭ, врач должен сохранять высокую настороженность в отношении этого грозного и коварного заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Baddour L.M., Wilson W.R., Bayer A.S. et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation 2005; 111(2З):
З167-84.
2. Baldassarre J.S., Kaye D. Principles and overview of antibiotic therapy. In: Kaye D., editor. Infective endocarditis. New York: Raven Press, 1992; 169-90.
3. Wilson W.R., Karchmer A.W., Dajani A.S. et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to Streptococci, Enterococci, Staphylococci and HACEK microorganisms. JAMA 1995; 274 (21): 1706-1З.
4. Francioli P., Ruch W., Stamboulian D. et al. Treatment of streptococcal endocarditis with a single daily dose of ceftriaxone and netylmicin for 14 days: a prospective multicenter study. Clin Infect Dis 1995; 21; 1406-10.
5. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Ред. В.П. Яковлев, С.В. Яковлев. М.: Литтерра, 200З.
6. Sexton D.J., Tenenbaum M.J., Wilson W.R. et al. Ceftriaxone once daily for four weeks compared with ceftriaxone plus gentamicin once daily for two weeks for treatment of endocarditis due to penicillin-susceptible streptococci. Endocarditis Treatment Consortium Group Clin Infect Dis 1998; 27: 1470-4.
7. Donzelot E., Kaufmann H., Castel Y. Interet de la cortisone dans traitement des endocarditis infectienses a hemoculture negative. Sem Hop Paris 1952; 28: 1З71-4.
8. Brown M., Griffin G.E. Immune response in endocarditis. Heart 1998; 79 (1): 1-2.
9. Le Moing V., Lacassin F., Delahousse M. et al. Use of corticosteroids in glomerulonephritis related to infective endocarditis: three cases and review. Clin Infect Dis 1999; 28 (5): 1057-62.
10. Демин А.А., Тростина Н.А. Примеие-ние стероидных гормонов при затяжном
септическом эндокардите. В кн.: Вопросы иммунопатологии в клинике и эксперименте. М., 1966: 39-46.
11. Буткевич О.М. Инфекционный эндокардит (клиника, диагностика, лечение). Врач 1996; 6: 2-6.
12. Виноградова Т.Л., Буткевич О.М., Анохин В.Н. и др. Анализ современного течения и результатов терапии инфекционного эндокардита. Кардиология 1995; 6: 54-7.
13. Гуревич М.А., Тазина С.Я. Особенности современного инфекционного эндокардита. РМЖ 1998; 6 (16): 1024-35.
14. Чипигина Н.С., Новиков Ю.И., Гапченко Н.Д. О применении глюкокор-тикоидов при инфекционном эндокардите. Ревматология 1984; 4: 24-30.
15. Garner J.L., Touraine J.L., Colon S. Immunology of infective endocarditis. Eur Heart J 1984; 5 (suppl. C): 3-9.
16. Neugarten J., Gallo G.R., Baldwin D.S. Glomerulonephritis in bacterial endocarditis. Am J Kidney Dis 1984; 3: 371-9.
17. Stuck A.E., Minder C.E., Frey F.G. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticoids. Rev Infect Dis 1989; 11 (6): 954-63.
18. McGee S., Hirschman J. Use of corticosteroids in treating infectious diseases. Arch Intern Med 2008; 168(10): 1034-46.
19. Nguyen T.H., Tran T.H., Thwaites G. et al. Dexamethasone in Vietnamese adolescents and adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2007; 357 (24): 2431-40.
20. Peltola H., Roine I., Fernanndez J. et al. Adjuvant glycerol and/or dexamethasone to inprove the outcomes of chilhood bacterial meningitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis 2007; 45(10): 1277-86.
21. Confalonieri M., Urbino R., Potena A. et al. Hydrocortisone infusion for severe com-
munity-acqured pneumonia:a preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(3): 242-8.
22. Thwaites G.E., Nguyen D.B.,
Nguyen H.D. et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. N Engl J Med 2004; 351(17): 1741-51.
23. Strang J.I., Nunn A.J., Johnson D.A. et al. Management of tuberculous constrictive pericarditis and tuberculous pericardial effusion in Transkei: results at 10 years follow-up. QJM 2004; 97(8): 525-35.
24. Annane D., Sebille V., Charpentier C. et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288(7): 862-71.
25. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: резистентность к терапии и методы ее преодоления. Кардиология 2005; 3: 92-4.
26. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116(15): 1736-54.
27. Белов Б.С. Профилактика инфекционного эндокардита: современные аспекты. Consilium Medicum 2008; 10(1): 79-85.
28. Horstkotte D., Follath F., Gutschik E. et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary; the task force on infective endocarditis of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004; 25(3): 267-76.
