CC BY
20
Трансфузиология и хирургическая гематология
© Коллектив авторов, 2008 УДК 061.5:615.387:331.4:628.5
Е.Б.Жибурт, А.А.Вергопуло, Н.Г.Филина, М.Н.Губанова
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ТРАВМАТИЗМ В СЛУЖБЕ КРОВИ: СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ БЕЗОПАСНОСТИ
Кафедра трансфузиологии и проблем переливания крови (зав. — проф. Е.Б.Жибурт) Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова (президент — проф. Ю.Л.Шевченко), Москва
Ключевые слова: служба крови, травматизм, меры безопасности.
Введение. Безопасность персонала — важнейшая составляющая качества медицинской деятельности. Известно, что в США медики ежегодно получают 800 000 повреждений иглами [9].
Также известно, что на практике повреждения персонала нередко остаются «незамеченными». Так, по официальным данным, на одну французскую медицинскую сестру ежегодно в среднем приходится 0,24 случая профессионального загрязнения кровью. Однако 51,5% случаев не сопровождаются докладом руководству. Лишь в 57% случаев пациент, кровью которого произошло загрязнение, был немедленно после происшествия обследован на маркёры ВИЧ, вирус гепатита В (ВГВ) и вирус гепатита С (ВГС). Лишь 40 и 31% жертв загрязнения проверили свой инфекционный статус 3 и 6 мес спустя соответственно [10].
99% американских хирургов получают повреждения иглами в процессе пятилетнего обучения в резидентуре, причем у 53% из них происходит контакт с кровью пациента «высокого риска» (с гемотрансмиссивной инфекцией в анамнезе или практикующего внутривенные инъекции) [9].
В 1997 г. Центры по контролю за заболеваемостью в США получили сообщения о 52 документально подтвержденных случаях ВИЧ-сероконверсии у медицинских работников, контактирующих с ВИЧ-инфицированными пациентами. Еще 114 случаев профессионального заражения ВИЧ были зарегистрированы ранее. Учитывая тот факт, что из биологических жидкостей максимальная концентрация ВИЧ содержится
в крови, наиболее часто происходит заражение при контакте с инфицированной ВИЧ кровью. Из 6498 случаев повреждения кожных покровов среди медицинских работников инструментами, загрязненными ВИЧ инфицированной кровью, развитие инфекции наблюдалось у 21. Это соответствует средней вероятности заражения — 0,3% [3].
В России к 2006 г. были зарегистрированы 2 случая инфицирования ВИЧ медицинских работников при исполнении служебных обязанностей. Оба медработника были инфицированы при проколе фаланги пальца руки иглой, загрязненной кровью инфицированного ВИЧ пациента [8].
Главный санитарный врач Российской Федерации [2] отмечает, что постоянное увеличение количества инвазивных диагностических и лечебных процедур, нарушения дезинфекционного и стерилизационного режима, травмы медицинского персонала при осуществлении манипуляций способствуют активизации артифициального пути передачи гемотрансмиссивных инфекций, в том числе парентеральных вирусных гепатитов (В и С), ВИЧ-инфекции. Вместе с тем, в ряде ЛПУ этой проблеме не уделяется достаточного внимания.
Использование иглы для венепункции — фундаментальная составляющая процесса заготовки крови. В последние годы и в мире, и в России появились технические решения, сокращающие риск заражения персонала службы крови, например, специальное встроенное в систему для заготовки крови защитное устройство, наглухо закрывающее иглу после извлечения из вены [11]. Результатом внедрения подобных устройств в США оказалось принятие в 2000 г. специального федерального закона, обязывающего медицинские учреждения
(работодателей) обеспечивать своих сотрудников безопасными медицинскими устройствами, если на рынке существуют такие альтернативы традиционным инструментам.
Цели исследования: 1) оценить частоту повреждений иглами и кровью сотрудников службы крови; 2) оценить профилактическую эффективность встроенных в систему для заготовки крови защитных устройств; 3) разработать организационно-технические решения повышения безопасности персонала службы крови.
Материал и методы. Руководителям органов управления и организаций здравоохранения, главным трансфузиологам субъектов Российской Федерации, специалистам службы крови 10 июля 2007 г. был разослан соответствующий опросник. Получены ответы от 16 организаций здравоохранения, занимающихся заготовкой крови. В анализируемом 2006 г. этими организациями заготовлено 296 944 дозы крови.
Полученные ответы исследованы с использованием дескриптивных статистик при уровне значимости 0,05 [1].
Результаты и обсуждение. Можно выделить этапы работы, на которых контакт с кровью наблюдается с наибольшей частотой, — выполнение венепункции, наполнение пробирок из трубки, утилизация отходов, разрезание трубок и открывание пробирок. Частота уколов иглой гемоконтейнера персонала при заготовке, переработке донорской крови и утилизации отходов была от 0,06 до 0,65%, при этом его загрязнение кровью отмечалось с частотой 0,19-1,46%. Полученные данные свидетельствуют как о различном качестве обеспечения безопасности работ, так и различном подходе к учету профессионального травматизма и загрязнения персонала кровью. Суммируя средние значения частоты загрязнения на всех этапах заготовки крови, можно констатировать, что персонал загрязняется кровью при обработке ее каждой двадцатой дозы. Разумеется, эти данные весьма ориентировочны, однако они во много раз выше официально регистрируемых показателей.
Анализируя полученные нами ответы на анкету руководителей 16 учреждений службы крови, можно отметить, что при выполнении венепункции ежегодно бывает около 6 тыс. случаев загрязнения персонала кровью, а в службе крови России в целом — более 70 тыс.
Большое количество корреляционных связей между этапами процедуры донации крови (венепункция, наложение клипсов, разрезание трубок, наполнение пробирок из трубки, закрывание пробирок) и опасностью заражения персонала свидетельствует о необходимости поиска новых технических решений конструкции системы для заготовки крови.
Другим важным разделом службы крови, где необходимо сокращать риск загрязнения персонала кровью, является преаналитический этап лабораторного скрининга донорской крови (закрывания и открывание пробирок, отбор проб пипеткой вручную).
В организационном аспекте безопасность персонала службы крови сводится к выполнению проверенных временем правил предотвращения контакта и заражения донорской кровью [5-7]. Серьезной субъективной трудностью является отсутствие настороженности персонала, обусловленное контактом со множественным, внешне обезличенным большим количеством материала (пластиковые контейнеры, сегменты трубок, пробирки).
Вместе с тем, существуют в службе крови объективные трудности реализации известных организационных решений: 1) по отчетным данным, в 2006 г. только 68,7% станций переливания крови имели центральные стерилизационные отделения [2]; 2) слабая материально-техническая база учреждений службы крови; 3) несмотря на наличие зарегистрированных в Российской Федерации изделий однократного применения, не запрещено использование многоразовых бутылок для заготовки крови, медицинского инструментария, пипеток и лабораторной посуды, приборов и аппаратов, соприкасающихся с кровью и предполагающих разборку, мойку и прополаскивание; 4) не внедрена повсеместно электронная система передачи информации внутри центра крови, позволяющая отказаться от бланков направлений в лабораторию, которые предписано приклеивать к внешней стороне поверхности пробирки с кровью, взятой для анализа [4]; 5) весьма проблематично реализовать требование отстранения от заготовки, переработки и переливаний крови и ее препаратов лиц с маркерами гемотрансмиссивных инфекций [4], так как даже ВИЧ-инфицированных в соответствии со ст. 17 Федерального Закона «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека» [7] не допускается увольнение с работы, отказ в приеме на работу в учреждения, оказывающие медицинскую помощь.
Новые технические возможности повышения безопасности персонала службы крови требуют вложения бюджетных ассигнований на инфраструктуру, людские ресурсы, оборудование и материалы [3].
В мировой практике используются системы для заготовки крови, оснащенные тремя дополнительными устройствами, повышающие безопасность персонала:
1) устройство (полимерный контейнер емкостью около 48 мл) для отбора первой порции крови
Том 167 • № 6 Контаминация персонала службы крови
Устройства, повышающие безопасность персонала при взятии крови у донора.
1 — бактивам; 2 — вакувам; 3 — секувам (фото с сайта macopharma.com).
в качестве образца для лабораторных исследований, встроенное в систему для сбора крови. При применении этого устройства вдвое снижается риск бактериальной контаминации содержимого гемоконтейнера (кусочек кожи, попавший в просвет иглы, поступает не в гемоконтейнер, а в кровь, отобранную для лабораторных исследований);
2) устройство (порт) для подсоединения вакуумной пробирки, встроенное в систему для сбора крови;
3) устройство (пластиковый колпачок), закрывающее иглу после донации (для профилактики травм), встроенное в систему для сбора крови;
Поскольку краткие определения вышеуказанных устройств отсутствуют, в январе-марте 2007 г. на сайте Российской Ассоциации транс-фузиологов проводился сбор мнений коллег по этому вопросу. В результате Интернет-голосования перечисленные выше устройства получили наименования: 1) бактивам; 2) вакувам; 3) секу-вам (рисунок).
В 2007 г. в Красноярском краевом центре крови № 1 при заготовке донорской крови были внедрены системы с бактивамом, вакувамом и секувамом, что позволило исключить основные причины заражения персонала кровью доноров, а 4 таких случая в 2007 г. произошли при утилизации игл для процедуры афереза.
Для реализации новых организационно-технических возможностей обеспечения безопасности персонала администрацией учреждения службы крови должна быть разработана программа, включающая следующие элементы: оценку риска на
рабочем месте, определение первоочередных задач и характера профилактических мероприятий, поиск способов удовлетворения потребностей в обеспечении защиты персонала, применение стандартов и протоколов по безопасности на рабочем месте, обеспечение оптимальной рабочей нагрузки на персонал, обучение новых сотрудников правилам профилактики инфекций, анализ случаев травматизма при работе с иглами и другими острыми инструментами, постоянное наблюдение и выявление вновь возникающих рисков заражения, постоянное обучение медперсонал безопасному обращению с травмоопасными и инфекционными субстратами, включая их обезвреживание и адекватную утилизацию [3].
Пострадавший при травме иглой должен быть предупрежден, что он может послужить источником инфекции в течение всего периода наблюдения и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ. Ему обеспечиваются предусмотренные Федеральным законом от 30 марта 1995 г. № 38 «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» гарантии государства, в том числе в области труда [3, 7].
Таким образом, внедрение системы повышенной производственной безопасности персонала и последовательная политика внедрения инноваций, в частности, современной конфигурации гемо-контейнера с вакуумным отбором первой порции крови для лабораторных исследований и фиксированным закрытием иглы, позволяет уменьшить
риск производственного травматизма в службе крови. Все указанное выше следует иметь в виду и при организации работы персонала хирургических отделений.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Боровиков В. БТАПБТЮА. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов.—СПб.: Питер, 2003.—688 с.
2. Письмо Роспотребнадзора от 2 октября 2007 г. № 0100/993807-32 «О заболеваемости внутрибольничными инфекционными заболеваниями в Российской Федерации».
3. Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников, вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте/ Методические рекомендации (утв. Минздравом России 6 августа 2007 г. № 5961-РХ).
4. Приказ Минздрава СССР от 12 июля 1989 г. № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».
5. Приказ Минздравмедпрома России от 16 августа 1994 г. № 170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации».
6. Приказ Минздрава России от 28 мая 2001 г. № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации».
7. Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38 «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)».
8. Эпидемиологическое расследование случая ВИЧ-инфекции и проведение противоэпидемических мероприятий:
Методические рекомендации (утв. Минздравом России 20 сентября 2007 г. № 6963-РХ).
9. Makary M.A., Al-Attar A., Holzmueller C.G. et al. Needlestick injuries among surgeons in training // N. Engl. J. Med.—2007.— Vol. 356, № 26.—P. 2693-2699.
10. Rabaud C., Zanea A., Mur J.M. et al. Occupational exposure to blood: search for a relation between personality and behavior // Infect. Control. Hosp. Epidemiol.—2000.—Vol. 21, № 9.—P. 564574.
11. Sherwood C.S. Needleguard systems: an evaluation // J. R. Soc. Health.—2007.—Vol. 127, № 6.—P. 280-286.
Поступила в редакцию 13.03.2008 г.
E.B.Zhiburt, A.A.Vergopulo, N.G.Filina, M.N.Gubanova
OCCUPATIONAL TRAUMATISM IN BLOOD SERVICE: IMPROVEMENT OF THE SAFETY SYSTEM
An analysis of questionnaires used in the institutions of blood service has shown the absence of standards in maintenance of safety of the personnel storing up blood. Most frequent cases of contamination of the personnel with donors' blood was noted when venepunctions were being made, during filling the test-tubes from a tube, utilization of waste products, cutting the tubes and opening the test tubes. Introduction of a system of higher occupational safety of the personnel and successive action of using innovations, up-to-date configuration of hemocontainers with vacuum sampling of the first portion of blood for laboratory investigations and fixed closing the needle allows reduce occupational traumatism in blood service.
