CC BY
132
Травматология и ортопедия
ЕЮ
УДК 616.711-089.5
анестезиологическое обеспечение высокотравматичных операций на позвоночнике
А.А. Ежевская, ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»
Ежевская Анна Александровна - e-mail: [email protected]
В статье представлены данные об использовании продленной эпидуральной анальгезии как компонента обшей анестезии и в послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах на передних и задних отделах позвоночника. В исследование включены 164 пациента в возрасте от 16 до 64 лет. Все пациенты были разделены на 2 группы. Пациентам 1-й группы (п=84) проводили эпидуральную анальгезию ропивакаином и фентанилом на фоне поверхностной обшей анестезии севофлураном. Пациентам 2-й группы (п=80) проводили обшую анестезию севофлураном и фентанилом. После операции пациентам
1-й группы продолжали эпидуральное введение 0,2% раствора ропивакаина в смеси с фентанилом 2 мкг/ мл, что способствовало почти полному устранению болевого синдрома в покое и активизации.
Ключевые слова: продленная эпидуральная анальгезия, болевой синдром, визуально-аналоговая
шкала, одноразовая инфузионная помпа.
The article presents finding about use of the continuous epidural analgesia as a component of the general anaesthesia and in the postoperative period are presented at surgical interventions on ventral and dorsal departments of a backbone. 164 patients were included in research. Patient's ages ranged between 16 and 64 years. All patients have been divided into 2 groups according to analgesia. Epidural analgesia was used before spinal fusion with ropivacaine in 1 group (n=84). In addition we used general anesthesia with sevoflurane. General anaesthesia with sevoflurane and fentanyl was used in the control group (n=80). Epidural analgesia using continuous infusion of 0,2% ropivacaine with fentanyl (2 mcg/ml) as postoperative analgesia was used in 1 group, that promoted almost full elimination of a painful syndrome in rest and activation.
Key words: continuous epidural analgesia, painful syndrome, visually-analogue scale,
disposable infusion pomp.
Введение
Неконтролируемая послеоперационная боль не только доставляет дискомфорт пациенту, снижая качество жизни, но и приводит к более медленной реабилитации, повышенной заболеваемости в послеоперационном периоде, более позднему восстановлению функции легких, желудочнокишечного тракта, стабилизации метаболизма, ограничению подвижности, эмоциональному напряжению [1, 2, 3]. Неадекватная анальгезия при внутримышечном назначении обычных доз опиоидов наблюдается в 31-73% случаев [4]. Продленная эпидуральная анестезия (ЭА) - один из наиболее эффективных, хотя и инвазивных, методов послеоперационного обезболивания - с успехом применяется как после общехирургических, так и после ортопедических операций. Имеются работы, показывающие возможность и доказывающие эффективность применения этого метода для обезболивания пациентов после операций на позвоночнике [5, 6, 7, 8]. Операции на позвоночнике характеризуются большой трав-матичностью и продолжительностью, высокой частотой развития массивной кровопотери и объемной гемотрансфузией, значительной частотой тяжелых осложнений [9, 10].
Однако к применению ЭА при операциях на позвоночнике и спинном мозге отношение неоднозначное. Так, в ряде руководств по анестезиологии и регионарной анестезии патология позвоночника и спинного мозга рассматривается как относительное противопоказание к проведению ЭА. Существует мнение, что патологические изменения позво-
ночника и элементов позвоночного канала определяют противопоказания к использованию ЭА, так как затрудняют пункцию и идентификацию эпидурального пространства, влияют на распространение анестетика по эпидуральному пространству, создают основу для увеличения числа осложнений и случаев неэффективной блокады спинномозговых корешков. В то же время, в литературе встречаются единичные сообщения об успешном применении данного вида анестезии у больных со спинальной патологией [11, 12].
Цель исследования: сравнительный анализ эффективности и безопасности применения эпидуральной анальгезии во время анестезиологического обеспечения высокотравматичных операций на позвоночнике и в послеоперационном периоде.
Материал и методы
На этапах анестезии и послеоперационного периода было обследовано 164 пациента, в возрасте от 16 до 64 лет, с дегенеративными заболеваниями, травмами или опухолями позвоночника. Среди них женщин было 78 (47,6%), мужчин
- 86 (52,4%).
Для проведения сравнительного анализа эффективности и безопасности применяемых методов анестезии и послеоперационного обезболивания методом простой рандомизации были выделены 2 группы наблюдения. В первой группе (основной, п=84) пациентам после внутривенной седации устанавливали эпидуральный катетер на 3-4 сегмента выше предполагаемого уровня хирургического вмешательства в
поясничном или грудном отделе позвоночника. После тест-дозы (2% раствор лидокаина 2-4 мл) вводили болюс 0,75% р-ра ропивакаина от 3 до 10 мл дробно, фентанил 50-100 мкг, затем смесь 0,2% раствора ропивакаина с фентанилом 2 мкг/мл и адреналином (2 мкг/мл) со скоростью 5-10 мл/ час. Индукцию в анестезию проводили внутривенно пропо-фолом (3 мг/кг) и фентанилом (2 мкг/кг). Интубацию трахеи осуществляли после введения миорелаксанта эсмерона (0,6 мг/кг). Поддерживали анестезию ингаляцией севофлу-рана 0,6-1,2 об.%, с оценкой глубины наркозного сна (BIS=45-60%).
Во второй группе (контрольной, n=80) проводили общее обезболивание. Индукция в анестезию была аналогична основной группе. Поддерживали анестезию севофлураном
2-3 об.%, MAC - 1,8-2,2% и инфузией фентанила со скоростью 0,002±0,001 мг/кг/час. Миорелаксацию поддерживали эсмероном 5 мкг/кг/мин. с оценкой по Tof-Watch. Во время операций, сопровождающихся кровопотерей свыше 25% ОЦК, проводили забор аутокрови в аппарат C.A.T.S. фирмы Fresenius (Германия) для высококачественной обработки и возвращения отмытого эритроконцентрата с гематокритом 75-80%. Гиперволемическую гемодилюцию не проводили ни в одной из групп. Инфузионную терапию выполняли кристаллоидами и коллоидами в соответствии с темпом крово-потери, с учетом ЦВД, торакальной жидкости, внесосудистой воды в легких (неинвазивный мониторинг гемодинамики аппаратом NICCOMO). Свежезамороженную плазму переливали при кровопотере, превышающей 25-30% ОЦК.
После оценки неврологического статуса в палате реанимации пациентам первой группы продолжали эпидуральную анальгезию 0,2% раствором ропивакаина с фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл со скоростью 4-7 мл/кг/ч на фоне внутривенного введения парацетамола и внутримышечного введения кетонала.
Пациентам контрольной группы послеоперационное обезболивание осуществляли системным введением опиоидов (промедол 20 мг внутримышечно) на фоне внутривенного введения парацетамола и внутримышечных инъекций кетонала.
После перевода пациентов в хирургическое отделение продленное эпидуральное обезболивание в первой группе проводили от 2 до 4 суток. С этой целью использовали одноразовые эластомерные инфузионные помпы объемом 275 мл, с фоновой скоростью введения 2-10 мл/час, наличием «болюсного модуля» - 2 мл и «локаут-интервала» 15 минут. Предпочтение отдавали помпам с регулируемой скоростью введения от 2 до 8 мл/час и наличием «болюсного модуля». Помпы наполняли 0,2% раствором ропивакаина в смеси с фентанилом 1 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл.
Статистический анализ проводили параметрическими и непараметрическими методами, используя программы STATISTICA 6.0 и Excel 2003. Множественное сравнение групп по одному признаку проводили, применяя критерий ANOVA и Краскела-Уоллиса, сравнение двух зависимых
Травматология и ортопедия
групп по одному признаку - с использованием ^критерия Стьюдента при нормальном распределении и критерия Вилкоксона при ненормальном распределении признака.
Результаты и их обсуждение. Проведенное исследование показало, что имеется статистически значимое уменьшение объема интраоперационной кровопотери (в 2 раза) в первой группе по сравнению с контрольной. Так, интраопе-рационная кровопотеря в первой группе составила 457,8±115,3 мл, в то время как во второй группе - 915,6±204,6 мл. Соответственно достоверно снизился в первой группе объем полученных на операции отмытых аутоэритроцитов и составил 153,4±75,4 мл, во второй группе - 305,2±98,4 мл. В первой группе гемотрансфузии не проводились; во второй группе в 10% (8) случаев потребовалось переливание донорской эритроцитарной массы и в 18,8% (15) - свежезамороженной плазмы.
Расход препаратов во время анестезии в контрольной группе был достоверно больше. Так, среднее количество фентанила в первой группе составило 0,3±0,02 мг, во второй
- 0,8±0,1 мг. Ингаляция паров севофлурана - 0,8 об.% в первой группе, 2 об.% - во второй. В 20% случаев у пациентов первой группы поддерживали системную гемодинамику введением вазопрессоров (инфузией адреналина 1-3 мкг/ мин (всего 0,3±0,05 мг)), в 3% - дробным введением эфедрина 7,5±2,5 мг. Экстубацию осуществляли всем больным в операционной: в первой группе - через 6,5±3,2 мин после отключения севофлурана, во второй - через 14±5,7 мин.
Во всех группах во время операции наблюдались стабильные показатели гемодинамики. Однако в контрольных группах на этапах наибольшей травматичности отмечалось статистически значимое повышение САД, среднего АД, СИ, ИССС на 15-25%. В первой группе системную гемодинамику поддерживали на уровне умеренной гипотонии с САД -91,5±7,8 мм рт.ст., средним АД - 65,7±7,3 мм рт. ст.; ЧСС -68,6±7,9 уд. в мин; СИ - 2,7±0,6 л/мин./м2; ИССС -1899,7±203,4 динхсхсм-5м2. Кроме того, в группах с эпиду-ральной анальгезией статистически значимо уменьшилась кровопотеря - на 40 и 50% по сравнению с контрольной группой.
Изучение послеоперационного болевого синдрома показало, что в контрольной группе интенсивность боли была статистически значимо выше, с частыми возвратами, в отличие от основной группы. После операции пациенты контрольной группы периодически предъявляли жалобы на умеренные и сильные боли, оцениваемые по ВАШ, несмотря на обезболивание промедолом, кетоналом и перфалга-ном. Потребность в промедоле составила 75,4±15,3 мг. Пациенты не могли самостоятельно поворачиваться на бок или живот. Выраженная тошнота и рвота отмечалась у 30% (24) больных. У пациентов первой группы боль в покое составляла 0,8±0,7 балла по ВАШ, при активизации -нарастала до 2,5±0,6 балла. В дополнительном введении промедола пациенты не нуждались. Пациентам первой
Травматология и ортопедия
ЕЮ
группы разрешалось вставать и ходить по отделению с инфузионными помпами на 2-4-й день после операции.
Выводы
Эпидуральная анальгезии на грудном или поясничном уровнях позвоночника повышает эффективность и безопасность анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания при высокотравматичных операциях.
Предложенный метод уменьшает фармакологическую нагрузку на пациента за счёт значительного снижения доз фентанила, проведения поверхностного наркоза севофлура-ном, способствует быстрому пробуждению и экстубации больных в операционной, значительно (в 2 раза) уменьшает объем интраоперационной кровопотери за счет снижения давления в эпидуральных венах и внутрикостного давления.
Применение инфузионных помп для продленной эпиду-ральной анальгезии позволяет активизировать пациентов с первых суток послеоперационного периода, что способствует снижению риска сердечно-сосудистых, респираторных, тромбоэмболических и инфекционных осложнений. из
ЛИТЕРАТУРА
1. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Черниенко Л.Ю. и др. Послеоперационная аналгезия: современное состояние проблемы. Регионарная анестезия и лечение боли: тематич. сб. Тверь. 2004. С. 46-59.
2. Горобец Е.С. Современное состояние проблемы послеоперационного обезболивания. Анальгезия в хирургии и интенсивной терапии: снижение потребности в наркотиках. Возможно ли это? Сателлит. симпози-
ум в рамках YII Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». М. 2000. С. 3-14.
3. Breivik H. Postoperative pain management . Bailliere's Clinical Anaesthesiology. 1995. Vol. 9. P. 403-585.
4. Майкл Ферранте Ф., Вейд Бонкор Тимоти Р. Послеоперационная боль: руководство: пер с англ. Под ред. Ф.М. Ферранте, Т.Р. ВейдБонкора. М.: Медицина, 1998. 640 с.
5. Эпштейн С.Л., Кириченко Е.А., Каркарин К.А. Возможность применения некоторых методик регионарной анестезии в хирургии грыж межпозвонковых дисков. Вестн. интенсив. терапии. 2000. № 2. С. 42-45.
6. Jellish W.S., ThaIji Z., Stevenson K., Shea J. A prospective randomized study comparing short- and intermediateterm perioperative outcome variables after spinal or general anesthesia for lumbar disk and laminectomy surgery. Anesth. Analg. 1996. № 83 (3). Р. 559-564.
7. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Тенедиева В.Д. и др. Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге. Часть I. Сравнительный анализ адекватности анестезиологической защиты в условиях эпидуральной анестезии и нейролептаналгезии при операциях на позвоночнике и спинном мозге. Анестезиология и реаниматология. 2000. № 4. С. 27-32.
8. Соленкова А.В., Лубнин А. Ю., Арестов О. Г., Шевелев И.Н. Эффективность и безопасность эпидуральной анестезии при операциях на позвоночнике . Регионарная анестезия и лечение боли: темат. сборник. Москва-Тверь. 2004. С. 229-238.
9. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. Новосибирск: Сибир. универ. изд-во, 2002. 424 с.
10. Анестезиологическое обеспечение хирургических операций на позвоночнике. Под ред. д-ра мед. наук, проф. Н.Г. Фомичева, д-ра мед. наук В.П. Шевченко. Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 2002. 211 с.
11. Cohen B.E., Hartman M.B., Wade J.T.et al. Postoperative pain control after lumbar spine fusion. Patient-controlled analgesia versus continuous epidural analgesia. Spine. 1997. V. 22. Р. 1892-1896.
12. Greenberg P.E., Brown M.D. Epidural anesthesia for lumbar spine surgery. J. Spin. Disord. 1988. Vol. 1. Р. 139-143.
