CC BY
161Гасников Константин Владимирович,
доцент кафедры «Безопасность жизнедеятельности» ГБОУ ВПО «Ижевский государственный технический университет», канд. мед. наук. E-mail: bvd@ istu.ru
Садилова Полина Юрьевна,
доцент кафедры «Приборы и методы контроля качества» ГБОУ ВПО «Ижевский государственный технический университет», канд. мед. наук. E-mail: pmkk@istu.ru
УДК 616.5-001/-002:616-082
С.В. Поповкина, Н.И. Измерова, Л.А. Иванова, В.В. Чикин
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ У МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ
Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский Институт медицины труда
РАМН, Москва
Профессиональные заболевания кожи развиваются в основном у людей из определённых профессиональных групп риска. Изучены особенности развития профессиональных дерматозов у медицинских работников, обследованных в период с 2003 по 2007 г. Медработниками были 24 человека из 118 (20,3 %), кому был установлен диагноз профдерматоза за это время. Все 24 обследованных больных страдали профессиональными аллергодерматозами. Наиболее часто причиной их развития были лекарственные препараты, латекс, дезсредства. Чаще поражение кожи возникает у среднего медперсонала (91,67 %). Особая группа риска работники хирургии, психиатрии и стоматологии. Так как медработники являются профессиональной группой риска — развития профдерматозов, то в случае обнаружения у них аллергодерматоза необходимо учесть возможность профессиональной этиологии болезни.
Ключевые слова: медицинские работники, стоматологи, профессиональный аллергический дерматит, профессиональный ирритантный дерматит.
S.V. Popovkina, N.I. Izmerova, L.A. Ivanova, V.V. Tchikin. Occupational skin diseases in medical personnel.
Research Institute of Occupational Health Russian Academy of Medical Sciences
Occupational skin diseases develop mostly in certain occupational groups at risk. The authors studied features of occupational skin diseases in medical personnel examined over 2003-2007. During this time, occupational skin disease was diagnosed in 118 individuals out of which 24 (20.3%) were medical staffers. All 24 examinees suffered from occupational allergic skin conditions. Most common causes of these were medicines, latex, desinfectants. Nurses are most prone to skin conditions (91.67%). Special risk group covers surgeons, psychiatrists and dentists. As medical staffers are occupational risk group for occupational skin conditions, diagnosed allergic dermatoses in them should be considered as having possible occupational occupational origin.
Key words: medical staffers, dentists, occupational allergic dermatitis, occupational irritant dermatitis.
Во всём мире профессиональные заболевания кожи считаются важной проблемой [17]. Объясняется это высокой распространённостью профессиональных заболеваний кожи, плохим прогнозом для выздоровления и заметным экономическим влиянием на общество и на людей. Привычно полагать, что профессиональные дерматозы — удел работников различных производств и соответствующих профессий. Но с недавнего времени заставляют обращать на себя всё большее внимание профессиональные заболе-
вания кожи у людей, занятых в непроизводственных сферах деятельности. Всё чаще встречаются профессиональные заболевания кожи у парикмахеров, у уборщиц, у людей, занятых обработкой пищевых продуктов и приготовлением пищи [4, 14, 19, 26]. Чаще стали выявляться профессиональные дерматозы и у медицинских работников
[15, 20, 21].
У медицинских работников отмечено развитие таких различных по своей природе профессиональных дерматозов, как ирритантный дерматит,
аллергический дерматит, контактная и аллергическая крапивница [5, 8, 20]. Это связано с тем, что условия труда медицинского персонала требуют контакта работающих с разнообразными веществами, оказывающими различные биологические эффекты, среди которых следует выделить реакцию раздражения и сенсибилизацию. В первую очередь воздействие этих веществ испытывает кожа как орган, осуществляющий барьерную функцию. Отражением химического воздействия являются нарушения барьерной функции кожи у операционных медсестёр [11]. Разрушение защитного барьера кожи облегчает проникновение химических веществ через кожу и способствует развитию контактных заболеваний кожи. Высокая вероятность развития профессиональных дерматозов кожи у медицинских работников требует выяснения особенностей формирования профессиональной патологии кожи у медработников и выявления факторов, влияющих на уровень заболеваемости.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Проведен анализ особенностей течения профессиональных заболеваний кожи у медработников, чьё заболевание было впервые диагностировано в НИИ медицины труда РАМН в течение 5 лет с 2003 по 2007 г. Диагноз профессионального заболевания кожи устанавливался на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания и результатов аллергологического обследования in vitro и in vivo. Аллергологическое обследование in vivo проводилось путём капельного и компрессного кожного тестирования с использованием аллергенов, присутствующих на рабочих местах обследованных. Аллергологическое исследование in vitro проводилось с помощью цитохимического метода обследования — НСТ-теста.
Р е з у л ь т а т ы. За 5-летний период с 2003 по 2007 г. в НИИ медицины труда РАМН диагноз профессионального заболевания кожи был установлен у 118 человек, из которых медработниками были 24 человека (20,3 %): 22 женщины и 2 мужчин в возрасте от 23 до 79 лет. Среди 24 медработников, заболевших профессиональным дерматозом, 22 человека относились к среднему медперсоналу, у 2 человек было высшее медицинское образование. Большинство больных — 16 человек из 24 (66,7 %) работали медицинскими сёстрами. Среди медсестёр 4 человека заболели, работая в хирургическом стационаре, 3 человека заболели, работая в психиатрическом стационаре. По 2 заболевших медсестры работали в терапевтическом стационаре и в детских образовательных учреждениях (школа, детский дом), по 1 человеку — в дерматовенерологи-
ческом кабинете, в роддоме, в здравпункте, в кабинете физиотерапии и на станции переливания крови. 2 больных работали акушерками. Стоматология была сферой деятельности 2 больных (зубной врач и зубной техник). Ещё по 1 человеку работали лаборантом патологоанатомического отделения, врачом-лаборантом, рентген-лаборантом и фармацевтом.
Все больные во время работы имели контакт с веществами, обладающими сенсибилизирующим действием. Контакт с аллергенами у медработников происходил при выполнении различных профессиональных обязанностей. Медицинские сёстры в ходе своей профессиональной деятельности выполняли назначения врача: парентеральное введение лекарственных средств, раздача таблетированных препаратов, натирание мазями, постановка компрессов, катетеризация, приготовление смеси для наркоза. В их обязанности входил уход и туалет больных, перевязка послеоперационных больных. Медицинские сёстры занимались также приготовлением дезинфицирующих и моющих растворов для проведения уборки. Особенностью работы медсестёр медпунктов детских образовательных учреждений было проведение вакцинации учащихся. В их же обязанности входило оказание первой медицинской помощи учащимся, проведение текущей влажной уборки и генеральной уборки рабочего места с применением дезсредств. В обязанности акушерок, помимо осмотра женщин, входило приготовление рабочих растворов дезинфицирующих веществ и проведение предстерилиза-ционной очистки и стерилизации медицинского инструментария, проведение уборки помещения. Рентген-лаборант контактировал с аллергенами в процессе фотообработки материала, когда происходил контакт с проявителем и фиксажем. С лекарственными препаратами и формальдегидом имела контакт во время работы фармацевт. Формальдегид присутствовал также на рабочем месте лаборанта патологоанатомического отделения. Зубной техник занималась изготовлением съёмных протезов, пластмассовых коронок, металлических коронок, мостов, ремонтом протезов, проводила реакцию полимеризации пластмасс (эфиры акриловых кислот), склеивание протезов дихлорэтановым клеем. В обязанности зубного врача входила постановка зубных пломб, а в состав пломбировочного материала входили резорцин, формальдегид, евгеноловое масло, карбодент (акрилоксид). Особенностью труда всех медицинских работников явилось использование во время работы резиновых перчаток, обычно латексных.
На основании результатов обследования у всех больных был диагностирован профессиональный аллергодерматоз: у 10 человек — экзема, у 6 — токсикодермия, у 6 — аллергический дерматит, у 1 больной — крапивница и у 1 больной — медикаментозная аллергия (рецидивирующая крапивница, рецидивирующий отёк Квинке). У 2 больных кроме профессионального дерматоза была выявлена профессиональная бронхиальная астма. Причиной развития профессиональных аллергодерматозов у обследованных больных становилась сенсибилизация к аллергенам, присутствовавшим на рабочих местах заболевших. К лекарственным препаратам оказались сенсибилизированы 11 человек из 24 (45,8 %). В числе лекарств, ставших причиной развития профдерматоза, были антибиотики (пеницил-лины и аминогликозиды), витамины группы В, анестетики, никотиновая кислота, реланиум. У 9 больных (37,5 %) заболевание развилось в результате сенсибилизации к компонентам резины, входящим в материал резиновых перчаток. У 8 человек (33,3 %) развитие заболевания было связано с сенсибилизацией к дезинфицирующим средствам. Следует отметить, что повышенная чувствительность у заболевших развилась к компонентам 9 дезсредств, причём 7 человек из 8 (87,5 %) оказались сенсибилизированы к средствам, содержащим четвертичные аммониевые соединения, 6 человек (75 %) — к средствам, содержащим альдегиды (глутаровый альдегид, глиоксаль). Только 1 заболевший был сенсибилизирован к дезсредству, в состав которого входила смесь натриевой соли дихлоризоциа-нуровой кислоты и адипиновой кислоты. По 2 человека (по 8,3 %) соответственно заболели в результате сенсибилизации к вакцинным препаратам и к формальдегиду. К пломбировочному материалу был сенсибилизирован 1 больной, ещё один — к соли хрома, дихлорэтановому клею, акрилатам. Заслуживает внимания и то, что у 15 заболевших (62,5 %) выявлена поливалентная сенсибилизация.
Следует заметить, что у большинства заболевших — у 14 человек (58,4 %) заболевание кожи началось в первые 5 лет от начала контакта с этиологическим фактором болезни. Соответственно, 10 человек (41,6 %) заболели, проработав до начала болезни не менее 5 лет. Заболевание чаще всего начиналось в возрасте от 31 до 40 лет — у 10 человек (41,7 %). 8 человек (33,3 %) заболели в возрасте от 41 до 50 лет. У 3 человек (12,5 %) заболевание развилось в возрасте от 21 до 30 лет, у 2 человек — в возрасте до 20 лет включительно (8,3 %) и лишь у 1 человека
(4,2 %) заболевание кожи развилось в возрасте старше 50 лет.
Можно было бы считать хорошим показателем то, что значительная часть заболевших была направлена с подозрением на профессиональную этиологию заболевания кожи для решения экспертных вопросов связи заболевания кожи с профессией в первые 5 лет от начала заболевания — 11 больных из 24 (45,8 %). Однако у остальных медработников — а это 13 человек (54,2 %), заболевание кожи более 5 лет протекало в условиях продолжения контакта с аллергеном, вызвавшим его, прежде чем был установлен точный диагноз. При этом у 9 человек из 24 (37,5 %) продолжительность заболевания до направления их для обследования в центр профессиональной патологии составила 10 лет и более, что нельзя считать удовлетворительным показателем.
О б с у ж д е н и е. Широкий спектр обязанностей и разнообразная специализация, характер выполняемого труда подразумевают интенсивный контакт медицинского персонала с множеством химических раздражителей и аллергенов, способных вызвать развитие профессиональной патологии кожи. При этом аллергены, имеющиеся на рабочих местах медработников, могут индуцировать не только профессиональные заболевания кожи, но и вызывать профессиональную патологию дыхательных путей и лёгких, в частности, бронхиальную астму. Особенно важно то, что сенсибилизация к аллергенам, присутствующим на рабочих местах медработников, может приводить к развитию угрожающих жизни состояний.
Наши данные указывают на то, что средний медицинский персонал является группой риска развития профессиональных заболеваний кожи. Рост заболеваемости профессиональных заболеваний кожи у медработников обусловлен практически неизбежным присутствием на их рабочих местах разнообразных химических раздражителей и аллергенов. Лекарственные препараты, дезинфицирующие средства, вакцины — всё это может стать причиной развития профдерматозов у медицинских сестёр. Тем не менее возможно развитие профессиональных заболеваний кожи и у врачей, в основном — у хирургов, у которых может развиться сенсибилизация к латексу и другим компонентам резины, а также к дезинфицирующим средствам [24]. Стоматология также является областью медицины, где у работников возможно формирование профессиональной патологии кожи.
На рабочих местах стоматологов, медсестёр стоматологических кабинетов, зубных техников присутствует особый набор аллергенов, среди
которых выделяются акрилаты и метакрилаты, входящие в состав композитных материалов [1, 10]. Наряду с акрилатами и метакрилатами одной из наиболее частых причин развития профессиональных заболеваний кожи у медсестёр стоматологических кабинетов считается натуральный латекс [3]. В числе аллергенов, способных вызвать профаллергодерматоз у работников стоматологических клиник, присутствуют также антимикробные средства и консерванты [12].
Выявленная нами значительная доля больных профаллергодерматозами от ношения резиновых перчаток согласуется с данными, полученными в индустриальных странах. Использование резиновых латексных перчаток занимает особое место в числе факторов риска развития профессиональных дерматозов у медработников [9, 18, 23, 25]. Распространённость сенсибилизации к латексу среди медработников, использующих ла-тексные перчатки, достигает 17 % [2]. Отмечен повышенный риск развития дерматита кистей у медработников, подвергающихся воздействию латекса [6]. При этом ношение латексных перчаток способствует развитию не только аллергического дерматита, но и крапивницы и ирритан-тного дерматита. Значение латексной аллергии у медицинских работников определяется двумя обстоятельствами. Во-первых, значительной части медицинского персонала различных специальностей приходится во время работы пользоваться латексными перчатками. Во-вторых, аллергия к латексу не ограничивается кожными проявлениями, и у людей, сенсибилизированных к латексу, помимо заболеваний кожи возможно развитие и аллергического ринита, и аллергического конъюнктивита, и бронхиальной астмы [6, 13].
Противоречием является наличие раздражающего потенциала у многих веществ, используемых в работе медицинским персоналом, и отсутствие регистрируемой заболеваемости профессиональным ирритантным дерматитом в этой группе работников. Это выглядит тем более парадоксальным при сопоставлении наших результатов с данными, указывающими на преобладание среди медработников больных именно профессиональным ирритантным дерматитом по сравнению с аллергическим дерматитом [20]. Раздражителями, способными вызвать ирритантный контактный дерматит у медработников, являются детергенты и дезинфицирующие средства. Ирритантный контактный дерматит считается также распространённой реакцией на ношение латексных перчаток [16]. Объяснением отсутствию регистрируемой заболеваемости профессиональным ирритантным дерматитом
может быть то, что медработники, у которых развился ирритантный дерматит, не обращаются за медицинской помощью, проводя лечение самостоятельно.
Осведомлённость медицинских работников в некоторых общих принципах лечения воспалительных заболеваний кожи и возможность общения с врачом-дерматологом как с коллегой является особым фактором, затрудняющим выявление профессиональных дерматозов в данной профессиональной группе. Это позволяет заболевшим медработникам заниматься самолечением, но в условиях продолжения контакта с этиологическим фактором заболевания эффект такого лечения может оказаться довольно кратковременным. В то же время ситуация осложняется тем, что обращения за медицинской помощью по поводу заболевания кожи у медицинского работника зафиксированы не будут, что в последующем может затруднить решение вопросов связи заболевания кожи с профессией.
Кроме того, выявление профессиональных дерматозов затрудняется и тем, что при обследовании больного их развитие часто не связывается с действием факторов, присутствующих на рабочих местах заболевшего. Поэтому считается, что истинная заболеваемость профдерматозами значительно превышает официально регистрируемую [7, 22]. Например, в Финляндии в г. Хельсинки по результатам телефонного опроса медсестёр стоматологических кабинетов для клинического обследования были приглашены лица, предъявившие жалобы на проявления дерматита кистей, предплечий или лица. Оказалось, что среди тех приглашённых для обследования лиц, кому был в итоге поставлен диагноз профессионального заболевания кожи, 42 % медсестёр ранее не были учтены и отсутствовали в Финском регистре профессиональных заболеваний [3].
Профессиональные контактные заболевания кожи ирритантный дерматит и аллергический дерматит считаются болезнями, заболеваемость которыми в значительной мере поддаётся управлению с помощью профилактических мероприятий. Разнообразие факторов, воздействующих на медработников, и особенности профессиональных заболеваний, вызываемых этими факторами, ставят для врачей 3 основных направления работы: улучшение выявления заболеваний, совершенствование диагностики и совершенствование профилактики профдерматозов у работников этой профессиональной группы. Основным элементом системы профилактики профессиональных дерматозов у медработников считается подбор средств индивидуальной защиты кожи с
учётом характера условий воздействия факторов, способных индуцировать заболевание кожи. Для повышения эффективности профилактических мероприятий целесообразным является разработка и внедрение образовательных программ, информирующих лиц из групп риска об основных аспектах профдерматозов, обучающих правильному использованию средств защиты кожи и уходу за кожей, и нацеленных на изменение привычек и навыков работающих в сторону сохранения здоровья [27].
В ы в о д ы. 1. Контакт на рабочем месте с разнообразными химическими раздражителями и аллергенами обусловливает развитие у медицинских работников профессиональных заболеваний кожи и делает их профессиональной группой риска развития профдерматозов. 2. Среди медработников наиболее велик риск развития профессиональных дерматозов у медицинских сестёр, а также у работников, занятых в хирургии и стоматологии. 3. Медицинские работники являются профессиональной группой, требующей проведения мероприятий по профилактике профессиональных заболеваний кожи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Aalto-Korte K., Alanko K., Kuuliala O., Jolanki R. // Contact Dermatitis. 2007. Vol. 57, N 3. P. 205—219.
2. Ahmed D.D., Sobczak S.C., Yunginger J.W. // Immunol. Allergy Clin. North Am. 2003. Vol. 23, N 2. P. 77—82.
3. Alanko K., Susitaival P., Jolanki R., Kanerva L. // Contact Dermatitis. 2004. Vol. 50, N 2. P. 77—82.
4. Bauer A., Geier J, Elsner P. // Ibid. 2002. Vol. 46, N 4. P. 228—235.
5. Bourrain J.L. // Clin. Rev. Allergy. Immunol. 2006. Vol. 30, N1. P. 39—46.
6. Bousquet J., Flahault A., Vandenplas O. et al. // J. Allergy. Clin. Immunol. 2006. Vol. 118, N 2. P. 447—454.
7. Diepgen T.L., Agner T., Aberer W. et al. // Contact Dermatitis. 2007. Vol. 57, N 4. P. 203—210.
8. Doutre M.S. // Europ. J. Dermatol. 2005. Vol. 15, N 6. P. 419—424.
9. Filon F.L., Radman G. // Occup. Environm. Med. 2006. Vol. 63, N 2. P. 121—125.
10. Goon A.T., Isaksson M., Zimerson E. et al. // Contact Dermatitis. 2006. Vol. 55, N 4. P. 219—226.
11. Hachem J.P., De Paepe K., Sterck G. et al. // Ibid. 2002. Vol. 46, N 4. P. 220—223.
12. Hamann C.P., Rodgers P.A., Sullivan K. // J. Amer. Dent. Assoc. 2003. Vol. 134, N 2. P. 185—194.
13. Huber MA., Terezhaimy G.T. // J. Contemp. Dent.
Pract. 2006. Vol. 7, N 1. P. 97—106.
14. Khumalo N.P., Jessop S., Ehrlich R. // Arch.
Dermatol. 2006. Vol. 142, N 3. P. 377—383.
15. Kucenic M.J., Belsito D.V. // J. Amer. Acad.
Dermatol. 2002. Vol. 46, N 5. P. 695—699.
16. Kwon S., Campbell L.S., Zirwas M.J. // Ibid.
2006. Vol. 55, N 5. P. 891—896.
17. Lushniak B.D. // Dermatol Ther. 2004. Vol. 17,
N 3. P. 272—277.
18. McDonald J.C., Beck M.H., Chen Y, Cherry N.M.
// Occup. Med. (Lond.). 2006. Vol. 56, N 6. P. 398—
405.
19. Meding B., Wrangsjo K., Brisman J., Jarvholm B.
// Contact Dermatitis. 2003. Vol. 48, N 1. P. 7—11.
20. Nettis E., Colanardi M.C., Soccio A.L. // Ibid.
2002. Vol. 46, N 2. P. 101—107.
21. Nettis E., Marcandrea M., Colanardi M.C. et al. //
Allergy. 2003. Vol. 58, N 12. P. 1304—1307.
22. Peate W.F. // Amer. Fam. Physician. 2002. Vol.
66, N 6. P. 1025—1032, 1039—1040.
23. Sasaki M, Kanda K. // J. Occup. Health. 2006.
Vol. 48, N 1. P. 35—43.
24. Sato K., Kusaka Y., Suganuma N. et al. // Ibid.
2004. Vol. 46, N 2. P. 165—170.
25. Smith D.R., Adachi Y, Mihashi M. et al. // Clin.
Nurs. Res. 2006. Vol. 15, N 3. P. 197—208.
26. Uter W., Lessmann H., Geiger J., Schnuch A. // J.
Dtsch. Dermatol. Ges. 2007. Vol. 5, N 11. P. 993—1001.
27. Weisshaar E, Radulescu M., Bock M. et al. //
Contact Dermatitis. 2006. Vol. 54, N 5. P. 254—260.
Поступила 23.06.11
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Поповкина Светлана Васильевна,
аспирант 3-го года обучения отделения дерматологии НИИ медицины труда РАМН. Тел. 8 (495) 36680-22.
Измерова Наталия Ивановна,
зав. отделением дерматологии НИИ медицины труда РАМН, докт. мед. наук, профессор. Тел. 8 (495) 366-80-22.
Иванова Людмила Алексеевна,
зав. лабораторией клинической диагностики и гемо-цитологии НИИ медицины труда РАМН, докт. мед. наук, профессор. Тел. 8 (495) 365-59-56.
Чикин Вадим Викторович,
ст. научн. сотрудник отделения дерматологии НИИ медицины труда РАМН, канд. мед. наук. E-mail: vadichi@rambler.ru
