CC BY
75удк: 618.7-002
ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Рыжков В. В., Хажбиев А. А.
Кафедра акушерства и гинекологии факультета дополнительного профессионального образования, ФГБОУ ВО
«Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310, Россия
Для корреспонденции: Хажбиев Астемир Андемирович, аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФДПО, ФГБОУ ВО
СтГМУМинздрава России, E-mail: Mr.Khazhbiev@mail.ru, Khazhbiev@ginekolog.me
For correspondence: Astemir A. Khazhbiev, graduate student of the department of obstetrics and gynecology, Faculty of additional
professional education, Stavropol State Medical University, E-mail: Mr.Khazhbiev@mail.ru, Khazhbiev@ginekolog.me
Information about authors:
Ryzhkov V. V., http://orcid.org/0000-0002-3782-6434
Khazhbiev A. A., http://orcid.org/0000-0002-4063-5479
резюме
Публикация посвящена изучению проблемы гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения и улучшения результатов операции. Проанализирована эволюция взглядов на эти проблемы и представлен литературный обзор отечественной и зарубежной литературы. Рассмотрены медицинские и социальные вопросы абдоминального родоразрешения, частота кровотечений, структура и этиологические факторы гнойно-септических осложнений, техники наложения швов на матку и вопросы антибиотикопрофилактики.
Приведенная работа позволит способствовать прогнозированию возможных осложнений после операции кесарева сечения и проводить дифференцированную их профилактику.
ключевые слова: острый эндометрит, операция кесарево сечение, шов на матке, абдоминальное родоразрешение, «тканевой вал», антибиотикопрофилактика.
PREVENTION OF PURULENT-SEPTIC COMPLICATIONS AFTER CESAREAN SECTION
Ryzhkov V. V., Khazhbiev A. A.
Department of obstetrics and gynecology, Faculty of additional professional education, Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia
summary
The publication is devoted to the study of the problem of purulent-septic complications after the operation of cesarean section and improvement of the operation results. The evolution of views on these problems is analyzed and a literature review of domestic and foreign literature is presented. The medical and social issues of abdominal delivery, the frequency of bleeding, the structure and etiological factors of purulent-septic complications, the technique of suturing the uterus, and questions of antibiotic prophylaxis are examined.
This work will help to predict the possible complications after a cesarean section and conduct a differentiated prevention.
Key words: acute endometritis, cesarean section, suture on the uterus, abdominal delivery, «tissue shaft», antibiotic prophylaxis.
Операция кесарево сечение стала сегодня самой распространенной операцией, проводимой в акушерской практике [1]. Это связано с интенсивным развитием перинатального акушерства, основной принцип которого заключается в обеспечении здоровья матери, плода и новорожденного, что в ряде случаев требует быстрого и бережного родоразрешения. Частота операций кесарева сечения не отличается тенденцией к снижению, напротив, практически повсеместно отмечается ее рост, достигая в стационарах третьего уровня и перинатальных центров 40-50% [2, 3]. При этом операция кесарево сечение остается важным фактором риска послеродовых инфекционных осложнений, увеличивая их от 5 до 20 раз [4, 5].
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), от гнойно-септических осложнений, в мире ежегодно умирает около 150 тысяч родильниц. Самой частой и тяжело поддающейся контролю патологией является перитонит вследствие несостоятельности швов на матке [6, 7].
Повышающаяся частота оперативных ро-доразрешений приводит к пропорциональному увеличению послеоперационных инфекционных заболеваний [5].
Эксперты ВОЗ отмечают повышение частоты кровотечений в период и после операции кесарева сечения, в сравнении с вагинальными родами, в диапазоне от 3 до 5 раз [4, 6]. В литературе описываются случаи массивных кровопотерь, приводящих к анемии, повышению операционных
рисков, снижению сопротивляемости организма и способствованию развития инфекций [8, 9].
Весомую роль в периоперационной профилактике гнойно-септических осложнений играет планирование семьи и предгравидарная подготовка. Необходимо восстановить вагинальный микробиоценоз перед планированием беременности. По данным различных авторов, у женщин с бактериальным вагинозом в 3-4 раза чаще происходят преждевременные роды, и в 5-7 раз выше вероятность послеродовых гнойно-септических осложнений [10]. Поэтому важность урегулирования рН и биоценоза влагалища не вызывает сомнений.
Так, по результатам исследований, показана возможность перемещения микроорганизмов в послеродовую матку из влагалища, что приводит к восходящему пути инфицирования [11]. Но существуют и обратные мнения, что обыденная санация влагалища не является целесообразной, так как, по результатам Кохрановского систематического обзора, в сравнении с плацебо не было различий в частоте развития послеродового эндометрита у женщин, получавших и не получавших санацию влагалища [12].
Если рассмотреть ситуацию с этиологическими факторами, то можно утверждать о росте удельного веса микробных ассоциаций, роли вирусов и иных возбудителей, передача которых осуществляется половым путем. Это приводит к утяжелению течения и усложнению лечения воспалительных заболеваний нижних и верхних отделов урогенитальной системы женщин [13].
Большое внимание уделяется определению факторов риска гнойно-септических осложнений. Традиционно выделяют две группы риска: основную и дополнительную. Для включения в основную группу риска гнойно-септических осложнений учитывают следующие факторы: длительный безводный период, затяжные роды, многочисленные влагалищные исследования в родах, использование внутриматочного датчика кардиомониторного исследования. К дополнительным факторам риска относят: мертворождение в анамнезе, задержку развития плода, преждевременные роды и неона-тальные заболевания в анамнезе. Другие факторы риска включают в себя: низкий социально-экономический уровень, высокую колонизацию влагалища условно-патогенной флорой при беременности, анемию. Из сомнительных факторов риска имеют значение: многоплодная беременность, юный возраст беременной, длительная индукция родов, ожирение, мекониальные воды. Большое значение приобретает изучение так называемых «фоновых», неинфекционных послеродовых заболеваний, таких как гематометра, лохиометра, которые входят в МКБ-10. Однако в клинической практике такие диагнозы часто используют как обозначение само-
стоятельного клинического синдрома, возможно, в ряде случаев заменяющего собой диагноз эндометрита [14].
Для предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при проведении абдоминального родоразрешения антибио-тикопрофилактика играет весомую роль [15-17].
В отношении длительности проведения анти-биотикопрофилактики ведутся активные споры. На сегодняшний день большинство авторов согласны с тем, что антибиотикопрофилактику необходимо проводить однократно, максимум двукратно, так как однократное введение антибиотика равносильно курсу пятидневной антибактериальной терапии [18]. В тоже время остаются последователи 3 и 5 дневной антибиотикопрофилактики с учетом инфекционного риска женщины [19]. По результатам исследований зарубежных авторов, преимуществ однократного введения препарата над многократным не выявлено [20, 21].
Периоперационная антибиотикопрофилактика оказалась эффективной в снижении гнойно-септических осложнений в акушерстве и это из года в год демонстрируют в своих работах исследователи всего мира. Выводы работ отечественных и зарубежных авторов показывают значительное снижение частоты послеоперационного эндометрита при единовременном введении антибиотиков [15, 21-23].
Одним из актуальных вопросов остается выбор и время введения препарата. При выборе антимикробного препарата важно учитывать его чувствительность, безопасность не только в отношении матери, но и плода, а также его эффективность и приемлемость. В отношении времени введения препарата - в хирургии профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до разреза кожи. Суть периоперационной антибиотикопрофилактики заключается в достижении максимальной концентрации антибиотика в тканях до момента возможной микробной контаминации и поддержании этого уровня в течение всей операции [24]. В оперативном акушерстве, в отличие от общей хирургии, должно всегда оцениваться соотношение польза-риск, так как вопросы безопасности касаются не только матери, но и плода. Именно поэтому исследователи не приходят к общему мнению. Некоторые авторы настаивают на введении препарата за полчаса до операции, так как это значительно снижает частоту развития гнойно-септических осложнений [25]. А другие авторы считают, что частота гнойно-септических осложнений не зависит от времени введения антибиотиков [26]. Более того, введение антибиотика до пережатия пуповины способствует его проникновению к плоду [27].
Вопросы о спектре действия профилактического препарата также находят противоречивые
ответы. С позиции классической периопераци-онной антибиотикопрофилактики в хирургии, применение антибиотиков с широким спектром действия или комбинации антибиотиков считается нерациональным, поскольку периоперационная антибиотикопрофилактика должна быть направлена не на уничтожение всех микроорганизмов, а на снижение их микробной контаминации во время операции [17]. С другой стороны, по мнению некоторых исследователей, оптимальным является выбор препарата с определением чувствительности флоры к антибиотикам. При этом выбор отдается препарату с узким спектром действия для минимального влияния на нормальную микрофлору организма [28]. Многими зарубежными исследователями в качестве самых оптимальных антибактериальных препаратов рекомендованы цефалоспорины I поколения (цефазолин) или аминопенициллины (ампициллин), так как большинство возбудителей эндометрита входят в спектр их действия [5, 23, 28-30]. Также, по данным зарубежных авторов, не выявлено преимуществ при введении цефалоспоринов III поколения по сравнению с цефалоспоринами II поколения
[31]. Назначаемый антибактериальный препарат не должен взаимодействовать с наркотическими анальгетиками и миорелаксантами [32].
Несмотря на то, что периоперационная антибиотикопрофилактика - это инструмент, с которым врачи работают не первый год, многие вопросы остаются нерешенными.
Важное значение в послеоперационных осложнениях играет срочность операции. Так, экстренные операции имеют большее количество осложнений по сравнению с плановыми операциями
[32]. Акушеры-гинекологи считают, что снижению развития гнойно-септических осложнений может помочь усовершенствование техники самой операции, начиная от разреза матки, заканчивая видами швов. Все выше перечисленное приводит к поиску рациональных методик наложения швов на матку при операции кесарева сечения.
Основными предпосылками, обеспечивающими хорошую регенерацию тканей в сочетании с полноценным рубцом, являются обеспечение оптимальных условий кровоснабжения и минимальной воспалительной реакции. При наложении традиционных многорядных швов нередко происходят нарушения в кровоснабжении тканей нижнего сегмента матки. Использование чрезмерного количества шовного материала в ограниченной зоне способствует активизации воспалительного процесса [32, 33].
Ушивание раны нижнего сегмента выполняется разными методиками. Накладывают однорядные непрерывные объемные мышечно-мышечные швы по Шмидену, Ревердену; многорядные объ-
емные мышечно-мышечные и серозно-мышечные; отдельные вертикальные круговые узловые; одно и двухэтажные швы по Ельцову-Стрелкову, Донати, Альговеру; горизонтальные узловые П-образные швы с перитонизацией и без нее.
По традиционной методике при ушивании раны нижнего сегмента матки во время операции кесарева сечения на углы раны нижнего сегмента накладывают, как правило, отдельные вертикальные круговые узловые швы через все слои. Недостатками таких швов являются: малый объем захватывания тканей по протяжению раны, значительная ишемизация и некроз тканей из-за выраженной компрессии внутри круговой нити, прорезывание лигатур в связи с несоответствием жесткости шва и объемно-динамических свойств мышцы матки, недостаточные гемостатические свойства. Все вышеизложенное зачастую диктует необходимость наложения дополнительных лигатур, что приводит к еще большей ишемизации тканей, плохому сопоставлению краев раны с образованием «тканевого вала». В конечном итоге создаются не совсем благоприятные условия для заживления [33, 34].
Недостатками непрерывных мышечно-мы-шечных швов по Шмидену и Ревердену являются недостаточно хорошая сопоставляемость тканей вследствие их гофрирования, недостаточные ге-мостатические свойства, что требует наложения дополнительных лигатур. Образование «тканевого вала» не создает оптимальных условий для заживления. Многорядные объемные мышечно-мышеч-ные и серозно-мышечные швы сопровождаются использованием большого количества шовного материала, что приводит к ишемии тканей. При завязывании нитей образуются «большие» узлы, которые плохо рассасываются и вызывают появление стойкого болевого синдрома. В случае повреждения нити в любом участке непрерывный шов оказывается полностью несостоятельным. Узловые вертикальные швы по Ельцову-Стрелкову и Донати создают значительную компрессию тканей внутри круговой нити, имеют склонность к прорезыванию из-за несоответствия жесткости швов и объемно-динамических свойств мышцы матки в период беременности. Кроме этого, небольшой по объему захват тканей, в пределах одного шва, способствует увеличению числа лигатур и длительности операции. Среди недостатков горизонтальных П-образных швов следует упомянуть о недостаточности гемостатических свойств, опасностях, связанных с расхождением швов, формированием замкнутой полости и возможности нагноений между дном раны и линией швов [9, 16, 33].
Спорным вопросом остается необходимость проведения перитонизации при восстановлении тканей нижнего сегмента матки во время опера-
ции кесарева сечения. Установлено, что возможно самостоятельное быстрое восстановление целости париетальной брюшины и без ее ушивания. Многочисленные лапароскопические исследования показали, что незакрытый перитонеальный дефект реэпителизируется через 48 часов и полностью заживает к 5 суткам [32]. Нормальная брюшина обладает фибринолитической активностью, которая обеспечивает лизис фибринозного экссудата, склеивающего края рассеченной серозной оболочки. Поэтому некоторые исследователи считают, что зашивание брюшины после операции кесарева сечения не является необходимым условием для нормального течения послеоперационного периода и даже ухудшает течение репаративных процессов, так как шов дополнительно травмирует брюшину, провоцируя развитие спаек. В тоже время частота развития послеоперационных осложнений в наблюдениях, где перитонизация не проводилась, не выше, чем при наложении швов на брюшину [34]. При применении других методик зашивания разреза на матке, то есть при наложении многорядных стягивающих швов, нарушаются условия кровоснабжения травмированных тканей, что способствует их ишемии и активации на этом фоне анаэробной микрофлоры [10]. Но имеются исследования, в которых отражено, что хорошая перитонизация раны на матке создает благоприятные условия для заживления, формирования полноценного рубца и создания полной герметизации матки, что и является целью рационального хирургического вмешательства [13].
Ведение пациенток после операции кесарева сечения в послеоперационном периоде, по мнению практически всех авторов, должно быть активным: ранее вставание, в первые 12 часов после окончания операции, минимальное назначение наркотических и других медикаментозных средств, выписка из стационара на 4-6 сутки [2, 5, 9, 16, 21, 27].
выводы
1. Таким образом, на основании проведенного обзора литературы, можно утверждать, что на сегодняшний день нет надежных критериев прогнозирования осложнений, связанных с операцией кесарева сечения. Вместе с тем, разработана цепь последовательных действий как на амбулаторном этапе, так и на уровне акушерских стационаров, способствующих снижению частоты гнойно-септических заболеваний.
2. Большое значение имеют планирование семьи, предгравидарная подготовка, включающие санацию очагов инфекции в организме будущей матери, особенно в урогенитальной системе, рациональное ведение беременности и родов, маршрутизация, выполнение операции кесарева сечения преимущественно в плановом порядке
в стационарах 2-3 уровней, в зависимости от степени риска. Предоперационная профилактика гнойно-септических осложнений должна включать комплекс мероприятий, направленных на санацию очагов инфекции, нормализацию pH и биоценоза влагалища, однократное введение антибиотика за 30 минут до начала операции или после пережатия пуповины.
3. Наложение швов на матку должно производиться дифференцированно, в зависимости от конкретной ситуации, с соблюдением принципа полной герметизации органа. Ведение пациенток в послеоперационном периоде должно быть активным.
4. Исследования проблемы снижения гнойно-септических заболеваний после операции кесарева сечения весьма многочисленны, носят иногда противоречивый характер, что диктует необходимость продолжения исследовательских работ по данной проблеме.
Конфликт интересов. Авторы информируют об отсутствии конфликтов интересов.
литература
1. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буяно-ва С.Н., Чечнева М.А. Ахледиани К.Н. Результаты оперативной активности в современном акушерстве. Журнал акушерства и женских болезней. 2015;64(2):53-58.
2. Айламазян Э.К., Кузьминых Т.У., Андреева В.Ю., Сельков С.А., Траль Т.Г., Толибова Г.Х. Современная стратегия абдоминального родораз-решения. Журнал акушерства и женских болезней. 2014;63(5):4-13.
3. Перцева Г.М., Борщева А.А., Иванова Н.Б., Герасюта Т.П., Мирошникова Э.М. Место операции кесарева сечения в современном акушерстве. Материалы VII регионального научного форума «Мать и дитя»; Июнь 25-27, 2014; Геленджик. Доступно по: http://mediexpo.ru/fileadmin/user_upload/ content/pdf/thesis/tez_mdr14.pdf. Ссылка активна на 06.02.2017.
4. Тирская Ю.И., Баринов С.В., Долгих Т.И., Пьянова Л.Г., Чернышев А.К., Ковалева Ю.А., Кор-неев Д.В., Шaмина И.В. Прогнозирование инфекционного риска и способ профилактики послеродового эндометрита у родильниц инфекционного риска. Акушерство и гинекология. 2014;5:37-42.
5. Кан Н.Е., Балушкина А.А., Вересова А.А., Закревская И.В., Тютюнник В.Л. Профилактика послеоперационных осложнений при абдоминальном родоразрешении. Медицинский совет. 2014;9:96-99.
6. Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И. Профилактика септических осложнений в акушерстве: рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации и Всемирной организации
здравоохранения 2015 г. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(3):79-84.
7. Всемирная организация здравоохранения. Материнская смертность. Информационный бюллетень. Ноябрь 2016. Доступно по: http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs348/ru/. Ссылка активна на 12.02.2017.
8. Кудекенова С.Б., Мустафина А.А., Алексеева Т.А., Мустафина Г.Г. Патогенетические особенности профилактики гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии. Вестник Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. 2015;2(85):130-132.
9. Акушерство и гинекология: клинические рекомендации. Под ред. Савельевой Г.М., Серова В.Н., Сухих Г.Т. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
10. Тирская Ю.И., Баринов С.В., Долгих Т.И., Басин Б.Л., Лазарева Л.И., Барабанчик И.А., Чу-ловский Ю.И. Микробиологическое изучение послеродовых осложнений у беременных группы инфекционного риска. Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина 2013;11(1):162-165.
11. Lara C.P. Vaginal Microbes May Be Transferred After Cesarean Delivery. Medscape Medical News. Available at: http://www.medscape. com/viewarticle/858185/. Accessed February 3, 2017.
12. Коротких И.Н., Ходасевич Э.В., Самодай В.Н., Бригадирова В.Ю. Обоснование использования отдельных немедикаментозных факторов для профилактики осложнений после кесарева сечения. Таврический медико-биологический вестник. 2013;16(2-1)(62):96-99.
13. Рыжков В.В., Деревянко Т.И., Анташян Г.Г., Колтунов Е.Н., Контлокова О.Р, Рыжкова Э.В., Альмова И.К. Клинико-морфологические аспекты острых воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Таврический медико-биологический вестник. 2016;19(2):131-135.
14. Радзинский В.Е., Голикова Т.П., Галина Т.В., Златовратская Т.В., Ермолова Н.П., Гагаев Ч.Г., Горгидзе А.О., Карпова Е.В. Особенности послеродовых гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) и подходы к формированию групп риска в современных условиях. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2008;1:5-11.
15. Nabhan A.F., Allam N.E., Hamed Abdel-Aziz Salama M. Routes of administration of antibiotic prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst. Rev. 2016;(6):CD011876. doi: 10.1002/14651858.CD011876.pub2.
16. Petrikovsky B., Ruggiero R., Medvedeva P., Kozlov I. Cesarean Section in 21 st Century. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015;14(1):78-82.
17. Балушкина А.А., Тютюнник В.Л., Шиф-ман Е.М. Целесообразность антибиотикопрофи-
лактики при операции кесарева сечения у беременных с низким инфекционным риском. Акушерство и гинекология. 2012;6:52-57.
18. Балушкина А.А., Шифман Е.М., Ушка-лова Е.А., Тютюнник В.Л. Современные представления о периоперационной антибиотикопро-филактике при абдоминальном родоразрешении. Фарматека. 2011;6:18-23.
19. Чурганова А.А., Буданов П.В., Бахтияров К.Р., Мусаева З.М. Современная профилактика гнойно-септических осложнений операции кесарева сечения. Эффективная фармакотерапия. 2015;36:16-19.
20. Pinto-Lopes R., Sousa-Pinto B., Azevedo L.F. Single dose versus multiple dose of antibiotic prophylaxis in caesarean section: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2017;124(4):595-605. doi: 10.11 11/1471-0528.14373. Available at: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.14373/abstract/. Accessed February 24, 2017.
21. Phyllips Diana. Infection prophylaxis compliance poor in Cesarean deliveries. Medscape Medical News. Available at: http://www.medscape. com/viewarticle/828046/. Accessed February 9, 2017.
22. Khlifi A., Kouira M., Bannour I., Hachani F., Kehila M., Ferhi F., Bouslama A., Ben Jazia K., Fekih M., Khairi H. [What's the optimal time of cesarean section antibiotic prophylaxis, before skin incision or afterumbilical cord clamping? A prospective randomized study]. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2016;45(9):1133-1143. doi: 10.1016/j.jgyn.2016.03.004. Available at: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27212612/. Accessed February 19, 2017.
23. Балушкина А.А., Тютюнник В.Л. Антимикробная профилактика инфекционных осложнений кесарева сечения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011;10(6):59-64.
24. Балушкина А.А., Закревская И.В, Кан Н.Е., Донников А.Е., Тютюнник В.Л. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц. Материалы XV Всероссийского научного форума «Мать и дитя»; Сентябрь 23-26, 2014; Москва. Доступно по: http://mediexpo.ru/fileadmin/ user_upload/content/pdf/thesis/tez_md14.pdf. Ссылка активна на 03.02.2017.
25. Zhang С., Zhang L., Liu X., Zhang L., Zeng Z., Li L., Liu G., Jiang H. Timing of antibiotic prophylaxis in elective caesarean delivery: a multicenter randomized controlled trial and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(7):e0129434. doi: 10.1371/journal. pone.0129434. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/26148063. Accessed February 06, 2017.
26. Lamont R.F., Sobel J.D., Kusanovic J.P., Vaisbuch E., Mazaki-Tovi S., Kim S.K., Uldbjerg N., Romero R. Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean section. BJOG. 2011;1 18(2):193-201. doi: 10.1111/j. 1471-
0528.2010.02729.x. Available at: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3059069/. Accessed February 01, 2017.
27. Газазян М.Г., Аджиева Д.Н. Альтернативное ведение интраоперационного периода при кесаревом сечении. Материалы XVI Всероссийского научного форума «Мать и дитя»; Сентябрь 22-25, 2015; Москва. Доступно по: https://docviewer. yandex.ru/view/0/?*=DgEI5fcPrDLPWmgHww%2 Bfy50wjXB7InVybCI6InlhLWRpc2stcHVibGlj0i8v U0ZSRHE1RE1wQWVleC9ZdDhScGlnNVNCcVR KYjc3MVdGVisyU2V6RHVLaTkr0EVNZHZ1RF R00W9CS0JBVWNNS3EvSjZicG1SeU9Kb25UM1 ZvWG5EYWc9PSIsInRpdGxlIjoidGV6X21kMTUu cGRmIiwidWlkIjoiMCIsInl1Ijoi0TIxNzcwNTczM TQ5NDE4NTM30SIsIm5vaWZyYW1lIjpmYWxzZ SwidHMi0jE00TUzNTMyNjg2MDd9. Ссылка активна на 08.02.2017.
28. Swank M.L., Wing D.A., Nicolau D.P., McNulty J.A..Increased 3-gram cefazolin dosing for cesarean delivery prophylaxis in obese women. Am. J. 0bstet. Gynecol. 2015;213(3):415.e1-8. doi: 10.1016/j. ajog.2015.05.030. Available at: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/26003059. Accessed February 21, 2017.
29. Young 0.M., Shaik I.H., Twedt R., Binstock A., Althouse A.D., Venkataramanan R., Simhan H.N., Wiesenfeld H.C., Caritis S.N. Pharmacokinetics of cefazolin prophylaxis in obese gravidae at time of cesarean delivery. Am. J. 0bstet. Gynecol. 2015;213(4):541.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2015.06.034. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/26103528/. Accessed February 21, 2017.
30. Gyte G.M.L., Dou L., Vazquez J.C. Comparing different types of antibiotics given routinely to women at caesarean section to prevent infections. Available at: http://www.cochrane.org/CD008726/ PREG_comparing-different-types-of-antibiotics-given-routinely-to-women-atcaesarean-section-to-prevent-infections/. Accessed February 01, 2017.
31. Баев О.Р., Васильченко О.Н., Мальбахова Е.Т. Антимикробная профилактика осложнений кесарева сечения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011;10(4):85-89.
32. Серов В.Н., Шмаков Р.Г., Баев О.Р., Тютюнник В.Л. Кесарево сечение: показания, методы обезболивания, хирургическая техника: клинические рекомендации. 2014. Доступно по: http://www.ncagip.ru/upload/obrazovanie/kesareva_ cecheniya_2014.pdf. Ссылка активна на 01.02.2017.
33. Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. 3-е изд. СПб.: Питер; 2015.
34. Орлова В.С., Калашникова И.В., Булгакова Е.В., Сухих Н.В. Современная практика операции кесарево сечение за рубежом. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2013;23(18):12-18.
refere^es
1. Krasnopol'skiy V.I., Logutova L.S., Buyanova S.N., Chechneva M.A. Akhlediani K.N. Results of operative obstetrical activity in modern obstetricse. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2015;64(2):53-58. (In Russ).
2. Ailamazyan E.K., Kuzminykh T.U., Andreeva V.Y., Selkov S.A., Tral T.G., Tolibova G.H. Modern strategy of abdominal delivery. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2014;63(5):4-13. (In Russ).
3. Perceva G.M., Borshheva A.A., Ivanova N.B., Gerasjuta T.P., Miroshnikova Je.M. Mesto operacii kesareva sechenija v sovremennom akusherstve. Materialy VII regional'nogo nauchnogo foruma «Mat' i ditja»; Ijun> 25-27, 2014; Gelendzhik. M.; 2014. Dostupno po: http://mediexpo.ru/fileadmin/ user_upload/content/pdf/thesis/tez_mdr14.pdf. Ssylka aktivna na 06.02.2017. (In Russ).
4. Tirskaya Ju.I., Barinov S.V., Dolgikh T.I., P'yanova L.G., Chernyshev A.K., Kovaleva Ju.A., Korneev D.V., Shamina I.V. The prediction of an infection risk and the way to prevent postpartum endometritis in puerperas at risk for infections. Akusherstvo i ginekologija. 2014;5:37-42. (In Russ).
5. Kan N.E., Balushkina A.A., Veresova A.A., Zakrevskaya I.V., Tyutyunnik V.L. Prevention of postoperative complications in abdominal delivery. Medicinskij sovet. 2014;9:96-99. (In Russ).
6. Belokrinitskaya T.E., Frolova N.I. Prevention of septic complications in obstetrics: The guidelines of the Ministry of Health of the Russian Federation and the World Health Organization 2015. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2016;16(3):79-84. (In Russ).
7. Vsemirnaja organizacija zdravoohranenija. Materinskaja smertnost'. Informacionnyj bjulleten'. Nojabr' 2016. Dostupno po: http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs348/ru/. Ssylka aktivna na 12.02.2017. (In Russ).
8. Kudekenova S.B., Mustafina A.A., Alek-seeva T.A., Mustafina G.G. Pathogenetic specifics of preventing purulent-septic complications in obstetrics and gynaecology. Vestnik Novgorodskogo gosudarstvennogo universiteta imeni Jaroslava Mudrogo. 2015;2(85):130-132. (In Russ).
9. Akusherstvo i ginekologija: klinicheskie rekomendacii. Pod red. Savel'evoj G.M., Serova V.N., Suhih G.T. M.: GJeOTAR-Media; 2015. (In Russ).
10. Tirskaya Yu.I., Barinov S.V., Dolgikh T.I., Basin B.L., Lazareva L.I., Barabanchik I.A., Chulovskij Yu.I. Study of microbiology of postnatal complications at pregnant women of group of infectious risk. Vestnik Novosibirskogo gosudarstvennogo universiteta. Serija: Biologija, klinicheskaja medicina 2013;11(1):162-165. (In Russ).
11. Lara C.P. Vaginal Microbes May Be Transferred After Cesarean Delivery. Medscape Medical News. Available at: http://www.medscape.
com/viewarticle/858185/. Accessed February 3, 2017.
12. Korotkikh I.N., Khodasevich E.V., Samo-daj V.N., Brigadirova V.U. The basis for using certain drug-free factors in order to prevent complications after caesarian operations. Tavricheskij mediko-biologicheskij vestnik. 2013;16(2-1)(62):96-99. (In Russ).
13. Ryzhkov V.V., Derevyanko T.I., Anta-shyan G.G., Koltunov E.N., Kontlokova O.R, Ryzhkova E.V., Al'mova I.K. Clinico-morphological aspects of acute inflammatory diseases of uterus and adnexa. Tavricheskij mediko-biologicheskij vestnik. 2016;19(2):131-135. (In Russ).
14. Radzinskiy V.E., Golikova T.P., Galina T.V., Zlatovratskaya T.V., Ermolova N.P., Gagaev Ch.G., Gorgidze A.O., Karpova T.V. The characteristics of purulent-septic diseases in postnatal period. Formation of risk groups in modern conditions. Vestnik Rossijskogo universiteta druzhby narodov. Serija: Medicina. 2008;1:5-11. (In Russ).
15. Nabhan A.F., Allam N.E., Hamed Abdel-Aziz Salama M. Routes of administration of antibiotic prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst. Rev. 2016;(6):CD011876. doi: 10.1002/14651858. CD011876.pub2.
16. Petrikovsky B., Ruggiero R., Medvedeva P., Kozlov I. Cesarean Section in 21 st Century. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2015;14(1):78-82.
17. Balushkina A.A., Tyutyunnik V.L., Shif-man E.M. The expediency of antibiotic prohylaxis during ceasarean section in pregnant women at low risk for infection. Akusherstvo i ginekologija. 2012;6:52-57. (In Russ).
18. Balushkina A.A., Schifman Ye.M., Ushka-lova Ye.A., Tyutyunnik V.L. Modern concepts of perioperative antibiotic prophylaxis for abdominal delivery. Farmateka. 2011;6:18-23. (In Russ).
19. Churganova A.A., Budanov P.V., Bakhtiyarov K.R., Musayev Z.M. Modern prophylaxis of postcesarean purulent-septic complications. Jeffektivnaja farmakoterapija. 2015;36:16-19. (In Russ).
20. Pinto-Lopes R., Sousa-Pinto B., Azevedo L.F. Single dose versus multiple dose of antibiotic prophylaxis in caesarean section: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2017;124(4):595-605. doi: 10.1111/1471-0528.14373. Available at: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.14373/abstract/. Accessed February 24, 2017.
21. Phyllips Diana. Infection prophylaxis compliance poor in Cesarean deliveries. Medscape Medical News. Available at: http://www.medscape. com/viewarticle/828046/. Accessed February 9, 2017.
22. Khlifi A., Kouira M., Bannour I., Hachani F., Kehila M., Ferhi F., Bouslama A., Ben Jazia K.,
Fekih M., Khairi H. [What's the optimal time of cesarean section antibiotic prophylaxis, before skin incision or afterumbilical cord clamping? A prospective randomized study]. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2016;45(9):1133-1143. doi: 10.1016/j.jgyn.2016.03.004. Available at: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27212612/. Accessed February 19, 2017.
23. Balushkina A.A., Tyutyunnik V.L. Antimicrobial prevention of infectious complications of caesarean section. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2011;10(6):59-64. (In Russ).
24. Balushkina A.A., Zakrevskaja I.V, Kan N.E., Donnikov A.E., Tjutjunnik V.L. Profilaktika gnojno-vospalitel'nyh zabolevanij u rodil'nic. Materialy XV Vserossijskogo nauchnogo foruma «Mat' i ditja»; Sentjabr> 23-26, 2014; Moskva. Dostupno po: http:// mediexpo.ru/fileadmin/user_upload/content/pdf/ thesis/tez_md14.pdf. Ssylka aktivna na 03.02.2017. (In Russ).
25. Zhang C., Zhang L., Liu X., Zhang L., Zeng Z., Li L., Liu G., Jiang H. Timing of antibiotic prophylaxis in elective caesarean delivery: a multicenter randomized controlled trial and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(7):e0129434. doi: 10.1371/journal. pone.0129434. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/26148063. Accessed February 06, 2017.
26. Lamont R.F., Sobel J.D., Kusanovic J.P., Vaisbuch E., Mazaki-Tovi S., Kim S.K., Uld-bjerg N., Romero R. Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean section. BJOG. 2011;118(2):193-201. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02729.x. Available at: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3059069/. Accessed February 01, 2017.
27. Gazazjan M.G., Adzhieva D.N. Al'ternativnoe vedenie intraoperacionnogo perioda pri kesarevom sechenii. Materialy XVI Vserossijskogo nauchnogo foruma «Mat' i ditja»; Sentjabr> 22-25, 2015; Moskva. Dostupno po: https://docviewer.yandex.ru/view/0/?*= DgEI5fcPrDLPWmgHww%2Bfy50wjXB7InVybCI6In lhLWRpc2stcHVibGlj0i8vU0ZSRHE1RE1wQWVleC 9ZdDhScGlnNVNCcVRKYjc3MVdGVisyU2V6RHV LaTkr0EVNZHZ1RFR00W9CS0JBVWNNS3EvSjZi cG1SeU9Kb25UM1ZvWG5EYWc9PSIsInRpdGxlIjoi dGV6X21kMTUucGRmIiwidWlkIjoiMCIsInl1Ijoi0T IxNzcwNTczMTQ5NDE4NTM30SIsIm5vaWZyYW 1lIjpmYWxzZSwidHMiOjE0OTUzNTMyNjg2MDd9. Ssylka aktivna na 08.02.2017. (In Russ).
28. Swank M.L., Wing D.A., Nicolau D.P., McNulty J.A..Increased 3-gram cefazolin dosing for cesarean delivery prophylaxis in obese women. Am. J. 0bstet. Gynecol. 2015;213(3):415.e1-8. doi: 10.1016/j. ajog.2015.05.030. Available at: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/26003059. Accessed February 21, 2017.
29. Young 0.M., Shaik I.H., Twedt R., Binstock A., Althouse A.D., Venkataramanan R., Simhan H.N.,
Wiesenfeld H.C., Caritis S.N. Pharmacokinetics of cefazolin prophylaxis in obese gravidae at time of cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015;213(4):541.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2015.06.034. Available at: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26103528/. Accessed February 21, 2017.
30. Gyte G.M.L., Dou L., Vazquez J.C. Comparing different types of antibiotics given routinely to women at caesarean section to prevent infections. Available at: http://www.cochrane.org/CD008726/ PREG_comparing-different-types-of-antibiotics-given-routinely-to-women-atcaesarean-section-to-prevent-infections/. Accessed February 01, 2017.
31. Baev O.R., Vasil'chenko O.N., Mal'bahova E.T. Antimicrobial prophylaxis in caesarean section.
Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2011;10(4):85-89. (In Russ).
32. Serov V.N., Shmakov R.G., Baev O.R., Tjutjunnik V.L. Kesarevo sechenie: pokazanija, metody obezbolivanija, hirurgicheskaja tehnika: klinicheskie rekomendacii. 2014. Dostupno po: http://www.ncagip. ru/upload/obrazovanie/kesareva_cecheniya_2014.pdf. Ssylka aktivna na 01.02.2017. (In Russ).
33. Semenov G.M., Petrishin V.L., Kovshova M.V. Hirurgicheskij shov. 3-e izd. SPb.: Piter; 2015. (In Russ).
34. Orlova V.S., Kalashnikova I.V., Bulgakova E.V., Sukhih N.V. The contemporary practice of cesarean section abroad. Nauchnye vedomosti Belgorodskogo gosudarstvennogo universiteta. Serija: Medicina. Farmacija. 2013;23(18):12-18. (In Russ).
