CC BY
71Актуальные проблемы акушерства @fj[ Акушерство/Гинекология
Профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и кормящих женщин
Профессор Р.А. Чилова1,2, профессор А.В. Мурашко1, к.м.н. В.И. Вечорко3, к.м.н. Ю.В. Чушков1, В.С. Королев4
1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)
2 Клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
3 ГБУЗ «ГКБ № 15 им. О.М. Филатова» ДЗ г. Москвы
4 ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, Москва
РЕЗЮМЕ
Одним из наиболее распространенных дефицитов питательных продуктов в мире ученое сообщество признает дефицит железа. Большинство осложнений беременности ассоциировано с железодефицитными состояниями, которые также существенно ухудшают состояние плода. Потребность в железе во время беременности имеет тенденцию к постоянному росту, достигая 5 мг/сут в III триместре. Дефицит железа клинически проявляется анемией, а наиболее частой ее формой является железодефицитная анемия (ЖДА). В статье подробно обсуждаются проявления анемического и сидеропенического синдромов, обусловленных тканевым дефицитом железа и тканевой гипоксией, приведены критерии различной степени тяжести железодефицита, описаны проявления стадий ЖДА. ЖДА сложно лечить только коррекцией диеты и получением сбалансированных и полноценных пищевых продуктов. Как правило, лечение ЖДА предполагает прием пациентами железосодержащих лекарственных средств. Препаратом первой линии при лечении ЖДА является Ферро-Фольгамма. Препарат благодаря своей высокой эффективности, хорошей переносимости, безопасности при лечении женщин во время беременности и лактации, отсутствию риска тяжелых осложнений и прекрасным фармакоэкономическим характеристикам широко используется для профилактики и лечения ЖДА у беременных и кормящих женщин.
Ключевые слова: анемия, дефицит железа, железодефицитная анемия, Ферро-Фольгамма.
Для цитирования: Чилова РА, Мурашко А.В., Вечорко В.И. и др. Профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и кормящих женщин //РМЖ. 2017. № 15. С. 1092-1095.
ABSTRACT
Prevention and treatment of iron deficiency in pregnant and lactating women Chilova R.A.12, Murashko A.V.1, Vechorko V.I.3, Chushkov Yu.V.1, Korolev V.S.4
1 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov
2 Clinic of Obstetrics and Gynecology named after V.F. Snegirev of First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov
3 City Clinical Hospital № 15 named after O.M. Filatov, Moscow
4 Central Scientific Research Institute of Health Organization and Informatization
Iron deficiency is recognized as one of the most common deficiencies in nutritional products in the world. Most complications of pregnancy are associated
with iron deficiency conditions, which also significantly impair the condition of the fetus. The need for iron during pregnancy tends to constant growth,
reaching 5 mg /day in the III trimester. Iron deficiency is clinically manifested by anemia, and its most common form is iron deficiency anemia (IDA). The
article discusses in detail the manifestations of anemic and sideropenic syndromes caused by tissue iron deficiency and tissue hypoxia, describes the criteria
for various degrees of the iron deficiency severity, the manifestations of the IDA stages. IDA is difficult to treat only by correcting the diet and getting
balanced and health food. As a rule, treatment of IDA requires patients taking iron-containing medications. The drug of the first choice for the treatment of IDA is Ferro-Folgamma. The drug is widely used for the prevention and treatment of IDA in pregnant and lactating women due to its high effectiveness, good tolerability, safety for women during pregnancy and lactation, the absence of serious complications and excellent pharmacoeconomic characteristics. Key words: anemia, iron deficiency, iron-deficiency anemia, Ferro-Folgamma.
For citation: Chilova R.A., Murashko A.V., Vechorko V.I. et al. Prevention and treatment of iron deficiency in pregnant and lactating women // RMJ. 2017.
№ 15. P. 1092-1095.
Введение
Несмотря на программы, направленные на обогащение пищевых продуктов железом, наличие железосодержащих лекарственных препаратов и пищевых добавок, дефицит железа (ДЖ) широко распространен в мире. Одной из часто встречающихся форм анемий является ЖДА. Беременные, кормящие женщины и женщины фертильного возраста составляют основную группу риска развития ЖДА [1, 2].
Более чем в 80% случаев осложнений беременности приходится на ЖДА, на фоне которой не только ослож-
няется течение беременности и родов, но и существенно ухудшается состояние плода. У беременных с ЖДА резко повышается риск развития самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, развития хронической гипоксии, плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода [2, 3]. У рожениц с ДЖ чаще развиваются слабость родовой деятельности и кровотечения. В антенатальном периоде недостаточное депонирование железа может служить причиной развития ДЖ и анемии у грудных младенцев, а в первые годы жизни ДЖ приводит к
Акушерство/Гинекология Актуальные проблемы акушерства
отставанию в психомоторном и умственном развитии детей [4].
Этиология и патогенез
Как известно, железо участвует в жизненно важных процессах жизнедеятельности организма, к ним относятся полноценная работа иммунной системы, окислительное фос-форилирование в клетках, метаболизм порфирина, тканевое дыхание и рост нервных клеток и т. д. Именно поэтому ЖДА у беременных женщин и влияет не только на течение беременности и родов, но и на состояние плода и новорожденного и на послеродовой период у женщины. Исследования последних лет достоверно доказали, что в III триместре беременности ДЖ развивается практически у всех женщин. Развитие недостаточности железа в организме у беременной женщины связано с затратами железа на создание фе-топлацентарного комплекса и перераспределением железа в пользу плода, при этом снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и в депо [5-7].
В развитии ЖДА различают 3 стадии:
- предлатентная стадия (ПДЖ), характеризующаяся снижением показателей всех фондов метаболизма железа, при этом отсутствуют клинические и биохимические признаки ДЖ. Как правило, ПДЖ развивается в III триместре беременности;
- латентная стадия (ЛДЖ), также характеризующаяся отсутствием клинических признаков ДЖ, наблюдается снижение запасов железа в депо, гематологические показатели - в пределах нормы;
- стадия манифестации ЖДА, которая характеризуется нарушением во всех фондах метаболизма железа, присутствуют клинические и биохимические признаки наличия ДЖ [6-9].
При отсутствии своевременной профилактики и лечения более чем у 65% беременных развивается ЖДА. В развитых странах распространенность ЖДА составляет 1820% от общего числа беременных, в развивающихся странах эти цифры варьируют в пределах 35-75%. Достоверно доказано, что распространенность ЖДА отрицательно коррелируется с социально-экономическим уровнем региона или страны. В России показатель ЖДА, к сожалению, достаточно высок и встречается у 35-40% беременных, тенденции к снижению не наблюдается.
Железодефицитные состояния характеризуются обратимостью и возможностью профилактики развития ДЖ. Даже в ранних стадиях ЖДА, при отсутствии клинических проявлений, наличие биохимических признаков позволяет своевременно назначать терапию.
Железо, которое в норме (4 г) содержится в организме человека, распределено следующим образом:
- 75% в составе гемоглобина (Hb - 1500-3000 мг);
- 3,5% в миоглобине;
- 0,5% в тканевых ферментах (500 мг);
- 21% депонируется в печени и селезенке в виде фер-ритина и гемосидерина (500-1500 мг).
Следует отметить, что часть ферритина присутствует в плазме (транспортное железо - 3-4 мг), и его уровень служит индикатором запасов железа в организме. Для поддержания концентрации сывороточного железа на постоянном уровне необходимо резервное (депонированное) железо. Резервное железо при необходимости высвобождается из депо в виде ферритина и связывается с транс-феррином. Железо плазмы (сывороточное железо) посто-
янно поступает в костный мозг для синтеза гемоглобина, в ткани для клеточного дыхания, в печень и селезенку для пополнения запасов железа в депо.
Клинические проявления
Проявления ДЖ у беременных зависят от возможности организма женщины осуществить относительную компенсацию. Организм женщины в ранних сроках беременности свои повышенные потребности удовлетворяет за счет сэкономленного железа из-за отсутствия менструаций, далее организм начинает мобилизовать железо из депо и, наконец, повышает резорбцию до 3 мг [10-12].
Потребность в железе во время беременности имеет тенденцию к постоянному росту. В I триместре эта потребность увеличивается на 1 мг/сут, во II триместре - на 2 мг/сут, а в III триместре - от 3 до 5 мг/сут. Следовательно, к III триместру беременности женщине необходимо дополнительно от 300 до 500 мг железа. Из них на нужды плода расходуется около 250-300 мг, на построение плаценты - 50-100 мг, а 50 мг откладывается в миометрии. К моменту родов суммарная потеря железа у женщины составляет 1000-1200 мг. В 16-20 нед. беременности она наиболее выражена, именно в этом сроке начинаются процесс кроветворения у плода и увеличение массы крови у беременной. Несмотря на то, что на протяжении всей беременности процесс всасывания железа усиливается, к концу гестационного периода у всех женщин уровень депонированного железа снижается. Для восстановления потерь запасов железа в период гестации и лактации женщине требуется от 2 до 3 лет [13-15].
Дефицит железа у беременных женщин клинически проявляется двумя синдромами: анемическим и сидеро-пеническим.
Фактором развития анемического синдрома является тканевая гипоксия. Анемический синдром клинически проявляется неспецифическими жалобами, такими как: бледность кожи и слизистых, быстрая утомляемость, общая слабость, головокружения, обмороки, пульсация в висках, шум в ушах, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, мелькание «мушек» перед глазами [15-18].
Синдром гипосидероза, или сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом железа. Сидеропе-нический синдром отмечается только при ЖДА и клинически проявляется многочисленными симптомами:
• извращение вкуса (непреодолимое желание употреблять в пищу малосъедобные продукты: песок, уголь, глину, мел, сырой фарш, тесто и т. д.);
• извращение обоняния - пристрастие к непривычным и неприятным для большинства людей запахам (бензин, резина, керосин, нафталин и т. д.);
• из-за дефицита миоглобина и ферментов тканевого дыхания развиваются мышечная слабость, быстрая утомляемость;
• сухость кожных покровов, образование трещин на поверхности кожи рук и ног, ломкость, тусклость волос, раннее поседение и другие дистрофические изменения кожи и ее придатков;
• ангуляторный стоматит, глоссит, склонность к пародонтозу и кариесу;
• атрофические изменения слизистой оболочки ЖКТ;
• дефицит железа нарушает гидроксилирование лизина и пролина, что приводит к нарушению синтеза коллагена в склере - к так называемому симптому «синих склер» [17-19].
РМЖ, 2017 № 15
1093
Актуальные проблемы акушерства Акушерство/Гинекология
Диагностика
Своевременная диагностика ЖДА является залогом эффективной профилактики и лечения этого состояния и позволяет избежать ряда серьезных осложнений у беременной и плода.
Для диагностики ЖДА используются следующие показатели:
• НЬ - ниже 110 г/л;
• количество эритроцитов - <3,5 млн;
• цветовой показатель - < 0,8-0,85;
• гематокрит - < 0,3-0,33;
• сывороточное железо - < 13 мкмоль/л;
• средняя концентрация гемоглобина в эритроците (СКГ) - < 24-28 пг;
• средняя концентрация клеточного гемоглобина (СККГ) - < 300 г/л;
• общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) - >64,4 мкмоль/л;
• средний эритроцитарный объем (СЭО) - < 70-80 мкм3.
Клинико-лабораторные показатели у беременных с
ЖДА характеризуют различные фонды метаболизма железа:
• Функциональный фонд - показатель концентрации гемоглобина и % гипохромных эритроцитов в периферической крови.
• Транспортный фонд - показатель сывороточного железа, свободного трансферрина, концентрация растворимых рецепторов трансферрина, коэффициент насыщения трансферрина железом.
• Запасной фонд - показатель сывороточного ферри-тина.
• Железорегуляторный фонд - показатель эритропоэ-тина сыворотки, коэффициента адекватности продукции эритропоэтина.
Другими диагностическими маркерами ЖДА считаются диаметр эритроцитов <6,5 мкм; микроцитоз и анизоци-тоз.
Эксперты ВОЗ за критерии оценки тяжести ЖДА приняли уровень НЬ. По данному критерию ВОЗ классифицирует ЖДА у беременных женщин следующим образом:
- анемия легкой степени - показатели НЬ в крови 90110 мг/л;
- анемия средней тяжести или умеренно выраженная -показатели НЬ в крови 70-89 г/л;
- тяжелая степень анемии - показатели НЬ в крови <70 г/л.
Для раннего выявления развития ЖДА у женщин во время гестации следует выделить группу риска беременных, у которых может возникнуть ДЖ.
К таковым относятся женщины, у которых:
• перед наступлением беременности наблюдались ме-норрагии;
• многоплодная беременность;
• небольшой промежуток между беременностями;
• недостаточное усвоение железа вследствие хронических воспалительных заболеваний кишечника, наличие в анамнезе резекции тонкого кишечника, прием фосфатов, антацидов;
• недостаточное поступление железа из-за образа жизни (вегетарианское питание), социально-экономические факторы (отсутствие сбалансированного и полноценного питания) [18, 19].
Лечение
Раннее выявление рисков и своевременная диагностика и лечение ЖДА гарантируют нормальное течение беременности и родов и рождение здорового ребенка. Потребности организма в железе и предупреждение развития ДЖ в физиологических условиях может обеспечить сбалансированное, рациональное питание, в составе которого достаточно не только жиров, белков и углеводов, но и витаминов, макро- и микроэлементов. Однако для лечения состояний, связанных с ДЖ, особенно во время беременности, когда потребности в железе резко возрастают, сбалансированной диеты недостаточно, поскольку из пищи всасывается железо в среднем 2,5 мг/сут, а из железосодержащих лекарственных препаратов - 35-50 мг/сут. Следовательно, при лечении ЖДА железосодержащие препараты являются средством выбора (в сочетании с витаминами и микроэлементами). В настоящее время в арсенале у врачей имеется большой выбор препаратов железа, которые отличаются составными компонентами. Современные фер-ропрепараты состоят из солей двухвалентного железа или представляют собой соединения, состоящие из гид-роксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа. С учетом того, что сульфат железа имеет более высокую биодоступность, чем другие соли железа, он входит в состав препаратов железа. Достоверно доказано, что фолиевая кислота и витамин В12 играют важную роль в гемопоэзе, - витамин В12 является фактором активации фолиевой кислоты, которая в свою очередь участвует в синтезе ДНК в эритробластах. Фолиевая кислота и витамин В12 входят в состав препарата Ферро-Фольгам-ма, который рекомендован ВОЗ как комплексный антианемический препарат [19-21].
Препарат является универсальным средством с избирательно стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей гемоглобина. Препарат является мультифакторным гемопоэтиком, который включает в себя все необходимые компоненты, стимулирующие структурный синтез гемоглобина и репродукцию эритроцитов костным мозгом. Кроме того, Ферро-Фольгамма обладает высоким коэффициентом всасываемости, не раздражает ЖКТ, хорошо переносится больными и имеет низкую частоту побочных эффектов и осложнений. Несомненным преимуществом препарата является его способность быстро купировать объективные и субъективные признаки ЖДА.
Рекомендуемая схема лечения препаратом Ферро-Фольгамма - по 1 капсуле 1 р./сут.
В начале 2017 г. были опубликованы рекомендации экспертов, касающиеся профилактики ДЖ [22], в соответствии с которыми терапия низкими дозами (<60 мг) пероральных препаратов железа через день может увеличивать до максимума относительное всасывание железа, повышать эффективность дозы, уменьшать воздействие невсосавшегося железа на ЖКТ и в итоге улучшать переносимость и приверженность лечению. Таким образом, препарат Ферро-Фольгамма, содержащий 37 мг железа, может назначаться беременным женщинам без клинических признаков ДЖ с профилактической целью.
Характеристики препарата позволяют считать Ферро-Фольгамму препаратом выбора для профилактики и лечения ЖДА у женщин в периоды гестации и лактации.
Акушерство/Гинекология
Литература
1. Грацианская А.Н. Железодефицитная анемия: Ферро-Фольгамма // РМЖ. 2013. № 35. С. 1786 [Graclanskaja A.N. Zhelezodeflcltnaja anemlja: Ferro-Fol'gamma // RMZh. 2013. № 35. S. 1786 (in Russian)].
2. Шилов А.М., Мельник М.В., Ретивых О.Н., Ким И.Р. Коррекция железодефицитной анемии при хронической сердечной недостаточности // РМЖ. 2005. № 19.
C. 1254-1257 [Shilov A.M., Mel'nik M.V., Retlvyh O.N., Kim I.R. Korrekcija zhelezodefi-cltnoj anemii pri hronicheskoj serdechnoj nedostatochnosti // RMZh. 2005. № 19. S. 1254-1257 (in Russian)].
3. Мурашко Л.Е., Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Сопоева Ж.А. Объемный транспорт кислорода у беременных с анемией и гестозом при лечении Ферро-Фоль-гаммой // РМЖ. 2002. Т. 10. № 7. С. 364-367 [Murashko L.E., Konovodova E.N., Burlev V.A., Sopoeva Zh.A. Ob#emnyj transport kisloroda u beremennyh s anemiej i gestozom pri lechenii Ferro-Fol'gammoj // RMZh. 2002. T. 10. № 7. S. 364-367 (in Russian)].
4. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др. Клинический протокол «Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц» // Акушерство и гинекология. 2014. № 3. С. 11-17 [Serov V.N., Burlev V.A., Konovodova E.N. i dr. Klinicheskij protokol «Diagnostika, profilaktika i lechenie zhelezo-deficitnyh sostojanij u beremennyh i rodil'nic» // Akusherstvo i ginekologija. 2014. № 3.
5. 11-17 (in Russian)].
5. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Железодефицитная анемия: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики // Гинекология. 2013. № 15(5). С. 95-99 [Truhan
D.I., Tarasova L.V. Zhelezodeficitnaja anemija: aktual'nye voprosy diagnostiki, lechenija i profilaktiki // Ginekologija. 2013. №15(5). S. 95-99 (in Russian)].
6. Хук Р., Брейманн К. Анемия во время беременности и послеродовом периоде. 2007. 74 с. [Huk R., Brejmann K. Anemija vo vremja beremennosti i poslerodovom periode. 2007. 74 s. (in Russian)].
7. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц // Акушерство и гинекология. 2012. № 1. С. 137-142 [Konovodova E.N., Burlev V.A. Zhelezodeficitnye sostojanija u beremennyh i rodil'nic // Akusherstvo i ginekologija. 2012. №1. S. 137-142 (in Russian)].
8. Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика анемий. М., 2001. 84. с. [Dolgov V.V., Lugovskaja S.A., Morozova V.T., Pochtar' M.E. Laboratornaja diagnostika anemij. M., 2001. 84. s. (in Russian)].
9. Козловская Л.В., Рамеев В.В., Саркисова И.А. Патогенез и клиническое значение анемии хронических заболеваний // Анемия. 2005. № 4. С. 4-10 [Kozlovskaja L.V., Rameev V.V., Sarkisova I.A. Patogenez i klinicheskoe znachenie anemii hronicheskih za-bolevanij // Anemija. 2005. № 4. S. 4-10 (in Russian)].
10. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калашникова Г.В. и соавт. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии // Клиническая фармакология и терапия. № 2000. № 9 (2). С. 88-91 [Kazjukova T.V., Samsygina G.A., Kalashnikova G.V.i soavt. Novye vozmozhnosti ferroterapii zhelezodeficitnoj anemii // Klinicheskaja farmakologija i terapija. № 2000. № 9 (2). S. 88-91 (in Russian)].
11. Дворецкий Л.И. Лечение железодефицитной анемии // РМЖ. 1998. Т. 6. № 20. С. 3 [Dvoreckij L.I. Lechenie zhelezodeficitnoj anemii // RMZh. 1998. T. 6. № 20. S. 3 (in Russian)].
12. International Nutritional Anemia Consultative Group, World Health Organization and UNICEF. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. // Washington, DC, International Life Sciences Institute, 1998. http://www.who.int.
13. Jacobs P. Equivalent bioavailability of iron from ferrous salts and a ferric polymaltose complex. Clinical and experimental studies // Arzneimittelforschung. 1987. 37(1A). Р. 113116.
14. Arvas A., Gur E. Are ferric compounds useful in treatment of iron deficiency anemia? // Turk J Pediatr. 2000. tol. 42(4). Р. 352-354.
15. Teucher B., Olivares M., Cori H. Enhancers of iron absorption: ascorbic acid and other organic acids // Int J Vitam Nutr Res. 2004 Nov. tol. 74(6). Р. 403-419.
16. Ghinea M.M. Treatment of iron deficiency anemia with Ferro-Folgamma // Rom J Intern Med. 2004. Vоl.42 (1). Р. 225-230.
17. Fernandez-Gaxiola A.C., De-Regil L.M. Intermittent iron supplementation for reducing anaemia and its associated impairments in menstruating women // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Vol. 12. CD009218.
18. Ферро-Фольгамма. Терапия железом, фолиевой кислотой, витамином В12 и аскорбиновой кислотой. Научный обзор. Worwag Pharma. М., 2001 [Ferro-Fol'gamma. Terapija zhelezom, folievoj kislotoj, vitaminom V12 i askorbinovoj kislotoj. Nauchnyj ob-zor.Worwag Pharma. M., 2001 (in Russian)].
19. Bozhinova S., Penkov V., Bogdanova A. Ferro-Folgamma - a drug for treatment and prophylaxis of iron deficiency anemia in pregnant women // Akush Ginekol. 2004. tol. 43 (3). Р. 27-31.
20. Верткин А.Л., Годулян О.В., Городецкий В.В., Скотников А.С. Железодефицитная анемия и выбор препарата для ее коррекции // РМЖ. 2010. № 5. С. 260 [Vertkin A.L., Goduljan O.V., Gorodeckij V.V., Skotnikov A.S. Zhelezodeficitnaja anemija i vybor prepa-rata dlja ee korrekcii // RMZh. 2010. № 5. S. 260 (in Russian)].
21. Бурлев, В.А., Коноводова Е.Н., Орджоникидзе Н.В., Серов В.Н., Елохина Т.Б., Ильясова Н.А. Лечение латентного дефицита железа и железодефицитной анемии у беременных // Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. № 1. C. 64-68 [Burlev, V.A., Konovodova E.N., Ordzhonikidze N.V., Serov V.N., Elohina T.B., Il'jasova N.A. Lechenie latentnogo deficita zheleza i zhelezodeficitnoj anemii u be-remennyh // Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2006. № 1. C. 64-68 (in Russian)].
22. Munoz M., Acheson A.G., Auerbach M. et al. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency // Anaesthesia. 2017. Vol. 72. P. 233-247. doi:10.1111/anae.13773.
