CC BY
40Таблица 2. Выраженность других гастроэнтерологических жалоб
Симптом Выраженность ИМТ>25 кг/м2, абс. (%) ИМТ<25 кг/м2, абс. (%) Статистический показатель
Чувство неполного опорожнения кишечника Нет 9 (18) 20 (40) Х2=27,22, р<0,01
Умеренное 32 (64) 25 (50) Х2=8,82, р=0,01
Выраженное 5 (10) 4 (8) Х2=1,12, р=0,57
Очень выраженное 4 (8) 1 (2) Х2=40,51, р<0,01
Урчание по ходу кишечника Нет 10 (20,0) 11 (22,0) Х2=0,40, р=0,81
Умеренное 34 (68,0) 32 (64,0) Х2=0,56, р=0,76
Выраженное 6 (12,0) 6 (12,0) -
Очень выраженное 0 (0,0) 1 (2,0) -
Неприятный привкус во рту Нет 40 (80,0) 41 (82,0) х2=0,10, р=0,94
Умеренное 9 (18,0) 9 (18,0) -
Выраженное 1 (2,0) 0 (0,0) -
Отрыжка Нет 33 (66,0) 35 (70,0) Х2=0,51, р=0,77
Умеренное 16 (32,0) 14 (28,0) Х2=1,28, р=0,53
Выраженное 1 (2,0) 1 (2,0) -
Тошнота, рвота Нет 36 (72,0) 37 (74,0) Х2=0,12, р=0,94
Умеренное 24 (48,0) 23 (46,0) Х2=0,20, р=0,91
Таблица 3. Выраженность гастроинтестинальных симптомов
Гастроинтестинальный симптом ИМТ>25 кг/м2, баллы ИМТ<25 кг/м2, баллы р (U-тест Манна-Уитни)
Абдоминальная боль 3,31±0,95 2,78±1,17 0,04
Рефлюкс-синдром 1,68±0,93 1,76±0,97 0,76
Диарейный синдром 2,36±1,54 2,58±1,65 0,49
Диспепсический синдром 3,20±1,07 3,11±1,17 0,50
Констипационный синдром 3,39±1,53 2,83±1,68 0,04
Таблица 4. Оценка качества жизни больных с СРК
Шкала ИМТ>25 кг/м2, баллы ИМТ<25 кг/м2, баллы р (U-тест Манна-Уитни)
Физическое функционирование 86,20±16,52 92,60±11,74 <0,01
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 66,0±31,44 76,50±30,89 0,02
Интенсивность боли 45,98±18,14 54,04±20,11 0,03
Общее состояние здоровья 35,10±25,39 44,96±27,06 0,06
Жизненная активность 37,70±17,39 45,5±17,21 0,03
Социальное функционирование 53,50±25,76 63,25±26,29 0,07
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 30,0±33,16 50,0±34,50 <0,01
Психическое здоровье 41,60±19,35 46,56±15,43 0,10
Физический компонент здоровья 46,67±9,19 49,88±7,93 0,09
Психологический компонент здоровья 30,03±9,59 34,54±10,24 0,03
монстрировала более низкий уровень качества жизни по шкалам физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, интенсивности боли, жизненной активности, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, психологического компонента здоровья у больных с СРК с ИМТ>25 кг/м2. По шкалам общего состояния здоровья, социального функционирования и физического компонента здоровья пациенты с избыточной массой тела и ожирением также имели более низкий уровень, однако различия не являлись статистически значимыми. Результаты оценки качества жизни представлены в табл. 4.
При оценке пищевых привычек установлено, что больные с СРК с ИМТ>25 кг/м2 расходуют более существенную долю своих ежемесячных доходов на покупку продуктов питания, чем пациенты с нормальной массой тела (33,74±10,34% против 28,90±10,27%, р=0,02, и-тест Манна-Уитни).
Пищевой режим пациентов с СРК характеризуется преобладанием 2-разового и 3-разового питания. Для пациентов с избыточной массой тела и ожирением 4-разовый режим питания оказался более характерным: 10 (20,0%) человек против 2 (4,0%) человек ^=144,0, р<0,01, критерий Пирсона). Трехразовый режим питания значимо чаще распространен среди больных с СРК с нормальной массой
Рис. 1. Уровень качества жизни больных с СРК, установленный с помощью специфического опросника ШБ-ОоЬ
100
90
80
£
| 70
I 60
X
§ 50 | 40 I 30 20 10 0
X
□ ИМТ>25 кг/м2 □ ИМТ<25 кг/м2
тела: 17 (34,0%) человек против 24 (48,0%) человек ^=9,18, р=0,01, критерий Пирсона). Двухразовое питание распространено в равной степени: 22 (44,0%) и 21 (42,0%) человек (х2=0,21, р<0,89, критерий Пирсона). О питании 1 раз в сутки заявили 2 пациента, оба из них имели ИМТ более 25 кг/м2. О питании 5 раз в сутки заявили 1 пациент из основной группы и 1 пациент из группы сравнения.
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
https://doi.Org/10.26442/20751753.2022.5.201730
На вопрос о частом переедании утвердительный ответ дали 35 (70%) пациентов с СРК и избыточной массой тела или ожирением и 20 (40%) больных с нормальной массой тела (х2=50,62, р<0,01, критерий Пирсона). Доля участников, принимающих пищу в одно и то же время, не различалась: 15 (30,0%) человек против 12 (24,0%) человек ^=3,37, р=0,18, критерий Пирсона). Об ограничении времени приема пищи участники исследования заявляли с сопоставимой частотой: 26 (52,0%) человек против 31 (62,0%) человека ^=3,63, р=0,16, критерий Пирсона). При этом о соблюдении диеты больные с СРК с избыточной массой тела и ожирением сообщали значимо реже, чем пациенты с нормальной массой тела: 15 (30,0%) человек против 22 (44,0%) человек ^=10,02, р=0,01, критерий Пирсона).
Участникам исследования предложено выстроить в порядке убывания наиболее важные факторы, влияющие на выбор продукта питания. Установлено, что при выборе продуктов питания пациенты с СРК, ассоциированным с избыточной массой тела и ожирением, в большей степени руководствуются своими вкусовыми привычками (р=0,01, Ц-тест Манна-Уитни) и в меньшей степени информацией о пищевой ценности продукта (р=0,01, Ц-тест Манна-Уитни). Влияние качества продуктов, знаний о полезности продуктов и советы специалиста (врача) на выбор продуктов питания в группах существенно не различаются (во всех случаях р>0,05, Ц-тест Манна-Уитни).
О наличии пристрастия к жирной пище заявили 3 (6,0%) пациента с избыточной массой тела или ожирением и 1 (2,0%) больной с нормальной массой тела ^=18,0, р=0,01, критерий Пирсона). Пристрастие к острой пище выявлялось в равной степени в обеих группах: 17 (34,0%) человек против 18 (36,0%) человек (Х*=0,25, р=0,88, критерий Пирсона). Тягу к мясной пище отметили по 3 (6%) человека в каждой группе. Пристрастие к соленой пище для больных с избыточной массой тела или ожирением оказалось менее характерным, чем для лиц с нормальной массой тела: 7 (14,0%) человек против 16 (32,0%) человек (Х*=22,78, р<0,01, критерий Пирсона). О тяге к сладкому заявили 37 (74,0%) человек с избыточной массой тела или ожирением и 29 (58,0%) пациентов, страдающих СРК, с нормальной массой тела (Х*=9,93, р<0,01, критерий Пирсона). Пристрастие к мучной пище также оказалось более характерным для больных с СРК с ИМТ>25 кг/м2, чем для пациентов с нормальной массой тела: 14 (28,0%) человек против 10 (20,0%) человек (Х*=7,20, р=0,02, критерий Пирсона). Больные с избыточной массой тела и ожирением задекларировали значимо более высокий уровень потребления фруктов (104,9±76,26 г/сут против 76,67±53,16 г/сут, р=0,04, Ц-тест Манна-Уитни). Потребление овощей статистически значимо не различалось (166,25±90,99 г/сут против 172,0±102,91 г/сут, р=0,70, Ц-тест Манна-Уитни).
Удовлетворенность разнообразием потребляемых продуктов питания у больных с СРК с ИМТ>25 кг/м2 (52,60±15,88 балла) и с ИМТ<25 кг/м2 (50,80±15,09 балла) не имела значимых различий (р=0,66, Ц-тест Манна-Уитни). Удовлетворенность объемом потребляемой пищи в сутки у пациентов с ИМТ>25 кг/м2 (68,4±14,90 балла) и с ИМТ<25 кг/м2 (66,80±18,0 балла) также значимо не различалась (р=0,68, Ц-тест Манна-Уитни).
Обсуждение
Исследование продемонстрировало наличие клинических особенностей течения СРК у лиц с избыточной массой тела и ожирением в сравнении с пациентами, имеющими нормальную массу тела. Авторы полагают, что выявление и описание особенностей течения СРК у данной когорты больных может являться основой для уточнения врачебных рекомендаций по ведению таких больных. Больные с СРК с избыточной массой тела и ожирением характеризуются более тяжелым течением заболевания и большей выраженностью
синдрома абдоминальной боли, при этом более высокий ИМТ в исследуемой когорте выявляется у больных, страдающих тяжелым течением СРК. Для лиц с СРК и ИМТ>25 кг/м2 менее характерно формирование варианта СРК-Д и более характерен вариант нарушения стула СРК-С, при этом, несмотря на отсутствие значимых различий встречаемости СРК-З, такие больные декларируют большую выраженность констипационного синдрома, чем пациенты с нормальной массой тела. В литературе представлены противоречивые данные о преобладающем типе нарушения стула у больных с СРК с избыточной массой тела и ожирением. Так, в исследовании с участием 113 пациентов с СРК отмечена связь избыточной массы тела и ожирения с подтипом СРК-С [6]. Однако в исследовании с участием 120 больных с морбид-ным ожирением, подтип СРК-С выявлен у менее 1% больных, СРК-Д и СРК-З у 5 и 6% соответственно [5].
Для больных с СРК с избыточной массой тела и ожирением характерна более высокая распространенность клинически выраженной тревоги и депрессии, что в свою очередь приводит к изменению моторики кишечника, влияет на висцеральную гиперчувствительность посредством модификации микробиоты кишки, пищевых привычек, нарушения работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, вегетативной нервной системы, эндокринной и иммунной системы [9, 17-19]. При этом уровень специфической тревоги коррелирует с ИМТ в группе больных с избыточной массой тела и ожирением, что может свидетельствовать о наличии общих механизмов формирования психологических расстройств и накопления жировой ткани у таких пациентов.
Оценка результатов опроса с использованием неспецифического опросника оценки качества жизни 8Б-36 продемонстрировала большее снижение физической активности и повседневной ролевой деятельности пациента, связанное с болевым синдромом и физическим состоянием. Ухудшение эмоционального состояния и утомление больного более существенно ограничивает выполнение повседневной работы у пациентов с СРК, ассоциированным с избыточной массой тела или ожирением. При оценке с помощью специфического опросника 1В8^оЬ больные с СРК с избыточной массой тела и ожирением также характеризуются более низким качеством жизни.
При выборе продуктов питания больные с СРК, ассоциированным с избыточной массой тела или ожирением, в большей степени руководствуются своими вкусовыми привычками и меньше внимания уделяют информации о пищевой ценности продуктов. При этом пациенты осознают потребление избыточного объема пищи и чаще заявляют о несоблюдении диеты, что является фактором не только дальнейшего увеличения массы тела, но также повышает риски возникновения и большую тяжесть симптомов СРК. Кроме того, больные с СРК с ИМТ>25 кг/м2 отмечают большую трату своих ежемесячных доходов на приобретение продуктов питания, что может быть связано с более высоким аппетитом, низкой мотивацией и недостаточной приверженностью модификации рациона питания.
Потребление большего объема фруктов больными с СРК с избыточной массой тела и ожирением приводит к большему поступлению фруктозы, что является одним из факторов развития и прогрессирования ожирения. Кроме того, потребление ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов (БОБМАР), содержащихся во фруктах, в большем объеме является триггерным фактором возникновения симптомов СРК [18]. Более высокая тяга к жирному, сладкому и мучному у больных с СРК и ИМТ>25 кг/м2 способствует дальнейшему набору массы тела и усугублению течения СРК, в связи с чем ограничение сладкого и мучного может быть отдельным пунктом в рекомендациях врача по модификации питания таких пациентов.
Полученные результаты свидетельствуют в пользу наличия клинических особенностей течения заболевания и
пищевых предпочтений у лиц с СРК, ассоциированным с избыточной массой тела и ожирением. Исходя из полученных результатов, авторы считают, что имеется потребность в дальнейшем исследовании патогенетических механизмов, оказывающих влияние на клиническое течение заболевания и пищевые предпочтения в исследуемой когорте.
Заключение
Больные с СРК, имеющие избыточную массу тела или ожирение, характеризуются более тяжелым течением заболевания и более выраженным синдромом абдоминальной боли, а тяжелое течение СРК в данной группе больных ассоциировано с более высоким ИМТ; более частым формированием смешанного варианта нарушения стула и склонностью к запорам; более высоким аппетитом и повышенным потреблением сладкого, жирного и мучного; более распространенной клинически выраженной тревогой и депрессией; более низким уровнем качества жизни.
Требуются исследования, позволяющие выделить связь клинических особенностей течения СРК и пищевых предпочтений у лиц с избыточной массой тела и ожирением с ведущими патогенетическими механизмами. Дальнейшие исследования, по мнению авторов, могут выявить потребность в коррекции существующих стандартных схем ведения пациентов с СРК, имеющих избыточную массу тела и ожирение.
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.
Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.
Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ОмГМУ (протокол №2 от 01.12.2021). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.
Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of the Omsk State Medical University (protocol №2, 01.12.2021). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.
Литература/References
1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шелыгин Ю.А., и др. Диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. 2021;31(5):74-95 [Ivashkin VT, Maev IV, Shelygin YuA, et al. Diagnosis and
Treatment of Irritable Bowel Syndrome: Clinical Recommendations ofthe Russian Gastroenterological Association and Association of Coloproctologists of Russia. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2021;31(5):74-95 (in Russian)]. DOI:10.22416/1382-4376-2021-31-5-74-95
2. Aasbrenn M, H0gest0l I, Eribe I, et al. Prevalence and predictors of irritable bowel syndrome in patients with morbid obesity: a cross-sectional study. BMC Obes. 2017;4:22. D0I:10.1186/s40608-017-0159-z
3. Aro P, Ronkainen J, Talley NJ, et al. Body mass index and chronic unexplained gastrointestinal symptoms: an adult endoscopic population based study. Gut. 2005;54(10):1377-83. D0I:10.1136/gut.2004.057497
4. Svedberg P, Johansson S, Wallander MA, et al. Extra-intestinal manifestations associated with irritable bowel syndrome: a twin study. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16(5):975-83. D0I:10.1046/j.1365-2036.2002.01254.x
5. Fysekidis M, Bouchoucha M, Bihan H, et al. Prevalence and co-occurrence of upper and lower functional gastrointestinal symptoms in patients eligible for bariatric surgery. Obes Surg. 2012;22(3):403-10. D0I:10.1007/s11695-011-0396-z
6. Kibune Nagasako C, Garcia Montes C, Silva Lorena SL, Mesquita MA. Irritable bowel syndrome subtypes: Clinical and psychological features, body mass index and comorbidities. Rev Esp Enferm Dig. 2016;108(2):59-64. D0I:10.17235/reed.2015.3979/2015
7. Федорин М.М., Ливзан М.А., Гаус О.В. Роль адипокинов в регуляции моторной активности толстой кишки у лиц с избыточной массой тела и ожирением. Медицинский алфавит. 2021;35:48-51 [Fedorin ММ, Livzan MA, Gaus 0V. Role of adipokines in regulation of colonic motor activity in overweight and obese individuals. Medical alphabet. 2021;35:48-51 (in Russian)]. D0I:10.33667/2078-5631-2021-35-48-51
8. Pugliese G, Muscogiuri G, Barrea L, et al. Irritable bowel syndrome: a new therapeutic target when treating obesity? Hormones (Athens). 2019;18(4):395-9. D0I:10.1007/s42000-019-00113-9
9. Федорин М.М., Гаус О.В., Ливзан М.А., Суханова С.А. Лица с избыточной массой тела и СРК имеют характерные пищевые привычки и повышенный уровень кишечной проницаемости. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;190(6):50-6 [Fedorin ММ, Gaus 0V, Livzan MA, Sukhanova SA. Typical dietary habits and elevated intestinal permeability in people with excess body weight and IBS. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2021;190(6):50-6 (in Russian)]. D0I:10.31146/1682-8658-ecg-190-6-50-56
10. Федорин М.М., Ливзан М.А., Гаус О.В. Синдром раздраженного кишечника у лиц с избыточной массой тела и ожирением: новый фенотип заболевания? Доказательная гастроэнтерология. 2021;10(2):52-60 [Fedorin MM, Livzan MA, Gaus 0V. IBS in overweight and obese individuals: a new disease phenotype?. Russian journal of evidence-based gastroenterology. 2021;10(2):52-60 (in Russian)]. D0I:10.17116/dokgastro20211002152
11. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(6):361-70. D0I:10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x
12. Labus JS, Mayer EA, Chang L, et al. The central role of gastrointestinal-specific anxiety in irritable bowel syndrome: further validation of the visceral sensitivity index. Psychosom Med. 2007;69(1):89-98. D0I:10.1097/PSY.0b013e31802e2f24
13. Drossman DA, Patrick DL, Whitehead WE, et al. Further validation of the IBS-Q0L: a disease-specific quality-of-life questionnaire. Am J Gastroenterol. 2000;95(4):999-1007. D0I:10.1111/j.1572-0241.2000.01941.x
14. Brazier JE, Harper R, Jones NM, et al. Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care. BMJ. 1992;305(6846):160-4. D0I:10.1136/bmj.305.6846.160
15. Ерофеев Ю.В., Болдырева М.С., Турчанинов Д.В., и др. Организация и методика проведения социологических исследований здоровья сельского населения для информационного обеспечения системы социально- гигиенического мониторинга: методические рекомендации. Омск, 2004; c. 52 [Erofeev YuV, Bokdireva MS, Turchaninov DV, et al. 0rganizatciya i metodika provedeniya sotciologicheskih issledovanii zdorovya sel'skogo naseleniya dlya informatcionnogo obespecheniya sistemi sotcial'no-gigienicheskogo monitoringa: Metodicheskiie Recommendatcii. 0msk, 2004; p. 52 (in Russian)].
16. Mearin F, Lacy BE, Chang L, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016:S0016-5085(16)00222-5. D0I:10.1053/j.gastro.2016.02.031
17. Chang L. The role of stress on physiologic responses and clinical symptoms in irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2011;140(3):761-5. D0I:10.1053/j.gastro.2011.01.032
18. Суханова С.А., Тимакова А.Ю., Ливзан М.А., и др. Приверженность лечению пациентов с синдромом раздраженного кишечника: состояние вопроса. Профилактическая медицина. 2021;24(8):101-8 [Suhanova SA, Timakova AYu, Livzan MA, et al. Adherence to treatment of patients with irritable bowel syndrome: state of the issue. The Russian Journal of Preventive Medicine. 2021;24(8):101-8 (in Russian)]. D0I:10.17116/profmed202124081101
19. Singh P, Agnihotri A, Pathak MK, et al. Psychiatric, somatic and other functional gastrointestinal disorders in patients with irritable bowel syndrome at a tertiary care center. J Neurogastroenterol Motil. 2012;18(3):324-31. D0I:10.5056/jnm.2012.18.3.324
Статья поступила в редакцию / The article received: 20.06.2022 Статья принята к печати / The article approved for publication: 26.09.2022
omnidoctor.ru
https://doi.org/10.26442/20751753.2022.5.201731
(CCj]BY_NC_SA40|| ОБЗОР
Профилактика и лечение отдельных желудочно-кишечных осложнений после бариатрической хирургии
Т.А. Ильчишина*1, Ю.А. Кучерявый2, Т.Н. Свиридова3,4
1ООО «СМ-Клиника», Санкт-Петербург, Россия; 2АО «Ильинская больница», Глухово, Россия;
3ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Воронеж, Россия; 4OOO «Клиника "Город Здоровья"», Воронеж, Россия
Аннотация
Во всем мире процент людей, страдающих избыточной массой тела, растет каждый год, а врачи говорят об эпидемии ожирения. В настоящее время наблюдается глобальное увеличение количества процедур бариатрической хирургии как единственного эффективного подхода при патологически высоком весе. Однако с расширением показаний к бариатрической хирургии и ростом количества проводимых вмешательств по поводу ожирения закономерно увеличивается количество публикаций о периоперационных, послеоперационных и поздних осложнениях операций.
Ключевые слова: ожирение, бариатрическая хирургия, ингибиторы протонной помпы, урсодезоксихолевая кислота, синдром избыточного бактериального роста, панкреатическая недостаточность
Для цитирования: Ильчишина Т.А., Кучерявый Ю.А., Свиридова Т.Н. Профилактика и лечение отдельных желудочно-кишечных осложнений после бариатрической хирургии. Consilium Medicum. 2022;24(5):312-316. DOI: 10.26442/20751753.2022.5.201731 © ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2022 г.
REVIEW
Prevention and treatment of some gastrointestinal complications after bariatric surgery: A review
Tatiana A. Ilchishina*1, Yury A. Kucheryavyy2, Tatiana N. Sviridova34
1SM-Clinic, Saint Petersburg, Russia; 2Ilyinskaya Hospital, Glukhovo, Russia;
3Burdenko Voronezh State Medical University, Voronezh, Russia; "Clinic "City of Health", Voronezh, Russia
Abstract
Globally, the incidence of overweight is increasing every year, and doctors around the world are talking about an epidemic of obesity. There has been a significant increase in bariatric surgery procedures as the only effective approach for morbid obesity. However, as the indications for bariatric surgery expand and the number of procedures increases, the number of publications on perioperative, postoperative, and late complications of surgery naturally increases.
Keywords: obesity, bariatric surgery, proton pump inhibitors, ursodeoxycholic acid, bacterial overgrowth syndrome, pancreatic insufficiency For citation: Ilchishina TA, Kucheryavyy YuA, Sviridova TN. Prevention and treatment of some gastrointestinal complications after bariatric surgery: A review. Consilium Medicum. 2022;24(5):312-316. DOI: 10.26442/20751753.2022.5.201731
Введение
В современном мире ожирение является глобальной проблемой масштаба эпидемии. По оценкам Всемирной федерации ожирения, к 2025 г. распространенность этого заболевания во всем мире превысит 18% среди мужчин и 21% среди женщин, причем в отдельных государствах показатель будет гораздо выше. Уже сегодня ожирение встречается практически у каждого 3-го гражданина России, и наша страна наряду с США, Китаем, Бразилией и Индией входит в топ-5 стран, на которые приходится 1/3 всех случаев ожирения в мире [1].
Ожирение является хорошо известным фактором риска многих патологических состояний, включая заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. К сожалению, диетические и поведенческие модификации, физические упражнения и фармакотерапия имеют относительно плохие долгосрочные результаты. Бари-атрическая хирургия, хотя и относится к радикальным методам, в настоящее время кажется единственным эффективным способом достижения долгосрочной стойкой потери веса с улучшением или разрешением сопутствующих состояний.
Информация об авторах / Information about the authors
Ильчишина Татьяна Алексеевна - канд. мед. наук, вед. гастроэнтеролог ООО «СМ-Клиника». E-mail: ita17@mail.ru; ORCID: 0000-0002-2327-5248
Кучерявый Юрий Александрович - канд. мед. наук, вед. гастроэнтеролог АО «Ильинская больница». E-mail: proped@mail.ru; ORCID: 0000-0001-7760-2091
Свиридова Татьяна Николаевна - канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии и эндокринологии ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко», вед. гастроэнтеролог Центра семейной медицины «Олимп здоровья» OOO «Клиника "Город Здоровья"». E-mail: tatosha033@mail.ru; ORCID: 0000-0001-7701-2112
*Tatiana A. Ilchishina - Cand. Sci. (Med.), SM-Clinic. E-mail: ita17@mail.ru; ORCID: 0000-0002-2327-5248
Yury A. Kucheryavyy - Cand. Sci. (Med.), Ilyinskaya Hospital. E-mail: proped@mail.ru; ORCID: 0000-0001-7760-2091
Tatiana N. Sviridova - Cand. Sci. (Med.), Burdenko Voronezh State Medical University, Clinic "City of Health". E-mail: tatosha033@mail.ru; ORCID: 0000-0001-7701-2112
https://doi.Org/10.26442/20751753.2022.5.201731
REVIEW
Согласно последним национальным клиническим рекомендациям по ожирению, утвержденным Минздравом России в 2020 г., хирургическое лечение следует предложить пациентам с морбидным ожирением в возрасте 18-60 лет в случае неэффективности ранее проведенных консервативных мероприятий при индексе массы тела больше 40 кг/м2 (независимо от сопутствующих заболеваний) и индексе массы тела больше 35 кг/м2 (при наличии тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела) [2].
Параллельно с расширением показаний к бариатриче-ской хирургии и ростом количества проводимых вмешательств по поводу ожирения закономерно увеличивается количество публикаций о периоперационных, послеоперационных и поздних осложнениях операций. Важно понимать, что бариатрическая хирургия является всего лишь этапом в лечении ожирения. Успех конечного результата всего на 30% обусловлен хирургическим вмешательством, а большая часть проблем в ближайшем и отдаленном периоде зависит от ведения пациента и соблюдения им всех полученных рекомендаций [3]. Наблюдение должно осуществляться мультидисциплинарной командой и включать не только контроль над снижением веса, диетические рекомендации, модификацию поведения, но и фармакологическую поддержку. С учетом того, что пищеварительный тракт является непосредственной мишенью бариатриче-ских процедур, а также с учетом существования значительной связи между ожирением и широким спектром желудочно-кишечных заболеваний гастроэнтерологи все больше вовлекаются в уход за пациентами с ожирением. В рамках данной статьи мы рассмотрим профилактику и лечение отдельных желудочно-кишечных осложнений после бариатрической хирургии.
Профилактическое назначение ингибиторов протонной помпы
Основная цель данной профилактики - минимизировать риски образования краевой язвы и симптомов гастро-эзофагеального рефлюкса. Скандинавский регистр хирургии ожирения, насчитывающий более 37 тыс. пациентов, показывает, что общая частота кислотозависимых осложнений составляет примерно 8% и включает краевую язву, стеноз и перфорацию гастроеюнального анастомоза [4]. Многофакторный анализ показал, что риск краевой язвы в течение 1-го года после операции увеличивается при диабете (отношение шансов - ОШ 1,75 [1,14-2,67]), диспепсии (ОШ 1,71 [1,06-2,75]), курении (ОШ 2,59 [1,77-3,78]), большей длине сшивания желудочного мешка (ОШ 2,19 [1,53-3,25]), более длительном времени операции (ОШ 1,67 [1,11-2,51]), плохой потере веса (ОШ 1,50 [1,04-2,15]). Пожилой возраст также повышает риск развития стриктур более чем в 2 раза.
Несмотря на то что многие бариатрические центры используют профилактику ингибиторов протонной помпы (ИПП) после операции, нет единого мнения или рекомендации по дозировке или длительности лечения. В обновленном руководстве Общества по ускоренному восстановлению после операции, представляющем собой консенсус в отношении оптимального периоперационного ухода в бариатрической хирургии (fast-track surgery), указано, что профилактику ИПП следует рассматривать в течение как минимум 30 дней после операции обходного желудочного анастомоза по Ру (уровень доказательств умеренный, степень рекомендации сильная) [5]. В настоящее время недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать профилактику ИПП при слив-резекции, но, учитывая большое число пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после этой процедуры, ее можно рассматривать в течение как минимум 30 дней после операции (уровень доказательств очень низкий, степень рекомендации слабая).
Если у пациента наблюдаются стойкие симптомы реф-люкса, ИПП можно использовать в течение 6-12 мес согласно текущим гайдлайнам по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [6, 7]. С 2019 г. принято положение, согласно которому при гастроэзофагеальном рефлюксе de novo и тяжелых симптомах после рукавной гастрэкто-мии при отказе пациента применять длительную медикаментозную терапию следует рассмотреть вопрос о переводе на обходной желудочный анастомоз по Ру [8].
При язвах анастомозов после бариатрических процедур профилактическую терапию ингибиторами протонной помпы следует рассматривать на срок от 90 дней до 1 года в зависимости от риска. При выявлении Helicobacter pylori может быть использована эрадикационная терапия, включающая антибиотики, препараты висмута и ИПП [8].
Признавая слабую доказательную базу постоперационного применения ИПП, большинство руководств отмечают, что профилактическое использование ИПП безопасно и не требует значительных затрат. После операции обходного желудочного анастомоза из-за снижения абсорбции препарата могут быть назначены более высокие дозы, чем стандартные [9], а также рассматривается вариант раскрытия капсул [10].
Профилактическое применение урсодезоксихолевой кислоты
По результатам 5 рандомизированных клинических исследований (РКИ), включивших в общей сложности 616 пациентов, урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в послеоперационном периоде у пациентов без камней в желчном пузыре на момент операции способствовала значительному снижению послеоперационного камнеобразования [5]. Хотя оптимальная доза остается спорной, исследования показывают, что 500-600 мг может быть достаточно. Результаты дополнительно подкрепляются метаанализом 3 исследований желудочного шунтирования по Ру и 3 исследований рукавной гастропластики, показывающих пользу УДХК для послеоперационной профилактики [11], а также рекомендацией Европейского общества по изучению болезней печени о профилактическом приеме как минимум 500 мг УДХК перед сном до стабилизации веса [12].
Приблизительно у 8-15% пациентов, перенесших бари-атрическую операцию, в течение 24 мес после нее развивается симптоматическая желчнокаменная болезнь. В исследовании UPGRADE (n=985) оценивали эффективность 900 мг УДХК, принимаемой в течение 6 мес, по сравнению с плацебо для профилактики симптоматической желчнокаменной болезни после бариатрической хирургии. У пациентов без камней в желчном пузыре до операции шунтирования по Ру лечение УДХК уменьшало возникновение симптоматической желчнокаменной болезни по сравнению с плацебо. Подгруппа пациентов, перенесших рукавную резекцию, оказалась слишком малой, чтобы сделать четкие выводы. Серьезных нежелательных явлений, связанных с исследуемым препаратом, не было. Нежелательные явления были редки и не отличались в группе УДХК и плацебо [13].
Лечение синдрома избыточного бактериального роста
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке является распространенным побочным эффектом после шунтирующих операций и может быть причиной хронической диареи, боли в животе, тошноты, рвоты, вздутия и тяжелого синдрома мальабсорбции [14]. В настоящее время не существует стандартизированного протокола для оценки СИБР у пациентов, перенесших бариатрическое вмешательство, а данные, изучающие распространенность и последствия данного синдрома после операций, ограниченны. Существующие работы говорят о 40-83%
