CC BY
29ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМ КОНЕЧНОСТЕЙ
Давлатов Х.С., Рофиев Х. К., Усманова ГюМ., Джураев Х.М., Аббасов Р.Х., Абдуазизов А.А.
Государственное учреждение Республиканского клинического Центра травматологии и ортопедии (ГУ РКЦТО)
Актуальность. История лечения ран и раневой инфекции уходит своими корнями в глубину веков [1, 2, 5]. Проблема инфекционных осложнений у пострадавших с механическими травмами остаётся одной из ведущих в хирургии повреждений [3, 4]. Антибиотики и другие антимикробные препараты не решили полностью задачу профилактики и лечения раневой инфекции. В настоящее время не вызывает сомнения необходимость применения целого комплекса лечебно-профилактических мероприятий, повышающих эффективность хирургической обработки и создающих благоприятный фон для последующего течения раневого процесса [6, 7].
Цель исследования: Разработать методы профилактики и улучшить результаты хирургического лечения больных с гнойными осложнениями травм.
Результаты и их обсуждение. В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения гнойных осложнений травм у 213 больных с 2010 по 2013 г., пролеченных в травматологическом отделении Государственного учреждения Республиканского клинического Центра травматологии и ортопедии (ГУ РКЦТО). Основную группу составляли 108 пациентов, которым проводилось комплексное лечение гнойных осложнений травм с использованием разработанных методик. В группу сравнения вошли 105 пациентов, которых лечили традиционно с использованием антибактериальных препаратов и перевязок.
Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по полу и возрасту. Основная масса больных была трудоспособного возраста — от 30 до 50 лет.
В основной группе, у 24,07% пациентов были переломы костей голени, у 21,29% -голеностопного сустава, у 20,38% - бедренной кости, у 18,52% - плечевой кости, у 15,74% - костей предплечья, в контрольной группе - переломы в той же последовательности соответственно у 23,81%, 20,95%, 19,06%, 18,09% и 18,09%. В основной группе было 86,11% (93) мужчин и 13,89% (15) женщин, в контрольной - соответственно 87,62% (92) и 12,38% (13). Комплексное обследование включало клинические, инструментальные и лабораторные методы. Общеклиническое - изучение жалоб, анамнеза, общего и локального статуса, лабораторное - общий анализ крови, общий анализ мочи, содержание глюкозы в крови. Всем пациентам проводилась ЭКГ. При выявлении тех или иных сопутствующих соматических заболеваний назначались консультации специалистов и соответствующее лечение. Рентгенография осуществлялась в 2-х проекциях, а также в специальных укладках.
Концентрацию С-РБ, фибриногена и альбумина измеряли до оперативного лечения и на 1, 2, 3, 5 и 7-й дни [1].
Подготовка данных исследования проводилась на основе рабочих группировочных таблиц с использованием пакета прикладных программ Ехсе1 ХР. Статистическая обработка полученных данных производилась путём оценки достоверности разности явлений по 1 -критерию Стьюдента с использованием методов корреляции и прямой стандартизации.
В комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов первоочередная роль принадлежит хирургической обработке раны. Антибиотики получали все больные двух групп. При отсутствии данных о характере возбудителя и чувствительности к антибиотикам назначали антибактериальные препараты широкого спектра действия до получения антибиотикограммы.
После радикальной хирургической обработки гнойного очага в послеоперационном периоде лечение ран велось под повязками: в основной группе — салфетками «Витас-Айтуар», в группе сравнения — мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин). Методика лечения у всех больных была однотипной.
Результаты лечения больных с гнойными осложнениями травм оценивали на основании динамики клинической картины (общих и местных симптомов гнойно -воспалительного процесса), оценки лабораторных показателей, данных бактериологического, морфологического и цитологического исследований. У больных основной группы уже на 4-5 сутки стихали перифокальные воспалительные явления, значительно уменьшалось количество раневого экссудата, который приобретал серозно-гнойный характер. У больных группы сравнения соответствующее состояние наблюдалось только на 5-7 сутки.
У пациентов основной группы благодаря использованию предлагаемого нами способа удалось ускорить процесс очищения ран от гноя с 5,8±0,4 до 4,2±0,5 суток, сократить сроки эпителизации с 10,7±0,5 до 9,3±0,3 суток.
Эффективность комплексного лечения гнойных осложнений травм оценивали по содержанию белков острой фазы воспаления: С-РБ, альбумина и фибриногена начиная со дня госпитализации пациентов и оперативного лечения в течение 7 дней.
Результаты комплексного лечения пациентов с гнойными осложнениями травм показали эффективность перевязочных материалов «Витас-Айтуар» и иммуномодулятора ликопида: под их влиянием наблюдалась положительная динамика содержания С-РБ, фибриногена и альбумина в более быстрые сроки (табл. 1).
Таблица 1
Концентрации белков острой фазы у пациентов с
№ п/п Белки, г/л Сроки, дни
1-й 3-й 5-й 7-й
1. С-РБ 97,2±4,3 54,1±3,6* 98,1±3,7 74,3±2,7 73,6±2,1* 42,4±1,7* 84,9±3,6 63,1±2,2
2. Фибриноген 4,8±0,11 3,5±0,08* 4,7±0,17 4,1±0,07 4,1±0,13* 2,2±0,04* 4,4±0,05 3,7±0,11
3. Альбумин 42,7±1,12 42,9±0,13* 41,9±0,08 35,9±0,11 40,6±0,06* 45,1±0,05* 33,6±0,09 38,1±0,06
Примечание: в числителе — данные основной группы, в знаменателе — контрольной. *р<0,05.
Основными возбудителями гнойного процесса у больных основной группы и группы сравнения оказались стафилококки (у 64,2% пациентов соответственно), реже грамотрицательная флора. Во второй фазе раневого процесса наблюдалось вторичное инфицирование раны, причём преимущественно в группе сравнения. У большинства больных группы сравнения микробная обсеменённость длительное время сохранялась на высоком уровне и к 5-м суткам составляла 105 микроорганизмов на 1 г ткани, в основной группе — 103 на 1 г ткани, а у 20,0% больных их рост вообще не отмечался.
При изучении чувствительности высеянных микроорганизмов установлено, что возбудители гнойно-воспалительных заболеваний наиболее чувствительны к цефтриаксону (48,7%), клиндомицину (27,2%), линкомицину (25,1%) и устойчивы к ампициллину, гентамицину, левомицетину, стрептомицину.
Для профилактики развития гнойных осложнений травм разработаны и предложены в клиническую практику гемостатический иммуностимулирующий антибактериальный бинт для длительного этапа транспортировки и антибактериальный бинт для догоспитального этапа эвакуации. Бинты были применены у 39 пациентов основной группы с открытыми переломами: плечевой кости
129
у 7 (17,95%), костей предплечья - у 8 (20,51%), бедренной кости - у 8 (20,51%), костей голени - у 10 (25,64%), голеностопного сустава - у 6 (15,39%), в группе сравнения (37 чел.) - то же соответственно у 7 (18,92%), 7 (18,92%), 9 (24,32%), 8 (21,62%), 6 (16,22%).
Эффективность профилактических мероприятий контролировали по концентрации белков острой фазы воспаления: С-РБ, альбумина и фибриногена.
Полученные результаты оказались весьма показательными. Использование гемостатического иммуностимулирующего антибактериального бинта для длительного этапа транспортировки и антибактериального бинта для догоспитального этапа эвакуации позволили снизить частоту гнойных осложнений травм за счёт включения в состав бинта антибактериального препарата и иммуномодулятора ликопида. Содержание С-РБ, резко увеличенное в первые часы после травмы, существенно снизилось после начала адекватной терапии, в то время как в группе сравнения происходило более медленное снижение его концентрации (табл. 2).
Содержание фибриногена в основной группе, несколько повышенное в первые дни после травмы, оставалось в пределах нормы, в группе же сравнения оно увеличилось на 3-й день выше установленной нормы. Если у первых концентрация альбумина снижалась незначительно, также оставаясь в пределах нормы, то у вторых — крайне резко за счёт быстрого его расходования при развитии воспалительного процесса в зоне травмы.
Таблица 2
№ п/п Белки, г/л Сроки, дни
1-й 3-й 5-й
1. С-РБ 62,3±2,4* 57,3±2,1 86,1±2,7 23,1±1,1* 45,6±1,5* 41,9±1,6
2. Фибриноген 2,3±0,6 3,5±0,2 2,2±0,4 3,2±0,3* 2,8±0,4* 4,1±0,5
3. Альбумин 45,3±2,1 35,3±1,2 47,7±1,8 39,6±2,3* 41,2±1,7* 31,8±1,9
Примечание: в числителе — данные основной группы, в знаменателе — контрольной. * р<0,05.
Приводим клиническое наблюдение за больным Л., 37 лет, поступившего в отделение травматологии по поводу гнойной раны. Жалобы: повышенная температура тела, озноб, слабость, боли в правом голеностопном суставе, рана в проекции наружной лодыжки после падения на улице. За медицинской помощью не обращался, рану обработал самостоятельно 5% раствором йода.
Клинический осмотр: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, лицо гиперемировано, акроцианоз носогубного треугольника. Температура тела - 38,7°С. Дыхание везикулярное: частота - 20 в 1 мин. Пульс - 96 уд.в 1 мин, хорошего наполнения, ритм правильный. АД - 130/80 мм
Statuslocalis: выраженный отёк правого голеностопного сустава, кожные покровы гиперемированы, локальное повышение температуры в проекции сустава, рана в проекции латеральной лодыжки размерами 3,0 на 2,0 см овальной формы. Дном раны является дистальныйметафиз правой малоберцовой кости с нарушением кортикального слоя. Серозно-геморрагическое отделяемое из раны в умеренном количестве, фибриновый налёт по стенкам раны. На рентгенограммах правого голеностопного сустава в прямой, боковой проекциях и в проекции «гнездо» (с внутренней ротацией 20°) выявлен перелом дистального метафиза правой малоберцовой кости с разрывом межберцового синдесмоза.
Общий анализ крови: эрит. - 4,3х1012/л, НЬ - 138 г/л, лейк. - 14,7х109/л, СОЭ - 27 мм/ч. Лейкоцитарная формула: палочк. нейтроф. - 6%, сегмент.нейтроф. - 68%, эоз. - 1%, лимф. - 22%, мон. - 3%.
Общий анализ мочи: цвет насыщенный, жёлтый, мутная, реакция кислая, отн. плотность - 1,017, содержание белка - 0,033%о, плоский эпителий - 4-3-5, лейк. - 5-6-6, эр. - 1-2-1 в поле зрения, бактерии +, слизь 2+.
Электрокардиограмма: синусовый ритм, частота сердечных сокращений - 96 уд.в 1 мин, электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.
Диагноз: открытый перелом дистального метафиза правой малоберцовой кости без смещения отломков с разрывом межберцового синдесмоза. Инфицированная рана правого голеностопного сустава.
После обследования и кратковременной предоперационной подготовки больного была проведена экстренная операция, в ходе которой осуществлялись удаление некротических тканей, ревизия раны, санация 3% раствором перекиси водорода и водным раствором хлоргексидина. Далее был произведен закрытый чрескостный остеосинтез правой голени аппаратом Илизарова. Наложена повязка салфеткой «Витас-Айтуар». Контрольные послеоперационные снимки правого голеностопного сустава показали полную репозицию отломков и восстановление дистального межберцового синдесмоза. В дальнейшем повязки меняли каждые один-два дня, по мере уменьшения раневого отделяемого - каждые три-четыре дня. Назначены анальгетики и инфузионная терапия в первые трое суток.
Микробиологическое исследование выявило золотистый стафилококк, чувствительный к цефотаксиму. На третий день лечения у больного улучшилось самочувствие, температура тела снизилась до 37,0°С. На перевязке: гнойное отделяемое значительно уменьшилось, единичные грануляции. На 6-е сутки рана была чистой, активно гранулировала, имелись признаки краевой эпителизации. Накладывались повязки салфеткой «Витас-Айтуар». Больной был выписан из стационара на 15-е сутки в удовлетворительном состоянии. Лечение продолжено в поликлинике с использованием салфеток «Витас-Айтуар». Полнаяэпителизация раны произошла на 28-е сутки с формированием в центре эластичного гладкого рубца диаметром 0,7 см.
Таким образом, разработанные нами методы для профилактики развития гнойных осложнений травм позволяют существенно снизить их частоту и сократить сроки пребывания больных в стационаре.
Литература:
1. Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия. — М.: Медицина, 1996. - С. 395-403.
2. Закиева И.В. Стационарзамещающие технологии в лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у работников предприятия нефтехимического комплекса: Автореф. дисс. ... канд. мед.наук. - Уфа, 2007. - 22 с.
3. Каплан АВ, Махсон Н.Е. Гнойная травматология. - М.: Медицина, 1988. - 480 с.
4. Конев А.М., В.А. Воронин. Метод активного хирургического лечения гнойных ран и острых гнойных заболеваний мягких тканей / Сб. науч.-практ. работ (к 100-летию мед. службы погранич. войск). - М., 1996. - Т.1. - С. 66-69.
5. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. - М.: Медицина, 1990. - 592 с.
6. Плечев В.В., Мурысева Е.Н., Тимербулатов В.М., Лазарева Д.Н. Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии. - М.: Триада Х, 2003. - 320 с.
7. Чадаев А.П., Климиашвили А.Д. Современные методики местного медикаментозного лечения инфицированных ран // Хирургия. - 2003. - № 1. - С. 54-56.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМ КОНЕЧНОСТЕЙ
Давлатов Х.С., Рофиев Х. К., Усманова ГюМ., Джураев Х.М., Аббасов Р.Х., Абдуазизов А.А.
Проанализировны результаты хирургического лечения гнойных осложнений травм конечностей и в целях профилактики предложены комбинированные перевязочные материалы "Витас-Айтуар" с иммуномодулятором ликопидом.
Ключевые слова: травма конечности, гнойные осложнения, профилактика.
PREVENTION AND TREATMENT OF PURULENT COMPLICATIONS OF LIMB INJURIES
Davlatov Kh.S., Rafiev H. K., Usmanova G.M. Juraev Kh.M., Abbasov R.Kh., Abduazizov A-А.
The results of surgical treatment of purulent complications of limb injuries were analyzed, and proposed combined dressing materials of "Vitas Aytuar" with immunomodulatorlicopid with the aim of prevention.
Key words: limb trauma, purulent complications, prevention.
Сведения об авторах: Давлатов Хабибулло Сайфуллоевич - аспирант кафедры эпидемиологии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, тел: (992) -918 -97-27 -17, e-mail: habib .86@mail. ru.
Рафиев Хамдам Кутфиддинович - доктор медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, тел.:(992) 919 -20- 44- 00.
Усманова Гулднора Мукимовна - доктор медициснких наук, доцент кафедры эпидемоологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, тел.:(992) 919 -20- 44- 00.
Аббасов Рустам Хабибович - врач- травматолог и ортопед ГУ РКЦТО тел: (992) -92 - 773 - 58 - 33
Джураев Хуршед Мамаджанович -кандидат медицинских наук, директор ГУ РКЦТО. e-mail: hurshed doc@mail.ru
Абдуазизов Абдугани Абдусаломович - зав. травматологическим отделением Центральной поликлиники г. Худжанд, тел.: (992) 919-32-46-01
Information about authors: Davlatov Habibullo Sayfulloevich - post-graduate student of the department of epidemiology of the Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, phone:(992) - 918 - 97 - 27 - 17, e-mail: habib.86 @ mail.ru
Rafiev Hamdam Kutfiddinovich - Professor, Department of Epidemiology of the Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sina, phone: (992) 919- 20- 44 -00 .
Usmanova Gulnora Mukivovna - doctor of medical sciences, associate professor of department of epidomogy of the Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, phone: (992) 919 -20- 44- 00.
Abbasov Rustam Habibovich - traumatologist and orthopedic of GU RKTSTO Tel: (992) - 92 - 773 - 58 - 33
Djuraev Hurshed Mamadzhanovich - Ph.D. in medical sciences, traumatologist and orthopedics, Director of PU RKTSTO. e-mail: hurshed doc@mail.ru
Abduazizov Abdugani Abdusalomovich - head of the traumatology department of Central polyclinic of Khujand City, tel.: (992) 919-32-46-01
