CC BY
272018, том 21, № 2, вып. 2 УДК 616-089.888.61
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕХНОЛОГИИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ТКАНЕЙ НИЖНЕГО СЕГМЕНТА МАТКИ
Рыжков В. В.1, Хажбиев А. А.12
Кафедра акушерства и гинекологии факультета дополнительного профессионального образования, ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, 355017, ул. Мира, 310, Ставрополь, Россия;
2ГБУЗ Ставропольского края «Городская больница» г. Невинномысска, 357112, ул. Павлова, 5, Невинномысск, Россия;
Для корреспонденции: Хажбиев Астемир Андемирович, аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФДПО, ФГБОУ ВО
СтГМУМинздрава России, e-mail: Mr.Khazhbiev@mail.ru
For correspondence: Astemir A. Khazhbiev, Post-graduate Student of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of additional professional education, Stavropol State Medical University, e-mail: Mr.Khazhbiev@mail.ru
Information about authors:
Ryzhkov V. V., http://orcid.org/0000-0002-3782-6434 Khazhbiev A. A., http://orcid.org/0000-0002-4063-5479
РЕЗЮМЕ
Акушерская ситуация и технология операции кесарева сечения влияет на характер репаративных процессов в области разреза матки. Публикация посвящена изучению проблемы выбора методики восстановлений тканей нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения для улучшения результатов операций. В работе представлен литературный обзор отечественной и зарубежной литературы, где отражена эффективность различных методов ушивания раны на матке при абдоминальном родоразрешении.
Приведенная работа позволит способствовать прогнозированию возможных осложнений после операции кесарева сечения, проводить дифференцированную их профилактику и увеличение количества вагинальных родов у женщин с рубцом на матке.
Ключевые слова: операция кесарево сечение; шов на матке; абдоминальное родоразреше-ние; рубец на матке; состоятельный рубец.
COMPARATIVE CHARACTERISTIC OF THE TECHNOLOGY OF CESAREAN SECTION UNDER VARIOUS METHODS OF RECONSTRUCTION OF UTERINE SEGMENT TISSUES
Ryzhkov V. V.1, Khazhbiev A. A.1-2
'Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia 2City hospital, Nevinnomyssk, Stavropol region, Russia
SUMMARY
Obstetric situation and cesarean section surgical technology affects the nature of reparative processes in the area of uterine incision. The publication is devoted to the study of the problem of choosing a method of tissue restoration of the lower uterine segment during cesarean section to improve the results of the operation. The paper presents a literary review of domestic and foreign literature, which reflects the effectiveness of various methods of suturing wounds on the uterus with caesarean section. The above work will help to predict possible complications after cesarean section, to carry out their differentiated prevention and increase the number of vaginal births in women with uterine scarring.
Key words: caesarean section; the seam on the uterus; abdominal delivery; uterine scar; strong scar.
В мировой практике абдоминальное родораз-решение за последние несколько лет имеет определенную тенденцию к увеличению - в перинатальных центрах и стационарах третьего уровня данный показатель увеличился до 40-50 % [1; 2]. Увеличение количества операций кесарева сечения привело к созданию серьезной проблемы - ведение беременности и родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке [3; 4].
Стоит отметить, что течение репаративных процессов, происходящих после абдоминального родоразрешения, которым сопутствует процесс
формирования рубца, усложняется несколькими факторами. Течение таких процессов зависит от изначального состояния беременной женщины, от морфоструктурных изменений в нижнем сегменте матки и от самой технологии проведения операции [5-7]. Поэтому актуальной темой является сравнительный анализ различных методов по восстановлению тканей в нижнем сегменте матки в ходе абдоминального родоразрешения.
В медицинской литературе указано, что хирургическое повреждение миометрия провоцирует неполноценность процесса пролиферации, а также
репарации миометрия, что, в свою очередь, приводит к созданию оптимальной среды, необходимой для размножения микроорганизмов [7]. Именно поэтому в современном акушерстве возникла необходимость искать различные методики, обеспечивающие такие условия, при которых будет происходить максимальная регенерация тканей в послеоперационной ране.
В процессе формирования полноценного рубца важным и решающим моментом является выбор техники операции, применяемой при восстановлении тканей нижнего сегмента матки. При этом нет каких-либо четких данных о том, что определенная техника разреза приведет к оптимальному восстановлению тканей в области рубца. Кроме того, такие указания отсутствуют как в национальном, так и в международном масштабе. Рандомизированные исследования, которые направлены на изучение методик зашивания матки при абдоминальном родоразрешении, были связаны с количеством и типом осложнений после операции. При этом не было учтено состояние рубца в период преграви-дарной подготовки для следующей беременности [8].
Сегодня в медицинском сообществе ведутся острые дискуссии относительно техники операции кесарева сечения. Одни авторы утверждают, что зашивать рану нужно двухрядным швом [9-11], другие авторы считают, что однорядным [12; 13]. Также возникает вопрос о том, нужно ли прокалывать слизистую при наложении швов [14; 15]. Кроме того, нет единого мнения и в том, какой именно должен быть шов - непрерывный [7; 16] или в виде отдельных узловых швов [15; 17].
Еще в 80-х годах наиболее популярной и распространенной техникой операции абдоминального родоразрешения было наложение отдельных мышечно-мышечных швов в два ряда [15]. Для других авторов более гемостатичными стали мы-шечно-слизистые швы, которые используются при наложении первого ряда [14; 18]. Свои выводы они основывают на том, что при мышечно-мышечном шве в два ряда нарушается герметичность, так как узлы первого ряда расположены в соприкасающихся поверхностях разреза. При этом отсутствие швов на слизистой приводит к минимизации прочности шва в целом [18]. Еще одна методика подразумевала завязывание швов в первом ряду в сторону полости матки, причем шов захватывал все слои, а для второго ряда использовали кетгутовые швы П-образной формы [14].
Согласно исследованиям зарубежных авторов, двухрядный шов на матке увеличивает толщину рубца [19], в то же время отечественные исследования показывают, что многослойное восстановление мышечных тканей в нижнем сегменте матки
препятствует естественной инволюции шва [20]. Кроме того, на основе некоторых данных, однорядный шов значительно снижает время на оперативное вмешательство и сокращает интраоперацион-ную кровопотерю [21].
В ходе наблюдений за послеоперационным периодом в области тканей нижнего сегмента матки было обнаружено, что после операций с однорядным швом частота воспалительных осложнений была в 1,5-2 раза меньше, чем в случаях с двухрядным швом [12; 13; 16].
В современных условиях считается эффективной техника операции, при которой выполняется непрерывный шов. На сегодняшний день наиболее часто применяют методику «скорняжного» (по Шмидену) слизисто-мышечного шва. Особенность данной методики заключается в том, что вкол иглы производится со стороны полости матки. В данном случае используют зашивание раны в один и в два ряда. Среди отечественных авторов есть мнение, что швы второго ряда необходимо накладывать в промежутках между швами первого ряда [11]. Второй ряд накладывают отдельными или непрерывными швами. Приверженцы методики непрерывного шва утверждают, что такая техника максимально проста и позволяет сократить временной промежуток на операцию. В то же время сохраняется герметичность шва, а активность воспалительных процессов снижается, что обеспечивает эффективный и быстрый процесс репарации [7; 11; 16].
В последнее время более широко используется техника хирургического восстановления раны в процессе абдоминального родоразрешения при помощи одного слоя шва на матке [12; 16]. Использование такого метода имеет свое основание: наложение швов с частой периодичностью провоцирует тканевую гипоксию, что влияет на функциональность клеток миометрия, а это, в свою очередь, не позволяет репаративным процессам протекать в нормальном режиме. Также использование двухслойной методики приводит к тому, что первый ряд шва погружен внутрь полости матки, соответственно, происходит ее сужение, а естественный отток лохий затрудняется. Таким образом, возникает среда, благоприятная для активации воспалительного процесса.
Чтобы избежать таких осложнений, некоторые авторы рекомендуют после проведения кесарева сечения зашивать рану мышечно-мышечным [22; 23] или слизисто-мышечным швом в один ряд при помощи рассасывающихся нитей на синтетической основе [7]. Основным предложением авторов является восстановление раны при помощи однорядного «обвивного» серозно-мышечного вну-трислизистого шва [24].
2018, том 21, № 2, вып. 2
При зашивании тканей в области нижнего сегмента матки достаточно часто применяют непрерывный шов, имеющий запирающий захлёст, который препятствует расслаблению нити [23]. Но при этом считают, что такой шов провоцирует усиление ишемии, и в большей степени повреждаются ткани миометрия.
Был проведен анализ различных во временном промежутке результатов, связанных с восстановлением тканей в области нижнего сегмента матки при абдоминальном родоразрешении с помощью одного или двух слоев.
К^йа! Б. (1994), исследуя патогистологиче-ские препараты матки, показал, что васкуляриза-ция в области рубца при однослойном шве намного лучше, чем при многослойном. При этом автор наблюдал оптимальное соотношение мышечных и соединительнотканных волокон в этой зоне. Диапазон исследования приведен от 2-х до 7-и лет с момента операции.
Шткеге1а1 V. М. (1992) в ходе многочисленных исследований клинического материала установил, что при однослойном шве послеоперационных осложнений намного меньше, васкуляризация рубца в данном случае происходила качественнее. В то же время гистеросальпингографическое исследование показало, что ушивание раны при помощи двух слоев приводит к появлению большего числа дефектов наполнения, хотя исследования БигпшаИ С., проводимые в 2003 году, показывают, что однослойное ушивание является причиной появления «окон» непосредственно в рубце.
Учитывая все вышеперечисленные факты, можно сказать, что основная стандартная методика восстановления раны на матке заключается в наложении однорядного и непрерывного шва, который позволит обеспечить хорошую регенерацию затронутых в процессе операции тканей и формирование полноценного рубца. При этом будут созданы оптимальные условия кровоснабжения матки [13; 25].
Вопрос о проведении перитонизации в процессе восстановления тканей в нижнем сегменте матки остается спорным. Так, установлено, что париетальная брюшина быстро восстанавливается в послеоперационном периоде даже без ушивания. В ходе лапароскопических исследований было выяснено, что незакрытый дефект париетальной брюшины восстанавливается спустя 48 часов, а для полноценного заживления достаточно 5 суток [26; 27]. Стоит отметить, что нормальная брюшина имеет свойство проявлять фибринолитическую активность, благодаря которой происходит процесс лизиса фибринозного экссудата, обеспечивающего склеивание краев серозной оболочки, подвергшейся рассечению. На основании таких данных, неко-
торые исследователи считают, что нет необходимости зашивания брюшины в процессе проведения операции кесарева сечения. Более того, проведение перитонизации замедляет репаративные процессы, так как шов является дополнительным фактором травматизации брюшины, также высока вероятность образования спаек. Причем развитие послеоперационных гнойно-септических осложнений при отсутствии перитонизации по количеству не превышает те случаи, когда на брюшину были наложены швы [28]. Одновременно с этим есть подтвержденные результаты исследований, которые показывают, что при качественной перитонизации создаются оптимальные условия, способствующие заживлению и созданию полноценного рубца на матке. Кроме того, достигается основная цель рационального проведения хирургической операции - обеспечение возможности полной герметизации органа [27; 29; 30].
Учитывая все вышеперечисленное, можно говорить о том, что сегодня нет достаточно количества научной информации и фактов, которые доказывали бы, что использование конкретного метода приводит к улучшению регенерации тканей матки после операции кесарева сечения. Но, анализируя доступные источники в медицинской литературе, можно сформировать вывод о том, что существует достаточно большое количество методик, позволяющих добиться максимальной состоятельности рубца на матке. Главными условиями выбранной методики является его дифференциация относительно каждого случая и возможность обеспечения полной герметизации органа [27].
Также важными составляющими качественного исхода операции стоит назвать квалификацию хирурга, выбранную методику формирования шва и непосредственно шовный материал.
Снижение экономических затрат на фоне оптимального заживления раны на матке после кесарева сечения является наиболее перспективным направлением оперативного акушерства в современных условиях.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айламазян Э. К., Кузьминых Т. У, Андреева В. Ю., Сельков С. А., Траль Т. Г., Толибова Г. Х. Современная стратегия абдоминального родораз-решения. Журнал акушерства и женских болезней. 2014;63(5):4-13.
2. Перцева Г. М., Борщева А. А., Иванова Н. Б., Герасюта Т. П., Мирошникова Э. М. Место операции кесарева сечения в современном акушерстве. VIII Всероссийский научный форум «Мать и дитя»;
Июнь 25-27, 2014; Геленджик. Доступно по: http:// mediexpo.ru/fileadmin/user_upload/content/pdf/ thesis/tez_mdr14.pdf. Ссылка активна на 09.02.2018.
3. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Га-спарян Н. Д., Магилевская Е. В. Альтернативное родоразрешение беременных с оперированной маткой. Журнал акушерства и женских болезней. 2003;LII(1):20-25.
4. Flamm B. L., Goings J. R., Liu Y., Wolde-Tsadik G. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: a prospective multicenter study. Obstet. Gynecol. 1994;83(6):927-932.
5. Баев О. Р. Современные тенденции развития техники операции кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 1997;2:3-7.
6. Чернуха Е. А. Кесарево сечение - настоящее и будущее. Акушерство и гинекология. 1997;5:22-28.
7. Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М. Кесарево сечение. М.: Триада-Х; 2004.
8. Bujold E. The optimal uterine closure technique during cesarean. N. Am. J. Med. Sci. 2012;4(8):362-363.
9. Berghella V., Baxter J. K., Chauhan S. P. Evidence-based surgery for cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005;193(5):1607-1617.
10. Guise J. M., Hashima J., Osterweil P. Evidence-based vaginal birth after Caesarean section. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2005;19(1):117-130. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2004.10.015.
11. Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М., Бабичева Т. В., Филонов С. М. Результаты кесарева сечения в зависимости от методики наложения шва на матку и шовного материала. Акушерство и гинекология. 1997;4:18-21.
12. Chapman S. J., Owen J., Hauth J. C. One-versus two-layer closure of a low transverse сesarean: the next pregnancy. Obstet. Gynecol. 1997;89(1):16-18.
13. Tucker J. M., Hauth J. C., Hodgkins P., Owen J., Winkler C. L. Trial of labor after a one- or two-layer closure of a low transverse uterine incision. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993;168(2):545-546.
14. Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. 2-е изд., испр. и доп. М.: Медицина; 1976.
15. Стрижаков А. Н., Тимохина Т. Ф., Баев О. Р., Рыбин М. В., Христофорова А. В. Модификация кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 1997;5:33-38.
16. Ананьев В. А. Результаты кесарева сечения при наложении однорядного и двухрядного шва на матку. Акушерство и гинекология. 2000;4:26-29.
17. Rodriguez A. I., Porter K. B., O'Brien W F. Blunt versus sharp expansion of the uterine incision in low-segment transverse cesarean section. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994;171(4):1022-1025.
18. Ельцов-Стрелков В. И. О технике кесарева
сечения. Акушерство и гинекология. 1980;11:29-31.
19. Yasmin S., Sadaf J., Fatima N. Impact of methods for uterine incision closure on repeat caesarean section scar of lower uterine segment. J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2011;21(9):522-526. doi: 09.2011/ JCPSP.522526.
20. Буданов П. В., Чурганова А. А., Мусаев З. М., Асланов А. Г. Оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения - эффективность эхографии и инвазивных технологий. VII Международный конгресс по репродуктивной медицине; Январь 21-24, 2013; Москва. Доступно по: http://www.mediexpo. ru/fileadmin/user_upload/content/pdf/thesis/thesis_ rzs13.pdf. Ссылка активна на 15.02.2018.
21. Dodd J. M., Anderson E. R., Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst. Rev. 2008;(3):CD004732. doi: 10.1002/14651858. CD004732.pub2.
22. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Буя-нова С. Н., Новикова Е. Г., Попов А. А., Чечнева М. А., Краснопольская К. В., Федоров А. А. Репродуктивные проблемы оперированной матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(1):78-81.
23. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Бу-янова С. Н. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: причины формирования и лечебная тактика. Акушерство и гинекология. 2013;12:28-33.
24. Гребенкин Б. Е., Заплатина В. С., Беда Ю. В. Возможности технической оптимизации кесарева сечения в улучшении перинатальных исходов. Проблемы репродуктивного здоровья и безопасного материнства. Пермский медицинский журнал. 2007;24(1-2):208-212.
25. Шляпников М. Е. Клинико-эксперимен-тальное обоснование оптимизации гистероррафии при кесаревом сечении. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004;3(2):14-19.
26. Серов В. Н., Шмаков Р. Г., Баев О. Р., Тю-тюнник В. Л. Кесарево сечение: показания, методы обезболивания, хирургическая техника: клинические рекомендации. 2014. Доступно по: http://www.ncagip.ru/upload/obrazovanie/kesareva_ cecheniya_2014.pdf. Ссылка активна на 01.02.2018.
27. Рыжков В. В., Хажбиев А. А. Профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения. Таврический медико-биологический вестник. 2017;20(2-2):190-197.
28. Орлова В. С., Калашникова И. В., Булгакова Е. В., Сухих Н. В. Современная практика операции кесарево сечение за рубежом. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2013;23(18):12-18.
29. Тирская Ю. И., Баринов С. В., Долгих Т. И., Басин Б. Л., Лазарева Л. И., Барабанчик И. А.,
2018, том 21, № 2, вып. 2
Чуловский Ю. И. Микробиологическое изучение послеродовых осложнений у беременных группы инфекционного риска. Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. 2013;11(1):162-165.
30. Рыжков В. В., Деревянко Т. И., Анташян Г. Г., Колтунов Е. Н., Контлокова О. Р., Рыжкова Э. В., Альмова И. К. Клинико-морфологические аспекты острых воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Таврический медико-биологический вестник. 2016;19(2):131-135.
REFERENSES
1. Ailamazyan E. K., Kuzminykh T. U., Andreeva V. Y., Selkov S. A., Tral T. G., Tolibova G. H. Modern strategy of abdominal delivery. Zhurnal akusherstva i zhenskikh boleznei. 2014;63(5):4-13. (In Russ).
2. Pertseva G. M., Borshcheva A. A., Ivanova N. B., Gerasyuta T. P., Miroshnikova E. M. Mesto operatsii kesareva secheniya v sovremennom akusherstve. VII regional'nyi nauchnyi forum «Mat' i ditya»; Iyun' 25-27, 2014; Gelendzhik Dostupno po: http://mediexpo.ru/ fileadmin/user_upload/content/pdf/thesis/tez_mdr14. pdf. Ssylka aktivna na 09.02.2018. (In Russ).
3. Krasnopolsky V I., Logutova L. S., Gasparian N. D., Magilevskaia E. V. Alternative delivery ofpregnant women with operated womb. Zhurnal akusherstva i zhenskikh boleznei. 2003;LII(1):20-25. (In Russ).
4. Flamm B. L., Goings J. R., Liu Y., Wolde-Tsadik G. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: a prospective multicenter study. Obstet. Gynecol. 1994;83(6):927-932.
5. Baev O. R. Sovremennye tendentsii razvitiya tekhniki operatsii kesareva secheniya. Akusherstvo i ginekologiya. 1997;2:3-7. (In Russ).
6. Chernukha E. A. Kesarevo sechenie - nastoyashchee i budushchee. Akusherstvo i ginekologiya. 1997;5:22-28. (In Russ).
7. Kulakov V. I., Chernukha E. A., Komissarova L. M. Kesarevo sechenie. M.: Triada-Kh; 2004. (In Russ).
8. Bujold E. ^e optimal uterine closure technique during cesarean. N. Am. J. Med. Sci. 2012;4(8):362-363.
9. Berghella V., Baxter J. K., Chauhan S. P. Evidence-based surgery for cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005;193(5):1607-1617.
10. Guise J. M., Hashima J., Osterweil P. Evidence-based vaginal birth after Caesarean section. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2005;19(1):117-130. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2004.10.015.
11. Kulakov V. I., Chernukha E. A., Komissarova L. M., Babicheva T. V, Filonov S. M. Rezul'taty kesareva secheniya v zavisimosti ot metodiki nalozheniya shva na matku i shovnogo materiala. Akusherstvo i ginekologiya. 1997;4:18-21. (In Russ).
12. Chapman S. J., Owen J., Hauth J. C. One-versus two-layer closure of a low transverse cesarean: the next pregnancy. Obstet. Gynecol. 1997;89(1):16-18.
13. Tucker J. M., Hauth J. C., Hodgkins P., Owen J., Winkler C. L. Trial of labor after a one- or two-layer closure of a low transverse uterine incision. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993;168(2):545-546.
14. Persianinov L. S. Operativnaya ginekologiya. 2-e izd., ispr. i dop. M.: Meditsina; 1976. (In Russ).
15. Strizhakov A. N., Timokhina T. F., Baev O. R., Rybin M. V., Khristoforova A. V Modifikatsiya kesareva secheniya. Akusherstvo i ginekologiya. 1997;5:33-38. (In Russ).
16. Anan'ev V A. Rezul'taty kesareva secheniya pri nalozhenii odnoryadnogo i dvukhryadnogo shva na matku. Akusherstvo i ginekologiya. 2000;4:26-29. (In Russ).
17. Rodriguez A. I., Porter K. B., O'Brien W F. Blunt versus sharp expansion of the uterine incision in low-segment transverse cesarean section. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994;171(4):1022-1025.
18. El'tsov-Strelkov V I. O tekhnike kesareva secheniya. Akusherstvo i ginekologiya. 1980;11:29-31. (In Russ).
19. Yasmin S., Sadaf J., Fatima N. Impact of methods for uterine incision closure on repeat caesarean section scar of lower uterine segment. J. Coll. Physicians Surg. Pak 2011;21(9):522-526. doi: 09.2011/ JCPSP.522526.
20. Budanov P. V, Churganova A. A., Musaev Z. M., Aslanov A. G. Otsenka sostoyaniya rubtsa na matke posle kesareva secheniya - effektivnost' ekhografii i invazivnykh tekhnologii. VII Mezhdunarodnyi kongress po reproduktivnoi meditsine; Yanvar' 21-24, 2013; Moskva. Dostupno po: http://www. mediexpo.ru/fileadmin/user_upload/content/pdf/ thesis/thesis_rzs13.pdf. Ssylka aktivna na 15.02.2018. (In Russ).
21. Dodd J. M., Anderson E. R., Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst. Rev. 2008;(3):CD004732. doi: 10.1002/14651858. CD004732.pub2.
22. Krasnopolsky V. I., Logutova L. S., Buyanova S. N., Novikova E. G., Popov A. A., Chechneva M. A., Krasnopolskaya K. V., Fedorov A. A. Reproductive problems of the operated uterus. Rossiiskii vestnik akushera-ginekologa. 2013;13(1):78-81. (In Russ).
23. Krasnopolsky V. I., Logutova L. S., Buyanova S. N. Inconsistent uterine scar after cesarean section: causes of formation and treatment policy. Akusherstvo i ginekologiya. 2013;12:28-33. (In Russ).
24. Grebenkin B. E., Zaplatina V. S., Beda Yu. V. Vozmozhnosti tekhnicheskoi optimizatsii kesareva secheniya v uluchshenii perinatal'nykh iskhodov. Problemy reproduktivnogo zdorov'ya i bezopasnogo
materinstva. Permskii meditsinskii zhurnal. 2007;24(1-2):208-212. (In Russ).
25. Shlyapnikov M. E. Clinical-trial substantiation of optimizing hysterorrhaphy in cesarean section. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2004;3(2):14-19. (In Russ).
26. Serov V. N., Shmakov R. G., Baev O. R., Tyutyunnik V L. Kesarevo sechenie: pokazaniya, metody obezbolivaniya, khirurgicheskaya tekhnika: klinicheskie rekomendatsii. 2014. Dostupno po: http://www.ncagip.ru/upload/obrazovanie/kesareva_ cecheniya_2014.pdf. Ssylka aktivna na 01.02.2018. (In Russ).
27. Ryzhkov V. V, Khazhbiev A. A. Prevention of purulent-septic complications after cesarean section. Tavricheskii mediko-biologicheskii vestnik. 2017;20(2-2):190-197. (In Russ).
28. Orlova V. S., Kalashnikova I. V., Bulgakova E.
V, Sukhih N. V. The contemporary practice of cesarean section abroad. Nauchnye vedomosti Belgorodskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: Meditsina. Farmatsiya. 2013;23(18):12-18. (In Russ).
29. Tirskaya Yu. I., Barinov S. V., Dolgikh T. I., Basin B. L., Lazareva L. I., Barabanchik I. A., Chulovskij Yu. I. Study of microbiology of postnatal complications at pregnant women of group of infectious risk. Vestnik Novosibirskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: Biologiya, klinicheskaya meditsina. 2013;11(1):162-165. (In Russ).
30. Ryzhkov V. V., Derevyanko T. I., Antashjan G. G., Koltunov E. N., Kontlokova O. R., Ryzhkova E. V., Al'mova I. K. Clinico-morphological aspects of acute inflammatory diseases of uterus and adnexa. Tavricheskii mediko-biologicheskii vestnik. 2016;19(2):131-135. (In Russ).
