CC BY
104
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУЩЕНИЯ И ВЫПАДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
М.Л. Ханзадян
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, Москва, Россия, 117198
В.Д. Петрова, Е.М. Громыко, О.А. Демина
Городская клиническая больница № 12 ул. Бакинская, 26, Россия, Москва, 115516
Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) является наиболее частой патологией тазового дна у женщин. Однако, несмотря на распространенность заболевания, единого мнения об этиологии, патогенезе опущения органов малого таза на сегодняшний день нет. В обзорной статье проанализированы данные российских и зарубежных авторов литературы по проблеме этиологии и патогенеза ОиВВПО у женщин.
Отмечается высокая частота рецидивов и снижение эффективности хирургических методов лечения с использованием собственных тканей в целях коррекции ОиВВПО. Накопленный опыт применения современных технологий в хирургии тазового дна диктует необходимость уточнения показаний, противопоказаний, критериев выбора и целесообразности использования синтетических материалов, а также выбор доступа операции.
Ключевые слова: пролапс гениталий.
Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) встречается в трудах Гиппократа, античных врачей и эпохи Возрождения и является одной из самых актуальных проблем в гинекологии, занимая третье место в структуре гинекологических оперативных вмешательств после доброкачественных опухолей и эндометриоза.
Особая проблема - ОиВВПО после гистерэктомии. Согласно данным литературы, частота выпадения купола влагалища после гистерэктомии достигает 43% [5]. Как известно, ОиВВПО не связано со значительным риском для жизни; в большей степени данная патология влияет на качество жизни, хотя указывают на развитие гидронефроза и острой почечной недостаточности с летальными исходами [13; 21].
Заболевание имеет широкий возрастной диапазон, кроме того, в последние годы отмечается заметное «омоложение» данной патологии, увеличение числа осложненных и рецидивирующих форм.
В настоящее время все еще отсутствуют единые представления об этиологии, патогенезе и классификации ОиВВПО, стандарты обследования, эффективные технологии профилактики рецидивов после хирургической коррекции.
Международное общество по удержанию мочи (ICS) в 1993 г. разработало международную мультидисциплинарную терминологическую систему, описывающую ОиВВПО.
В 1996 г. американским урогинекологическим обществом и обществом хирургов-гинекологов была принята классификация POP-Q (Pelvic organ prolapse quantification) [9].
Эта классификация обладает рядом преимуществ, включая воспроизводимость результатов, точную количественную оценку определенных анатомических ориентиров, исключает влияние различных положений пациентки на определение стадии ОиВВПО. Однако классификация имеет и ряд недостатков - содержит много «лишних» параметров для рутинного использования в клинической практике, сложна в обучении, не учитывает наличие различных дефектов тазовой фасции.
Факторами риска ОиВВПО являются: патологические роды через естественные родовые пути, заболевания кишечника и легких, хронические запоры с частым и интенсивным натуживанием и упорный кашель, приводящие к резкому повышению внутрибрюшного давления, тяжелый физический труд, менопауза, гипоэстрогенные состояния, генетические факторы (дис-плазия соединительной ткани), неврогенные дисфункции тазового дна, метаболический синдром, а также любые вмешательства на тазовом дне, нарушающие естественные поддерживающие структуры [3; 6].
Признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ) выявляются у 78,898,3% пациенток с ОиВВПО [3; 11]. Дезорганизация соединительнотканных структур в большей степени наблюдается в связочном аппарате матки, что обусловливает высокую степень риска формирования патологии после гистерэктомии или рецидива после пластической операции [3; 7; 27; 30].
Выбор метода лечения ОиВВПО во многом зависит от степени смещения матки и влагалища, возраста больной и состояния ее здоровья.
Консервативная терапия. Традиционное лечение больных, страдающих ОиВВПО, начинается с использования консервативных методов: тренировка мышц тазового дна, применение пессариев, медикаментозная терапия, электромиостимуляция мышц тазового дна. Следует отметить, что каковы бы ни были успехи в создании новейших препаратов (противовоспалительных, антимикробных, противогрибковых, эстрогенов, эубиотиков и др.), они не способны восстанавливать нарушенную анатомию тазового дна, однако часто используются для предоперационной подготовки [10].
В последние десятилетия особое внимание уделяется разработке и научному обоснованию принципиально новой лечебной технологии с использованием различного типа стволовых клеток. Клеточная терапия успешно применялась в эксперименте и клинике, главным образом для поддержания и укрепления соединительнотканных структур сердца и сосудов, печени, опорно-двигательного аппарата и др. Так, в эксперименте установлено, что однократное парэнтеральное введение полученных из жировой ткани мезен-химальных стволовых клеток приводит к значительному усилению синтеза коллагена и пролиферации клеток соединительной ткани, ускорению неоан-гиогенеза [12].
В литературе все чаще появляются сообщения об успешных попытках лечения ОиВВПО и недержания мочи путем инъекции мезенхимальных стволовых клеток в уретральный сфинктер. Необходимы дальнейшие исследования о возможности дифференцировки стволовых клеток в миобласты и миофибриллы, что сможет усилить функцию уретрального сфинктера [22].
Клинические исследования, посвященные результатам клеточной терапии, редки. Объективная морфологическая картина после введения стволовых клеток в сфинктер по-прежнему остается неясной. Как считают некоторые авторы, клинический эффект может быть связан с образованием новых клеток, с усилением функции имеющихся или с паракринным эффектом (выделение факторов роста) [12]. Подобные работы с положительными результатами проведены и другими исследователями [28].
Если при умеренно выраженных проявлениях ОиВВПО консервативными методами лечения можно добиться компенсации дисфункции мочевого пузыря, прямой кишки и половой жизни, то при выраженных формах они часто неэффективны. Консервативные методы лечения могут замедлить прогрессирование патологии только на ранних этапах ее развития и являются обязательным подготовительным этапом для реализации единственно эффективного метода лечения этого контингента больных - хирургического.
История лечения ОиВВПО насчитывает более 300 видов хирургических пособий, которые продолжают непрерывно совершенствоваться. Однако частота рецидивов остается высокой. Так, после передней кольпоррафии частота рецидива достигает 24-31%, после задней - 25-35% [6].
Высокая частота рецидивов поражения свидетельствует о недостаточной эффективности применяемых в настоящее время оперативных методов с использованием местных тканей и необходимости научно обоснованных подходов в направлении поиска адекватной хирургической тактики.
В литературе представлены попытки ликвидировать дефекты поддерживающего аппарата органов малого таза при помощи собственных тканей, взятых с отдаленных участков тела [1]. Однако эти ткани не всегда имеют достаточные механические свойства и способны быстро резорбироваться после операции. При этом для взятия аутотрансплантатов (апоневротиче-
ский, фасциальный или кожный лоскут) требуются дополнительные разрезы и манипуляции. Это увеличивает время как самой операции, так и послеоперационной реабилитации, а также ухудшает косметический эффект вмешательства.
Использование аутогенного материала имеет только одно преимущество - полное иммунное и генетическое соответствие тканям реципиента и отсутствие риска передачи ВИЧ и вирусов гепатита. В остальном оно в недостаточной степени отвечает требованиям, предъявляемым к материалам в реконструктивной хирургии - прочность, эластичность, способность долго сохраняться в тканях и стимулировать формирование собственной соединительной ткани. Оказалось, что собственные ткани у большинства женщин непригодны для полноценной коррекции анатомии тазового дна.
Хирургическая концепция «замещений» дефектов с применением им-плантатов является очередной ступенью в тазовой хирургии в попытке достижения более высокой эффективности оперативного лечения.
В процессе модернизации такого рода систем в их конструкции использовались различные синтетические материалы, однако последние модификации изготавливаются из Prolene Soft и дают минимум осложнений. GYNECARE PROLIFT + M™ включает в себя частично рассасывающееся моноволокно из полиглекапрона и нерассасывающееся полипропиленовое моноволокно для увеличения биологической совместимости и улучшения комфорта. Синтетические материалы постепенно становятся более легкими и пористыми.
Противопоказаниями к использованию синтетических протезов являются: выраженное варикозное расширение вен наружных половых органов и малого таза, поливалентная аллергия, тяжелый сахарный диабет, наличие онкопатологии.
Современный синтетический материал должен обладать биологической совместимостью, универсальностью и доступностью техники применения, экономической целесообразностью, обеспечивать бактериальную проницаемость, стимулировать фиброз и ангиогенез, быть устойчивым к инфекциям (монофиламентные материалы), иметь возможность прорастать окружающими тканями (размер поры более 75 мкм), быть гистологически инертным, сохранять мягкость и эластичность и не сжиматься в процессе заживления. [17]. Важным условием применения сетчатых протезов в хирургии тазового дна является необходимость не только осуществлять механическую поддержку, но и подстраиваться к работе тазовых органов, обеспечивая хорошие функциональные результаты (накопительная и эвакуаторная функции прямой кишки, мочевого пузыря и уретры, половая функция); биологическая совместимость, а также простота в их использовании и низкая стоимость.
Широкое внедрение сетчатых протезов в гинекологическую практику за последнее пятилетие, с одной стороны, значительно повысило эффектив-
ность лечения, с другой - привело к появлению специфических осложнений, связанных с использованием различного рода перфораторов для проведения и фиксации протезов. Выполнение операции закрытым способом увеличило риск ранения крупных сосудов и нервов (обтураторных и пудендальных вен и артерий, одноименных нервных стволов, венозных сплетений ретциева пространства). В связи с этим наблюдаются обширные гематомы, повреждение нервных стволов, массивные кровотечения, в том числе с летальным исходом, отсроченные осложнения, специфические для синтетических материалов - частичное «сморщивание» протеза, эрозии стенки влагалища с пролабированием сетчатого протеза [16].
Рассматривая ОиВВПО как вариант грыжи, ранее использовали синтетический протез, по форме повторяющий дефект фасции. Однако такой подход оказался несостоятельным, так как приводил к смещению протеза и формированию латеральных дефектов. Практика показала, что размеры протеза должны превышать размеры дефекта на 3-4 см, что надежно предотвращает его смещение, покрывает не только центральный, но и латеральный дефекты.
Предметом активного изучения остается оптимальный доступ хирургической коррекции, в частности лапароскопический, абдоминальный, вагинальный и комбинированный, а также различные варианты операций с вовлечением связочного аппарата малого таза и другие.
Анализ частоты и тяжести интра- и послеоперационных осложнений у больных, оперированных абдоминальным подходом (сакроспинальная и вагинальная фиксация), показал, что абдоминальный доступ сопряжен с более высокими показателями в отношении частоты осложнений, более длительным пребыванием на койке, большим временем оперативного вмешательства и невозможностью их выполнения в условиях регионарного обезболивания [19; 20].
Лапароскопический доступ имеет множество сторонников, которые считают, что сакральная кольпопексия обеспечивает хорошее качество жизни, удовлетворение от лечения, стойкий поддерживающий эффект, восстановление функции влагалища.
В связи с этим авторы рекомендуют выполнение лапароскопической сакрокольпопексии при лечении ОиВВПО пациенткам, активно живущим половой жизнью, так как при высокой эффективности (95%) лапароскопическая кольпопексия не сопряжена с риском развития МЕБН-ассоциированных осложнений [2; 8; 26].
Разбирая преимущества и недостатки лапароскопической и абдоминальной сакрокольпопексии, один из авторов приходит к неоднозначному выводу, полагая, что оба метода имеют право на клиническое применение, особенно у пожилых женщин, число которых в Европе неуклонно увеличивается [18].
Учитывая достоинства применяемых сегодня современных доступов, предлагают комбинированный доступ, обеспечивающий как наилучшие результаты, так и сведение к минимуму частоты послеоперационных осложнений и улучшение качества жизни [14].
По мнению одних авторов [15], экстраперитонеальная кольпопексия при высокой эффективности (88,5-95,8%) может быть применена у любой категории больных с выпадением матки и стенок влагалища в виду своей универсальности и является альтернативой другим видам хирургической коррекции ОиВВПО в связи с минимальной травматичностью, использованием только вагинального доступа. Однако у 5,7% больных были отмечены MESH-ассоциированные осложнения (эрозии стенки влагалища, инфицирование протеза с образованием абсцессов и флегмон, сморщивание протеза с деформацией влагалища, боли в промежности и ягодицах) [4; 22; 24; 31].
В то же время другие авторы [2] считают, что влагалищные вмешательства с использованием сетчатых протезов являются операциями выбора для коррекции ОиВВПО у пациенток с тяжелыми проявлениями дисплазии соединительной ткани (наличием обширных дефектов лобково-шеечной и рек-товагинальной фасций, особенно «высоких» дефектов), а также наиболее целесообразны при лечении пациенток, имеющих рецидивные формы пролапса гениталий, с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, выраженным ожирением. Проведение пластики генитального пролапса синтетическими протезами не улучшает сексуальную функцию и не рекомендуется пациенткам моложе 50 лет.
Учитывая относительно высокую частоту и выраженность осложнений, операция Prolift и лапароскопическая сакрокольпопексия должны рассматриваться как полномасштабные хирургические пособия, а не как малоинва-зивные вмешательства, и их проведение требует специальной подготовки врача [8].
Операция Prolift и лапароскопическая сакрокольпопексия имеют сопоставимые результаты как по частоте осложнений, так и в аспекте восстановления правильного положения стенок влагалища и функциональных результатов. Однако операция Prolift более затратна для пациентов. Большая кро-вопотеря отмечена при операции Prolift, но время операции значительно меньше в сравнении с лапароскопическим доступом. Частота тазовых болей после операции Prolift и сакрокольпопексии сопоставима, в то время как частота послеоперационной диспареунии выше при влагалищном вмешательстве.
Таким образом, остаются дискутабельными вопросы: каким доступом устранять выпадение матки и влагалища - влагалищным или лапароскопическим, каким пациенткам показано использование сеток [25; 29]. В любом конкретном случае хирург не должен полагаться на свое пристрастие. Вот почему необходимы хорошо документированные, долговременные, контро-
лируемые, рандомизированные исследования больных с опросником по качеству жизни в завершение такого исследования.
В связи с тем, что применять сетчатые протезы в мировой и, особенно, отечественной практике стали относительно недавно, осложнения и отдаленные результаты данных операций малоизучены, публикации сообщают об опыте небольшого числа наблюдений. На сегодняшний день нет обобщающего сравнительного исследования эффективности и безопасности использования основных стандартных операций и синтетических протезов для коррекции осложненных форм ОиВВПО.
Накопленный опыт применения современных технологий в хирургии тазового дна в России диктует необходимость уточнения показаний, противопоказаний, критериев выбора и целесообразности использования синтетических материалов в качестве трансплантатов при оперативном лечении пролапса гениталий, цистоцеле и ректоцеле.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Баггиш М.С., Каррам М.М. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии. -Лондон, 2009.
[2] Беженарь В.Ф., Цуладзе Л.К, Цыпурдеева А.А. и др. Применение системы Prolift при пролапсе тазовых органов // Рос. вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Спецвыпуск. - С. 7-8.
[3] Буянова С.Н., Щукина Н.А., Журавлева А. С. Эффективность использования сетчатых протезов при осложненных формах пролапса гениталий // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 1. - С. 76-81.
[4] Глухов Е.Ю., Плотко Е.Э., Мамин Э.Л, Хаютин В.Н. Опыт применения синтетических материалов в хирургии генитального пролапса и стрессового недержания мочи // Рос. вестник акушера-гинеколога. - 2008 (спецвыпуск). - С. 14-15.
[5] Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и др. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и профилактика опущения купола влагалища после гистерэктомии // Рос. вестник акушера-гинеколога. - 2006. - № 4. - С. 66-71.
[6] Муравьева Т.Г. Анатомо-функциональное обоснование выбора метода хирургической коррекции цистоцеле у гинекологических больных: Автореф. дисс. ... к.м.н. -М., 2006.
[7] Петрова В.Д. Недержание мочи у женщин (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение): Автореф. дисс. ... д.м.н. - М., 2005.
[8] Попов А.А., Рамазанов М.Р. Синтетические материалы в хирургии тазового дна // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра: Сб. тезисов XVI Международной конференции РАРЧ. - Ростов-на-Дону, 2007.
[9] Пушкарь Д.Ю., Гвоздев М.Ю., Годунов Б.Н. Оперативное лечение пролапса органов малого таза у пациенток пожилого возраста с применением проленовой сетки: предварительные данные // Клиническая геронтология. - 2008. - Т. 14. - № 4. -С.52-56.
[10] Радзинский В.Е. Перинеология. - М.: МИА, 2006.
[11] Русина Е.И., Кречмар М.В., Беженарь В.Ф. Клинико-фенотипические и генеалогические особенности проявлений дисплазии соединительной ткани у пациенток с пролапсом тазовых органов // Рос. вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Спецвыпуск.
[12] Смольнова Т.Ю., Зайратянц О.В., Макаров А.В. Новое в клинико-биологической и морфологической оценке и коррекции дисплазии соединительной ткани: роль клеточных технологий // Мать и дитя: Материалы IX Всерос. науч. форума. - М., 2008. - С. 21-22.
[13] Субботин Д.Н. Случай блока почки после эстраперитонеального неофасциогенеза у больной с полным пролапсом гениталий // Медицинский альманах. Хирургия. Наблюдения из практики. - 2009. - № 1.
[14] Хименес С.И., Ищенко А.И., Хохлова И.Д. Комбинированное хирургическое лечение опущения и выпадения внутренних половых органов у больных с сочетанной гинекологической патологией // Акушерство и гинекология. - 2008. - № 2. - С. 58-62.
[15] Шалаев О.Н., Салимова Л.Я., Озова М.М. и др. Осложнения трансвагинального экстраперитонеального неофасциогенеза в лечении пролапса тазовых органов // Проблемы репродукции. - 2008 (спецвыпуск).
[16] Abdel-Fattah M., Ramsay I. Retrospective multicentre study of the new minimally invasive mesh repair devices for pelvic orcan prolapsed // Br. J. Obstet. Gynecol. - 2008. -№ 115 (1). - P. 22-30.
[17] Bader G., Fauconnier A., Guyot B., Ville Y. Use of prosthetic materials in reconstructive pelvic floor surgery. An evidence-based analysis // Gynecol. Obstet. Fertil. - 2006. -№ 34 (9). - P. 876-877.
[18] Clayman R. Laparoscopic and abdominal sacral colpopexies: a comparavite cohort study // J. Urol. - 2006. - № 175 (4). - P. 1438.
[19] Demirci F., Ozdemir I., Somunkiran A. et al. Abdominal sacrohysteropexy in young women with uterovaginal prolapse: results of 20 cases // J. Reprod. Med. - 2006. - № 51 (7). -P.539-543.
[20] Demirci F., Ozdemir I., Somunkiran A. et al. Perioperative complications in abdominal sacrocolpopexy and vaginal sacrospinous ligament fixation procedures // Int. Urogyne-col. J. Pelvic. Floor Dysfunct. - 2006, May. - № 11.
[21] Drutz H.P., Alarab M. Pelvic organ prolapse: demographics and future growth prospects // Int. Urogynecol J. Pelvic Floor Dysfunct. - 2006. - № 6. - P. 220-226.
[22] Iglesia C.B, Sokol A.I., Sokol E.R., Kudish B.I., Gutman R.E., Peterson J.L., Shott S. Vaginal mesh for prolapse: a randomized controlled trial // Obstet. Gynecol. - 2010. -№ 116 (2). - Pt. 1. - P. 293-303.
[23] Feil G., Boehmler A. Cell therapy: up-date // Europ. Urol. - 2006. - № 2 (Suppl. 5). -P. 78-85.
[24] Lowenstein L., Dooley Y., Kenton K. et al. Neural pain after uterosacral ligament vaginal suspension // Int. Urogynecol J. Pelvic Floor Dysfunct. - 2006, Mar. - № 8.
[25] MeschiaM., Bruschi F., MarchiniM. The sacrospinous vaginal vault suspension: Critical analysis of outcomes // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. - 1999. - № 10 (3). -P.155-159.
[26] Natale F., Weir J.M., Cervigni M. Pelvic floor reconstructive surgery: which aspects remain controversial? // Curr. Opin. Urol. - 2006. - № 16 (6). - P. 407-412.
[27] Price N., Slack A., Jackson S.R. Laparoscopic sacrocolpopexy: an observational study of functional and anatomical outcomes // Int. Urogynecol. J. Pelvic. Floor Dysfunct. -2010, Aug. - № 26.
[28] Salvatore S., Siesto G., Serati M. Risk factors for recurrence of genital prolapse // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2010, Aug. - № 18.
[29] Strasser S. Stem cell therapy for urinary stress incontinence // Experimental Gerontology. - 2004. - № 39. - P. 1259-1265.
[30] Theobald P.V. How to prevent tape erosion // Проблемы репродукции. Технологии XXI века в гинекологии. - 2008. - С. 131-132.
[31] Tremollieres F. Connective tissue and prolapse genesis // Gynecol. Obstet. Fertil. - 2010. -№ 38 (6). - P. 388-393.
[32] Wagner J.R. Vaginal repair of symptomatic pelvic organ prolapse using polypropylene mesh // Obstet. Gynecol. - 2006. - № 107 (Suppl. 4). - P. 103.
PROPHYLAXIS AND THERAPY OF COMPLICATIONS AFTER SURGICAL TREATMENT OF HYSTEROPROSIS AND PROLAPSE OF INTERNAL GENITALS
M.L. Khanzadyan
The Department of Obstetrics and Gynecology with cours of Perinatology Russian Peoples'Friendship Universiti Miklooho-Maklaya Str., 8, Medical Faculty, Moscow, Russia, 117198
V.D. Petrova, E.M. Gromiko, O.A. Demina
The Urban Clinical Hospital of № 12 Bakinskaya Str., 26, Moscow, Russia, 115516
Hysteroptosis and prolapse of internal genitals (HPIG) are most common pathology of pelvic fundus in females. Nevertheless, there is № unique viewpoint concerning etiology and pathogenesis of hysteroptosis so far. The literature review reports on the analysis of the data of Russian and foreign authors devoted to the problems of etiology and pathogenesis of HPIG in women.
Modern methods of surgical treatment with synthetic materials are presented. A high rate of recurrences and less efficacy are noted when the own tissues are used for correction of HPIG. The acquired experience of the modern technologies in surgery of pelvic fundus demands the necessity of more detailed indications, contraindications, recruitment criteria and necessity to use synthetic materials as well as the choice of operative access.
Key words: genital prolapse.
