CC BY
239
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»
Summary
LATEST TECHNOLOGIES FOR TREATMENT OF PERIPROCTITIS Podpriatov S.S., Korbut S.M., Marinsky G.S., Tkachenko V.A., Sidorenko O.V.
Keywords: perianal abscess, sorbing dressing, disease-produced agent E.coli, electric welding, wound, cefoperazone.
Sorbing wound dressing with calcium-alginate fibers and polymer superabsorbing dressing comparatively used to treat 4 of 14 patients with acute perianal abscess with ishio-, retro- or pelviorectal location. To perform homeostasis the electric welding technique (Patonmed, Ukraine) was used. Wound exudates were plated on agar daily. The patients took cefoperazone and sulbactam in a dose 4-6 g per day, metronidazole in a dose 1500 mg per day for 3 - 5 days. The main disease-produced agent was E.coli in amount 10 -108 CFU, 3 cases were reported to have their association with St.aureus, sensitive to cephalosporins. In 3-4 days, according to the wounds cleansing the main cultured microorganism was replaces with specimen of intestinal saprophytes, which were insensitivite to the antibiotics tested. Discontinuation of antibiotic therapy did not cause the inflammation outbreak in any case. The taking off sorbing bandage was mainly painless (4,25±1,25 scores according to VAS), and nearly all the fibrin was removed from the wound. In contrast, gauze removing caused pain (24,25 ± 8,75 points according to VAS), the wound surface were covered with focal fibrin and mucus. Crusts due to welding on arteries were not rejected to granulation phase. Consequently, the clinically effectiveness of sorbing dressing in wounds cleaning with significant (p <0,01) pain-relieving effect has been proved and may be introduces into medical practice for treatment of deep perianal abscesses.
УДК 617.5-089.844 Фисталь Н.Н
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВ
Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького
Разнообразие современных консервативных и хирургических методов профилактики и лечения рубцов и рубцовых деформаций позволяет хирургу подобрать для каждого пациента индивидуальную программу реабилитации и получить хороший функциональный и эстетически приемлемый результат. Процесс реабилитации обожженных длительный и трудоемкий. Разработка и внедрение новых способов консервативного и хирургического лечения рубцов и усовершенствование существующих средств и методов реабилитации позволяет достичь желаемых результатов, уменьшить инвалидизацию, улучшить качество жизни пациентов
Ключевые слова: рубцы, ожоги, реабилитация.
Вступление
По данным Всемирной Организации Здравоохранения ежегодно в мире травмы получают более 50 млн. человек, из них 4 млн страдают от глубоких ожогов, и тенденций к уменьшению этой цифры пока нет. Одним из последствий травматизма, оказывающим значительное влияние на качество жизни, являются рубцы. Их состояние не удовлетворяет эстетическим требованиям пациента, рубцы приводят к формированию контрактур и деформаций, вплоть до полной изоляции от мира. Келоидные и гипертрофические рубцы, по данным Alster T. (2003), наблюдаются у 1,54,5% общей популяции, данные W.G. Chernoff (2007) значительно выше - 10%. В нашей клинике за год получает лечение более 1000 человек, из них 70-75% -это обожженные, 10-12% - пациенты с последствиями ожогов, столько же - с рубцами неожоговой этиологии, остальные - это пациенты с обширными механическими ранами и трофическими язвами.
Рубцы являются неизбежным последствием глубоких ожогов. При неадекватном местном лечении, обширных поражениях и особенностях иммунного статуса пациента рубцы возникают и при поверхностных ожогах.
Рубцы и рубцовые деформации являются серьезной проблемой в пластической хирургии, особенно если они распространенные, захватывают функционально и эстетически значимые области
Цель
Обобщить и систематизировать весь спектр консервативных и хирургических способов профилактики и лечения последствий ожоговой травмы.
Материалы и методы
Главным принципом профилактики грубых после-ожоговых рубцов является раннее и адекватное хирургическое лечение ожоговых ран: при поверхностных ожогах - дермабразия с закрытием ран биологическими повязками, ксенокожей, использованием клеточных культур; при глубоких - ранняя некрэктомия с одномоментной аутопластикой либо закрытием дефекта сложными лоскутами, использование клеточных технологий и биологических покрытий. При соблюдении этих принципов удается в 2-2,5 раза уменьшить количество грубых послеожоговых деформаций и контрактур. Последующее диспансерное наблюдение и лечебные мероприятия позволяют улучшить эстетические результаты лечения, восстановить качество жизни обожженных.
Результаты исследования
В клинике разработана и используется схема профилактики и лечения послеожоговых рубцов, которая назначается всем реконвалесцентам, перенесшим глубокие поражения, а также поверхностные распространенные ожоги и ожоги особой локализации (лицо, кисти, промежности, области суставов). После выписки из стационара таким пациентам назначается ношение компрессионной одежды, ЛФК, использование препаратов силикона. При быстром прогрессиро-вании рубцовой ткани дополнительно назначаем фо-нофорез со стероидами, лонгидазу внутримышечно, при формирующихся келоидных рубцах - стероиды инъекционно в ткань рубца. При обширной площади поражения с выраженным зудом, болевыми ощущениями назначается плазмаферез, стероиды системно, санаторно-курортное лечение. Контроль эффективности консервативного лечения проводится с по-
мощью оценочной шкалы и лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ).
Наиболее распространенным методом воздействия на формирующиеся рубцы является физиолечение. Фонофорез с противовоспалительными, гормональными препаратами показан для лечения незрелых рубцов с признаками воспаления. Назначаем 1015 процедур на область рубцов. При этом препараты, проникая вглубь образующейся рубцовой ткани, подавляют активность макрофагов, выработку медиаторов воспаления, неоангиогенез, что приводит к уменьшению воспаления, нормализации процессов синтеза соединительной ткани.
Проведение массажа в зоне рубцов приводит к усилению кровотока и тканевой перфузии, что стимулирует рост и развитие рубцовой ткани. Поэтому массаж назначаем только при условии ношения компрессионной одежды, использовании препаратов силикона, эластичного бинтования зоны поражения сразу после процедуры. Если рубец быстро прогрессирует, имеет выраженные признаки воспаления, гнойничковые или экзематозные высыпания, изъязвления-массаж противопоказан.
Лечебная физкультура назначается независимо от распространенности рубца, его состояния, сроков реабилитационных мероприятий. Основная цель ЛФК при рубцовых поражениях - предупреждение развития рубцовых контрактур, восстановление объема движений в суставах в процессе хирургической реабилитации, возвращение тонуса и функции мышц пораженных участков тела, общеукрепляющее действие. План проведения лечебной физкультуры устанавливается физиотерапевтом для каждого пациента индивидуально, выполняется систематически с постепенным увеличением количества и частоты выполняемых упражнений, увеличением нагрузок.
Санаторно-курортное специализированное лечение является неотъемлемой частью реабилитационной программы пациентов с распространенными рубцами. В Украине пациенты с последствиями ожогов проходят реабилитацию в санаториях «Авангард» (г.Немиров), Днепропетровской сероводородной клинике, Славянском курорте, санатории «Сакрополь» (г. Саки, Крым), на курорте «Куяльник (г.Одесса) и др. Для лечения реконвалесцентов с различными видами рубцов используется грязелечение, бальнеолечение, климатотерапия, применяются различные физиотерапевтические методы, психотерапия, массаж, минеральные воды, а также эфферентные методы лечения.
Местное применение силиконсодержащих препаратов- относительно новый и безболезненный метод для лечения и профилактики развития гипертрофических рубцов. Механизм воздействия неизвестен, но предполагается, что гидратация определяет воздействие кератиноцитов на фибробласты и снижение выработки коллагена.широко используются силиконовые пластины и силиконсодержащие гели. Для лечения небольших рубцов, а также рубцов, расположенных в зонах суставов, рекомедуем использование силиконовых пластырей
Основное требование к применению силиконовых пластин — это поддержание чистоты поверхности пластины и области кожи, на которую ее накладывают. Оптимальный срок действия пластины —24 ч в сутки, минимальный срок аппликации — 12 ч в сутки.
Недостатками использования силиконовых пластин является необходимость крепления их к коже давящими повязками, пластырем или компрессион-
ной одеждой, плохая адгезия к рубцам в области подвижных участков туловища, на суставах, на лице. На таких участках используются силиконсодержащие пластыри.
Пластыри с силиконом представляют собой само-клеющуюся повязку с мягким силиконовым слоем, покрытым защитной пленкой. Их можно использовать сразу после полного заживления ран как в комплексе с компрессионной одеждой, так и без нее в качестве самостоятельной лечебной процедуры. Повязки удобны в использовании, не требуют предварительной подготовки и дополнительной фиксации к рубцовой поверхности. Перед наложением повязки проводится туалет области рубцового поражения: удаление корочек, мытье водой с мылом и высушивание. Повязки необходимого размера извлекаются из упаковки и вырезаются в соответствии с формой рубца. После снятия защитной пленки повязка силиконовым слоем накладывается на рубцовую область и плотно прижимается к поверхности. Ношение повязки для достижения наилучшего результата больные осуществляют непрерывно в течение суток.. После проведения ежедневных гигиенических процедур повязку снимают с кожи, а затем вновь помещают на прежнее место. Только в случае отсутствия фиксирующего эффекта повязка заменяется на новую. Длительность использования одной повязки определяется наличием адгезивных свойств и составляет в начале лечения 3 -5 суток, а через 1-2 месяца использования после выравнивания рубцовой поверхности эти сроки увеличиваются до 7-10 суток. В случае возникновения мацерации следует прекратить использование пластыря до исчезновения этих симптомов с последующим продолжением лечения.
Силиконсодержащие гели назначаем так же, как пластины и пластыри: после мытья и высушивания пораженного участка гель наносится тонким слоем 2 раза в день. Рекомендовано использование в течение 2-3 месяцев. К сожалению, у пациентов с гипертрофическими послеожоговыми рубцами использование силиконсодержащих препаратов лимитируется площадью пораженной поверхности, а также стоимостью препарата.
Компрессионная терапия признана одним из самых действенных методов, позволяющих профилак-тировать образование послеожоговых контрактур и гипертрофических рубцов. В литературе достаточно много данных в поддержку использования компрессии для лечения келоидных и гипертрофических рубцов. Считается, что давление более 25 мм рт ст уменьшает интерстициальный отек, ограничивает новообразование капилляров, способствует ишемиза-ции рубцовой ткани. Гипоксия приводит к дегенеративным изменениям фибробластов, что уменьшает продукцию коллагена, а образованные коллагеновые волокна располагаются упорядоченно.
Компрессионные изделия более 30 лет применяются при лечении пациентов в странах Западной Европы и Америки, более 10 лет - в Восточной Европе. .Компрессионную одежду назначаем ожоговым ре-конвалесцентам после заживления ран на срок 6-12 месяцев. Важным условием эффективности компрессионной одежды при лечении распространенных рубцов является однородное давление на всех пораженных участках. Мы не назначаем ношение компрессионной одежды поверх силиконовых пластин, так как не видим преимущества сочетанного использования этих методов.
При быстром росте рубца и явлениях выраженно-
Том 13, Випуск 1(41) 225
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЬчна академя»
го воспаления, боли, зуде назначаем введение в руб-цовую ткань кортикостероидных препаратов, которые тормозят высвобождение интерлейкинов 1 и 2, гамма-интерферона из лимфоцитов и макрофагов, медиаторов воспаления, снижают метаболизм арахидо-новой кислоты. Мы используем препараты бетамета-зона. Препарат вводится инсулиновым шприцем 0,5-2 мл в ткань небольшого или линейного рубца медленно 1 раз в месяц 4-6 раз, количество введений определяется состоянием рубца. Методика также эффективна при лечении и подготовке к иссечению небольших келоидных рубцов. Признаком правильного введения является побледнение рубца в зоне введения. Если рубец более 3-7 см2 " рекомендуем введение препарата в виде мезотерапии по всей площади рубца, при этом не следует превышать дозу введения 0,2 мл/см2 - 1 мл в неделю. Таким же образом (в ткань рубца), а также системно вводится лонгидаза - препарат с ферментативной (гиалуронидазной) активностью, иммуномодулирующими, антиоксидантными и умеренными противовоспалительными свойствами.
Криохирургия успешно используется для лечения келоидных и гипертрофических рубцов. Терапевтический эффект криолечения зависит от прямого повреждения клеток и изменений микроциркуляции, вызванных замораживанием. Экстремально низкая температура вызывает сосудистые повреждения с соответственно стаз крови, что приводит к клеточной аноксии. Вязкость крови повышается, приводя к тромбообразованию, ведущему, в свою очередь, к тканевому некрозу. Каждая лечебная сессия должна сопровождаться двумя-тремя актами замораживания-оттаивания по 30 секунд каждый. Процесс заживления около месяца. Рекомендуем применение метода при устойчивых к другим видам лечения келоидных рубцах с признаками резкого прогрессирования и воспаления. Неизбежным осложнением криотерапии рубцов является стойкая депигментация в связи с высокой чувствительностью меланоцитов к низкой температуре, и атрофия кожи.
При распространенных рубцах с выраженными явлениями воспаления, зуда, быстрым ростом, а также при определенных лабораторных показателях (наличие криоглобулинов в сыворотке крови, повышение содержания IgG, IgM на 30%, увеличения количества лимфоцитов и ЦИК в периферической крови более чем в 2 раза) назначаем обменный плазмафе-рез. Действие плазмафереза выражается в снижении содержания лимфоцитов и ЦИК, подавлении активности макрофагов и снижении выработки медиаторов воспаления, подавление неоангиогенеза соединительной ткани. Плазмаферез проводится 2 раза в неделю, не менее 4 процедур.
Результаты и обсуждение. Для определения эффективности лечения рубцов наибольшее распространение имеет Vancouver Scar Scale (Baryza Mj, Baryza GA, 1995). Оценка эффективности базируется на наблюдении ряда симптомов рубцов, изменяющихся под действием изучаемых методов и средств.
Объективным методом определения эффективности консервативного лечения рубцов является лазерная доплеровская флоуметрия. Исследование микроциркуляции в рубце проводим с помощью флуометра ЛААК-2 до начала лечения по всей площади рубца, а также неповрежденной кожи того же участка конечности или туловища пациента. Если показатели микроциркуляции в рубце превышают таковые в неповрежденной коже - назначаем консервативное лечение в виде моно- либо сочетанной терапии. Повторное ис-
следование проводят через месяц: если показатели микроциркуляции снизились на 20% и более - назначенное лечение считаем эффективным и продолжаем. Если показатели микроциркуляции изменились несущественно либо усилились -проводим коррекцию назначенной схемы лечения.
Таким образом, все ожоговые реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению и назначению различных средств консервативной профилактики рубцов.
Хирургическое лечение рубцов проводится в фазу их инволюции, за исключением формирования мик-ростомии и сужения других анатомических отверстий, выворота век, контрактур тяжелой степени. При оперативном вмешательстве соблюдаем следующие принципы:
1. тщательный гемостаз, минимальное травмирование тканей во время операции, использованием атравматического шовного материала, профилактика инфекционных осложнений;
2. при ушивании раны натяжение ее краев должно быть минимальным;
3. разрезы должны совпадать с линиями Лангера;
4. сразу после снятия швов и полного заживления ран назначаются консервативные меры профилактики рубцов.
Хирургическое лечение келоидных рубцов имеет ряд особенностей в связи с высокой частотой реци-дивирования келоида.
Основными видами хирургического лечения гипертрофических рубцов являются иссечение, удлинение, замещение полноценным кожным либо сложным лоскутом, дермабразия.
Простое иссечение рубца выполняем при относительно небольшой его ширине и при хорошей подвижности краев раны. В этом случае после удаления рубцовой ткани края раны мобилизуем и после тщательного гемостаза накладываем двухрядный шов: узловой неудаляемый шов на глубокие слои раны и удаляемый (сопоставляющий) дермо-дермальный шов атравматичной нитью. При значительной глубине и ширине раны, выраженной толщине подкожной клетчатки, в зонах высокой подвижности накладывается 3-рядный шов.
Создание дупликатуры целесообразно в тех случаях, когда рубец имеет значительную ширину или расположен в зоне с малоподвижными окружающими тканями, в результате чего на линии шва создается значительное натяжение. В таком случае рубец не иссекаем, а деэпидермизируем, рассекая ткани лишь по одному из его краев. После достаточно широкой мобилизации краев раны накладываем первый глубокий ряд швов между краем деэпидермизированного рубца и соответствующим участком тканей в стороне от противоположного края раны. В результате этого первая глубокая линия швов берет на себя основную нагрузку, что позволяет наложить вторую линию швов практически без натяжения.
Удлинение рубца выполняем в тех случаях, когда рубцы гипертрофического характера формируют контрактуры, ограничивают движения в суставах, являются причиной болевых ощущений. В зависимости от степени укорочения рубца (следовательно, и от величины необходимого его удлинения) используем варианты пластики встречными лоскутами. При этом выделяемые лоскуты должны включать максимальное количество подкожной жировой клетчатки, а их основание должно быть представлено нормальной тканью.
Обширные послеожоговые рубцы зачастую формируют множественные контрактуры, ликвидация которых проходит в несколько этапов.
Замещение рубцово-измененных тканей полноценным кожным лоскутом выполняем при значительных косметических дефектах и/или ограничении движений в суставах конечностей. Рубцовое поле иссекаем, проводим гемостаз, полученный раневой дефект замещаем идентичным по форме и размеру свободным полнослойным кожным лоскутом, взятым с участка тела, где толщина кожи и волосяной покров сходны с утраченным
Если при иссечении рубцов дном раны являются сухожилия, кости, суставы -проводим несвободную пластику кожно-фасциальным либо кожно-мышечным лоскутом, при этом донорское место закрываем свободным расщепленным аутолоскутом.
Наиболее эстетически и функционально приемлемым способом замещения рубцовых дефектов является дермотензия, так как этот метод позволяет за короткий срок получить пластический материал, идентичный утраченному по толщине, тургору, цвету, волосяному покрову.
Для проведения дермотензии используем силиконовые экспандеры. Операция проводится в 3 этапа: имплантация экспандера, собственно дермотензия, иссечение рубца и замещение дефекта дермотезион-ным лоскутом. Разрез для формирования ложе экспандера выполняем в зоне, подлежащей последующему удалению; затем тупо формируем ложе для экспандера так, чтобы он располагался свободно, без складок и перегибов. Ниппель всегда выводим наружу, при больших экспандерах, при выведенном вертикально ниппеле либо значительной травматизации тканей при формировании ложе - проводим дренирование из конрапертуры полихлорвиниловой трубкой. Введение жидкости осуществляем 2 раза в неделю, объем однократного введения зависит от величины экспандера, числа предыдущих введений, реакции покровных тканей. Длительность дермотензии составляет 30-35 суток. Такая методика позволяет избежать осложнений.
Одним из наиболее востребованных методов в коррекции гипертрофических послеожоговых рубцов является дермабразия. Дермабразия не является радикальным средством лечения рубцов, но позволяет приблизить состояние гипертрофического рубца к
нормотрофическому: выравнять поверхность, добиться однородной нормальной пигментации, эластичности и мягкости тканей. В клинике выполняем механическую дермабразию, принцип действия которой заключается в постепенном удалении эпидермиса до сосочкового слоя дермы.
В большинстве случаев проводим местная ин-фильтрационная анестезия. Проведение дермабра-зии всегда требует индивидуального подхода и имеет целью достижение одинаковой глубины шлифовки. При неравномерной толщине рубца добиваемся выравнивания его рельефа. Капиллярное кровотечение является показателем глубины проникновения. Образовавшуюся раневую поверхность обычно закрывают повязками с кремами и мазями, способствующими нормальной эпителизации. Мы рекомендуем закрытие ран после дермабразии ксенокожей, размоченной в антисептических растворах. При таком методе раневая поверхность не высыхает, не инфицируется, а факторы роста, содержащиеся в ксенокоже, способствуют более быстрой эпителизации.
Выводы
Таким образом, разнообразие современных консервативных и хирургических методов профилактики и лечения рубцов и рубцовых деформаций позволяет хирургу подобрать для каждого пациента индивидуальную программу реабилитации и получить хороший функциональный и эстетически приемлемый результат.
Процесс реабилитации обожженных длительный и трудоемкий. Разработка и внедрение новых способов консервативного и хирургического лечения рубцов и усовершенствование существующих средств и методов реабилитации позволяют достичь желаемых результатов, уменьшить инвалидизацию, улучшить качество жизни пациентов.
Литература
1. Alster T. Laser scar revision: comparison study of 585-nm pulsed laser with and without intralesion corticosteroids / T. Alster // Dermatologic surgery. - 2003. - №29(1). - P. 25-29.
2. Chernoff W. G. The Efficacy of Topical Silicone Gel Elastomers in the Treatment of Hypertrophic Scars, Keloid Scars, and Post-Laser Exfoliation Erythema / W. G. Chernoff, H. Cramer, S. Su- Huang // Aesthetic Plastic Surgery. - V.3, №5. - P.495-500.
3. Baryza M.J. The Vancouver Scar Scale: an administration tool and its interrater reliability / M.J. Baryza, G.A. Baryza // J. Burn Care Rehabil. - 1995. - V.16, №5. - P.535-538.
Реферат
ПРОФ1ЛАКТИКА I Л1КУВАННЯ П1СЛЯОП1КОВИХ РУБЦ1В Фюталь Н.М.
Ключовi слова: рубц^ оглки, реаб^та^я
Р1зномаштнють сучасних консервативних i х1рурпчних метод1в профтактики та лкування рубц1в та рубцевих деформацш дозволяе хiрурговi п^брати для кожного патента шдивщуальну програму реаб^тацп та отримати хороший функцюнальний i естетичний результат. Процес реаб^тацп обпечених тривалий i трудомюткий. Розро-бка та впровадження нових спос^в консервативного та хiрургiчного лкування руб^в, а також удосконалення ю-нуючих засобiв i методiв реаб^тацп дозволяе досягти бажаних результалв, зменшити Ывалщизацю, полтшити якють життя па^енлв
Summary
PREVENTION AND TREATMENT OF POST-BURN SCARS Fistal N.N.
Key words: scars, burn, rehabilitation
Diversity of modern conservative and surgical methods for the prevention and treatment of scars and scar deformation allows the surgeon to develop a patient-centered rehabilitation program and get a good functional and aesthetically acceptable result. The rehabilitation for patients with burns is a time-consuming and requires great efforts. The development and introduction of new methods of conservative and surgical treatment for scars and improvement of existing tools and methods for rehabilitation promotes the promising results, reduces disability rate and improves the patients' life quality.
Том 13, Випуск 1(41) 227
