CC BY
11
К.О. Аллаберганов
61
При экссудативном плеврите и пиотораксе плевральная пункция выявляла большое количество экссудата, при пиопневмотораксе помимо гноя из плевральной полости выделялся и воздух, поступающий через бронхиальный свищ, который открывался по мере удаления экссудата.
Особенности течения фибриноторакса и лечебной тактики при этой потологии демонстрирует приведенное ниже клиническое наблюдение.
Больной С., 6 лет, переведен в клинику детской хирургии из соматического отделения 12.11.03 в тяжелом состоянии. Болен с 18.10.03, лечился по поводу двусторонней пневмонии и экссудативного плеврита справа. При плевральной пункции 25.10.03 удалено около 300 мл прозрачного желтоватого экссудата. На рентгенограмме грудной клетки, сделанной на следующий день, отмечалось гомогенное затемнение правого легочного поля и начинающаяся деформация правой половины грудной клетки. При повторных пункциях экссудата из плевральной полости не получено, состояние ребенка улучшилось, но отрицательная рентгенологическая динамика изменений в правом легком явилась поводом для перевода в хирургическое отделение.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести, температура тела 37,8°С, одышка 38 в мин, тахикардия, правая половина грудной клетки значительно уменьшена в размерах, межреберные промежутки сужены, передняя ее поверхность западает. В легких аускуль-тативно слева дыхание жесткое, справа — резко ослабленное, перкуторно определяется тупость.
Анализ крови: эр. 2,8-1012/л, Нв 80 г/л, л. 15-109/л, юн. 1%, п. 6%, с. 55%, лимф. 29%, мон. 9%, СОЭ 34 мм/ч.
При пункции плевральной полости экссудат не получен.
На компьютерных томограммах выявлен участок просветления в верхней доле правого легкого.
Диагноз: острая гнойно-деструктивная пневмония справа, фибриноторакс.
Под эндотрахеальным наркозом произведена боковая торакотомия в VI межреберье справа. Между плевральными листками лежал слой фибрина в виде желеобразной массы, толщиной 2—2,5 см, в толще которого местами были лакуны с небольшим количеством серозной жидкости. После декортикации легкого и плеврэк-томии в верхней доле обнаружен очаг деструкции и секвестрировавшейся погибшей легочной ткани размерами до 3 см в диаметре. Произведена атипичная резекция с ушиванием бронхиальных свищей и раны легкого нерас-сасывающими швами. Произведено дренирование плевральной полости в VII межреберье в течение 72 ч. Ребенок выписан с выздоровлением 17.12.03.
Из представленного наблюдения видно, что консервативное лечение фибриноторакса в течение месяца не имело эффекта, так как наслоение на плевру значительного слоя фибрина затруднило диагностику деструкции и поддерживало воспалительный процесс. Показанием к операции явился именно фибриноторакс, а выявленные изменения на томограммах послужили дополнительным аргументом в пользу необходимости оперативного вмешательства.
Таким образом, при длительно текущем фибри-нотораксе, как осложнении острой гнойно-деструктивной пневмонии, наряду с консервативной терапией методом выбора является этапное хирургическое лечение — плевральная пункция, дренирование плевральной полости и при необходимости торакотомия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белских А.Н., Тулупов А.Н. // Грудная и сердеч-но-сосуд. хир. — 1993.— № 3. — С. 47—52.
2. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. — М., 1979.
3. Путов Н.В., Леванов Ю.Н. Пиопневмоторакс.
— Кишинев, 1988.
4. Крашутский В.В. //Клин. мед.— 1998. — № 3.
— С. 8—14.
© Коллектив авторов, 2005
Е.С. Бочарников, В.И. Пономарев, В.В. Полещук, О.В. Романчук, Г.Н. Березняк
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ТЯЖЕЛОЙ ХИМИЧЕСКОЙ
ТРАВМЫ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ
Омская государственная медицинская академия, областная детская клиническая больница, г. Омск, РФ
Удельный вес отравлений химическими веществами прижигающего действия у детей в России значителен и составляет до 50% от общего числа наблюдений, а больничная летальность при них колеблется в пределах 2—17% [1]. Несмотря на достаточно широкое освещение в медицинской печати воп-
росов диагностики и лечения этой категории больных, рубцовые сужения и непроходимость пищевода у детей являются, в основном, результатом не леченных или неправильно леченных тяжелых химических ожогов [2].
62
ПЕДИАТРИЯ № 1, 2006 г.
В 1995 г. нами была предложена система этапного лечения детей с химической травмой верхних отделов пищеварительной трубки, включившая в себя раннее (до 3 ч) промывание пищевода и желудка под общим обезболиванием с интубацией трахеи, выполнение первичной фиброэзофагогастроскопии (ФЭГС) в первые 2 суток после ожога для уточнения степени поражения слизистой оболочки и определения объема необходимой терапии [3]. Контроль за эффективностью последней осуществляли по данным ФЭГС, которую выполняли на 5—7-е, 14—16-е и 21-е сутки (согласно стадиям ожоговой болезни) от начала лечения. Внедрение в практику системы этапного оказания помощи пациентам с ожогами химическими деструктивными ядами позволило нам в рамках области уменьшить количество детей с после-ожоговыми стриктурами пищевода с 46,8% до 5,3%, снизить инвалидностьс 27,8% до 9,6%, ликвидировать летальность в данной категории пострадавших [4]. Вышеизложенная система обязательна к исполнению на территории Омской области.
Анализ 240 историй болезни детей с послеожого-выми рубцовыми стенозами пищевода, проходившими лечение в областной детской клинической больнице с 1981 по 2004 гг., позволил сделать вывод, что стриктуры с непроходимостью в большинстве случаев сформировались у пациентов, которые в силу тех или иных причин (несвоевременное обращение за помощью, неправильная тактика медперсонала при оказании медицинского пособия) не получили необходимый объем лечебных мероприятий, предусмотренный системой этапного лечения.
Основными методами лечения послеожоговых стенозов пищевода являются бужирование, сегментарная резекция и аутопластика пищевода кишечной трубкой. Имеются сообщения о лечении рубцов пищевода методами диатермокоагуляции и стентин-
га [5]. Среди наблюдавшихся нами детей длительное лечение (свыше 3 месяцев) бужированием проведено 230 пациентам с циркулярными и тубулярными стриктурами, у 11 из них манипуляция осложнилась разрывом стенки пищевода, эти дети оперированы, после ликвидации повреждения наступило выздоровление. 10 больным в связи с неэффективностью бу-жирования выполнены различные операции: выделение пищевода из рубцов с интраоперационным бужированием — у 2, сегментарная резекция пищевода — у 4, эзофагопластика толстой кишкой — у 4. В этой группе больных выздоровление наступило у 8 пациентов, 2 ребенка погибли.
Учитывая риск хирургических вмешательств, нами с целью ликвидации циркулярных послеожо-говых рубцовых стенозов разработана методика кри-одеструкции зоны стеноза специальным инструментом (приоритетные справки № 2005101780/22 (002203) от 25.01.2005 и № 2005101781/22 (002205) от 25.01.2005) с использованием медицинской закиси азота. Созданная нами модель инструмента позволяет под контролем оптики устранить стеноз и восстановить полную проходимость пищевода.
Разработанная система этапной медицинской помощи детям с химическими ожогами пищевода (фельдшерско-акушерский пункт, врачебная амбулатория, участковая больница, центральная районная больница, специализированная клиника) позволяет практически у всех больных перевести тяжелый ожог в более легкий без формирования тяжелых рубцовых стенозов. При возникновении стенозирования альтернативой длительному бужи-рованию и выполнению различных по объему оперативных вмешательств может стать криодеструк-ция зоны стеноза с использованием медицинской закиси азота.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лужников ЕА., Костомарова Л.Г. Острые отравления. — М., 1989.
2. Исаков Ю.Ф., Степанов ЭА., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. — М., 1978.
3. Бочарников Е.С., Адырбаев М.Ш., Орлов Ю.П. и др. //Педиатрия. — 1996. — № 6. — С. 65—67.
4. Пономарев В.И. Непосредственные и отдаленные результаты лечения детей с тяжелой химической травмой пищевода и желудка: Автореф.... дисс. канд. мед. наук. — Омск, 2002. — 18 с.
5. Кожевников ВА., Смирнов А.К. //Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей. — Омск, 2005. — С. 88—91.
