CC BY
39
УДК [616-089.168.1-06:616-007.43:616-056.25]-089.5
профилактика и лечение боли в периоперационном периоде у больных с вентральными грыжами и сопутствующим ожирением
М.И. Неймарк1, Р.В. Киселев2, Е.С. Плотников2
1 Алтайский государственный медицинский университет (656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40),
2 Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул ОАО РЖД (656038, г. Барнаул, ул. Молодежная, 20)
Ключевые слова: эпидуральная анальгезия, ожирение, болевой синдром, ранняя активация.
Обследовано 42 больных с индексом массы тела более 40 кг/ м2, которым было выполнено грыжесечение по поводу вентральной грыжи и абдоминопластика. 23 пациента (1-я группа) оперированы в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии на основе низкопоточной ингаляции севофлурана в комбинации с атаралгезией, а в послеоперационном периоде анальгезия достигалась парентеральным введением опиатов в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Во 2-й группе (19 пациентов) вмешательства выполнялись в условиях комбинированной анестезии на основе сочетания низкопоточной ингаляции севофлурана и грудной эпидуральной анальгезии, которая обеспечивала послеоперационное обезболивание в сочетании с парентеральным введением НПВП. Показано, что применение комбинированной анестезии в сочетании с послеоперационной эпидуральной анальгезией наропином способствует более быстрому пробуждению и активации больных, более полноценной анальгезии, меньшему количеству послеоперационных осложнений в сравнении с многокомпонентной сбалансированной анестезией в сочетании с системным введением наркотических анальгетиков и НПВП в послеоперационном периоде.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в реконструктивно-пластической хирургии, в настоящее время проблема лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами остается не до конца решенной [1, 2, 11]. Литературные данные свидетельствуют о прогрессивном росте частоты этого заболевания, снижающем трудоспособность пациентов из-за резкого изменения внутрибрюшного равновесия, способствующего опущению и смещению полых органов, нарушению их моторно-эвакуаторной функции с формированием копростаза, эрозивных и язвенных поражений желудочно-кишечного тракта [6-8, 13]. Очень часто эта патология ассоциируется с ожирением. Учитывая глубокие анатомо-функци-ональные изменения, эти пациенты представляют группу лиц с высоким риском периоперационных летальных осложнений [12]. Длительная послеоперационная реабилитация, ограничение физической активности, нередко на фоне неадекватной анальгезии, обусловливают рост частоты легочных, тромбоэм-болических осложнений, пролонгирование времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии. В этих условиях оптимизация профилактики и лечения болевого синдрома в периоперационном периоде является важным аспектом улучшения ре-
Киселев Роман Владимирович - канд. мед. наук, врач-ординатор отделения анестезиологии и реанимации НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО РЖД; e-mail: fincher-75@mail.ru
зультатов хирургического лечения вентральных грыж у больных с ожирением.
Материал и методы. Представлены результаты ретроспективного анализа 42 герниотомий по поводу вентральных грыж с абдоминопластикой (13 мужчин и 29 женщин в возрасте 57,3±12,1 г.). В зависимости от метода анестезии и послеоперационной анальгезии больные были разделены на две группы. В 1-й группе (23 человека) вмешательство проходило в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии на основе низкопоточной ингаляции севофлурана в комбинации с атаралгезией, а в послеоперационном периоде анальгезия достигалась парентеральным введением опиатов в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами. Во 2-й группе (19 человек) вмешательства выполнялись в условиях комбинированной анестезии на основе сочетания низкопоточной ингаляции севофлурана и грудной эпидуральной анальгезии, в послеоперационном периоде анальгезия достигалась эпидуральным введением ропивакаина гидрохлорида в сочетании с парентеральным введением нестероидных противовоспалительных препаратов. Средняя длительность вмешательства - 163,2±27,3 мин. В 27 случаях герниопластика потенцировалась наложением проле-нового трансплантата. Индекс массы тела пациентов равнялся 43,3±2,7 кг/м2, физический статус, оцененный по ASA, - II-III классу. Среди сопутствующей патологии чаще регистрировались гипертоническая болезнь, артропатии и остеохондроз, сахарный диабет II типа и нарушение толерантности к глюкозе, желчно-каменная болезнь, синдром сонного апноэ и миома матки (табл. 1). В предоперационном периоде помимо рутинного обследования исследовали функцию внешнего дыхания,
Таблица 1
Распределение сопутствующей патологии среди пациентов с вентральными грыжами
Нозология 1-я группа 2-я группа Все пациенты
абс. % абс. % абс. %
Гипертоническая болезнь 17 40,5 23 54,7 40 95,2
Артропатии и остеохондроз 20 47,6 17 40,4 37 88,0
Сахарный диабет II типа 6 14,2 8 19,1 14 33,3
Желчно-каменная болезнь 7 16,6 5 11,9 12 28,5
Синдром сонного апноэ 3 7,1 5 11,9 8 19,0
Миома матки 3 7,1 3 7,1 6 14,2
выполняли эхокардиографию и суточный мониторинг артериального давления, определяли гликемический профиль, исследовали систему гемостаза.
Все пациенты получали соответствующую предоперационную терапию. Прием ингибиторов ан-гиотензинпревращающего фермента и блокаторов в-адренергических рецепторов продолжали и утром в день вмешательства. Статины отменяли за 7 дней до операции (в связи с наличием побочного миоток-сического эффекта, который может провоцировать рабдомиолиз при длительном сдавлении мышц).
Использовался внутривенный способ премедика-ции, т.к. внутримышечный и подкожный пути введения препаратов у больных с ожирением не обеспечивают их надежную абсорбцию и эффективность. Для профилактики кислотно-аспирационного синдрома, а также предупреждения стрессиндуцированного повреждения желудочно-кишечного тракта внутривенно вводили ингибиторы протонной помпы за час до индукции в анестезию [10]. Так как пациенты с ожирением, особенно с сопутствующей патологией, относятся к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений, в схему премедикации за 2 часа до операции включали низкомолекулярные гепарины (подкожно, в профилактических дозах). Антибиотикопрофилактика достигалась внутривенным введением цефалоспоринов II поколения за 30 мин до начала вмешательства.
В 1-й группе индукцию анестезии проводили фен-танилом (2,5-3 мкг/кг) и тиопенталом натрия (6,5-7,0 мг/кг). Интубацию трахеи выполняли на фоне миопле-гии сукцинилхолином (1,5-2 мг/кг). Базовая анестезия включала в себя низкопоточную ингаляцию севофлу-рана с газотоком 1,5 л/мин в дозе 1,2-1,7 об. % (минимальная альвеолярная концентрация на уровне 0,7-0,8) в сочетании с фракционнным введенем фентанила (0,09 мкг/кг/час) и домикума (0,05 мг/кг/час). Миоплегию обеспечивали тракриумом (0,6-0,8 мг/кг/ч). Искусственную вентиляцию легких проводили аппаратом А^ео 5 (Datex Оhmedа) в режиме, контролируемом по объему, с применением положительного давления конца выдоха, инверсией фаз дыхательного цикла со следующими параметрами: Vt - 6,4±0,4 мл/мин/кг, RR - 17 в мин., PEEP -7 мм вод. ст., FiO2 - 0,4, I:E Ratio - 1:1,5 с использованием интраоперационной капнометрии. Подачу севофлурана прекращали на этапе завершения кожных швов. На фоне восстановления сознания и спонтанного дыхания выполняли декураризацию атропином (0,7±0,15 мг) и прозерином (2,5±1,3 мг). Экстубацию выполняли на фоне хорошего мышечного тонуса, оптимальных показателей артериального давления, числа сердечных сокращений, насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови.
Во 2-й группе катетеризацию эпидурального пространства проводили в операционной в положении сидя, срединным доступом (5 пациентам в связи с техническими трудностями - парамедиальным способом). Уровень пункции эпидурального пространства Th7-9. Применяли стандартные наборы Рег^ с катетером 20G.
Катетер проводили краниально на 3-4 см и закрепляли специальными фиксаторами Ер1Е1х (Unomedical). После обеспечения венозного доступа, вводили тест-дозу местного анестетика (ропивакаин (1 %, 3 мл). Через 5 мин (при отсутствии признаков спинальной анестезии) начинали пошаговое введение 0,2% ропивакина болюсами по 3 мл до введения полной дозы (11,5±1,5 мл) в течение 20-30 мин. Через 1,5-2 часа начинали вводить через инфузионную систему Space system (B. Braun) поддерживающую дозу 0,2 % ропивакаина в объеме 8,0±1,0 мл/час. Перед началом операции в эпидуральное пространство вводили фентанил (0,05 мг) в сочетании с адреналином в разведении 1:20 000. Индукцию анестезии проводили фентанилом и тиопенталом натрия в дозах, аналогичных таковым в 1-й группе. Миоплегия также выполнялась аналогично 1-й группе.
Для профилактики респираторных осложнений и внутрилегочного шунтирования в раннем послеоперационном периоде проводили оксигенотерапию увлажненным кислородом (2-3 л/мин) через назо-фарингеальные канюли, использовали приподнятое положение головного конца кровати [14, 15]. Инфу-зионная терапия во всех случаях включала растворы стерофундина (15 мл/кг) и гидроксиэтилированного крахмала (130/0,4-9 мл/кг). Средняя кровопотеря в группах достоверно не различалась: 4,5±0,8 и 4,3±0,6 мл/кг соотвественно.
Интраоперационный мониторинг обеспечивали аппаратом Hewlett-Packard 56S. Мониторнинг центральной гемодинамики и внешнего дыхания осуществляли методом частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре с помощью монитора NICO 7300, основываясь на принципе Фика. Контролировали сердечный индекс, ударный индекс, индекс системного сосудистого сопротивления, минутную вентиляцию, динамический комплайенс, минутный альвеолярный объем газа, среднее давление в дыхательных путях, частоту дыхания, пиковое ин-спираторное давление, объем выдоха, сопротивление дыхательных путей, капнометрию выдоха, насыщение гемоглобина кислородом. Нейромышечный мониторинг достигался применением прибора TOF-Watch SX (Organon, Ireland). Показатели регистрировали посредством непрямой стимуляции m. adductorpollicis.
Послеоперационное обезболивание у больных 1-й группы обеспечивали системным введением наркотических анальгетиков (промедол - 60-80 мг/сут.) в комбинации с кетаролаком (60-90 мг/сут.), у больных 2-й групы - эпидуральной анальгезией. Анальгетическая смесь, инфузируемая в эпидуральное пространство, состояла из 0,2 % ропивакина и фентанила в концентрации 1 мкг/мл. Скорость инфузии варьировала в пределах 7-12 мл/час, продолжительность инфузии - 2-3 суток (при необходимости анестезия потенцировалась системным введением кетаролакома - 60-90 мг/сут.). Уровень болевых ощущений в послеоперационный период оценивали с помощью 100-балльной визуально-аналоговой шкалы. Степень послеоперационной
Таблица 2
Сравнительная оценка показателей гемодинамики у больных на этапах исследования (M±m)
Параметр* 1-й этап 2-й этап 3-й этап
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
САД 122,1±3,8 92,1±2,7** 126,4±4,4 124,3±5,3 124,9±5,3 125,1±4,3
СрАД 84,9±3,5 64,2±3,1** 78,5±3,9 74,3±2,8 77,6±4,6 74,6±3,5
ДАД 77,7±3,8 52,4±3,2** 69,3±4,2 66,4±3,1 70,2±4,8 68,2±3,9
ЧСС 67,4±3,8 63,4±4,5** 71,1±5,9 73,8±4,7 72,3±6,2 70,7±4,9
СИ 3,2±0,1 2,1±0,1** 3,5±0,2 3,4±0,1 3,6±0,1 3,5±0,2
УИ 54,4±2,1 37,4±1,7** 53,9±2,2 48,1±1,9 52,4±2,3 51,1±1,9
ИССС 2894±126 2472±113** 2791±116 2689±121 2788±121 2779±119
* САД - систолическое артериальное давление, мм рт. ст.; СрАД - среднее артериальное давление, мм рт. ст.; ДАД - диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.; ЧСС - частота сердечных сокращений в мин.; СИ - сердечный индекс, л/мин/м2; УИ - ударный индекс, мл/м2; ИССС -индекс системного сосудистого сопротивления, дин-с-м2/см5.
** Разница между группами на одном этапе исследования статистически значима.
депрессии и восстановление сознания определяли по 5-бальному тесту Bidway, а также по срокам открывания глаз и экстубации после завершения вмешательства. Эффективность послеоперационной реабилитации оценивали по времени первого вставания на ноги, восстановления перистальтики и отхождения газов, количества послеоперационных осложнений.
Исследования проводили в три этапа: перед разрезом кожи, на этапе пластики грыжевых ворот и на этапе послойного ушивания раны. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики.
Результаты исследования. Показатели гемодинамики на первом этапе исследования во 2-й группе были достоверно ниже, чем в 1-й. Это обстоятельство объясняется тем, что сочетание грудной эпидуральной анестезии с ингаляцией севофлурана неизбежно приводит к гипотонии, обусловленной периферической артериальной дилатацией. Уменьшение венозного притока к правым отделам сердца на фоне исходной гиповолемии определяло снижение параметров сердечного и ударного индексов во 2-й группе. Под влиянием инфузионной терапии у этих пациентов было нивелировано несоответствие между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла, и на последующих этапах исследования параметры гемодинамики в группах достоверно не различались (табл. 2).
При исследовании показателей внешнего дыхания и эффективности вентиляции выявлено, что в результате применения положительного давления конца выдоха и умеренной инверсии дыхательного цикла ожидаемого роста минимальной альвеолярной концентрации на этапах исследования не произошло и достоверной разницы между группами обнаружено не было. Также не наблюдалось снижения динамического комплайенса легких в обеих группах на всех этапах исследования. Кроме того, на 2-м этапе был зарегистрирован достоверный рост минутного альвеолярного объема и насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом в обеих группах (по сравнению с исходными показателями), что могло быть обусловлено увеличением остаточной емкости легких путем
использования положительного давления конца выдоха и инверсии дыхательного цикла.
Время пробуждения пациентов после окончания вмешательства во 2-й группе было достоверно меньше чем в 1-й: 33,4±5,7 и 58,2±4,9 мин соответственно. Время экстубации составило в 1-й группе 69,7±6,9 мин, во 2-й группе - 42,7±7,2 мин, время, когда больные набирали 0 баллов по тесту Bidway, в 1-й группе составило 77,5±6,7 мин, во 2-й - 54,4±5,7 мин после операции.
У пациентов 1-й группы уровень боли в раннем постнаркозном периоде был выше, особенно при кашле и физической нагрузке. Оптимально допустимым уровнем боли здесь принято считать 30 баллов по визуально-аналоговой шкале [5, 9]. У членов же этой группы уже после пробуждения уровень боли превышал 40 баллов. В первые двое суток после операции балльная оценка боли у пациентов 1-й группы была достоверно выше: 1-е сутки - 47,8±4,1 балла, 2-е сутки - 46,9±3,7 балла (2-я группа: 1-е сутки - 28,4±3,2 балла, 2-е сутки - 27,6±3,9 балла). На 3-и сутки после вмешательства достоверного различия в уровне болевых ощущений между группами не было: 29,7±4,1 и 27,3±3,4 балла соответственно.
Первый подъем на ноги в 1-й группе произошел через 33,0±3,3 часа, во 2-й группе - через 16,2±3,4 часа. Первые шумы перистальтики в 1-й группе выслушивались через 23,6±2,9 часа, во 2-й группе - через 8,2±2,5 часа, (р<0,05); отхождение газов в 1-й группе регистрировалось в среднем через 73,7±2,7 часа, во 2-й - через 61,3±1,9 часа после операции.
В раннем послеоперационном периоде в 1-й группе осложнения зарегистрированы у 4 больных: эвентра-ция, острая дыхательная недостаточность рестриктив-ного типа (потребовавшая продленной искусственной вентиляции легких), илиофеморальный флеботромбоз и полиорганная недостаточность (на фоне нарастания интраабдоминальной гипертензии и формирования абдоминального компартмент-синдрома) с летальным исходом. Во 2-й группе диагностировано одно осложнение: декомпенсация сахарного диабета с развитием кетоацидоза.
Обсуждение полученных данных. При анализе параметров гемодинамики достоверное различие в исследуемых показателях между группами было зарегистрировано лишь на первом этапе исследования, что, вероятно, объяснялось исходной гиповолемией и фармакологической десимпатизацией сосудов, нагрузочной дозой ропи-вакаина гидрохлорида. На дальнейших этапах разницы между этими показателями не отмечалось, что можно связать с интраоперационной инфузионной терапией, приводящей к росту преднагрузки, а также выполнением высокой грудной эпидуральной анальгезии, которая, вызывая частичную блокаду симпатического ствола, способствует улучшению коронарного кровотока, усилению сократительной способности миокарда [3].
Интраоперационная искусственная вентиляция легких осуществлялось в режиме, контролируемом по объему, с применением положительного давления в конце вдоха и инверсией дыхательного цикла. Данный режим был разработан нами в процессе предыдущих исследований, посвященных проблемам хирургического лечения ожирения [4]. Его использование обеспечило увеличение минутного альвеолярного объема и насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом у больных обеих групп по сравнению с исходными величинами за счет увеличения остаточной емкости легких путем применения положительного давления в конце вдоха.
При анализе качества послеоперационной анальгезии выявлено достоверное снижение уровня болевого синдрома, а более ранее пробуждение и активизация, восстановление функции кишечника и меньшее количество осложнений в раннем послеоперационном периоде - у больных 2-й группы.
Выводы
1. Комбинированная грудная эпидуральная блокада ропивакином гидрохлоридом в сочетании с ингаляционной низкопоточной анестезией севофлураном является эффективной методикой анестезиологического обеспечения при операции грыжесечения и абдо-минопластики у больных с ожирением.
2. Модификация режима респираторной поддержки и высокий уровень эпидуральной анальгезии не оказывают существенного влияния на параметры гемодинамики.
3. Применение эпидурального блока на этапах хирургического лечения обеспечивает возможность быстрого и комфортного пробуждения, ранней мобилизации, полноценное послеоперационное обезболивание, раннее восстановление функции кишечника и начало естественного питания, что в совокупности способствует снижению числа осложнений. References
1. Belokonev V.I., Pushkin S.Ju., Kovaleva Z.V. The abdominal wall
plastic in the ventral hernias by combined method, Hirurgija.
2000. No. 8. P. 24-26.
2. Derjugina M.S. The giant hernias long-term treatment results
after obstetrical and gynecological operations, Hirurgija. 1997.
No. 6. P. 62-63.
3. Nejmark M.I., Kirichuk O.A., Klyzhina E.A. The prevention of cardiovascular complications in aorta and its branches surgery, Obwaja reanimatologija. 2008. No. 2. P. 62-68.
4. Nejmark M.I., Kiselev R.V. The respiratory support optimization in patients with morbid obesity, Plenum pravlenija Federacii anesteziologov i reanimatologov Rossii: tezisy dokladov. Gelend-zhik, 2011. P. 113-114.
5. Ovechkin A.M. Prevention of postoperative pain. Pathogenetic basis and clinical application: thesis abstract, M., 2000. 22 p.
6. Rudin Je.P., Bogdanov A.V., Shevchenko VP. Treatment of postoperative ventral hernias, Vestnik hirurgii. 1990. No. 12. P. 76-78.
7. Timerbulatov V.M., Popov O.S., Popova O.V., Sorokina V.O. Abdominoplasty in ventral hernia operations, Hirurgija. 2006. No. 4. P. 24-27.
8. Fedorov V.D., Adamjan A.A., Gogija B.Sh. The treatment of large and giant postoperative ventral hernias, Hirurgija. 2000. No. 1. P. 11-14.
9. Ferrante M., Vejd Bonkor T. Postoperative Pain: a guide, per. s angl. M.: Medicina, 1998. 715 p.
10. Jashkov Ju.I. The vertical gastroplasty in patients with morbid obesity: thesis abstract, M.,1999. 22 p.
11. Dumanian G.A., Denham W. Comparison of repair techniques for major incisional hernias, Am. J. Surg. 2003. Vol. 185. P. 61-65.
12. Pandazi A., Bourlioti A., Kostopanagiotou A. Bispectral index (BIS) monitoring obese patients undergoing gastric bypass surgery: experience in 23 patients. Obes. Surg. 2005. Vol. 15, No. 1. P. 58.
13. Soderberg M., Thomson D., White T. Respiration, circulation,and anaesthetic management in obesity. Investigation beforeand after jejunoileal bypass, Acta Anaesth. Scand. 1977. Vol. 21. P. 55-61.
14. Szezerba S.R., Dumanian G.A. Definitive surgical treatment of infected or exposed ventral hernia mesh, Ann. Surg. 2003. Vol. 237, No. 3. P. 437-441.
15. Vaughan R., Dauer S., Wise L. Effect of position (semirecumbent versus supine) on postoperative oxygenation in markedly obese subjects, Anesth. Analg. 1976. Vol. 55. P. 37-41.
Поступила в редакцию 25.02.2012.
PAIN PREvENTION AND TREATMENT DURING THE PERIoperative period in patients with ventral hernias and associated adiposis
M.I. Neimark1 R.V. Kiselev2, E.S. Plotnikov2 1 Altai State Medical University (40 Lenina Av. Barnaul 656038 Russia), 2 Regional Clinical Hospital at the Barnaul Station of Russian Railways JSC (20 Molodezhnaya St. Barnaul 656038 Russia)
Summary - The authors have examined 42 patients with the body-weight index of over 40 kg/m2 undergone herniatomy for the ventral hernia and abdominoplasty. 23 patients (1st group) underwent surgery under the polycomponent balanced anaesthesia on the basis of low-flow inhalation of sevoflurane combined with ataralgesia. During the post-operative period the ata-ralgesia was achieved by the parenteral infusion of opiates associated with the non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID). The 2nd group (19 patients) underwent combined anaesthesia with the low-flow inhalation of sevoflurane and thoracic epidu-ral anaesthesia that allowed the post-operative anaesthesia combined with the parenteral infusion of the NSAIDs. As reported, the combined anaesthesia with the post-operative epidural analgesia with naropin has facilitated more rapid patients' awakening and activation and allowed fuller analgesia, lesser number of post-operative complications compared with the polycompo-nent balanced anaesthesia combined with the system infusion of narcotic analgesics and NSAIDs during the post-operative period.
Key words: epidural analgesia, adiposity, pain syndrome, early activation.
Pacific Medical Journal, 2012, No. 3, p. 30-33.
