CC BY
31
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
РЕИНФУЗИЯ КРОВИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СЕЛЕЗЕНКИ Тургунов Ш.Ш., Ходжиматов Г.М. Андижанский филиал РНЦЭМП
Переливание больших количеств консервированной крови нередко ведёт к заражению больных инфекционным заболеванием (гепатит, СПИД, сифилис и т.д.), вызывает пострансфузионные осложнения. Кроме того, для переливания донорской крови организационные мероприятия требуют затрат определенного времени. Решением правление Всесоюзного общества хирургов на 14-м пленуме (Калининград, 1973) а также Минздрава Республики Узбекистан № 281 от 1998 г. с целью уменьшения посттрансфузионных осложнений было рекомендовано ограничить показания к переливанию донорской крови и шире использовать реинфу-зионную кровь больного. При отсутствии повреждения полых органов аутогемотрансфузия не дает тяжелых осложнениий со стороны почек, как это нередко бывает при массивной трансфузии одногруппной и ино-группной донорской крови.
За последние 3 года в хирургическом отделение Андижанского филиала РНЦЭМП находились 19 больных (17 мужчин, 2 женщин) с повреждением селезенки. В возрасте до 20 лет было 5 больных, 21-30 лет - 7, 31-40 лет - 3, 41-50 лет - 3, 51-60 лет - 2.
У 11 больных причиной разрыва селезенки послужила автотранспортная травма, у - 6 - бытовая травма, 2 - производственная травма. У 13 пострадавших была закрытая, у 6 открытая травма живота с разрывом селезенки. Изолированное повреждение селезенки диагностировано у 7 больных, у 11 пострадавших разрыв селезенки сочетался с повреждением печени,
кишечника, переломами ребер, верхней и нижней конечностей и с черепно-мозговой травмой.
Все 19 больные были оперированы под общим эн-дотрахеальным наркозом. Спленэктомия выполнена 17 больным, ушивание раны селезенки с тампонадой сальником - 2. При лапаротомии у всех больных в брюшной полости обнаружена кровь в объеме от 400 до 2500 мл.
Реинфузии крови излившийся в брюшную полость использованы у 9 больных.
Во всех случаях во время операции при отсутствии повреждения полых органов после удаления сгустков крови из брюшной полости кровь собирали, фильтрировали через 8-слойный марлевой фильтр в специальные флаконы, содержащие 6% раствор цитрата натрий. При отсутствии консерванта использовали гепарин, затем струйно переливали больным внутривенно или через подключичной катетер. В среднем каждому больному перелито от 400 до 2000 мл аутокрови. У больных, которым проводилась реинфузия крови, посттрансфузионных реакций (озноб, повышение температура тела, желтушность и т.д.) не отмечалось. В дальнейшем у многих больных необходимости в переливании донорской крови не возникало.
Исходя из вышеизложенного, рекомендуем при повреждениях селезенки широко использовать реинфузии крови.
ПРОФИЛАКТИКА ДВС-СИНДРОМА ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕ С СОЧЕТАННЫМИ И КОМБИНИРОВАННЫМИ ТРАВМАМИ
Убайдуллаев З.Ш., Фаязов А.Д., Абдуллаев У.Х Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В отделение ожоговой реанимации РНЦЭМП ежегодно поступают 180-220 тяжелообоженных больных с шоком различной степени тяжести, у которых ИФ составляет от 30 до 230 ед.
По нашим наблюдениям ДВС-синдром развивается при тяжелом и крайнее тяжелом ожоговом шоке. В 1 сутки ожогового шока развивается первая стадия ДВС-синдрома- гиперкоагуляция, при котором наблюдается укорочение времени свертывания крови в 1,5-2,5 раза, повышение уровня фибриногена в 1,5-2 раза, ПТИ в 1,2-1,3 раза, уровня гемоглобина и гема-токрита в 1,2-1,5 раза. На 2-3 сутки гиперкоагуляция переходит во II стадию - коагулопатию потребления, при которой наблюдаются укорочение или нормализация времени свертывания крови, снижение уровня фибриногена в 1,2-1,5 раза, тромбоцитопения в 1,5-2 раза. Если компенсаторное развитие острого фибрино-лиза переходит физиологически допустимую границу, может начаться клинически выраженное профузное кровотечение. То есть иногда при крайне тяжелых состояниях II стадия ДВС может перейти в III стадию - ги-покоагуляцию.
Задачей профилактики ДВС крови является предупреждение тромбообразования в микрососудах органов и тканей. Для этого необходимы ранняя защита эндотелия капилляров от повреждения и предупреждение агрегации тромбоцитов. Основу профилактики ДВС крови составляет ранняя патогенетическая терапия той патологии, которая стала причиной тяжелого состояния больных. При термических поражениях требуется быстрое повышение артериального давления выше критического уровня, восполнение ОЦК и ОЦП, и, самое главное, как можно более быстрое восстановление перфузии тканей, улучшение реологических свойств крови и ее транспортной функции.
В отделении ожоговой реанимации РНЦЭМП для профилактики ДВС-синдрома тяжелообоженным больным с первых часов лечение проводится:
- для восполнения ОЦК - адекватная инфузионная терапия;
- для улучшения микроциркуляции - антикоагулянты (гепарин 50-100 ед/кг 4 р. или 1000 ед/ч) и анти-агреганты (курантил 2 мл 2 р., трентал 5 мл 2 р. ), дофамин (2-5 мкг/кг/мин);
150
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
- с целью антигипоксантной терапии - оксигеноте-рапия и инспираторная терапия;
- с целью регуляции процессов ПОЛ - антиокси-дантное терапия (сукцинасол 10 мл/кг/сут., витамин С 5% 10-20 мл, вит Е 2-3 мг/кг/сут.);
- с целью мембраностабилизации - глюкокортико-иды (преднизолон 1-10 мг/кг/сут.);
- с целью профилактики стрессовых язв - гастро-протекторы (контролок 40 мг 2 р., фамотидин 40 мг 2 р., омепразол 20 мг 2 р., алмагель 5-30 мл/сут.).
Учитывая продолжительность высокого риска развития тромбозов, продолжается введение антикоагулянтов и антиагрегантов в периодах токсемии и септикотоксемии ожоговой болезни. Со 2-3 суток, ориентируясь на клинику и тесты коагулограммы, на фоне проводимой комплексной терапии проводиться трансфузия СЗП. В I и II стадиях ДВС-синдрома проводим СЗП трансфузию в объёме 5-10 мл/кг/сут, а в III стадии 15-20 мл/кг/сут. В стадии глубокой гипокоагуля-ции, при кровотечении и тромбоцитопении прибегаем
к введению больших доз ингибиторов протеаз, крио-преципитата и тромбомассы.
Ретроспективный анализ показывает, что за истекшие 2 года через отделения ожоговой реанимации прошли 377 тяжелообоженных больных разного возраста с ИФ до 220 ед. На фоне комплексной терапии в периоде шока явления стрессовых язв и развитие III стадии ДВС синдрома не отмечалось. Но в периоде токсемии у пострадавших наблюдались стрессовые эрозии с язвами, у 3 - кровотечения из ЖКТ при ИФ свыше 90 ед. За прошедшей период летальных исходов, связанных с ДВС синдромом, не было.
Таким образом, своевременное проведение патогенетически обоснованной комплексной терапии тя-желообоженным больным предупреждает развитие и прогрессирование ДВС-синдрома, уменьшает частоту осложнений ожоговой болезни, приводит к снижению развития полиорганной недостаточности и летальности, укорачивает сроки выздоровления больных с критическими ожогами.
КОМПЛЕКС СТАНДАРТНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЁЛЫМИ СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
Умаров О.М., Дехканов К.М. Ферганский филиал РНЦЭМП
В 2007-2012 гг. в Ферганском филиале РНЦЭМП на лечении находились 879 больных с политравмами и сочетанными повреждениями, из них 576 (65,5%) мужчин и 303 (34,5%) женщины. ДТП стало причиной травмы у 66,8% пострадавших, падение с высоты - у 18,8%, криминальные травмы отмечались у 9,2%, производственные у 3,6%. Пострадавшие с сочетанными повреждениями черепа и ОДА составили 64,6%, сочетанными повреждениями внутренних органов и ОДА - 20,8%, с множественными травмами - 14,6%. 806 (91,7%) пострадавших доставлены в экстремальном состоянии, из них с травматическим шоком I - II степени - 271 (33,6%), с травматическим шоком III -Остепени 536 (66,5%), внутренним (абдоминальным или торокальным) кровотечением - 114 (14,2%), наружным кровотечением (при открытых переломах конечностей) - 498 (61,8%). Нами разработан стандарт оказания неотложной помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями.
Медицинская помощь пострадавшим должна оказываться одновременно с осмотром больного и первичной диагностикой. Осмотр должны проводить совместно травматолог, нейрохирург, хирург, реаниматолог во главе с ответственным хирургом. Сразу же надо решать вопрос об объёме оказываемой интенсивной терапии и оперативного вмешательства. Лечебно-диагностический процесс у больных с соче-танной травмой необходимо начинать с определения доминирующей патологии. Лечебно-диагностические мероприятия нужно проводить непосредственно у постели больного. Не нужно тратить «драгоценное» время, которое столь необходимо, для спасения жизни пострадавшего для транспортировки в диагностические кабинеты.
Лабораторная диагностика должна осуществляться в динамике, начиная с первых минут после посту-
пления до стабилизации состояния пострадавших и включать все виды клинических и биохимических исследований. Обязательными манипуляциями с диагностичес-кой целью должны быть (по показаниям) люмбальная пункция, пункция полостей, лапароскопия, лапароцентез,торакоцентез, пункция суставов.
Одновременно с диагностическими мероприятиями должны проводиться интенсивная противошоковая терапия. Важными элементами анестезиолого-реанимационной помощи являются лечебные мероприятия по предупреждению и устранению последствий геморрагического шока и надлежащего обезболивания. Больным катетеризируются центральные вены, проводится коррекция дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, противошоковая терапия, регуляция водно-электролитного обмена. Осуществляется мониторинг ЭКГ, ЧСС, АД, ВД.
Одной из важных задач противошоковой терапии является адекватное обезболивание пострадавших, новокаиновые блокады области перелома, внутрита-зовые блокады по Школьникову, вагосимпатическая блокада при торакальной травме. При политравме, при наличии повреждений нескольких сегментов конечностей, необходимо проводить блокаду магистральных нервных стволов раствором новокаина и лидокаина. Одной из главных задач лечения пострадавших с сочетанными повреждениями и политравмой должна быть борьба с гипоксией, которая связана с замедлением циркуляции крови (цирку-ляторная гипоксия) и уменьшением количества эритроцитов (гипоксимическая гипоксия). При тяжелом шоке компенсаторные механизмы регуляции выработки кортикостероидов истощаются, поэтому необходимо применять гормоны преднизолон и дексаме-тазон. Наряду с противошоковыми мероприятиями, у пострадавших с сочетанными повреждениями и
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
151
