CC BY
138течением посттравматического периода процессы липопероксидации не играют ведущей патогенетической роли. Напротив, дисбаланс процессов ПОЛ-АОЗ выявляется при осложнениях ПНЧ гнойно-воспалительным процессом, в значительной мере -у больных посттравматическим остеомиелитом. Установленная значимость различий (р<0,005) между этими показателями в группах с благоприятным и неблагоприятным течением посттравматического периода подтверждали важную роль оксидан-тов и антиоксидантов в патогенезе гнойно-воспалительных осложнений и посттравматического остеомиелита.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
В патогенезе нагноительного процесса в области перелома без деструктивных изменений в костных отломках и посттравматического остеомиелита определяющее значение имеет усиление процессов свободнорадикального окисления липидов (повышение содержания малонового диальдегида (в 3,1 и 3,6 раза соответственно) и гидроперекисей липидов соответственно (в 1,7 и 2,08 раза)), ослабление ферментативной антиоксидантной защиты (снижение супероксиддисмутазы в 1,88 и 2,93 раза; каталазы в 1,41 и 1,74 раза).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Копчак А. В. Лшарсьш помилки та ускладнення при х1рурпчному лжуванш травматичних переломiв нижньо! щелепи / А. В. Копчак // Клшчна хiрургiя. - 2013. - №2 1. - С. 30-33.
2. Готь 1.М., Коршенко М.М. Дослщження балансу вшьнорадикально! активносл й антиоксидантного захисту порожнини рота / 1.М. Готь, М.М. Коршенко //Експериментальна та клшчна фiзiологiя та бiохiмiя. - 2015. - № 3. - С.60-66.
3. Новиков В.Е. Роль активных форм кислорода в физиологии и патологии клетки и их фармакологическая регуляция / В.Е. Новиков, О.С. Левченко, Е.В. Пожилова // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии.- 2014.- Т.12, № 4.- С.13-21.
4. Borys J. The Redox Balance in Erythrocytes, Plasma, and Periosteum of Patients with Titanium Fixation of the Jaw / J.Borys, M.Maciejczyk, A.J. Kr^towski, B.Antonowicz, W.Ratajczak-Wrona, E.Jablonska, P.Zal^ski et al. // Front Physiol.- 2017.-Vol.8:386. doi: 10.3389/fphys.2017.00386
5. Лавин Е.А. Состояние свободно-радикального окисления и антиоксидантных систем при челюстно-лицевой травме и стрессорных воздействиях со сниженной устойчивостью к гипоксии: автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук: спец. 03.00.04 — Биохимия, 14.01.14 «Стоматология» / Лавин Евгений Анатольевич. - Тюмень, 2009. - 23с.
6. Rao L. G., Rao A. V. (2013). Oxidative stress and antioxidants in the risk of osteoporosis—role of the antioxidants lycopene and polyphenols. In M. ValdesFlores (Ed.), Topics in osteoporosis (pp. 117161). Rijeka, Croatia: InTech.
PROFESSIONAL RISKS TO HEALTH OF THE PERSONNEL OF SERVICE OF THE FIRST HELP
Krasovsky V.
Head of the Department of Hygiene and Physiology of Labor Federal budgetary establishment of a science "The Ufa scientific research Institute of medicine of work and ecology of the person "
Karamova L.
Chief Scientific Officer of the Department of Health Protection Federal budgetary establishment of a science "The Ufa scientific research Institute of medicine of work and ecology of the person "
Basharova G.
State educational establishment of the maximum vocational training "Bashkir state medical university", Ufa, Russia
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ РИСКИ ЗДОРОВЬЯ ПЕРСОНАЛА СЛУЖБЫ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Красовский В.О.
Заведующий отделом гигиены и физиологии труда ФБУН "Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека ", г. Уфа, Россия
Карамова Л.М.
Главный научный сотрудник отдела охраны здоровья ФБУН "Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека ", г. Уфа, Россия
Башарова Г.Р.
ФГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет",
г. Уфа, Россия
Abstract
Clause analyzes the reasons of professional risks for health of the personnel of exit brigades of the first help. The interdepartmental complex of measures on health risk management of medical workers is proposed. Аннотация
Статья анализирует основные причины профессиональных рисков здоровью персонала выездных бригад скорой медицинской помощи. Предложен межведомственный комплекс мероприятий по управлению рисками здоровья медицинских работников.
Keywords: working conditions, health, professional risks
Ключевые слова: условия труда, здоровье, профессиональные риски
В гигиене труда, как медицинской науке призванной обеспечивать практику санитарного надзора, соответствующие потребности охраны труда, трудового права особое место занимает проблема обоснования гигиенических требований к условиям деятельности медицинских работников, оказывающих непосредственную и / или опосредованную помощь больным людям. Накоплено множество публикаций по статистике болезней врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Казалось бы, в условиях стационара, поликлиники соблюдаются все гигиенические требования [1]. Нет значимых вредных производственных источников шума, вибраций, химического загрязнения рабочей среды. Параметры микроклимата, освещённости в типовых зданиях медицинских организаций соответствуют всем требованиям. Работа узких специалистов, персонала КДЛ (рентгенологов, радиологов и др.) предусматривает применение современного безопасного оборудования. В целом, создаётся впечатление, что трудовая деятельность медицинского персонала протекает в оптимальных или допустимых условиях. К сожалению, показатели состояния здоровья медицинских работников можно сравнить с аналогичными характеристиками для людей занятых в очень неблагоприятных производствах [2].
На наш взгляд, наиболее вредные и опасные условия труда среди множества медицинских должностей принадлежат персоналу станций скорой помощи. В целом, их трудовая деятельность могла бы быть приравнена к работе в экстремальных профессиях [3].
Материалы и методы исследований. Для характеристики условий труда на подстанции скорой медицинской помощи крупного мегаполиса выполняли замеры физических факторов производственной среды и санитарно-химические анализы воздуха рабочих зон. Работа финансировалась отраслевой программой Роспотребнадзора РФ "Научное обоснование минимизации рисков здоровью населения России" (2016 - 2020), по теме 2.11 "Оценка профессионального риска и разработка мероприятий по сохранению здоровья медицинских работников".
Специфика трудовой деятельности врачей и фельдшеров в службе скорой медицинской помощи (СПМ) населения отличается сменностью, разъездным характером работы, интенсивными нервно -эмоциональными нагрузками обусловленных ожиданием, необходимостью быстрой реакции и единоличного решения, высокими требованиями к уровню профессиональной подготовки. В работе
персонала выездных бригад существуют особые вредности: длительное влияние транспортной вибрации, контакт с лекарственными веществам, предполагающий возможность сенсибилизации.
Был проведён углублённый медицинский осмотр персонала подстанции с участием терапевта, невролога, оториноларинголога, офтальмолога, гинеколога с применением лабораторно-ин-струментальных методов. Оказалось, что заболеваемость в обследованной когорте в 1,2 раза превышает фоновые показатели заболеваемости трудоспособного населения в мегаполисе (соответственно: 2083 и 1774 случая на 1000 чел.). В целом, выявлено 2221 заболевание на 1000 человек. При этом к первой группе здоровья было отнесено всего 4,2% от общего числа осмотренных работников.
Всего обследовано 57 врачей и 79 средних медицинских работников (55 мужчин и 81 женщина -всего 136 человек). Средний возраст врачей 40,2 ± 2,4 лет, фельдшеров - 42,2 ± 2,4 года (различия не достоверны). Наибольшую долю в обследованной когорте занимают лица от 30 до 49 лет (67% от числа обследованных). Их распределение по стажу описывается законом нормального распределения: до 5 лет - 7 % от числа обследованных, 6-10 лет -18 %, от 11 до 15 лет - 28 %, 16-20 лет - 21 % и более 20 лет - 26 % (или: до 10 лет - 25 %, от 11 до 20 лет - 49 %, и более 20 лет - 26 %).
Изучение действующих профессиональных вредностей включало хронометражные наблюдения, наблюдения по тяжести и напряжённости труда, санитарно-химические анализы воздуха рабочих зон, замеры физических факторов для формирования санитарных оценок условий труда и профессиональных рисков.
Результаты. Величина стажа сильнее влияет на частоту заболеваний (от 5 до 8 случаев на 100 работающих по отдельным нозологическим формам), чем возрастные показатели обследованных. В группе лиц со стажем до 5 лет преобладают заболевания нервной системы преимущественно в форме вегетативных расстройств, затем следуют болезни костно - мышечной системы (люмбалгии, радику-лопатии) и болезни органов пищеварения. При увеличении стажа на первое место выходят заболевания костно-мышечной системы, на второе место -нервной системы и на третье место - вегетативной нервной системы. На четвёртом месте - находятся сердечно сосудистые болезни.
Профессиональный фактор также обуславливает различия в структуре заболеваемости персонала. Врачи болеют чаще (2186,1%о) чем средний
медицинский персонал (1915,0%o). Среди врачей наиболее часто на 100 осмотренных регистрируются болезни системы кровообращения (55,8±16,5%), органов пищеварения (53,2±7,5%) и костно-мышечной системы (52,6±7,3%). Среди фельдшеров самыми частыми являются болезни костно -мышечной системы (45,8± 5,6%), сердечнососудистой (38,5±6,1%) и пищеварительной (37,2±7,1%) систем.
В целом, преобладают следующие рубрики международной классификации болезней (МКБ-10, 2015 г): болезни системы кровообращения (i00-i99), костно-мышечной системы (М00 -М99), органов пищеварения (К00-К93 %) и нервной системы (G00-G99).
Болезни системы кровообращения, выявлены у 52 % осмотренных лиц и представлены: гипертонической болезнью (i11 - i49), ишемической болезнью сердца (i25.9 - i25.90), а также - болезнями этой рубрики с цереброваскулярной патологией (i99, i67.90). Электрокардиография выявила изменения в сердечно - сосудистой системе у 40 % осмотренных работников (16 врачей и 38 фельдшеров). Функциональное исследование сердца обнаружило признаки гипертрофии левого желудочка (у 21 врача и 20 фельдшеров), сенсорной тахикардии (у 4 врачей и у 27 фельдшеров), нарушения процессов реполяризации (у 3 врачей и у 34 фельдшеров), а также единичные нарушения проводимости пучка Гисса.
Заболевания костно -мышечной системы обнаружены у 52 % обследованных лиц. Представлены радикулопатиями (М54.1) и люмбалгиями (люмбаго с ишиасом М51.4) - именно теми болезнями, которые более всего связаны с воздействием транспортной вибрации ("болезни водителей") на межпозвонковые диски.
Диагнозы, входящие в рубрику "Болезни органов пищеварения" установлены у 49 % обследованных работников и представлены: холециститами (К81), гастритами (К29-К29.7), язвами желудка (К25-К25.9) и двенадцатиперстной кишки (К26-К26.9), панкреатитами (К86.1). Известно, что перечисленные болезни связаны чаще всего с нерациональным питанием, режимом питания.
Биохимические исследования выявили нарушения липидного обмена у 45 % обследованных, которые проявлялись в гиперхолестеринемии (55 %), гипертриглицеридемии (33 %)", а также в преобладании липопротеидов низкой плотности (31 %) с повышенным содержанием глюкозы крови. Индекс атерогенности более 3,5 установлен у каждого третьего обследованного.
Болезни нервной системы также выявлены у 45 % осмотренных лиц и представлены расстройствами вегетативной нервной системы (g99.0) и эн-цефалопатиями (j67.3, j67.30, j67.4). Эта патология, наверное, является суммарным эффектом от всех обнаруженных нарушений здоровья, обусловленных производственными причинами и обстоятельствами. Можно предполагать, что перечисленные факты обусловлены нервно - эмоциональными
нагрузками, биологическим и социальным десин-хронозом, характерным для сменных режимов труда и отдыха.
Расчёт по клиническим данным относительного риска (отношение частоты заболеваний к общей частоте всех выявленных болезней) и его этиологических долей показал, что первое место принадлежит болезням нервной системы (рубрики МКБ: g99.0; ]67.3; 67.3; 67.4), второе место болезням органов пищеварения и костно-мышечной системы, на последнем - болезни системы кровообращения (41 %).
Здания обследованной подстанции скорой помощи построена по типовому проекту предусматривающего все условия для отдыха дежурного персонала. Неблагоприятное воздействие профессиональных вредностей происходит в основном на выездах. К ним следует отнести необходимость нахождения персонала в движущемся в специальном транспорте не менее трети времени от суточной смены, а также разъездной характер работы с выраженным нервно-эмоциональным компонентом. Кроме того, эпизодически могут возникать производственные конфликтные ситуации, случаи, требующие физической нагрузки (переноска больных врачами и фельдшерами при отсутствии в бригаде санитаров), а также возможна реализация ситуаций непосредственной угрозы "для собственной жизни".
Хронометражные исследования показали, что на выездную бригаду в среднем приходится от 20 до 30 выездов в суточную смену в обычные дни и в 1,5 - 2 раза больше в выходные, праздничные дни или в период эпидемии гриппа. Укомплектованность штатов станции 50 - 60%. Большинство врачей и средних медработников являются совместителями, что приводит к заметному уплотнению и увеличению физической и психоэмоциональной нагрузки на фоне дефицита отдыха.
На работников выездных бригад химическое и пылевое загрязнение воздуха может оказывать неблагоприятное действие в трёх вариантах: при нахождении на селитебной территории, в салоне автомобиля и в очагах чрезвычайных ситуаций. В целом, анализы воздуха в кабинах и салонах современных автомашин скорой помощи в пробах, отобранных на холостых оборотах, не нашли превышений предельно-допустимых концентраций оксидов азота, акролеина (проп-2-ен-1-аль), алифатических предельных углеводородов.
Повышенные уровни шума в кабинах и салонах характеризуются накапливаемой средней дозой за 25 лет непрерывного стажа - 127 дБА, что обуславливает риск развития сердечно - сосудистых заболеваний членов выездных бригад - 4 %. Остальные 96 % определены иными причинами этих болезней. Так, напряжённость труда в целом, врачебного звена оценивается вредным классом третьей степени, для средних медработников - второй степени [4].
Медицинский персонал выездных бригад находится в движущемся транспорте более трети
суточной смены или более 8 часов. При этом воздействие общей вибрации описывается следующими категориями [5]: категория 1 - транспортная вибрации, категории 3 а, 3б - технологическая вибрация (на холостых оборотах) в кабине и салоне автомашины,
Особое место в объяснении причин болезней работников скорой медицинской помощи принадлежит воздействию общей вибрации (категории 1 3 а, 3б) и в первую очередь - в вертикальном направлении, через сиденье что, несомненно, может быть причиной соответствующих заболеваний.
Ведущим источником вибрации в кабинах и салонах автомашин скорой помощи является работающий двигатель. Дополнительными, не постоянными источниками этих факторов могут быть: неровности дорожного покрытия, техническое состояние протекторов, трансмиссий, систем выхлопа, ходовой части, качество крепления элементов подвески кузова, а также не плотности остекленения, аэродинамический шум, работа вентиляционных систем, систем отопления и кондиционирования. Уровни этих факторов во внутренних помещениях транспорта во многом зависят от скорости передвижения.
Замеры вибрации на сиденьях автомашин проводят с целью определения энергии реального вибрационного воздействия на позвоночник работника [6]. Технические методы лабораторных исследований амортизирующих показателей сидений определены несколькими стандартами [7,8] и требуют особых условий. При этом отсутствуют гарантии соблюдения нормативных технических требований к сиденьям в эксплуатации машины.
Виброгасящие (демпфирующие) свойства сидений в автомашинах подстанции изучали разработанным нами ориентировочным способом, суть которого состоит в сопоставлении замеров уровней вертикальной вибрации на настиле кабины и/или салона и на сиденьях.
Анализ результатов измерений показал, что указанные свойства сидений в кабинах и салонах автомобилей на холостых оборотах (технологическая вибрация, кат. 3а,3б) обеспечивают соблюдение требуемых предельно-допустимых уровней [3]. В движущемся транспорте по городским магистралям и дорогам мегаполиса эти свойства теряются. Поэтому накапливаемые за 25 лет работы средние дозы получаемой работниками выездных бригад энергии транспортной вибрации (по оси Z - вертикальное направление) превышают допустимые уровни на 81 %, а профессиональный риск развития болезней костно - мышечной системы составляет 73 %.
В терминологии отечественной гигиены труда [4] особое место занимает понятие ведущей профессиональной вредности - совокупности причин и обстоятельств, которые при совместном действии разных производственных факторов вызывают наиболее яркие клинические последствия. Практическое значение этого понятия определено выбором приоритетов профилактических мероприятий. Учитывая показатели заболеваемости и высокие
уровни действующей на позвоночник работников общей вибрации (кат.1), следует утверждать, что ведущей вредностью в трудовой деятельности выездных бригад скорой медицинской помощи является влияние транспортного вибрационного фактора.
Распространённость болезней желудочно-кишечного тракта можно объяснить разъездным характером работы и возможно действием транспортной вибрации.
Неблагоприятное влияние микроклиматических условий эпизодично, в кабинах, салонах автомашин зачастую показатели этого фактора не превышают требований. Помещения для отдыха в здании многих подстанций обеспечены кондиционерами, что создаёт допустимые параметры фактора в летний сезон. В зимний сезон эти помещения отличаются пониженными уровнями влажности воздуха, что обусловлено работой отопительных систем. Температурные параметры соблюдаются повсеместно.
Освещение кабин и салонов отвечает гигиеническим требованиям, поскольку обеспечиваются конструкцией самих автомашин. Освещённость помещений отдыха персонала соответствует требованиям нормативных документов.
Межведомственный комплекс по управлению рисками здоровья медицинского персонала службы скорой помощи предусматривает ответственность разных ведомств за разработку и проведению частных мероприятий по оздоровлению условий труда и работников. Проект Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2025 г. содержит совокупность мероприятий, призванных обеспечить устойчивое развития медицинской помощи населению. Однако в проекте недостаточно уделено внимание роли неотложной медицин, обеспечению службы более совершенным транспортом. Вопросы условий труда и охраны здоровья медицинских работников в этом документе не обсуждаются. Эти вопросы учтены в нашем отзыве на Проект.
Для снижения уровней профессиональных рисков здоровью медицинских работников выездных бригад, а также повышения качества медицинского обслуживания населения, необходимо выполнить предлагаемый нами комплекс мероприятий. Его внедрением должны заниматься несколько ведомств: Министерство труда, Министерство экономики, Министерство Здравоохранения и Роспо-требнадзор РФ, а также Министерство юстиции.
Убеждены, что право на благоприятные условия труда и достойное вознаграждение работников системы скорой медицинской помощи населению должно быть реализовано в мероприятиях повышающих социально-экономический статус работников скорой медицинской помощи и приравнивающий их трудовую деятельность к деятельности работников аварийно- спасательных служб министерства чрезвычайных ситуаций.
Согласно закону № 426-ФЗ, Министерство труда и социальной защиты разработало Методику специальной оценки условий труда, в которой для
оценки напряженности трудового процесса используется всего шесть критериев, что недостаточно для оценки трудовой деятельности медработников не только скорой медицинской помощи. Так из оценки выпадает особенность медицинского труда - эвристические (творческие) компоненты, ответственность и т.д. В Руководстве Р.2.2.2006-05 [4] для формирования оценки указанного фактора применяется 23 признака, что на наш взгляд не всегда достаточно (например, не учитывается материальная ответственность работника). Поэтому ведомству следует провести детальный пересмотр критериев специальной оценки условий труда с учётом специфики трудовой деятельности персонала выездных бригад, медицинских работников других специальностей.
Необходимо повысить уровень организации и качества профессионального осмотра, диспансеризации и своевременного проведения реабилитационных мероприятий работников бригад, включающих психологическую помощь, предупреждение болезней костно-мышечной, нервной и сердечно -сосудистой системы, а также заболеваний желудочного кишечного тракта.
Приказ МЗ № 302н не достаточно дифференцирует условия профессионального осмотра работников организаций занятых медицинской деятельностью - она более разнообразна, чем позиции документа (п. 17 Приложение 2 к приказу [9]). Поэтому следует разработать комплекс диагностических показателей профессионального осмотра для обсуждаемой категории медицинских работников, учитывающий особенности условий труда: длительное воздействие транспортной вибрации, сменность и разъездной характер работы на фоне постоянного нервно-эмоционального напряжения.
Кроме того, должна быть организована система профессионального отбора сотрудников, учитывающая психологическую устойчивость личности к длительным нервно - эмоциональным напряжениям, а также переносимость действия других профессиональных факторов (предрасположенность к болезням костно-мышечной, сердечно -сосудистой, нервной системы и желудочно-кишечного тракта).
Также следует разработать систему психологического тренинга (подготовки) персонала к работе в неожиданных, нештатных и экстремальных ситуациях, ввести в штаты станций должность медицинского психолога, основной задачей которого должна быть профилактика синдрома профессионального выгорания и купирование последствий нервно - эмоционального стресса у работников [10].
Снижение распространённости совместительства с последующим исключением этого явления среди медицинского персонала выездных бригад позволит уменьшить уровни биологического и социального десинхроноза работников, а также снизит неблагоприятное влияние психоэмоциональной нагрузки на них одновременно с исключением дефицита отдыха.
Следует повысить заинтересованность медицинских работников, санитаров и водителей специальных машин экономическими мерами для повышения уровня укомплектованности выездных бригад.
Предупреждение неблагоприятного производственного воздействия во время выездов должно предусмотреть внесение в действующий отраслевой стандарт на автомашины скорой помощи (ОСТ 91500.07.0001-2002) Министерства Здравоохранения РФ требования к порядку измерений и соблюдению санитарных норм шума и вибрации в салонах и кабинах.
В программах контрольно-надзорных мероприятий (в контрольных листах) Роспотребнадзора:
- предусматривать проверку и оценку выполнения санитарно-гигиенических требований к зданиям и помещениям станций;
- в производственном санитарно-противоэпи-демическом контроле предусмотреть контроль периодичности технической проверки специального транспорта скорой медицинской помощи с замерами в его салонах и кабинах уровней шума и транспортной вибрации (на настилах и сиденьях).
В соответствии с приложениями 1 и 3 приказа МЗ РФ от 12 апреля 2011 г. № 302н "Об утверждении перечней вредных и/или опасных производственный факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников, занятых на тяжёлых работах или работах с вредными и/или опасными условиями труда" [9], поскольку общая оценка условий труда медицинских работников скорой медицинской помощи определяется вредным классом второй-третьей степени, практическим организациям Роспо-требнадзора следует определиться с анализом и контролем:
- рациональности оформления списка контин-гентов работников скорой медицинской помощи (п. 21 Приложения 3 к Приказу) в котором должны быть предусмотрено обследования работников по влиянию транспортной вибрации (пункт 3.4.2 Приложения 1 к Приказу) и по принадлежности к персоналу лечебно-профилактических учреждений (п. 17 Приложение 2 к приказу).
Авторы надеются, что их предложения найдут соответствующий отклик в ведомствах, отвечающих за управление профессиональными рисками здоровью медицинских работников системы скорой помощи, что в свою очередь повысит качество оказания первой помощи населению.
В риск-ориентированном санитарно-эпидеми-ческим надзоре следует учитывать вышеперечисленные характеристики: содержание зданий и помещений, условия отдыха дежурного персонала, санитарное состояние транспорта.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 (введён: 1009-17): "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, № 36, 06.09.2010 (без приложений 4, 5, 7-11 к СанПиН). [Электронный ресурс]. URL: http://docs.cntd.ru/doc-ument/ 902217205 (Дата обращения 26.07.2018).
2. Профессиональный риск болезней системы кровообращения медицинских работников станций скорой помощи / Л.М. Карамова [и др.] // Научно-практический журнал "Медицина труда и экология человека" Изд-во ФБУН "Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека" - 2016. - № 4(8) -с. 131 - 137: (сетевое издание). [Электронный ресурс]. URL: WWW.ufniimtech.ru (Дата обращения 26.07.2018).
3. В.О. Красовский. Клиническая и гигиеническая оценка профессиональных рисков здоровью медицинских работников станций скоро медицинской помощи / В.О. Красовский [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 2. (Электронный научный журнал ВАК URL: http://www.science-education.ru/ru/ arti-cle/view?id=24354: дата обращения: 26.07.2018).
4. Руководство Р.2.2.2006-05. Руководство, по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда / Утверждено Главным государственным санитарным врачом РФ 29 июля 2005 г. Введено: 01 ноября 2005 // Бюллетень нормативных и методических документов Госсанэпиднадзора, Вып. 3 (21), сентябрь 2005 год. М., 2005 г. - 245 с. [Электронный ресурс]. URL: http://docs.cntd.ru/doc-ument/ 1200040973 (Дата обращения: 26.07.2018).
5. СанПиН 2.2.4.3359-16. Санитарно-эпидемиологические требования к физическим факторам на рабочих местах / Утверждено Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 21.06.2016 № 81. М., 2016 г. - 56 с. [Электронный
ресурс]. URL: https://normativ.kontur.ru/ docu-ment?moduleId =1& documentId=278412 (Дата обращения 26.07.2018)/
6. Измеров Н.Ф. Физические факторы. Эко-лого-гигиеническая оценка и контроль. Практическое руководство в 2-х т. / Н.Ф. Измеров, Г.А. Суворов, С.С. Куролесин. - М., Медицина, 1999. [Электронный ресурс]. URL.: http://search.rsl. ru/ru/record/01000739323 (Дата обращения 26.07.2018).
7. ГОСТ ИСО 10326-1-2002 Вибрация. Оценка вибрации сидений транспортных средств по результатам лабораторных испытаний. Часть 1: Введён: 2007-10-01. М.: Стандартинформ, 2007 г. [Электронный ресурс]. URL.: http://docs. cntd.ru/document/1200050294 (Дата обращения
02.08.2017).
8. ГОСТ 31318-2006 (ЕН 13490:2001) Вибрация. Лабораторный метод оценки вибрации, передаваемой через сиденье оператора машины. Напольный транспорт. Введён: .2008-07-01. М.: Стандартинформ, 2008 г. [Электронный ресурс]. URL.: http://docs.cntd.ru/document/1200050294 (Дата обращения 26.07.2018).
9. Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжёлых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (с изменениями на 5 декабря 2014 года) // Приказ Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011 [Электронный ресурс]. http://docs. cntd.ru/document/902275195 (Дата обращения:
26.07.2018).
10. А.П. Кузьменко. Оценка психоэмоционального состояния медицинских работников северного региона в зависимости от характера профессиональной деятельности / А.П. Кузьменко // Скорая медицинская помощь. — 2014. - № 3.- С. 2227.
